Vacunas contra la hepatitis B

MÓDULO II a. VACUNAS HABITUALES CONTENIDAS EN CALENDARIO 4. Vacunas contra la hepatitis B GENERALIDADES SOBRE LA ENFERMEDAD EL GERMEN: VIRUS DE LA HEPATITIS B Tiene forma redondeada, con una envoltura de carácter lipídico. Su genoma está formado por una molécula de ADN circular, parcialmente de doble hélice, con una cadena completa (L) y una cadena corta (S). Estructura genómica. Sobre la cadena L se han identificado cuatro regiones abiertas de transcripción: 1. Región env, que codifica la envoltura. En ella se encuentran el gen S, que codifica el antígeno HBs; el gen Pre-S2 que codifica un polipéptido útil como marcador diagnóstico y pronóstico; el gen Pre-S1 y Pre-S2 aumentan la respuesta inmunológica al virus. HBe. 2. Región C que codifica las proteínas del core, el antígeno HBc y antígeno 3. Región P que codifica la ADN polimerasa. 4. Región X que codifica una proteína de carácter antigénico. Desde el punto de vista antigénico, el antígeno de superficie (AgHBs) es fundamental, y al tratarse de un elemento de la membrana, es un antígeno protector, es decir, genera anticuerpos que nos van a proteger frente a la infección. Su presencia es sinónimo de infección aguda o crónica, y el desarrollo de anticuerpos anti-hbs es sinónimo de curación. 61

MÓDULO II a. VACUNAS HABITUALES CONTENIDAS EN CALENDARIO y áreas urbanas (1,3%), debido probablemente a la mayor presencia de factores de riesgo en estas últimas. En las mujeres embarazadas españolas se estima una prevalencia de AgHBs del 0,7%-2% con diferencias geográficas. Mecanismos de transmisión. Existen varias formas de transmisión como la Tabla 1. Modos de transmisión del virus de Hepatitis B. * De madre a hijo ( perinatal o vertical ). * A través de exposición a sangre y otros fluidos infecciosos ( parenteral ). * A través de contacto sexual con una persona infectada ( sexual ). * Otro tipo de contacto con una persona infectada ( horizontal ). parenteral a través de contacto con sangre o hemoderivados, vía sexual y la transmisión vertical o maternofetal. Sin embargo, existe también la posibilidad de infección por exposición parenteral inaparente a través del contacto íntimo diario (Tabla 1). Los factores de riesgo asociados a la infección por VHB son: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), uso de drogas intravenosas, politrasfundidos, hemodiálisis, hemofílicos, prostitución, homosexualidad, enfermedades de transmisión sexual, promiscuidad, trabajadores sanitarios o de instituciones cerradas, personas convivientes en el domicilio de portadores, transplantados, etc. CLÍNICA DE LA HEPATITIS El periodo de incubación del VHB oscila entre 6 semanas y 6 meses. Dependiendo de la dosis infectiva y la respuesta inmune del paciente, el curso de la infección puede ser sintomático o asintomático. La infección por VHB puede originar una situación muy variada, desde la infección aguda asintomática hasta un fallo hepático fulminante con una alta mortalidad. En aproximadamente el 10% de los individuos la infección puede cronificarse y dar lugar a pacientes asintomáticos, desarrollar enfermedad crónica hepática (cirrosis), fallo hepático o bien progresar a cáncer hepatocelular primario. En el caso de adquirir la infección en edades tempranas de la vida, la posibilidad de cronificación asciende al 90%, 63

PROGRAMA de Actualización en vacunas permaneciendo como portador crónico del virus. Por su presentación clínica, la hepatitis B aguda no puede ser diferenciada del resto de hepatitis virales tan sólo basándose en signos y síntomas, por lo que los datos epidemiológicos son de gran interés. La fase prodrómica se caracteriza por presentar malestar general, debilidad y anorexia. El 10-30% de los pacientes presentan sólo mialgia y artralgia, también un 30% presenta urticaria o rash maculopapular con síntomas articulares. El 30% de los adultos presenta ictericia, que puede permanecer por varios meses. El aumento de los valores de las enzimas hepáticas puede presentarse incluso antes de la ictericia y puede persistir durante varias semanas. La edad de infección está directamente relacionada con la respuesta inmune del paciente y por ello con una mayor posibilidad de desarrollar una infección crónica y, por tanto, de originar un cáncer hepatocelular primario. De esta manera, los hijos nacidos de madres AgHBs y AgHBe positivos, con una alta frecuencia son infectados, y el 90% de ellos pueden desarrollar infección crónica. Este riesgo es mucho menor en los hijos de madres AgHBs positivo y AgHBe negativo. A medida que va aumentando la edad, la probabilidad de infección y/o desarrollo de infección crónica es menor. Sin embargo, el grupo de adolescentes y adultos jóvenes constituye también un grupo de riesgo debido al inicio de actividad sexual y en el que la probabilidad de adquirir una infección crónica aumenta de nuevo. VACUNAS CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS B INTRODUCCIÓN El control y la prevención de la infección por VHB se realiza fundamentalmente mediante inmunización, sin olvidar las medidas de seguridad en el manejo de fluidos corporales, sangre y hemoderivados. En la actualidad existen vacunas de alta inmunogenicidad, seguridad y eficacia que han sido adoptadas por un gran número de países como parte del calendario vacunal de rutina. COMPOSICIÓN Y TIPOS La vacuna recombinante anti-vhb contiene partículas de antígeno de superficie (AgHBs) purificado obtenidas mediante técnicas de DNA recombinante en células de levadura. Contiene hidróxido de aluminio (0,5 mg) como adyuvante. Las presentaciones pediátricas actuales no contienen tiomersal. 64

MÓDULO II a. VACUNAS HABITUALES CONTENIDAS EN CALENDARIO INDICACIONES Tabla 2. Grupos de riesgo para la Hepatitis B. Exposición laboral (personal sanitario, estudiantes de medicina o enfermería, limpiadoras de centros sanitarios y cualquier riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales. Convivientes con enfermos agudos o portadores de VHB. Recién nacidos de madres portadoras de VHB. Pacientes en programa de hemodiálisis. Pacientes en programa de trasplantes. Pacientes que requieran múltiples transfusiones de sangre o hemoderivados (hemofilia, talasemia, etc.). Promiscuidad sexual (homosexuales, prostitución, ETS, etc.). Viajeros a zonas endémicas de prevalencia media-alta. Drogadicción intravenosa. Personal de instituciones cerradas (penitenciarias, disminuidos psíquicos, etc.), tanto internos como trabajadores. Acupuntura, punciones, tatuajes, etc. Los estudios epidemiológicos y de coste efectividad coinciden en que la mejor estrategia para luchar contra la hepatitis B es la vacunación universal. En este sentido, un gran número de países han incluido la vacunación antihepatitis B en sus calendarios vacunales, ya sea en recién nacidos, niños o adolescentes. Igualmente, la vacuna está indicada en personas pertenecientes a grupos de riesgo (Tabla 2). INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Los estudios postlicencia de la vacuna han demostrado que tras tres dosis se induce una respuesta protectora de anticuerpos en el 95%-98% de los individuos vacunados. Se consideran títulos protectores los iguales o superiores a 10 mu/ml de antihbs, pudiéndose encontrar estos niveles normalmente a partir de las dos semanas de la segunda dosis. De manera general, la respuesta inmunitaria es mayor en niños y adolescentes que en adultos. Varios estudios han demostrado que tras tres dosis, tanto en los niños como en los adultos que hayan desarrollado anticuerpos protectores, la protección tiene una duración de al menos 15 años, aunque hayan perdido los anticuerpos protectores con el tiempo, probablemente debido a la presencia de una memoria inmunológica que permite una respuesta tras la exposición al virus. La utilización del antígeno vacunal como parte de las vacunas 65

PROGRAMA de Actualización en vacunas combinadas ha demostrado una inmunogenicidad similar a su uso en vacunas monovalentes. Igualmente, la eficacia vacunal no se ve alterada con la administración simultánea de inmunoglobulina específica anti-vhb (IGHB) tanto en recién nacidos hijos de madre portadora como en los casos de profilaxis postexposición. Respecto a los mutantes del VHB, no existe ninguna eficacia vacunal probada contra éstos, si bien su significación epidemiológica es muy baja. Hay que tener en cuenta que la eficacia de la vacuna en enfermos inmunodeprimidos o sometidos a hemodiálisis es baja, por lo que en estos casos habrá que emplear esquemas y dosis diferentes. PAUTAS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN La administración es por vía intramuscular en la región anterolateral del vasto externo en el caso de recién nacidos y lactantes y en el deltoides en el caso de adultos y niños mayores. No administrar en la región glútea o vía intradérmica, ya que las dos reducen la respuesta inmunitaria. Debe agitarse antes de la administración. La pauta más utilizada es 0, 1 mes, 6 meses, aunque en casos de viajeros que necesitan una rápida inmunización estaría aceptada la pauta 0, 7 días, 21 días y un refuerzo 12 meses después. Recientemente ha sido aceptada en USA la pauta de 0, 6 meses en niños entre 11-15 años de edad utilizando presentación de adultos. Dentro del calendario vacunal, se pueden emplear dos pautas de vacunación: 1. Con inicio al nacimiento y continuación a los 2 y 6 meses de edad. 2. Con inicio a los 2 meses y continuación a los 4 y 6 meses. Los hijos de madres AgHBs positivo deben recibir una dosis de vacuna junto con 0,5 ml de gammaglobulina antihepatitis B en sitios separados dentro de las primeras 12 horas tras el nacimiento. La segunda dosis se administrará al mes de vida y la tercera a los 6 meses. En los casos de desconocimiento del AgHBs deberá administrarse la vacuna al nacimiento e investigarlo de manera que, en caso de ser positivo, pueda administrarse la gammaglobulina antihepatitis B en al primera semana de vida. La vacuna anti-vhb puede administrarse simultáneamente con BCG, DTP, dt, Hib, triple viral, varicela, hepatitis A, meningococo C, neumococo y polio así como con vacunas en el viajero, siempre que se administren en lugares anatómicos distintos. 66

