Rev.chil.neuropsicol.6(2):92)99,2011 www.neurociencia.cl Artículodeinvestigación LamemoriadetrabajocomoelementodiferencialparaelTrastornoporDéficitde AtenciónconHiperactividad WorkingMemoryasadifferentialelementforAttentionDeficit)HyperactivityDisorder 1* 1 SaraSan)Nicolás,IosebaIraurgi,Ana)BertaJara2,MiriamAzpiri2,MaiteUrizar2 1Deusto)Salud,I+D+ienPsicologíaClínicaydelaSalud.FacultaddePsicologíayEducación.UniversidaddeDeusto.Bilbao,España. 2CentrodeSaludMentalInfanto)JuvenildeGaldakao.Osakidetza,ServicioVascodeSalud.Bizkaia,España. Resumen Introducción: El creciente número de niños derivados a consultas especializadas bajo sospecha de presentar un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) nos lleva buscar características comunes a todos ellos que ayuden a comprender estasobredemanda.objetivos:analizarlasdiferenciasysemejanzasenmemoriadetrabajo(mt),porserestalafunciónejecutiva másvulnerablealadistracción.método:seanalizóunamuestrade48niñosyniñasderivadosdesdepediatríaporpresuntotdah. Se midió el Cociente Intelectual (CI) y la MT. Resultados: El subtipo combinado era el que mostraba puntuaciones más bajas. Al margen de los objetivos propuestos, se encontraron diferencias significativas en el área de Comprensión Verbal. Discusión: Se aprecian diferencias relevantes entre los subtipos de TDAH que plantean la posibilidad de que ambos subtipos correspondan a nosologíasdiferentes. Palabrasclave:trastornopordéficitdeatenciónehiperactividad,TDAH,infancia,memoriadetrabajo,funcionesejecutivas Abstract Introduction: The increasing number of children referred to Children and Adolescents Psychiatric Services under a suspect of showinganadhdandthelowproportioninwhichthisdiagnosisisconfirmed,leadsustolookforcommoncharacteristicsinthem allthathelptofindthecauseofthisover)demand.objectives:toanalyzethedifferencesandsimilaritiesinworkingmemory(wm) sinceitisthemorevulnerabletodistractionexecutivefunctionandtheonethataffectsthemoretolearningability.method:a clinical sample of 48 children (81.3, males) with ages between six and 12, derived from Pediatrics under a supposed ADHD. Intelligence Quotient (IQ) and WM in both verbal and visuo)spatial modalities were measured. Results: The were not found statistically significant differences in WM between the diverse diagnostic groups and ADHD group, although combined subtype showedthelowestoutcomesinbothverbalandvisuo)spatialmodalitiesofthesetasks.besidestheobjectives,therewerefound significantdifferencesinverbalcomprehensionarea(vc),beingthisindexhigherincaseofadhdgroup.discussion:therewere notfoundspecificdifficultiesinwmbetweenchildrendiagnosedasadhdregardingthosedescribedas otherdisorders,though relevantdifferencesinotherareasarenoticeablebetweenadhdsubtypes.thisfactsuggeststhepossibilityofconsidering both subtypes as independent nosologies. The convenience of further investigation to that respect through more controlled methodologyisproposed. Keywords:AttentionDeficitHyperactivityDisorder,ADHD,childhood,executivefunctions,workingmemory,differentialdiagnosis * Correspondencia:s.sannicolas@deusto.es.SaraSanNicolás.DeustoSalud.FacultaddePsicologíayEducación.UniversidaddeDeusto.Avenidade lasuniversidades24.48011.bilbao,españa.teléfono/fax:+34(944)139085ext.2686,+34(666)760678 Recibido:15)07)11.Revisióndesde:01)07)11.Aceptado:20)12)11 DOI:10.5839/rcnp.2011.0602.06 ISSN0718)4913versiónenlínea UniversidaddeLaFrontera
