Caso clínico Intervención cognitivo-conductual en un caso de angustia con agorafobia Cognitive - behavioral intervention in a case of distress with agoraphobia Zaira Morales Domínguez 1* Resumen En este trabajo presento el caso clínico de una joven de 25 años que presentaba trastorno de angustia con agorafobia, la intervención realizada y los resultados que se han mantenido a lo largo del tiempo. En éste queda patente la importancia de la motivación de la persona en querer conseguir una serie de cambios y la eficacia de algunas de las técnicas cognitivo-conductuales en este tipo de trastornos. Palabras claves: Agorafobia, intervención cognitivo-conductual. Abstract In this work I present the clinical case of a 25-year-old young woman who was presenting disorder of distress with agoraphobia, the intervention and the results that have been kept throughout the time. In this one there remains clear the importance of the motivation of the person to obtain some changes and the efficiency of some of the cognitive - behavioral technologies in this type of disorders. Keywords: Agoraphobia, cognitive - behavioral intervention. Recibido: 23/02/2011 Aceptado: 27/07/2011 Publicado: 2/07/2011 * Correspondencia: zaira.morales@dpsi.uhu.es 1 Doctora en Psicología. Profesora del Departamento de Psicología clínica, experimental y social. Universidad de Huelva. Departamento de Psicología Clínica, experimental y social. Psicologia.com ISSN: 1137-842 2011 Morales Domínguez Z. 1
Introducción La ansiedad, elevada a niveles psicopatológicos, se produce como una respuesta aprendida, anticipatoria e irracional (Sandín, 1). En esta respuesta se deben de reconocer los tres modos de la misma: cognitivo, fisiológico y comportamental, por lo tanto, si se pretende dar una intervención global deberíamos tratar los tres aspectos. Las intervenciones cognitivas conductuales han dado pruebas de su efectividad en los trastornos de ansiedad en general y en los trastornos de pánico y agorafobia en partícula (Caballo, 2002). A continuación paso a describir un caso clínico donde se vuelve a demostrar la eficacia de este tipo de intervención y la importancia de la motivación de la persona para que los cambios deseados lleguen a buen fin. Método Sujeto Joven de 25 años de edad que acude a consulta por iniciativa propia. Antes de la entrevista, en la solicitud a través de la consulta telefónica, pide que ésta sea en horario de día, que no se le cite con oscuridad. El motivo por el que se ha decidido venir, tal y como ella expresa es cada vez tengo más miedos y me están generando muchos problemas en mi vida diaria. Relata como desde hace varios meses que trabaja como enfermera ya no puede continuar más en su situación tengo un problema y no quiero dejar más tiempo sin resolverlo. Al ser enfermera a domicilio le preocupa que algún paciente pueda sufrir las consecuencias de sus miedos: describe como la última vez tuvo que subir por las escaleras a un octavo piso en lugar de coger el ascensor, teniendo que inventarse excusas ante la paciente porque tardó demasiado; también manifiesta preocupación por si la cambian de puesto en el hospital ya que no sería capaz de montarse en el ascensor aunque tuviera que ir acompañando al enfermo. Esta situación, junto con una experiencia que tuvo hacía dos meses fueron el detonante final, según ella, para dar el paso. Lo que le ocurrió fue que yendo con otra pareja de vacaciones de fin de semana a la sierra les cogió la noche y lluvia, ante esta situación sufrió un ataque de pánico y se tuvieron que volver a la mañana siguiente. Transmite que ya apenas quiere salir de casa porque teme volver a tener crisis, que cuando queda con alguien le preocupa muchísimo dónde van a ir, si va a ser un lugar cerrado o abierto, se tiene que inventar excusas para no salir a determinados sitios. En la entrevista la joven se mostró en todo momento muy colaboradora y con muchas ganas de resolver su problemáticas. Los datos más relevantes en la historia clínica fueron: - Mujer de 25 años - Estudios universitarios - Lleva presentado sintomatología ansiosa desde hace años (según ella, desde siempre) - Hasta la adolescencia hacía una vida normal (ir a lugares con mucha gente), aunque presentaba miedos diversos 2