MÓDULO II a. VACUNAS HABITUALES CONTENIDAS EN CALENDARIO CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Enfermedad febril grave aguda. Hipersensibilidad a alguno de los componentes. Puede administrarse en embarazadas. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones más frecuentes son las locales en el lugar de la inyección como dolor transitorio, eritema e induración. Entre los raros efectos secundarios pueden figurar fiebre, cansancio, malestar y síntomas de tipo gripal. Otros efectos poco frecuentes son: vértigo, cefaleas, parestesias, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, alteración de pruebas de función hepática, artralgias, prurito y urticaria. CONSERVACIÓN, TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO No congelar (desechar si ha sido congelada). Conservar entre +2 ºC y +8 ºC. A esta temperatura, se mantiene estable durante 3 años. Igualmente puede mantener su inmunogenicidad durante más de una semana a una temperatura superior a 37 ºC. PRESENTACIONES COMERCIALES EN ESPAÑA Existen dos vacunas comercializadas en nuestro país: HBV Axpro (Aventis- Pasteur-MSD) y Engerix B (GSK), ambas con presentaciones tanto para niños Tabla 3. Preparados comerciales en España contra VHB. Nombre (laboratorio) Engerix B Pediátrico (GSK) Engerix B adultos (GSK) HBV Axpro 5 (Aventis Pasteur MSD) HBV Axpro 10 (Aventis Pasteur MSD) Presentación Administración Monodosis 10 mcg (0,5 ml) Hasta los 15 años de edad Monodosis 20 mcg (1 ml) Desde los 16 años de edad Monodosis 5 mcg (0,5 ml) Hasta los 18 años de edad Monodosis 10 mcg (1ml) Desde los 19 años de edad 67

PROGRAMA de Actualización en vacunas como para adultos (Tabla 3). Existe una presentación con dosis mayores de antígeno para pacientes en hemodiálisis. Presentación: en vial monodosis de aplicación intramuscular. Existen presentaciones de vacunas combinadas que incluyen el antígeno de hepatitis B junto a otras vacunas (ver vacunas combinadas). Igualmente existe comercializada una vacuna contra la hepatitis A y B de manera combinada (ver más adelante), cuya administración puede tener gran interés en pautas aceleradas en viajeros. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Giménez Sánchez F, García García F, Bernal Zamora MC, Ruiz Extremera A, Tomás Gilabert J, Salmerón Escobar FJ. Contagio Intrafamiliar del Virus de la Hepatitis B. Med Clin 1991; 97:170-174. Beutels P, Edmunds WJ, Antoñanzas F, De Wit GA, Evans D, Feilden R, et al. Economic Evaluation of vaccination programmes. A consensus statement focusing on viral hepatitis. Pharmacoeconomics 2002; 20:1-7. Beutels P. Economic evaluations of hepatitis B immunization: a global review of recent studies (1994-2000). Health Econom 2001; 10:751-774. Kane M, Banatvala J, Da Villa G. Are booster immunizations handed for lifelong hepatitis B immunity? Consensus statement. Lancet 2000; 355:561-565. Lopalco PL, Salleras L, Barbuti S, Germinario C, Bruguera M, Buti M, Domínguez A. Hepatitis A and B in children and adolescents--what can we learn from Puglia (Italy) and Catalonia (Spain)? Vaccine 2000; 19:470-474. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Programas de vacunación frente a la hepatitis B en adolescentes. Periodo 1996-1997. Bol Epidemiol Semanal 1998; 6:209-210. Kao JH, Chen DS. Global control of hepatitis B virus infection. Lancet Infect Dis 2002; 2:395-403. Van Damme P, Vorsters A. Hepatitis B control in Europe by universal vaccination programmes: the situation in 2001. J Med Virol 2002; 67:433-439. 68