San$Nicolás,etal.Rev.chil.neuropsicol.6(2):92$99,2011 Introducción+ Actualmente,elnúmerodedemandasdeasistenciaclínicabajosospecha de TDAH está aumentando considerablemente (Po$ lanczyk,delima,horta,biederman&rohde,2007),sibienlosdiagnósticos clínicos asignados finalmente tan solo correspon$ denconestetrastornoenun24deloscasos(lasa&jorque$ ra,2010).unaprobablerazóndeestahiperdemandaeslaexis$ tenciadesignosysíntomascomoladesatencióneimpulsividaden múltiples trastornos psicológicos de la infancia (Matson, Mahan, Hess & Fodstad, 2010; Rochelle, Witton & Talcott, 2009), de ahí la necesidad de establecer vías de diagnóstico diferencial. Diversosautoreshanestudiadoelfuncionamientoejecu$ tivoenniñoscontdah,especialmentelamemoriadetrabajo (MT) (Etchepareborda, Paiva$Barón & Abad, 2009; López$ Villalobos et al., 2010; Martín$González et al., 2008; Martinus$ sen & Tannock, 2006; Morales &Meneses,2003),yaquelasprincipales dificultades que presentan estos niños son depen$ dientesdeprocesossuperiores,talescomolamt,lainternaliza$ ción del discurso y la inhibición comportamental, todos elloscomponentes de las funciones ejecutivas (FE) (Barkley, 2006; Papazian,Alfonso,Luzondo&Araguez,2009). A este respecto, Solovieva, Quintanar y Bonilla (2003) hallarondificultadesentareasdefeenlosniñoscondiagnósti$ codetrastornopordéficitdeatenciónsinhiperactividad(tda), loqueinterpretaroncomounafaltademaduracióndealgunosfactoresneuropsicológicosenestosniños,locualjustificaríalafalta deéxitoenelaprendizajeescolar.en estudios similares (Weber, Jourdan$Mosser &Halsband;2007;Huang$Pollock, y Karalunas,2010)losniñosquepresentabanTDAHconsubtipo hiperactivorevelabanunmayorrendimientoneuropsicológico. Porotraparte,Kaufmannetal.(2010)noencontrarondiferen$ ciasentretdahcombinadoydesatentoenatenciónvisoespa$ cialytareasdeflexibilidadatencional. SonescasoslosestudioscomparativosdeFEsentreniñosconTDAHyniñosconotrostrastornos,motivoporelquepro$ ponemos este estudio, siendo nuestro objetivo principal anali$ zarlasdiferenciasysemejanzasenmtenniñosqueconsultanenunserviciodepsiquiatríainfantilporsospechadepresentarestetrastorno. Método++ Muestra Han participado 48 sujetos de entre seis y 12 años, siendo el 81,3niñosyelresto(18,7)niñas.Laedadmediaesde8,6 años,conunadesviacióntípicade1,5,presentándosehomoge$ neidadenlascaracterísticassocioeconómicas(clasemedia)ydecomposiciónfamiliar(enun81deloscasosvivenconambosprogenitores). Todos ellos habían sido derivados al Centro de Salud Mental Infanto$Juvenil (CSM$IJ) de Galdakao (Vizcaya, España) desde diferentes servicios de pediatría bajo sospecha detdah,aludidaporpartedelafamiliaodelsistemaescolar, sin que hubiera una confirmación diagnóstica validada. Comocriterios de inclusión se establecieron: (1) un CI superior a 70 (corteparaeldiagnósticoderetrasomentalsegúneldsmiv$ TR) y (2) que los niños no presentasen ningún trastorno conimplicacionesneurológicasgravesoqueimpidiesenlaadminis$ tracióndelaspruebas. Procedimiento + UnavezrecibidaenelCSM$IJlademandadeconsulta,seasig$ naba el menor a un profesional clínico de referencia. En unaprimera sesión el clínico responsable del caso informaba a lospadresdelascaracterísticasdelestudio,solicitandosupartici$ paciónenél.encasodeaccederadichacolaboración,firmabanelconsentimientoinformadooportuno.independientementedesu participación en el estudio, los menores eran citados paranuevas sesiones de evaluación, prosiguiendo la intervenciónnecesaria a su caso. Las sesiones de evaluación se dividían endosfases.porunaparte,elclínicoresponsableevaluabaelcasodeformaindependienteatravésdeunaentrevistaestructura$ da, sobre la que posteriormente establecía el diagnóstico. Porotra,losmenoresrespondíanaunaseriedepruebasneuropsi$ cológicas (véase instrumentos) conducidas por un grupo deevaluadoresentrenadosparatalfin.paraevitarsesgosproduci$ dosporelcansancio,laaplicaciónerafraccionadaendossesio$ nes,conunadiferenciaentreambasdeunasemana.traslafasede evaluación, se procedía a la corrección e interpretación delaspruebas.estosdatoseranposteriormentetransmitidosalospadres mediante un informe escrito y una entrevista con el profesionalresponsable. Asimismo,cabedestacarquecuatroniñossobreeltotaldelos analizados (8,3) se encontraban tomando metilfenidato duranteelprocesodeevaluaciónyaplicacióndeinstrumentos. Instrumentos 1. EscaladeInteligenciadeWechslerparaNiños(WISC$IV; Wechsler, 2007). Arroja cinco puntuaciones principales: unamedidadelacapacidadintelectualgeneral(cit)ycuatroíndicesprincipales:comprensiónverbal(cv),razonamientoperceptivo (RP), Memoria de Trabajo (MT) y Velocidad de Procesamiento (VP).Asimismo,incluyeuníndicededistractibilidad(FactorK). Unamayorpuntuaciónenesteesindicativadeunmenorefecto deladistracción. 2. Figura Compleja de Rey$Osterrieth (ROCF; Rey, 1994). Sirvepara evaluar las habilidades de organización perceptual, asícomo la memoria visoespacial y los procesos de construcción. En este estudio se utilizó para descartar que el componente verbalestéejerciendounainfluenciasobrelamt. Análisisdedatos + Losanálisisestadísticoshansidorealizadosmediantelaaplica$ cióninformáticaspssensuversión17.paraanalizarlasvaria$ bles clínicas y demográficas de la muestra se han utilizado losestadísticosdescriptivos[media(m)ydesviacióntípica(dt)],enelcasodevariablescuantitativas,yfrecuenciayporcentajeparalasvariablesdetiponominalocategorial. Atendiendoaldiagnósticoelaboradoporelclínicoderefe$ renciasehanestablecidodiferentesgruposdecomparación.enprimerlugar,ysiguiendoelobjetivoprincipaldenuestroestu$ dio,interesavalorarlaejecuciónrespectoalamtentremeno$ rescontdahrespectodeotrosposiblesdiagnósticos( grupo No$TDAH ).Paracompararlosresultadosalcanzadosporambosgrupos respecto a la MT y otras variables de interés se hanutilizado pruebas tdestudentparagruposindependientes, aplicandolapruebadecorrecciónenelcasodequelapruebadeleveneindicaseheterogeneidaddevarianzas. 93
San$Nicolás,etal.Rev.chil.neuropsicol.6(2):92$99,2011 94 Tabla1.Contrastedemedias(tdeStudent)paralasvariablesprincipales(PruebadeReyyWISC)entreengrupoTDAHyNoTDAH. GrupoTDAH(n=15) GruponoTDAH(n=33) Variable Media D.E. t g.l. p Media D.E. FiguraComplejadeRey PuntuaciónCopiaFigura 79,20 31,67 0,89 18,18 0,384 87,00 17,86 PuntuaciónMemoriaFigura 59,33 35,68 0,94 46 0,354 69,60 34,99 WISC$IV CITotal 104,87 11,91 $1,56 46 0,126 99,00 12,17 ComprensiónVerbal 109,20 12,52 $2,26 46 0,028 100,54 12,17 RazonamientoPerceptivo 109,00 14,94 $1,01 46 0,320 104,70 13,18 MemoriadeTrabajo 96,87 16,77 $0,32 46 0,747 95,24 15,74 VelocidaddeProcesamiento 101,47 14,95 $0,78 46 0,439 98,48 10,89 Aritmética 9,20 3,19 $0,14 46 0,892 9,06 3,31 Dígitos 8,60 2,20 0,35 46 0,727 8,88 2,69 DígitosordenDirecto 5,80 1,61 0,66 45 0,510 6,12 1,54 DígitosordenInverso 5,46 1,18 0,83 45 0,411 5,87 1,71 LetrasyNúmeros 9,06 3,61 $0,08 46 0,939 8,96 4,20 FactordeDistractibilidad(K) 8,95 2,26 0,18 46 0,859 9,09 2,50 Nota:D.E.:Desviaciónestándar;g.l.Gradosdelibertad No obstante, dada la potencial diversidad de trastornosdiagnosticados y el posible comportamiento diferencial de losmismosrespectoalamt,sehaprocedidoarealizaranálisisdekgrupos a través de la prueba de Kruskal$Wallis. En aquellassituaciones en las que se ha hallado significación estadística (p<0,05)y/otendencial(p 0,10),sehanrealizadocomparacio$ nes postahoc entrelosparesdeclasificacionesdiagnósticas posiblesbasadosenlapruebademann$whitney. Resultados Distribucióndiagnóstica Los 48 menores participantes acudieron al servicio de saludmental derivados bajo sospecha de TDAH, pero el diagnósticofinalvalidadonocorrespondíaentodosloscasosconestetras$ torno. Los diagnósticos resultantes se integran en seis grupos: Trastornos de las Emociones (13 casos, 27); Trastorno por Déficit de Atención subtipo desatento (TDAH$D; ocho casos 16,6), Trastorno por Déficit de Atención subtipo combinado (TDAH$C;sietecasos,14,6),TrastornoNeurótico(sietecasos, 14,6)yTrastornoDisocial(cuatrocasos,8,3).Asimismo,unconjuntodetrastornosdebajafrecuenciahansidoenmarcadosbajo el epígrafe de Otros Trastornos (nueve casos, 18,7), entre los que destacan el Trastorno del Aprendizaje (n= 3), Trastorno del Desarrollo Psicológico (n= 3), Trastorno Adap$ tativo (n= 1), Trastornos por Estrés Postraumático (n= 1) y TrastornoGeneralizadodelDesarrollo(n=1). Atendiendoalascaracterísticasdeidentificacióndenues$ tro estudio, quedarían subsumidos bajo el epígrafe TDAH loscasos enmarcados bajo los diagnósticos de TDAH desatento y combinado, lo que supone un conjunto de 15 casos sobre el totaldelamuestra(31,3). MemoriadeTrabajo El análisis de la varianza mediante la prueba t(vertabla1) muestra que no existen diferencias estadísticamente signifi$ cativasentrelosgrupostdahynotdahenelniveldememoriade Trabajo ni en su vertiente espacial (ROCF) ni verbal (Índice MTdelWISC).Sinembargo,síseencuentrandiferenciasenelíndicedeComprensiónVerbal(CV)(t= 2,26;p=0,028),siendoelgrupoTDAHelquemejorejecuciónpresenta(M TDAH =109,20 vsm No$TDAH =100,54). Enlatabla2semuestranlosanálisisrealizadosmediantela prueba de Kruskal$Wallis, desglosados por categorías dia$ gnósticas,conelfindedetectarsilaheterogeneidaddelgrupono$tdahpodríaestarejerciendounefectodeconfusiónsobrelosresultados.sehallarondiferenciassignificativasenelsubtestdígitos(d)(k$wχ 2 (5)=11,59;p=0,041),mostrándoseestadife$ renciadeformamásespecificaenelcasodelapruebadedígi$ tosenordendirecto(dd)(k$wχ 2 (5)=12,48;p=0,029).Además, destacan diferencias tendenciales en la ROCF en su fase de Memoria(K$Wχ 2 (5)=9,17;p=0,102)yelíndiceCV(K$Wχ 2 (5)= 8,83;p=0,116). En estos cuatro casos se llevaron a cabo un total de 60 pruebasdemann$whitney(15comparacionesparacadaíndicevalorado),delascuales10hanalcanzadosignificaciónestadísti$ ca(p<0,05).atendiendoalapruebadelarocf,fasedememo$ ria, se han encontrado diferencias estadísticamente significati$ vasentreelgrupodemenorescontdah$c(m=46,28)vs.los TrastornosdelasEmociones(M=81,53)yOtrosTrastornos(M= 80,44);pruebasdeMann$Whitneydez= 2,25(p=0,024)yz= 1,94(p=0,052),respectivamente.EncuantoalíndicedeCV,lasdiferencias halladas se expresan entre el grupo de Trastornos Disociales(M=90,00)respectoaTDAH$D(M=109,00)yTDA$C (M=109,42);pruebasdeMann$Whitneydez= 2,04(p=0,041) yz= 2,46(p=0,014),respectivamente.Porsuparte,elcasode Dsehanencontradodiferenciassignificativasentrelosgrupos
San$Nicolás,etal.Rev.chil.neuropsicol.6(2):92$99,2011 Tabla2.Contrastedemediasparalasvariablesdeinteligencia(PruebadeReyyWISC)yAnálisisdeVarianza Variable Grupo n Media D.E. Χ 2 g.l. p FiguraComplejadeRey PuntuaciónCopiaFigura TDAH$D 8 86,25 25,68 2,70 5 0,745 TDAH$C 7 71,14 37,80 Trast.emociones 13 91,53 7,63 Trast.neuróticos 7 78,28 25,33 Trast.disociales 4 79,50 33,27 Otros 9 90,55 12,25 PuntuaciónMemoriaFigura TDAH$D 8 70,75 35,57 9,17 5 0,102 TDAH$C 7 46,28 33,48 Trast.Emociones 13 81,53 21,40 Trast.neuróticos 7 54,71 40,35 Trast.disociales 4 32,50 45,01 Otros 9 80,44 31,35 WISC$IV CITotal TDAH$D 8 108,00 12,93 4,21 5 0,519 TDAH$C 7 101,29 10,38 Trast.emociones 13 101,92 12,36 Trast.neuróticos 7 100 13,16 Trast.disociales 4 96,25 6,55 Otros 9 95,22 13,51 ComprensiónVerbal TDAH$D 8 109,00 14,90 8,83 5 0,116 TDAH$C 7 109,42 10,30 Trast.emociones 13 103 11,53 Trast.neuróticos 7 101,42 15,02 Trast.disociales 4 90 6,63 Otros 9 101 11,88 RazonamientoPerceptivo TDAH$D 8 111,63 15,06 2,74 5 0,740 TDAH$C 7 106 15,37 Trast.emociones 13 107,69 11,41 Trast.neuróticos 7 100,29 13,45 Trast.disociales 4 107,50 6,75 Otros 9 102,56 17,48 MemoriadeTrabajo TDAH$D 8 104,75 19,91 5,39 5 0,370 TDAH$C 7 87,86 4,01 Trast.emociones 13 95,31 15,62 Trast.neuróticos 7 99,71 19,36 Trast.disociales 4 97,50 15,84 Otros 9 90,67 14,35 VelocidaddeProcesamiento TDAH$D 8 104 16,77 3,90 5 0,564 TDAH$C 7 98,57 13,52 Trast.emociones 13 100,08 10,65 Trast.neuróticos 7 101,43 6,85 Trast.disociales 4 99,50 13,52 Otros 9 93,44 12,64 Nota:Continúaenlapáginasiguiente 95
San$Nicolás,etal.Rev.chil.neuropsicol.6(2):92$99,2011 96 Tabla2(continuación).Contrastedemediasparalasvariablesdeinteligencia(PruebadeReyyWISC)yAnálisisdeVarianza. Variables Grupos n Media D.E. Χ2 g.l. p WISC$IV Aritmética TDAH$D 8 9,63 4,06 0,67 5 0,984 TDAH$C 7 8,71 1,97 Trast.emociones 13 9,46 3,71 Trast.neuróticos 7 9,14 2,61 Trast.disociales 4 9,50 2,64 Otros 9 8,22 3,80 Dígitos TDAH$D 8 10 1,60 11,59 5 0,041 TDAH$C 7 7 1,63 Trast.emociones 13 9,07 2,39 Trast.neuróticos 7 9 2,94 Trast.disociales 4 11 3,55 Otros 9 7,55 2,18 DígitosordenDirecto TDAH$D 8 6,87 0,99 12,48 5 0,029 TDAH$C 7 4,57 1,27 Trast.emociones 13 6 1,41 Trast.neuróticos 7 6,57 1,51 Trast.disociales 4 7 1,82 Otros 9 5,55 1,58 DígitosordenInverso TDAH$D 8 5,75 1,16 6,72 5 0,242 TDAH$C 7 5,14 1,12 Trast.emociones 13 6,83 1,89 Trast.neuróticos 7 5,28 1,49 Trast.disociales 4 5,25 1,25 Otros 9 5,33 1,41 LetrasyNúmeros TDAH$D 8 10,25 4,13 7,02 5 0,219 TDAH$C 7 7,71 2,56 Trast.emociones 13 9,92 3,45 Trast.neuróticos 7 10,14 3,53 Trast.disociales 4 3,75 6,65 Otros 9 9 3,27 FactordeDistractibilidad(K) TDAH$D 8 9,95 2,55 5,01 5 0,414 TDAH$C 7 7,80 1,23 Trast.emociones 13 9,48 2,67 Trast.neuróticos 7 9,42 2,74 Trast.disociales 4 9,08 1,96 Otros 9 8,25 2,47 Nota:D.E.:Desviaciónestándar;g.l.Gradosdelibertad TDAH$D(M=10,00)vs.TDAH$C(M=7,00;z= 2,62;p=0,007)y OtrosTrastornos(M=7,55;z= 2,24;p=0,025),yentreelgrupo TDAH$C vs. Trastornos Disociales (M= 11,00; z= 2,18; p= 0,029).Finalmente,yderivadodelapruebaanterior,enconcre$ toelcasodedígitosordendirecto(dd),casiconelmismopa$ tróndediferenciasqueenelcasoanterior:tdah$d(m=6,87) vs.tdah$c(m=4,57;z= 2,82;p=0,005)yOtrosTrastornos(M= 5,55;z= 2,02;p=0,043),yentreelgrupoTDAH$Cvs.Trastornos Neuróticos(M=6,57;z= 2,62;p=0,009).
San$Nicolás,etal.Rev.chil.neuropsicol.6(2):92$99,2011 97 Tabla3.Contrastedemediasparalasvariablesprincipales(PruebadeReyyWISC)entregrupobajotratatamientoconmetilfenidatovs.gruposintratamiento.Análisisde Varianza. GrupoMTF(n=4) GruponoMTF(n=44) Variable Media D.E. t g.l. p Media D.E. FiguraComplejadeRey PuntuaciónCopiaFigura 92,00 9,05 0,45 46 0,505 83,88 23,81 PuntuaciónMemoriaFigura 72,00 34,97 0,11 46 0,743 65,88 42,29 WISC$IV CITotal 103,25 17,29 0,16 46 0,685 100,61 11,97 ComprensiónVerbal 100,25 18,39 0,23 46 0,630 103,52 12,44 RazonamientoPerceptivo 105,75 16,31 0,02 46 0,965 106,07 13,70 MemoriadeTrabajo 99,25 15,96 0,21 46 0,651 95,43 16,04 VelocidaddeProcesamiento 109,00 16,79 2,78 46 0,102 98,55 11,58 Aritmética 7,50 1,91 1,07 46 0,307 9,25 3,31 Dígitos 10,25 1,26 1,47 46 0,232 8,66 2,58 DígitosordenDirecto 6,75 1,50 0,96 45 0,332 5,95 1,55 DígitosordenInverso 5,50 1,91 0,10 45 0,748 5,76 1,55 LetrasyNúmeros 9,50 4,65 0,07 46 0,797 8,95 3,99 FactordeDistractibilidad(K) 9,08 2,17 0,01 46 0,976 9,04 2,45 Nota:MTF:Metilfenidato;D.E.:Desviaciónestándar;g.l.Gradosdelibertad. Efectosdelmetilfenidato La prevalencia de casos tratados con metilfenidato durante elproceso de evaluación fue bajo; cuatro casos, que supone un 8,3detotaldeparticipantes.Sevalorólaposibleinterferenciadelamedicaciónenlarespuestaalosinstrumentos,comparan$ do el rendimiento de los menores sujetos a tratamiento conmetilfenidato respecto de los no tratados. Los resultados (vertabla3),basadosenlapruebadebrown$forsythe,hanresulta$ doentodosloscasosestadísticamentenosignificativos. Discusión El objetivo de este estudio ha consistido en hallar elementoscomunesy/odiferencialesenniñosconsultantesportdah.paraello nos hemos centrado en el área de la memoria de trabajo (MT), comúnmente afectada por la distractibilidad (Baddeley, 1999). Desde esta premisa, se ha tratado de determinar si lasdificultadesaestenivelsonespecíficasdeltdahoseencuen$ tran también en otros trastornos infantiles, justificando así lasobredemanda de consultas por motivos de TDAH (Cáceres, 2009;Kutcheretal.,2004;Lópezetal.,2004;Polanczyketal., 2007) cuando, finalmente, el número de niños diagnosticadospor este trastorno no resulta tan elevado (Lasa & Jorquera, 2010). La distribución diagnóstica presentada anteriormente seha encontrado en estudios realizados sobre la misma área ge$ ográfica (Lasa &Jorquera,2010),evidenciandounasobreeti$ quetacióndemanifestacionesinfantilesbajoelepígrafetdah, quizáatribuyéndoloalapresenciadesignoscomportamentales (inquietud, impulsividad, distractibilidad, ) comunes a otrastrastornosyqueconfundeneldiagnósticoentrelosnoespecia$ listas. Sehaanalizadoelposibleefectodelmetilfenidatoencua$ tro niños que lo estaban tomando durante la realización delprocesodeevaluaciónyaplicacióndepruebasderendimientoenmt,respectoalrendimientodelrestodeparticipantesquenoloteníanprescrito.losresultadoshanmostradoserestadís$ ticamentenosignificativos,locualapuntaríaaconsiderarqueelefecto de una mejora de rendimiento atribuido al fármaco noresulta apreciable. Hay que hacer notar, como más tarde seargumentará en la limitaciones del estudio, que la baja preva$ lencia de casos tratados con metilfenidato puede influir en lapotenciadelapruebaestadísticaaplicada.así,porejemplo,endosdelascomparacionesrealizadas,lasreferidasalacopiadelafiguradereyylavelocidaddeprocesamientodelwisc,lasdiferenciassonmayoresde8puntos,que,enelcasodehabersedispuesto de una muestra mayor, podría haber resultado es$ tadísticamentesignificativo.noobstante,delas13comparacio$ nesrealizadas,tansololasdosaludidashanmostradounefectoapreciable, siendo en el resto prácticamente equivalentes. Porestarazón,seasumequeenlamuestraestudiadaelefectodelmetilfenidato es poco apreciable, considerando equivalenciaentrelosresultadosdelosniñostratadosrespectodelosquenolosonyanalizandoeltotaldecasoscomounconjunto. Siguiendoconelobjetivoprincipaldelestudio,sehapre$ tendido discernir si el rendimiento en MT ofrece diferenciasentreniños/asdiagnosticadosdetdahrespectodelosdiagnos$ ticadosbajootrasnosologías.losresultadosinicialeshanmos$ tradoquenoexistendiferenciasestadísticamentesignificativasentre ambos grupos diagnósticos, situándose los valores de rendimientodentrodeloslímitesnormativos(wechsler,2007). EstosdatossonconsistentesconlosobtenidosporKerns,McI$ nerneyywilde(2001)ymarianiybarkley(1997),aunquecon$ trastan con lo postulado por otros autores (McInnes, Humph$ ries, Hogg$Johnson & Tannock,2003).Aesterespecto,cabe
San$Nicolás,etal.Rev.chil.neuropsicol.6(2):92$99,2011 advertirquenosehacontadoconungrupocontroldepobla$ ciónnoclínica,demodoquenopodemosafirmarqueelrendi$ miento en MT delosgruposevaluadosseaequivalentealdeeste.noobstante,nuestrointeréssehacircunscritoavalorarlaexistencia de factores comunes en las manifestaciones y/otrastornos infantiles que puedan confundir la atribución dia$ gnóstica. Además, dado que las funciones ejecutivas se hallan endesarrollodurantelasedadescontempladasenesteestudio, nopodríamoshablardedéficitsensímismos,sinodeunenlen$ tecimiento o inmadurez en su desarrollo (Bowers et al., 1992; Solovievaetal.,2003;Stelzer,Cervigni&Martino,2010). Si bien el objetivo del estudio ha sido constatar los ele$ mentos comunes entre niños/as diagnosticados de TDAH vs. otros trastornos, tal agrupación puede llegar a ser grosera, puestoqueelgrupotdahpuedediferenciarseenfuncióndelapresenciaoausenciadehiperactividadylostrastornosno$tdahpuedencomprendercuadrosmuyheterogéneos.porestarazón, seharealizadounanálisissecundariodelosdatos,loque,dadalalimitacióndeefectivos,haconllevadounapérdidadepoten$ ciaestadísticayunmayorriesgodecometerunerrordetipoii. No obstante, nuestro interés ha radicadoen explorar las posi$ bles diferencias con entidad clínica o que sean reflejo de una diferenciateóricamenterelevante(iraurgi,2009). Siguiendo este procedimiento, se han observado diferen$ cias tendenciales entre los distintos grupos diagnósticos en lafase de memoria de la ROCF y en el índice de Comprensión Verbal(CV);ydiferenciasestadísticamentesignificativasenlaspruebasdeDígitosdelWISC(generalyordendirecto).Análisissubsiguientes entre pares diagnósticos han ofrecido interesan$ tesdiferenciasenlospatronesderendimientoenestosíndices. ExceptoenelíndicedeCV,elTDAH$Ceselquepeorrendimien$ to ha presentado en los índicesseñalados.asimismo,sehanapreciado diferencias en MT entre ambos subtipos de TDAHque, si bien no han obtenido una significación estadística, sípresentanunaapreciablesignificaciónpráctica.nosreferimosalhecho de que el grupo TDAH$C haya obtenido resultados más bajosenlafasedememoriadelarocf(m=46,28)queelgrupo TDAH$D (M=70,75). Este resultado es además importante porpresentarelsubtipocombinadounapuntuacióncentilinferioralaesperada,loquesugieredificultadesespecíficasenlarepro$ ducción visoespacial a través del recuerdo. Cabe destacar, asi$ mismo,laexistenciadeunasituaciónsemejanteenelcasodelíndicedemtdelwisc,enelqueladiferenciademediasentreambos es también relevante (M TDAH$D = 104,75 vs M TDAH$C = 87,86).Estasdificultades,tantoenelnivelverbal(WISC)comoviso$espacial (ROCF), son consistentes con lo dispuesto recien$ temente por Kaufmann et al. (2010), aunque contrastan conotros estudios (Weber, Jourdan$Mosser & Halsband, 2007, Huang$Pollock&Karalunas,2010). Ahorabien,analizadascondetallelaspuntuacionesalcan$ zadas por los diferentes grupos en la fase de memoria de la ROCFvs.lastareasdeMTodígitosdelWISC,observamoscómoen el primer caso la puntuación más baja no es la del grupo TDAH$C(M=46,28),sinoladeTrastornosDisociales(M=32,50), mientras que en las pruebas de MT y Dígitos el rendimientoalcanzado por este último grupo es mayor que el de TDAH$C (97,50vs.87,86y11vs.7,respectivamenteparacadagrupoyprueba).Esdecir,elgrupodisocialpresentaelpeorrendimientoenuntipodepruebasyposteriormenteunrendimientoprome$ dio en el resto, mientras que el grupo TDAH$C muestra unpatrónmásestableatravésdelasdiferentespruebas.larazón de esta disparidad sehallaenladisposiciónactitudinaldelosniñosdiagnosticadosdetrastornodisocial,quienessenegabanacontinuarconlaejecucióndelapruebadememoriadelrocf. Introducimosaquíestedetalleporqueconsideramosqueesunelementoimportanteeneldiagnósticoclínicoque,enmuchasocasiones,nosetieneencuentaenlosestudiosdevaloracióndelrendimientodelasfuncionesejecutivasconfinesdeinvesti$ gación, incurriéndose así en la falta de control de un sesgoimportante y limitando, por consiguiente, el sentido de los resultados. Otras limitaciones de nuestro estudio se circunscriben albajonúmerodeefectivosconlosquehemoscontadoyalafaltadeungrupocontrol.lasconsecuenciasdeoperarconmuestraspequeñasesportodosconocido(bajapotenciaestadísticayaltoerror de medición, subgrupos poco representados, etc.), peroen muchas ocasiones son los límites que nos impone trabajarconmuestrasclínicas.porotrolado,lafaltadecomparacionesnormativasofrecidasporungrupocontrol,limitalainterpreta$ ciónygeneralizacióndelosresultados.portodoello,debemos tenercautelaalahoradevalorarlosresultadosdeesteestudio. Noobstante,estoshallazgosplanteannuevaslíneasdeinvesti$ gación.elhechodequelasdiferenciasseencuentrenentrelossubtiposdetdahynoentrelosgrupostdahyno$tdah,apoyala hipótesis planteada por algunos autores (Barkley, 2001; Milich, Balentine &Lynam,2001)queproponeconsiderarlastipologías de TDAH como entidades diagnósticas independien$ tes.aesterespecto,intensificarlosestudiossobreestasenel niveldelamtaparececomounalíneadeinvestigaciónfactible. Porotrolado,sehanobservadodiferenciasenelíndicede CV del WISC, evidenciando un mayor rendimiento en los dia$ gnósticosdetdah(entornoalos109puntos)respectodeotrosdiagnósticos. En la revisión bibliográfica efectuada no hemosencontradoevidenciasqueapoyenuobjetenestoshallazgos.amododehipótesisqueexpliquenuestrosresultados,talvezlafaltadeinhibiciónpropiadeestosniñosconduzcaaunaconduc$ taprosocialy,portanto,aunmayordesarrollodelasaptitudescomunicativas,aunqueseríanecesariocotejarloconunamues$ tra control normativa. Otra posible hipótesis es que los meca$ nismos implicados en las habilidades verbales difieran de losimplicados en la MT. A este respecto, Baddeley (1999) afirmaqueelaprendizajedelasreglasgramaticalesdelalenguama$ ternarequieredelaparticipacióndelamemoriaimplícita. Teniendo en cuentatantolaliteraturarevisadacomolosdatos obtenidos en este estudio, no parece que los niños con TDAHtenganmayoresdificultadesqueaquellosquepresentanotros trastornos, encontrándonos así ante una injustificadaalarmasocialcongravesrepercusionessobreelfuncionamientodeestosniños,debidoalafalsaexpectativanegativageneradahaciaellosporpartedesuentornomáscercano.porloanterior, resulta necesario y conveniente continuar la investigación ini$ ciada respecto de las manifestaciones ycaracterísticasdel TDAH,tantoparaconocermejorsusaspectosidiosincráticosycómomanejarlosdemaneramásexitosa,comoparacontenerlas alarmas sociales que, en ocasiones, dificultan un abordaje adecuadodeltrastorno. Agradecimientos Este estudio ha sido parcialmente financiado por una becaconcedidaporlafundaciónjesúsdegangoitibarreraalaauto$ raprincipal. 98
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