148 hemos enumerado, no será un absurdo emplear, como se hace ámenudo, los excitantes especiales déla contractilidad uterina, siendo así que ésta conserva su energía natural ó aún exagerada? Lo lógico y natural será remover el obstáculo que se opone á que se cumpla el efecto de dicha contracción, ya resida en el cuello uterino, en el feto 0 en el contorno pelviano. La causa ha sido moral? pues entonces los antiespasmódicos, y más que nada, la influencia del Profesor ó de las personas más afectas á la parturiente. Hemos hablado de una atonía esencial, y ésta no debe combatirse más que con los excitadores propios de la contracción uterina, empezando por las frotaciones sobre las paredes abdominales y la titilación del cuello uterino, y si esto no basta, se administrará el centeno de cornezuelo, siendo también útil el uso de la electricidad. Hay un precioso medio que no debe olvidar nunca el Profesor en la generalidad de los casos de atonía de la matriz; tales el baño general templado, que produce excelentes resultados,, y al cual debe apelarse antes que al centeno de cornezuelo. Todo esto cuando la atonía no vaya acompañada de algún otro accidente que ponga en peligro la vida de la madre ó del feto, porque entonces habrá que terminar artificialmente el parto, según iremos viendo al estudiar dichos accidentes.
149 ARTICULO 2. Del centeno de cornezuelo. Conocido es por la materia médica el centeno" corniculado ó cornezuelo de centeno, usado principalmente para excitar la contracción uterina, y en este concepto debemos estudiarle en sus aplicaciones tocológicás. El centeno de cornezuelo se emplea durante el parto para suscitar las contracciones uterinas y para remediar después déla salida del feto la hemorragia consiguiente á la inercia uterina. Se usa generalmente en polvo, y también puede utilizarse la infusión, el extracto alcohólico y acuoso y el jarabe. En la práctica diaria preferimos el polvo suspendido en una taza de agua de tila, de té ó de cualquiera otra sustancia aromática, á la dosis de 50 ó 60 centigramos, repetida dos ó tres veces cada diez minutos con observación. Es más activo el cornezuelo cuando está recientemente pulverizado. Modernamente se usa la ergotina, preparación hecha por Bongean coa el cornezuelo de centeno. Se usa en pildoras de dos granos, pero siendo variable la preparación y sofisticándose por el comercio, no tenemos gran predilección por esta sustancia. Diez ó quince minutos después de la ingestión del medicamento se hacen más enérgicas y frecuentes las contracciones uterinas que estaban debilitadas; hay dolor casi continuo ; y al través de las paredes abdominales se siente el órgano siempre duro. Es decir, que esta contracción no es, como la espontánea ó normal, intermitente, que no
150 hay alternativa de contracción y relajación, sino que las paredes uterinas están aplicadas constantemente sobre el producto de la concepción, y esto lo conocen las mismas mujeres por el carácter de los dolores. Contraída, pues, la matriz constantemente, ha de ser difícil la circulación útero-fetal, y por lo tanto, esta contracción tetánica será nociva para el feto. Al estudiar la atonía de la matriz, hemos visto ya los casos en que está indicado el centeno de cornezuelo, fuera de los cuales es una sustancia altamente perjudicial, lo cual se comprende perfectamente con el simple hecho de su acción excitante continua sobre la matriz, y así es que, no siendo en la atonía esencial durante el parto ó después de la expulsión de las secundinas, cuando hay atonía por otras causas, expondremos á la mujer á una rotura de la matriz y á las consecuencias de la intoxicación general, y esto sin conseguirla salida del feto. Hay más: aun bien indicado el uso del cornezuelo, no se administrará al principio del parto, porque la interrupción de la circulación útero-placentaria matará el feto. Hay además circunstancias en que debemos abstenernos del uso de este medicamento, á saber: en las mujeres muy nerviosas, sobre todo si han tenido convulsiones en el embarazo ó en otros partos; en las pletóricas, predispuestas á congestiones cerebrales, y en los casos de matriz muy irritable y sensible. Son circunstancias favorables la buena conformación de la pelvis, la presentación cefálica ó pelviana, el que no haya obstáculos en el orificio uterino ó en la vagina, y que se haya roto ía bolsa de las aguas. Conocida la acción del cornezuelo de centeno, estu-
m diadas bien las causas de la atonía y de las hemorragias durante y después del parto y en el embarazo, no será difícil comprender que son muy reducidos los cosos en que está bien indicada esta sustancia, y es chocante el que tanto se prodigue su uso á cada momento, no sin ocasionar algunos accidentes. El centeno de cornezuelo es un agente importantísimo cuando está bien indicado, pero desastroso cuando se emplea sin justificar su necesidad, y á tal punto tengo esta convicción, que á trueque de pasar por exagerado suprimiría este medicamento y acudiría á la electricidad y demás medios para suscitar la contracción uterina, por no presenciar más de cuatro fracasos debidos á la sustancia que nos ocupa. Esta es la razón por qué hemos dedicado un artículo especial al centeno de cornezuelo. ARTICULO 3. Irregularidad de las contracciones. Puede suceder que la contracción uterina sea irregular, es decir, que los dolores no guarden igual intermedio, sino que se interrumpan, siendo en ciertos momentos más permanentes y el dolor más intensísimo; tampoco es completamente tranquilo el intervalo de cada dolor. Otras veces la contracción es parcial, esto es, se contrae espasmódicamente un punto de las paredes uterinas, quedando el resto en dilatación. Estas contracciones espasmódicas, convulsivas y casi continuas, constituyen el tétanos uterino, que es más frecuente en las mujeres nerviosas é histéricas, y las producen las influencias morales.
152 Este accidente puede ser grave para la madre por ocasionarse la rotura de la matriz. También lo es para el feto, porque la interrupción prolongada de las relaciones útero-placentarias determina su muerte. Para combatir este estado se empleará la sangría, si la mujer es pictórica; si no lo es, as inyecciones emolientes, los enemas laudanizados, el opio al interior, y sobre todo, el baño general templado. Si hay espasmo del cuello uterino, convendrá la pomada de belladona y los vapores con cocimientos de plantas narcóticas.. ARTICULO 4. Oblicuidad de la matriz. Sabemos ya por las modificaciones que el embarazo induce en la disposición del aparato genital interno, que ia matriz llega á quedar fluctuante dentro de la cavidad abdominal, sin más obstáculos que las paredes abdominales por delante y por los lados, y la columna vertebral por detrás. En esta disposición, la matriz puede inclinarse en todos sentidos menos hacia atrás, porque existe la convexidad de dicha columna. Hacia adelante, exagerándose la dirección normal del órgano; y hacia los lados, porque no se adapta bien la superficie convexa de la columna vertebral con la convexidad del ovoide constituido por el útero lleno. En la generalidad de los casos se inclina la matriz hacia el lado derecho, porque el izquierdo está ocupado por la S iliaca y el recto, que puede contener excrementos detenidos. Es tan frecuente esta inclinación lateral derecha; que en Inglaterra paren las
153 mujeres acostadas sobre el lado izquierdo para corregirla. Esta ligera desviación del útero no es bastante para producir obstáculos serios en el momento del parto; pero cuando la inclinación es exagerada, ya no corresponde el cuello uterino al centró del conducto pelviano ; aun así podrá verificarse el parto. Si la inclinación es más exagerada, entonces el orificio uterino desaparece casi del centro de la excavación, y habrá una presentación cefálica lateral doblándosela cabeza. Por último, puede ocurrir que el orificio uterino esté fuera del círculo pelviano ; y si entonces introducimos el dedo encontraremos en su lugar las paredes de la matriz, y parecerá á primera vista que este órgano está imperforado. Acostada la mujer, ó estando de pié, se nota que el fondo del útero se dirige adelante al lado izquierdo ó al derecho; el cuello uterino ha de corresponder á los puntos opuestos, hacia arriba y atrás, ó á las partes laterales. No correspondiendo el cuello del útero al centro de la excavación, la mujer gasta fuerzas inútilmente, y la cabeza del feto comprime el cuello del útero, que se prolonga, contra las paredes de la pelvis, y de aquí sus contusiones, inflamaciones y aun la gangrena. Si la inclinación es anterior, la cabeza del útero apoyará en el ángulo sacro-vertebral, y el parto será imposible. El arte puede hacer mucho en estas oblicuidades. Si es anterior se mandará acostar á la mujer sobre el dorso, colocando una almohada debajo de las caderas, y con el dedo se busca el orificio uterino; durante el intervalo de los dolores, y cuando empieza la contracción, se hacen 11
154 tracciones suaves sobre el labio anterior; y con la otra mano, extendida sobre el abdomen, se empuja el fondo de la matriz hacia la columna vertebral. En la oblicuidad lateral se acuesta la mujer del lado opuesto, y se hacen las tracciones como en el caso anterior, pero en distinto sentido. ARTICULO 5. Hemorragias. Uno de los accidentes más graves que pueden presentarse en la mujer durante el embarazo, y sobre todo en el parto, es la salida copiosa de sangre, ya proceda de la matriz ó de cualquier otro órgano. Influyendo en la producción de estos flujos sanguíneos las modificaciones impresas en el organismo por el embarazo y el parto, y siendo al mismo tiempo de una índole especial por las condiciones en que se producen, denominaremos á estos flujos sanguíneos hemorragias puerperales, aunque no se presenten en el puerperio, para distinguirlas de otras que aparezcan fuera de la época de la gestación. Puede proceder la hemorragia de la mucosa nasal, del pulmón, de una variz, y constituirá uncaso.de distocia accidental, porque no se puede abandonar él parto sin grave compromiso para la mujer. Sólo debemos ocuparnos ahora de la metrorragia, que es el único flujo sanguíneo que tiene indicaciones especiales. El estudio de la metrorragia uterina en el acto del parto es tan importante, que ningún práctico está dispensado de conocerla en todos sus detalles, porque si nó
155 podrá hacerse cómplice ele muchas desgracias. Todo depende de conocer bien las causas que producen la hemorragia, y sólo así puede establecerse el tratamiento conveniente. Prescindiremos de las pequeñas hemorragias debidas á la dislaceracion del cuello de la matriz por la presión de la cabeza ó por maniobras imprudentes, las cuales se cohiben por sí solas y no exigen la terminación artificial del parto. Las causas de la metrorragia pueden ser predisponentes, determinantes y especiales. Ante terdo debe saberse que hay una causa próxima, que es el desprendimiento de la placenta ó sea la destrucción de las relaciones vasculares de ésta con el útero. Pero aún más: es preciso que se verifique dicho desprendimiento antes de salir el feto, y la razón es muy clara. Si no hubiera más que la primera circunstancia en todos los partos debía haber hemorragia; si no hay esta, es porque la matriz se contrae y obtura los vasos placentarios y senos uterinos. Pero si existe un obstáculo insuperable representado por el feto que impide se verifique la contracción uterina habrá inevitablemente hemorragia. Por esto se produce durante el embarazo y el parto. Las causas predisponentes se refieren á las modificaciones en la circulación general y á la particular del aparato generador que induce el embarazo y que ya hemos estudiado. Dilatados los vasos uterinos, siendo en ellos la circulación más activa; y si á esto se añade el orgasmo especial de todo el aparato generador cuando desempeña sus funciones, se comprende que una causa
156 cualquiera obrando sobre este tejido momentáneamente ereclii, puede ocasionar una hemorragia. Las causas determinantes ú ocasionales son numerosas, y ya se refieren á influencias morales, como la cólera, el miedo, la alegría ó el pesar, ó ya son influencias físicas, como los golpes sobre el vientre, las caídas, el vómito, la tos, el ejercicio á caballo, etc. Las primeras producen indirectamente un aflujo sanguíneo al útero, la dilatación de los vasos y su rotura; las segundas obran directamente sobre la matriz, y rompen los vasos ó desprenden la placenta. Gomo ya dijimos al hablar del aborto, estas causas no producen siempre el efecto, pues necesitan una predisposición anterior. La causa especial es la inserción anómala de la placenta en el segmento inferior de la matriz, ó en el mismo, orificio. Esta inserción se llama marginal cuando la placenta llega escasamente á la circunferencia del orificio; parcial cuando le cubre sólo en parte, y central cuando le obstruye por completo. En estas condiciones es inevitable la hemorragia en los últimos meses del embarazo y durante el parto, porque debiendo dilatarse el cuello uterino, no pudiendo la placenta inserta en su contorno seguir esta dilatación, han de romperse sus relaciones vasculares en tanta más extensión y más rápidamente cuanto más pronto se haga la dilatación del cuello; es decir, que en este caso la hemorragia es fatalmente necesaria, porque el orificio uterino tiene que abrirse y consiguientemente desprenderse la placenta. Los síntomas de la metrorragia uterina puerperal son generales ó locales. Los síntomas generales son los mismos que en cual-
157 quier otra hemorragia, y aparecen de pronto y con mucha intensidad cuando la pérdida,de sangre es instantánea, como en los casos de influencias mecánicas. Localmente unas veces sale la sangre al exterior, y otras se derrama dentro. Cuando es hemorragia externa no hay más que la salida desangre, y cuando es interna no da lugar á fenómeno alguno en los primeros tiempos del embarazo; pero si la cantidad es algo exagerada produce dolores uterinos y peso, hasta que sale a! exterior. En época más adelantada del embarazo se dilata el vientre y se.percibe mayor tensión y dureza en el fondo uterino. En el momento del parto salen coágulos en el intervalo de los dolores en que el feto no obstruye completamente el cuello. No es difícil conocer que se trata de una hemorragia cuand.o sale sangre al exterior en los últimos meses de embarazo, porque entonces no puede presumirse, como al principio, que sea la menstruación. La cuestión es conocer su causa, y ésta es casi siempre la inserción de la placenta en el cuello uterino ó sus inmediaciones; se afirmará este juicio si la hemorragia aparece en los últimos meses sin causa manifiesta; si el flujo, escaso al principio, cesa y se repite con más intensidad cada vez. Durante el parto sale la sangre en el momento de la contracción y cesa con la relajación, al contrario que en las demás hemorragias uterinas, porque al contraerse el útero se dilata el cuello y se rompen las adherencias pacentarías. Claro está que después de rotas las membranas la cabeza del feto apoyando en el orificio impedirá la salida de sangre, y esto se tendrá presente para no olvidar la importancia de esta particularidad.
158 La hemorragia interna se conocerá mejor cuanto más avanzado esté el embarazo y durante el parto, bastando fijarse en el crecimiento del vientre y en los fenómenos generales, propios de las pérdidas abundantes de sangre. Por qué unas veces es la hemorragia externa y otras interna? Esto depende de que esté el huevo entero ó no. En el primer caso la metrorragia será externa, porque la matriz, que ha llegado á su mayor grado de dilatación,. no puede distenderse más para contener en su cavidad la sangre derramada, y ésta tiene que salir al exterior. Pero cuando ocurre la hemorragia después de rotas las membranas del huevo, la matriz puede dilatarse porque ya se había contraido algo y cede á la presión de la sangre, la cual se queda en la cavidad uterina, siendo entonces la metrorragia interna. El pronóstico de la metrorragia siempre es grave, pero lo es más ó menos según su cantidad y la época en que se veriüca. Para la madre es tanto más grave cuanto más adelantado está el embarazo, y para el feto cuanto más próximo está al principio de la concepción. Durante el parto es menos grave la hemorragia externa porque se conoce más pronto. Siempre es más grave la hemorragia en el principio del parto, porque no estando dilatado el cuello ni preparadas las partes para ú paso del feto, es más difícil aplicar y tienen menos éxito los medios necesarios para contenerla, y sobre todo porque no puede llenarse la indicación principal, que es la extracción del feto. La metrorragia más grave es la producida por la inserción anómala de la placenta en el cuello de la matriz, tanto más cuanto más completa sea. Es grave para la madre, no sólo por su repetición durante el embarazo,
159 sino porque durante el parto hay que intervenir desde luego, y esta intervención es difícil por las circunstancias especiales de este accidente; así es que casi siempre la muerte es el resultado fatal de esta hemorragia. Respecto al feto casi siempre perece en los casos de hemorragia. Para combatir la metrorragia puerperal se emplean diferentes medios, según las causas que la han producido. Unos son generales porque se usan en todas las hemorragias, y á ellos apelamos siempre. La posición horizontal, teniendo la pelvis más elevada, la cama poco blanda y no muy calorosa, la habitación espaciosa y ventilada, el silencio, la quietud y las palabras de consuelo del Profesor; las bebidas frescas y aciduladas con limón, vinagre, ácido sulfúrico; los enemas sinipies para evitar la astricción y el cateterismo de la vejiga de la orina, si fuera preciso; tales son los recursos que la práctica diaria considera como más ventajosos. Hay también medios especiales contra la hemorragia puerperal, diferentes en cada caso según la importancia del flujo sanguíneo y según se presenta durante el embarazo ó en el parlo, ya al principio ó en su término, ó ya según variadas circunstancias de éste, que hemos de estudiar sucesivamente. Si se presenta la hemorragia en los últimos meses de embarazo y hay señales de plétora se hará una sangría, cuyo efecto será depleíivo y revulsivo al mismo tiempo. Si la hemorragia es pequeña podrá contenerse además de * los medios generales dichos con la dieta y los opiados al interior ó en enemas pequeños, prefiriendo el láudano líquido.