- Antecedentes familiares relacionados con trastornos ansiosos. La madre sufre de fobias múltiples. Detalla una crisis de pánico que le dio a su madre, y que ella presenció, en una ocasión que se quedaron encerradas en un ascensor - Tiene pareja que la apoya en la decisión de tratarse y que no le importaría colaborar en la intervención Los miedos que presenta son: oscuridad, tormentas, lluvia, ascensor, circo, estadio de fútbol, avión, metro, autobús, grandes almacenes, parking, tener una crisis y no poder escapar, quedarse encerrada. Los síntomas que manifiesta en las crisis son: temblor del cuerpo, sudoración, taquicardia, bradicardia, sensación de ahogo, llanto, molestias intestinales y sentimientos de huida. La forma que tiene de resolver la situación es a través de la evitación. Instrumentos Para la recogida de datos se utilizó: - Entrevista no estructurada - Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 14). Esta escala está formada por 40 ítems que miden dos aspectos conceptualmente de la ansiedad pero que están relacionados: ansiedad estado y ansiedad rasgo. El primero evalúa la ansiedad como un estado emocional transitorio. La valoración de la ansiedad rasgo indica una tendencia a valorar las situaciones de manera ansiosa, amenazadora. - Autorregistros (tabla 1) Tabla 1: Formato de autorregistro SITUACIÓN ANTECEDENTES RESPUESTA (COGNITIVA; FISIOLÓGICA; COMPORTAMENTAL) CONSECUENTES OBSERVACIONES 3
Diagnóstico La paciente presenta un diagnóstico de F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.21) (APA, 2002) Intervención Las tres primeras sesiones se realizaron semanalmente y el resto con una periodicidad quincenal. Se realizó una llamada telefónica de seguimiento a los seis meses y una sesión de seguimiento presencial al año. Las técnicas utilizadas en la intervención se muestran en la siguiente tabla (tabla 2). Tabla 2: Técnicas cognitivo-conductuales usadas en la intervención OBJETIVO - Disminuir y controlar el nivel de activación fisiológica - Disminuir la intensidad y frecuencia de los pensamientos negativos - Modificar las distorsiones cognitivas TÉCNICA - Relajación a través de la respiración - Relajación progresiva de Jacobson - Reestructuración cognitiva - Detención del pensamiento - Autoinstrucciones - Autorrefuerzo - Aumentar la frecuencia y duración de las conductas de exposición - Disminuir la frecuencia de las conductas de evitación - Explicación de la actuación del reforzamiento positivo y negativo en su conducta - Resolución de problemas - Entrenamiento en imaginación y en vivo - Autorrefuerzo - Refuerzo por parte de la terapeuta Paso a describir el proceso de la intervención terapéutica: Sesión 1: Durante esta sesión se llevó a cabo la entrevista y la explicación de qué le estaba ocurriendo y porqué le ocurría. Se le informó de los sistemas de respuestas, del papel de las distorsiones cognitivas en los trastornos de ansiedad, de cómo actuaban los reforzadores y qué es lo que 4
estaba ocurriendo al utilizar la evitación como forma de respuesta comportamental. Se entrena la técnica de relajación a través de la respiración. Tarea para casa: entrenar la relajación a través de la respiración y realizar un autorregistro. Sesión 2: Se analiza el autorregistro, realiza un listado de situaciones ansiógenas y le da una valoración con respecto al nivel de ansiedad que le produce las mismas (tabla 3). Realiza un pequeño listado con pensamientos positivos. Se le enseña y practica la detención y sustitución del pensamiento y se explica y muestra una parte de la relajación progresiva de Jacobson. Trabajamos la reestructuración cognitiva con discusión de ideas. Tarea para casa: poner en práctica la detención y sustitución del pensamiento y la relajación. Tabla 3: Situaciones y nivel de ansiedad asociado SITUACIÓN Conducir de noche y con lluvia Estar al fondo del bar con mucha gente Estar en la calle cuando hay mucha gente, por ejemplo en Semana Santa Ir por una carretera continua, sin cruces, con muchas curvas y arboleda NIVEL DE ANSIEDAD 6 6 7 8 Ir a un estadio de fútbol Estar dentro del baño de un bar con el seguro echado Ir en tren o en autobús cuando hay mucha gente Montarme en ascensor Ir en barco Ir en avión 8 10 10 10 Sesión 3: Comentamos cómo ha ido la semana anterior. 5
Realizamos exposición en imaginación de los tres primeros ítem de la lista utilizando la detención del pensamiento y la relajación a través de la respiración. Se explica el papel de las autointrucciones y se realizan ejemplos; introducimos los autorrefuerzos. Tarea para casa: practicar 3 de los ítem en imaginación utilizando las técnicas aprendidas hasta ahora. Sesión 4: Analizamos cómo han ido las dos semanas anteriores. Trabajamos con la técnica de Resolución de problemas, autoinstrucciones, y relajación progresiva de Jacobson completa. Exposición en imaginación de dos nuevos ítems. Tarea para casa: poner en prácticas todas las técnicas. Sesión 5: Esta sesión se le pone en horario de anochecer. Se comenta como han ido las dos semanas. Practicamos Jacobson. Realizamos en imaginación el ítem de ansiedad al ir al baño. Después lo realiza en vivo. Tarea para casa: Ir a un gran almacén acompañada, dar un paseo en autobús, entrar en el baño de casa echando el seguro, conducir de noche. Se le pide que todo lo haga antes en imaginación y después en vivo. Sesión 6: Analizamos las dos semanas anteriores. Hasta aquí todo iba muy bien, la paciente estaba muy motivada para cambiar y los resultados que iba consiguiendo la animaban a afrontar más situaciones de la que se le pedían, sin embargo seguía sin poder subirse al ascensor. Trabajamos durante toda esa sesión la exposición en imaginación (con todas las técnicas aprendidas: detención y sustitución del pensamiento; relajación; resolución del problema; autoinstrucciones; autorrefuerzo) para que lo pusiera en práctica en vivo. Sesión 7: La joven no fue capaz de realizar la tarea de subirse en un ascensor. Volvemos a practicarlo en imaginación. Inundación, nos metemos en el ascensor. Utilizando la confianza que había depositado en mí le pido que se suba conmigo al ascensor, para ello le tengo que dar la mano pues el nivel de ansiedad subió bastante. Utilizando las técnicas que habíamos visto consiguió subirse al ascensor, primero con la puerta abierta y después con la puerta cerrada. Bajamos y subimos, las dos juntas, en el ascensor un piso. 6
En esa sesión terminó muy contenta y motivada por el logro que había conseguido puesto que hacía años que no era capaz de subirse a un ascensor. Tarea para casa: practicar junto a un acompañante la tarea de subirse en un ascensor aumentando el tiempo de manera progresiva. También le pido que, acompañada, use el ascensor de su garaje. Sesión 8: Analizamos como han ido las dos semanas y que ha conseguido poner en práctica, en vivo, las tareas solicitadas. La joven está muy feliz por todo lo que ha conseguido, según sus palabras no me lo creo, y muy motivada por mantener estos cambios que ha logrado. Se le pide que siga practicando y se le indica que dentro de seis meses se le llamará para ver si los cambios se han mantenido. A los seis meses se le llama para hacer un primer seguimiento y se comprueba que los cambios se han consolidado. Se le da una cita para dentro de seis meses para comprobar el nivel de éxito del programa de intervención. Cuando acude a la consulta (al año de haber terminado la intervención) la paciente está tan contenta que quiere realizar un viaje en avión. Como esta situación le pone muy nerviosa realiza una jerarquía de las situaciones (tabla 4) y la trabajamos en imaginación en esa misma sesión. Se le indica que practique en casa en imaginación y que realice la misma jerarquía en vivo acompañada de la persona que realizará el viaje con ella. Tabla 4: Situaciones y nivel de ansiedad asociado ante el hecho de viajar en avión SITUACIÓN Hablar del viaje Preparar las maletas Guardar las maletas en el coche Hacer el trayecto hasta el aeropuerto Permanecer en el aeropuerto Chequear Montarse en el avión NIVEL DE ANSIEDAD 6 7 7 8 10 A los tres meses me llamó desde la ciudad a la que había viajado en avión para ver un concierto de su cantante favorito. La terapia se inició en noviembre de 2008 y los cambios se han mantenido hasta día de hoy. 7
Resultados y conclusiones En este caso particular, las técnicas cognitivas-conductuales utilizadas fueron sumamente eficaces. Al valor de las técnicas habría que añadirle la gran motivación e implicación de la paciente para que se produjera el cambio. Referencias Asociación Psiquiátrica Americana (2002). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV- TR. Barcelona: Masson. Caballo, V.E. (2002). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos: trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos. Madrid: Siglo XXI. Sandín, B. (1). Las fobias específicas. Madrid: UNED Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.E., (14). Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI). Madrid: TEA. 8
Correspondencia: Zaira Morales Domínguez Universidad de Huelva. Departamento de Psicología Clínica, experimental y social. Tel. 5 21216 E-mail: zaira.morales@dpsi.uhu.es Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Morales Domínguez Z. Intervención cognitivo-conductual en un caso de angustia con agorafobia. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 2 Jul 2011];15:20. Disponible en: