10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo

3 10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo Josep Visa Nasarre INTRODUCCIÓN La presencia de complicaciones en la cirugía de estrabismo puede ser consecuencia de: Mal diagnóstico preoperatorio. Planteamiento quirúrgico erróneo. Técnica quirúrgica incorrecta. Las complicaciones pueden ser leves o graves provocando, incluso algunas de ellas, pérdida de visión irreversible. El objetivo del cirujano es intentar minimizar estas complicaciones mediante un estudio preoperatorio correcto, un plan quirúrgico adecuado a cada caso y una buena técnica quirúrgica. De todas maneras, es importante estar preparado para diagnosticar y solucionar las complicaciones que se puedan presentar. COMPLICACIONES DEBIDAS A ERRORES EN EL MANEJO PREOPERATORIO Error en la medida de la desviación en PPM por: Inadecuada colocación de la cabeza. Mala fijación. Mala colocación de los prismas. Mal control de la acomodación. Mala colaboración del paciente en la exploración. Presencia inadvertida de prismas en la corrección óptica. Corrección óptica inadecuada. Plan quirúrgico erróneo. Estas complicaciones pueden evitarse con una buena historia clínica y una correcta exploración preoperatoria y con un plan quirúrgico adecuado a la desviación que presenta cada paciente. En caso de que existan dudas por la mala colaboración del paciente es mejor posponer la cirugía hasta que la exploración sea más fiable. COMPLICACIONES EN LA SUPERFICIE OCULAR Y EN SEGMENTO ANTERIOR Dellen Son pequeñas zonas de adelgazamiento del grosor corneal. Se caracteriza por una excavación en el margen corneal. Se desarrolla en la primera semana del postoperatorio y está causado por una falta de hidratación de la córnea, probablemente en una zona de quemosis conjuntival que provoca mala aposición del párpado en la córnea. Se presenta con mayor frecuencia si la incisión conjuntival es de base limbo, y en resecciones musculares, pasando desapercibido en muchas ocasiones en niños pequeños ya que no se quejan y no son explorados en lámpara de hendidura en el postoperatorio inmediato. El tratamiento consistirá en pomadas hidratantes y lágrimas artificiales (3-4 aplicaciones/día) hasta la completa desaparición de la lesión (fig. 1). Otras alteraciones corneales Figura 1: Se observa zona de adelgazamiento y edema corneal en la zona perilimbal nasal que corresponde a un dellen postquirúrgico. Las lesiones corneales pueden ocurrir durante la cirugía por contacto del instrumental o de las agujas de sutura con la córnea de manera inadvertida. Si la superficie corneal está alterada por cirugías previas (queratoplastia, lasik, etc.), hay

170 Estado actual del tratamiento del estrabismo que tener mucho cuidado durante el acto quirúrgico (fig. 2). El tratamiento, en los casos leves, no requiere oclusión y sólo con aplicación de pomada antibiótica se controla el cuadro traumático. Si la lesión es extensa, necesitaremos tratamiento oclusivo y controles frecuentes. Se han descrito cuadros de úlceras corneales infecciosas, pero es una complicación muy poco frecuente (1). Hay que tener un cuidado especial si se realizan cirugías de estrabismo en pacientes con reducción de la sensibilidad corneal (parálisis de V y VII nervio craneal, queratitis por herpes simple, ausencia congénita de sensibilidad corneal). En los cuadros de parálisis de III nervio craneal con ptosis, es frecuente la aparición de alteraciones corneales después de la cirugía de la ptosis por la presencia de limitación de los movimientos verticales. Alteraciones conjuntivales Figura 2: A,B: lesión corneal provocada por el contacto del gancho muscular con la córnea en un paciente intervenido de PRK. Las complicaciones que afectan a la conjuntiva son las más frecuentes y pueden abarcar desde complicaciones leves hasta complicaciones severas que incluso pueden afectar a la motilidad ocular. Son más frecuentes con incisiones límbicas pero pueden presentarse también en otro tipo de incisiones. La mejor manera de prevenirlas es realizando la cirugía de forma meticulosa y no hidratando la conjuntiva durante la cirugía, lo que puede provocar edema conjuntival, prolapso de la cápsula de Tenon y dificultad en identificar las diferentes estructuras. Malposición de la carúncula La carúncula es una estructura que no tiene significado funcional pero su posición anómala como resultado de una cirugía de estrabismo provoca un mal resultado estético. La malposición puede estar provocada por una sutura inadvertida a la conjuntiva sobre todo en las incisiones límbicas. Para evitar esta complicación es importante al inicio de la cirugía, localizar bien esta estructura y al suturar la conjuntiva, al final de la cirugía, identificar bien el borde conjuntival (fig. 3). Es más frecuente en cirugías de reoperaciones y en manos de cirujanos inexpertos. En los casos que la sutura conjuntival sea difícil, es aconsejable poner suturas de conjuntiva al iniciar la cirugía para facilitar el cierre conjuntival posterior (fig. 4). Retracción conjuntival y reborde exagerado Figura 3: Localización de la carúncula antes de suturar la conjuntiva. La retracción conjuntival por rotura de los puntos de sutura es una complicación relativamente frecuente y puede presentarse incluso si la cirugía ha sido correcta, antes de que las adherencias con la esclera se estabilicen. En los casos de retrocesos musculares, la retracción conjuntival puede aumen-

3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo 171 Figura 4: Suturas conjuntivales precolocadas al inicio de la cirugía. tar el efecto quirúrgico y es aconsejable resuturar si el ángulo de desviación postquirúrgico no es el adecuado. Si la conjuntiva está bien colocada pero el reborde es prominente se aconseja esperar la evolución y si pasados 3-4 meses persiste y provoca un problema estético se puede plantear cirugía de escisión del reborde conjuntival con buenos resultados postoperatorios (fig. 5). Quemosis y hemorragias Figura 6: Paciente intervenido de retroceso bilateral de oblicuos inferiores con hemorragias subconjuntivales y palpebrales postquirúrgicas extensas. Son complicaciones transitorias que desaparecen en pocos días. En ocasiones necesitan tratamiento antiinflamatorio tópico durante más tiempo del habitual. Hay que ir con cuidado en la cirugía del músculo oblicuo inferior por la proximidad de la vena vorticosa temporal inferior. Si se daña provoca una hemorragia extensa que puede provocar una cicatrización excesiva con mal resultado quirúrgico. Es importante visualizar bien la vena vorticosa antes de desinsertar el músculo (fig. 6). Quistes conjuntivales de inclusión Aparecen a partir de células conjuntivales que penetran durante la cirugía de estrabismo, proliferando y formando quistes a nivel de las incisiones conjuntivales o en la unión músculo-esclera. El tratamiento es la extirpación simple, pero hay que tener cuidado de no romper la inserción muscular. Se usa la incisión conjuntival límbica que proporciona mejor visualización. Se puede minimizar su aparición, teniendo precaución en el cierre conjuntival y evitando incluir en la sutura del músculo a la esclera, restos de conjuntiva. Se debe intentar extraer el quiste intacto. Otras técnicas descritas son la cauterización del quiste (2) y el drenaje con inyección de tetraciclina intralesional (3) (fig. 7). Figura 5: Se observa la conjuntiva replegada en el postoperatorio inmediato de cirugía de estrabismo bilateral, por rotura de los puntos conjuntivales, con un aumento del resultado quirúrgico. Se realizó retroceso de ambos rectos medios con una exotropía marcada en el primer día del postoperatorio sin limitación de movimientos. Figura 7: Quiste conjuntival en la conjuntiva temporal de un paciente intervenido de cirugía de estrabismo (retroceso recto lateral).

172 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 8: Esquema de la irrigación del segmento anterior del ojo. A. Los músculos rectos tienen dos arterias ciliares anteriores excepto el recto lateral. B. La aportación vascular del segmento anterior se realiza mediante las arterias ciliares posteriores largas, ciliares anteriores y conjuntivales. Prolapso de la cápsula de Tenon Está causado por un cierre conjuntival inadecuado y empeora si hay una irrigación excesiva del polo anterior durante la cirugía. Aparece como una zona blanquecina en contraste con el aspecto rojizo de la conjuntiva. Se previene con un cierre correcto de la conjuntiva y evitando en lo posible irrigarla excesivamente. Si la cápsula de Tenon se edematiza demasiado, se puede realizar durante la cirugía una escisión limitada. El tratamiento en el postoperatorio consistirá en observación, si el prolapso es pequeño, o cirugía si es grande. Se elimina la cápsula sobrante mediante cirugía y se cierra la conjuntiva con cuidado para no permitir un nuevo prolapso de la cápsula de Tenon. Isquemia segmento anterior Recordatorio anatómico La irrigación vascular del segmento anterior del globo ocular se realiza a expensas de las arterias ciliares posteriores largas (20%), arterias ciliares anteriores (70%) y las arterias conjuntivales (10%). Las arterias ciliares anteriores derivan de la arteria oftálmica, a través de las arterias que acompañan a los músculos rectos. El recto lateral tiene una sola arteria, mientras el recto medio, inferior y superior tienen dos arterias. Los músculos oblicuos no contribuyen a la irrigación del segmento anterior. Las arterias ciliares anteriores y las arterias conjuntivales forman un plexo epiescleral en el limbo. Ramas de las arterias ciliares anteriores suplen la vascularización del músculo ciliar, iris y porción anterior de la coroides. Ramas de las arterias ciliares anteriores se unen con ramas de las arterias ciliares posteriores largas para irrigar el cuerpo ciliar y el círculo arterial mayor del iris (fig. 8). La frecuencia de aparición de la isquemia del segmento anterior secundaria a cirugía de estrabismo es baja (1:13.000) (4) y se produce por disrupción de las arterias ciliares anteriores, no jugando ningún papel etiopatogénico la alteración de las arterias ciliares posteriores largas (4,5). La desinserción de un músculo recto resulta en hipoperfusión de la región del segmento anterior adyacente al músculo desinsertado. Esta hipoperfusión puede demostrarse mediante angiografía con verde de indocianina. El área de hipoperfusión disminuye con el tiempo pero es difícil conseguir alcanzar el mismo grado de perfusión previo a la cirugía (6,7). La dosis aconsejada es: 50 mg de ICG a 12,5 mg/ml. Factores de riesgo (4) Edad avanzada. Cirugía previa de músculos rectos verticales u horizontales.

3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo 173 Figura 9: Isquemia de segmento anterior tras cirugía de transposición muscular en paálisis de recto lateral. En la imagen de la izquierda se visualiza anisocoria por midriasis en ojo derecho con desviación pupilar que corresponde a estadio II. En la imagen de la derecha se ve la alteración pupilar a mayor aumento. Historia de vasculopatías (diabetes, hipertensión, discrasias sanguíneas, estados de hiperviscosidad, fístula carótido-cavernosa). Cirugía simultánea de dos o más músculos rectos. Cirugía simultánea de rectos adyacentes. Uso de incisión conjuntival limbal. Se puede presentar incluso con dos músculos desinsertados en pacientes con riesgo (edad avanzada y presencia de vasculopatías) aunque es mucho más frecuente con tres o más músculos. Es muy rara en niños (8) pero hay que intentar evitar cirugía simultánea en tres o más músculos, incluso en estos pacientes. En los pacientes con riesgo por historia de cirugía previa, hay que realizar una angiografía con verde de indocianina para valorar el estado de la perfusión del iris y dependiendo del resultado se plantea cuántos músculos operar para intentar minimizar con maniobras quirúrgicas el riesgo de aparición de isquemia de segmento anterior. Signos y síntomas Se ha clasificado en 4 estadios: Estadio 1: Reducción de la perfusión del iris. Estadio 2: Anomalías en la pupila. Estadio 3: Uveítis. Estadio 4: Pérdida visual severa con queratopatía (leve-severa) asociada a hipotonía ocular, catarata y maculopatía (9). Prevención El mejor tratamiento es la prevención. Cuando sea posible, en los pacientes con riesgo, hay que plantear un plan quirúrgico individualizado. Se tendrá en cuenta: Limitar el número de músculos rectos que hay que operar aunque las cirugías previas se hayan realizado muchos años antes. Utilizar incisión base fórnix si es posible (10). Preservar las arterias ciliares anteriores (11). Realizar la cirugía en etapas si hay que intervenir en más de dos músculos rectos (intervalo de > de 4 meses). Si se plantea cirugía de transposición (parálisis de VI nervio) y hay que debilitar el recto medio usar toxina botulínica en lugar de retroceso clásico. Tratamiento Las formas leves se pueden tratar con corticoides tópicos (dexametasona 0,1%/cada 2 horas). En las formas severas hay que usar corticoides sistémicos (prednisolona 40 mg/día) (4). Se ha descrito el uso de cámara hiperbárica como tratamiento alternativo (12). Perforación escleral La perforación ocular puede ocurrir en varias etapas de la cirugía de estrabismo, con una frecuencia que oscila entre 8-12% (13). Es más frecuente en: Ojos con paredes oculares finas (miopía magna, buftalmos etc.). Pacientes intervenidos de cirugía escleral (desprendimiento de retina con crioterapia). Pacientes con ojos muy pequeños (dificultad en manejar el campo quirúrgico).

174 Estado actual del tratamiento del estrabismo retinólogo debe valorar el caso durante el mismo acto quirúrgico. Se debe explicar al paciente que la aparición de determinados signos clínicos en el postoperatorio (pérdida de visión, miodesopsias o fotopsias) obligan a la necesidad de una exploración urgente (fig. 10). Prevención Figura 10: Se visualiza hemorragia preretinal provocada por perforación escleral en paciente intervenido de estrabismo secundario a cirugía de desprendimiento de retina. Se observa en primer plano la banda colocada en la cirugía de retina. Cirugía del hilo. Reoperaciones de estrabismo. Cirujanos poco habituados a este tipo de cirugía (14). Se puede provocar al: Pasar la aguja de sutura por la esclera al reinsertar el músculo. Desinsertar el músculo con las tijeras de Wescott. Colocar las suturas en el músculo. La perforación puede afectar a toda la pared ocular o ser sólo parcial (afectando sólo a esclera). En muchas ocasiones no somos conscientes de que hemos perforado la pared del globo ocular y, es sólo en una revisión fundoscópica, en que se evidencia una cicatriz coriorretiniana o una pequeña hemorragia en el fondo de ojo, pero si la perforación es clara, se ve una zona negra en el trayecto de la sutura, una hebra de vítreo o hemorragia. Las secuelas que puede provocar una perforación ocular son: Cicatriz corioretiniana aislada. Desprendimiento de Retina. Hemorragia vítrea. Endoftalmitis (15). Si está claro que se ha perforado la esclera, se aconseja realizar la sutura del músculo en la esclera en otro sitio, para evitar la posibilidad de entrada de gérmenes y posibilidad de endoftalmitis. Hay que explorar el fondo de ojo para detectar posibles desgarros retinianos y, si es posible, un Es básico para evitar esta complicación que el paso de la aguja por la esclera sea lo suficientemente profundo para no romper la esclera, evitando apuntar al centro del globo y sin atravesar toda la esclera. Es por ello que el uso de microscopio quirúrgico es absolutamente recomendable en la cirugía de estrabismo. Es importante también, el uso de técnicas tipo hang-back en cirugías con mayor riesgo y la utilización de agujas espatuladas. Cuando se usa anestesia tópica, hay que estar muy atento al suturar el músculo y evitar maniobras inesperadas del paciente (recomendamos fijar la cabeza). Tratamiento Se aplican antibióticos tópicos o subconjuntivales aunque no hay un protocolo validado para esta complicación. En perforaciones simples sin prolapso de vítreo, no se necesita tratamiento y no está recomendado realizar crioterapia en el mismo acto quirúrgico (14) aunque sí se realizarán controles postoperatorios más frecuentes, sobre todo en niños. Si hay prolapso vítreo y al examinar el fondo de ojo durante la cirugía se evidencia hemorragia vítrea es recomendable consultar con el cirujano de vítreo-retina que debe ser el que evalúe la necesidad de algún tipo de tratamiento intraoperatorio. Si esto no es posible se recomienda cerrar la herida escleral y realizar la consulta en un segundo tiempo. INFECCIÓN POSTOPERATORIA Las infecciones oculares en el postoperatorio de cirugía de estrabismo son raras (1:1.900) (16) pero pueden ser potencialmente graves. Se han descrito: Celulitis preseptal. Celulitis orbitaria. Endoftalmitis.

3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo 175 Celulitis preseptal y orbitaria Los signos clínicos aparecen en los primeros 5 días después de la cirugía. Los signos comunes son: Marcado edema palpebral. Hiperemia conjuntival importante. Eritema palpebral. Dolor al intentar los movimientos oculares. Hay que sospechar la presencia de celulitis orbitaria si el cuadro clínico presenta alguno de estos signos: Restricción marcada de los movimientos oculares. Proptosis. Defecto pupilar aferente. Los dos cuadros clínicos pueden presentar fiebre alta. El germen más común es el estafilococo aureus (56%) (17). Los posibles factores predisponentes son: Sinusitis etmoidal y frontal. Mala higiene operatoria. No seguir el tratamiento antibiótico prescrito. Si se sospecha celulitis orbitaria hay que realizar exploración radiológica con TAC para descartar la presencia de absceso orbitario. Prevención Para prevenir esta complicación, se recomienda: Valorar la presencia de infecciones respiratorias de vías altas y sinusitis activa (retrasar la cirugía) (18). Asepsia intraoperatoria completa. Instilación una gota de povidona-iodada al final de la cirugía (19). Tratamiento El tratamiento se realizará con antibióticos orales en el caso de celulitis preseptal y con antibióticos de amplio espectro sistémicos e ingreso hospitalario en los casos de celulitis orbitaria. Endoftalmitis Es una complicación muy rara en la cirugía de estrabismo (entre 1:350.000-1:85.000) (20). Cursa con: Enrojecimiento ocular importante. Dolor ocular. Pérdida de visión. Hipopión. Vitritis. Gran edema palpebral. Fiebre y postración (en niños). Se presenta en el postoperatorio inmediato (21) y tiene mal pronóstico visual, sobre todo en niños ya que el diagnóstico se puede retrasar por la falta de comunicación y no referir pérdida visual unilateral. Entre los factores de riesgo destaca la presencia de perforación escleral durante la cirugía aunque otros factores pueden ser, la formación de absceso escleral en una esclera fina o un origen endógeno (22). Los gérmenes más frecuentes son el estafilococo y el estreptococo (23). El uso de antibióticos postoperatorios no impide la aparición de esta complicación (21). Prevención Como prevención, es importante decidir si en presencia de infecciones perioculares o en infecciones de vías respiratorias altas es mejor posponer la cirugía o no. En la mayoría de casos de endoftalmitis descritos en la literatura sin antecedente de perforación ocular, la presencia de infecciones de este tipo son prácticamente constantes (23), aunque es difícil demostrar la asociación entre estas dos patologías (24). En los casos en que se demuestra una perforación ocular es preferible cubrir con antibióticos de amplio espectro para evitar esta posible complicación. Tratamiento El tratamiento abarca antibióticos tópicos reforzados, subconjuntivales e intravítreos y en las ocasiones que sea necesario se realiza vitrectomía por pars plana. COMPLICACIONES MUSCULARES A nivel de la musculatura extraocular se pueden presentar una serie de complicaciones intra y postoperatorias. Cirugía en el músculo equivocado. Toma inadecuada de un músculo.

176 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 11: A. Durante la maniobra de aislar el músculo recto lateral se ha englobado el oblicuo inferior con el gancho muscular (flecha negra). B. En la imagen de la derecha se ha liberado el oblicuo inferior del gancho muscular. Músculo englobado. Rotura muscular. Músculo deslizado. Músculo perdido. Cicatriz elongada. Hematoma muscular. Cirugía en el músculo equivocado Las causas que influyen en esta complicación son: Mala colocación del cirujano. La falta de experiencia del cirujano. Realizar una incisión conjuntival inadecuada. Reintervenciones con adherencias importantes. Pacientes con alteraciones anatómicas (aplasia muscular, craneosinostosis, inserciones anómalas). No tener el plan quirúrgico a la vista. Prevención Antes de iniciar la cirugía hay que confirmar el músculo o músculos que hay que operar y en que ojo vamos a intervenir. Tratamiento Si el error se descubre durante la cirugía se intenta deshacer la cirugía realizada hasta el momento y se intenta operar según el plan preestablecido. Si nos damos cuenta en el postoperatorio se aconseja tratar el estrabismo presente como si fuera un caso nuevo (13). Músculo englobado Esta complicación es más frecuente en la cirugía sobre el recto lateral ya sea de retroceso como de resección. Hay que tener cuidado al tomar con el gancho el recto lateral de no coger también el oblicuo inferior cuya inserción está cerca del cuerpo muscular. Si se evidencia una desviación vertical con limitación de elevación en el postoperatorio, hay que explorar el borde inferior del recto lateral y si se visualiza la inclusión del oblicuo inferior con el borde inferior del recto lateral se debe liberar y reponer en la situación anatómica fisiológica (fig. 11). Esta complicación se presenta también en cirugías sobre el recto superior y el tendón del oblicuo superior por la íntima relación entre ambos músculos (fig. 12). Toma inadecuada del músculo Es más frecuente en la cirugía debilitamiento de oblicuo inferior (ver capítulo 3.8) y provoca una persistencia de la hiperfunción de dicho músculo en el postoperatorio. Rotura muscular La rotura muscular puede ocurrir tanto durante la cirugía de estrabismo como en otro tipo de cirugía ocular (desprendimiento de retina, glaucoma). El lugar de la rotura es en la unión músculo-tendón por excesiva tensión con los ganchos musculares y son más frecuentes en adultos y con patologías de base (oftalmopatía tiroidea, cirugías previas).

3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo 177 Figura 12: A. Durante la cirugía de recto superior se ha englobado con el gancho muscular este músculo con el tendón del oblicuo superior. B. Una vez liberado el tendón del oblicuo superior se mantiene en su posición anatómica. Se afectan con mayor frecuencia el recto medio y el recto inferior (25,26). El tratamiento es similar a la pérdida muscular que se describe más adelante. Músculo perdido La pérdida de un músculo es una de las complicaciones más graves que pueden suceder en la cirugía de estrabismo y ocurre cuando la totalidad del músculo está desinsertado de la esclera y retraído en la órbita. La pérdida muscular puede producirse en las distintas fases de la cirugía muscular: Al realizar la incisión conjuntival. Al tirar con el gancho del músculo en: Necrosis musculares. Reintervenciones. Cirugías de estrabismo secundarias a otras cirugías oculares (desprendimiento de retina con explantes, pacientes con válvulas de drenaje, oftalmopatía tiroidea). Al cortar el músculo sin haber colocado los puntos de sutura. Rotura de las suturas musculares (es lo más frecuente) ya sea por coger poco músculo o por cortar la sutura con la tijera de Wescott al desinsertar el músculo. Rotura inadvertida de los puntos de anclaje muscular en la esclera. Esta complicación es frecuente en cirujanos inexpertos al colocar la sutura escleral muy superficial por el miedo a perforar la esclera. Es útil tirar de la sutura antes de anudarla para comprobar su firmeza. El músculo que provoca mayor complicación es el recto medio ya que no tiene uniones con otros músculos y su rotura hace que se desplace hacia atrás en el espacio subtenoniano y se haga muy difícil recuperarlo (27). En los músculos rectos verticales y recto lateral la maniobra de recuperación es más fácil de realizar ya que tienen uniones entre ellos y los músculos oblicuos y se suelen quedar en la región del corte o con una pequeña inspección se encuentran. El recto medio, sin embargo, se retrae en el túnel de la Tenon y se va al fondo de la órbita. Clínica El cuadro clínico que se presenta en el postoperatorio inmediato es una gran desviación en PPM con limitación de los movimientos oculares hacia el lado del músculo perdido. En ocasiones el paciente presenta un aumento de la hendidura palpebral al intentar la ducción del músculo afecto. Un músculo perdido puede producir algo de movimiento ya que la fuerza muscular se puede transmitir a través de la cápsula de Tenon y el septo intermuscular (fig. 13). Figura 13: Se observa en el postoperatorio inmediato de cirugía de estrabismo convergente una exotropía marcada en PPM con limitación de aducción en ojo derecho por pérdida muscular confirmada intraoperatoriamente.

178 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 14: Al pasar la sutura es importante no pasar la aguja muy superficial para evitar la rotura de la esclera (izquierda). Si se duda,es mejor pasar la aguja por otra zona de forma más profunda (derecha). Puede ser de utilidad combinar TAC y RMN para visualizar el músculo perdido (28,29) y se puede ver la posición del músculo durante el intento de contracción con la RMN dinámica de alta resolución (30,31). Prevención Hay una serie de maniobras quirúrgicas durante la cirugía de estrabismo que son esenciales para intentar minimizar esta complicación son: Realizar una disección limitada de los septos intermusculares y los ligamentos de contención. Coger el músculo con el gancho con cuidado de no dividirlo y no realizar maniobras bruscas tirando de este. Colocar las suturas intentando coger bien el músculo y visualizar que la aguja atraviesa toda la superficie muscular anudándolas correctamente. Si la sutura se ha deshilachado con las pinzas o portaagujas es mejor usar una nueva. Cortar el músculo a cierta distancia de las suturas. Traccionar de los hilos con cuidado. Pasar la aguja por la esclera a cierta profundidad (evitar puntos muy superficiales) (fig. 14). Tratamiento Es importante tener en cuenta algunas consideraciones en el tratamiento de esta complicación: Si la pérdida ocurre durante la cirugía hay que hacer todo lo posible para encontrar el músculo en el mismo acto quirúrgico. Hay que conseguir una buena exposición del campo operatorio, usando siempre el microscopio quirúrgico. Hay que tener cuidado de no romper el septo intermuscular ya que puede aumentar el desplazamiento muscular hacia la órbita. Buscar las suturas cuidadosamente manipulándolas siempre sin traccionar. Normalmente el músculo está unido a la cápsula de Tenon posterior y es donde tenemos que ir a buscarlo. Hay que evitar buscar el músculo a ciegas para no lesionar la cápsula de Tenon posterior y añadir al cuadro un síndrome adherencial. Si la pérdida muscular se reconoce en el postoperatorio la reintervención debe ser inmediata si la clínica es claramente indicativa de músculo perdido. Hay que evitar provocar más traumatismo quirúrgico sobre la zona intervenida y no realizar movimientos de tracción bruscos que pueden empeorar el cuadro. Al ser una zona operada puede sangrar con facilidad por lo que es importante visualizar correctamente las estructuras oculares. En el caso del recto medio se debe buscar el músculo en dirección de la pared medial de la órbita y no siguiendo la curvatura ocular. Si el músculo perdido es un recto vertical o el recto lateral, es útil buscar los músculos oblicuos ya que las uniones entre estos y los rectos previenen su retracción. Se puede irrigar la zona mediante solución salina que nos puede ayudar a contrastar el color rosa del músculo con el más blanco de la cápsula de Tenon (32). La incisión conjuntival más útil para esta cirugía es límbica, pero en ocasiones tenemos que

3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo 179 usar otro tipo de acceso ya sea mediante una orbitotomía externa o por vía endoscópica nasal (33,34). En estos casos la cirugía se realiza con el cirujano oculoplástico. Si se puede recuperar el músculo perdido, se resutura en la posición que se había previsto previamente pero si ha sido imposible recuperarlo se puede realizar transposición muscular siempre teniendo en cuenta que si la transposición es total hay riesgo de isquemia de segmento anterior. Para evitar esta complicación se ha descrito el uso de material sintético (politetrafluoetileno), englobando a los músculos verticales y provocando un efecto de transposición (35). Se puede debilitar el antagonista ipsilateral con toxina botulínica si el cuadro es de larga evolución y este músculo está contracturado. El grado de movimiento postoperatorio es mayor en los casos en que se ha recuperado el músculo que en los casos en los que se ha realizado transposición muscular (27) (figs. 15 y 16). vídeo 24. Músculo deslizado En este caso una parte o todo el músculo operado se desliza dentro de la cápsula muscular quedando la cápsula vacía suturada a la esclera. Se puede visualizar el gancho quirúrgico debajo de la cápsula muscular (fig. 17). Esta complicación generalmente pasa desapercibida en la cirugía y al contraerse el músculo se desliza en el interior de la cápsula. Ocurre al pasar la sutura sólo en la cápsula muscular, sin coger el tendón. Se debe vigilar que siempre se coja una parte de músculo con la sutura y revisarlo al final de la cirugía. El deslizamiento muscular puede ser de distinta intensidad y el músculo se puede volver a insertar dentro de la cápsula a pocos milímetros de su localización inicial (27). Figura 15: Imágenes intraoperatorias del caso de la figura 12-15. A. El músculo recto medio no se visualiza en la insercción escleral. B. Se visualiza unido a la conjuntiva (flecha). C. Se consigue coger con pinzas al estar poco disecado y mantener uniones con la conjuntiva D. Resuturado en el lugar planeado antes de la cirugía.

180 Estado actual del tratamiento del estrabismo Figura 16: Arriba: Postoperatorio inmediato de la paciente de la figura 12. Se observa mejoría de la aducción después de la cirugía en la que se recuperó el músculo recto medio perdido y se reinsertó en la posición planeada en la primera cirugía. Abajo: La misma paciente a los dos años de la cirugía manteniendo la ortotropía y la normalización de las ducciones. En ocasiones la presencia de hipercorrección inmediata puede estar causada por una rotura de los puntos conjuntivales sin afectación capsulomuscular acompañándose de una discreta limitación de las ducciones. Figura 17: En condiciones normales el gancho muscular no se visualiza a través del músculo. Si este está deslizado dentro de la cápsula muscular se puede observar el gancho. Postoperatoriamente produce una clínica parecida a la pérdida muscular pero con presencia de cierta acción muscular (mayor que cuando el músculo está perdido), con un aumento de la hendidura palpebral en el movimiento de la ducción. En ocasiones, diferenciar un músculo perdido de un músculo deslizado sólo se puede hacer durante la cirugía. Prevención Hay que tener en cuenta las mismas consideraciones que en la pérdida muscular (ver músculo perdido). Cicatriz elongada Otra causa de hipercorrecciones, aunque más tardías, en los retrocesos musculares, es una elongación de la cicatriz, de forma que se crea un tejido entre el tendón muscular y la inserción escleral. Puede ser la causa del 10% de las reintervenciones y de hasta el 50% de las hipercorrecciones tardías (37). Hematoma muscular Durante la cirugía se puede presentar un hematoma intramuscular que en la mayoría de ocasiones no provoca efectos secundarios. Si es muy grande se puede evacuar pinchando con la aguja de la sutura (fig. 18). Tratamiento La cirugía debe ser precoz usando una gran incisión conjuntival sin realizar movimientos oculares de tracción. Se buscan las suturas previas y se visualiza la cápsula muscular vacía después de disecar con mucho cuidado el tejido fibrótico que la rodea. La cápsula nos sirve de guía para encontrar el músculo y hay que cogerla sin traccionar excesivamente con el gancho. Se procede a desinsertar la cápsula adherida a la esclera habiendo previamente suturado el músculo con suturas de 6/0 e insertándolo nuevamente en la esclera. Dependiendo de cómo encontramos el músculo se puede plantear realizar cirugía en el antagonista (36). Figura 18: Hematoma muscular.

3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo 181 SÍNDROME DE ADHERENCIA GRASA Está provocado por la entrada de grasa extraconal en el espacio epiescleral por una disrupción de la cápsula de Tenon posterior por maniobras quirúrgicas inadecuadas. Se forma una cicatriz fibrótica entre el músculo, la esclera y la grasa protuida que se adhiere al periostio y provoca un estrabismo restrictivo. Esta complicación es más frecuente en la cirugía sobre el músculo oblicuo inferior. Se presenta una restricción a la elevación con hipotropía en PPM y test de ducción forzada positivo a la elevación. También es frecuente encontrar esta complicación en estrabismos secundarios a cirugía ocular, sobre todo en cirugías de retina (ver capítulo 11) (fig. 19). cirugía. El objetivo primordial es alinear los ojos en PPM y mejorar en lo posible las ducciones. El tratamiento consistirá en liberar las adherencias pero es muy frecuente que se necesite además cirugía sobre los músculos porque sólo con la limpieza de las adherencias es poco probable que solucione el cuadro restrictivo. Se realiza retroceso muscular (3-4 mm) y el objetivo quirúrgico es mejorar la desviación en PPM y disminuir la restricción aunque, la mejoría completa es practicamente imposible (38). Otro tratamiento que se ha descrito para este cuadro es el uso de toxina botulínica antes de la formación definitiva de la cicatriz, en la fase aguda (39). Se puede usar membrana anmiótica combinada con cirugía de estrabismo para prevenir la reformación de adherencias (40). vídeo 19. Prevención Se debe estar seguro durante la cirugía de que la punta del gancho está entre el múscu lo y el tejido conectivo y hay que intentar respetar la cápsula de Tenon para evitar la presencia de grasa extraconal. Si grasa extraconal entra en el espacio epiescleral es mejor separarla e intentar cerrar el ojal que se ha provocado. Tratamiento Si la desviación provocada por estas adherencias es significativa en PPM es imprescindible realizar ALTERACIONES PALPEBRALES Las alteraciones palpebrales secundarias a cirugía de estrabismo son relativamente frecuentes. Se presentan en el postoperatorio inmediato. Las alteraciones de la hendidura palpebral son más frecuentes en cirugías de los rectos verticales por: Asociación entre recto superior y elevador del párpado superior. Asociación o relación anatómica entre recto inferior y retractores del párpado inferior (fascia capsulopalpebral y músculo tarsal inferior). Aumento de la hendidura palpebral El aumento de la hendidura palpebral se presenta con mayor frecuencia en retroceso del recto inferior. Hay mayor riesgo de retracción del párpado inferior en retrocesos de rectos inferiores en oftalmopatía tiroidea ya que normalmente existe cierto grado de retracción palpebral previa a la cirugía de retroceso de recto inferior (fig. 20). Figura 19: Imagen intraoperatoria de un ojo intervenido de desprendimiento de retina con estrabismo secundario con restricción. Se han provocado adherencias entre la conjuntiva, esclera y músculo que hacen muy difícil reconocer los elementos anatómicos. Figura 20: Paciente intervenida de retroceso de recto inferior en el contexto de un estrabismo restrictivo y oftalmopatía tiroidea. Se observa la retracción del párpado inferior del ojo izquierdo provocada por el retroceso muscular.

182 Estado actual del tratamiento del estrabismo tratamiento, es importante evitar en lo posible retrocesos mayores de 5 mm. Si es inevitable superar estas cifras se aconseja realizar una gran disección liberando las uniones entre RI y el párpado inferior (hasta llegar a las venas vorticosas) (fig. 21). Se puede minimizar el efecto del retroceso sobre el párpado suturando los retractores palpebrales al recto inferior una vez realizado el retroceso muscular (43), aunque el tratamiento quirúrgico definitivo se debe realizar en colaboración con el cirujano oculoplástico. Figura 21: Para evitar la retracción palpebral secundaria a retroceso de recto inferior es aconsejable disecar las uniones entre el recto inferior y el párpado. La cirugía de retroceso de rectos horizontales también puede provocar un aumento leve de la hendidura palpebral. Otra causa de un aumento de la hendidura palpebral en el postoperatorio inmediato es la pérdida muscular. Disminución de la hendidura palpebral Es más frecuente en pacientes de edad avanzada. Puede ser temporal provocada por el edema e inflamación debidas a la propia cirugía o por efecto mecánico del separador palpebral. La disminución de la hendidura palpebral está causada por: Resecciones grandes de rectos horizontales que provocan retracción del globo ocular. Cirugía de transposición de rectos verticales (41). Cirugía de transposición anterior del oblicuo inferior. Puede causar estrechamiento de la hendidura palpebral por elevación del párpado inferior y se puede notar una protuberancia al elevar el ojo. Es más evidente en cirugía monocular (42). Cirugía de resección o de faden del recto superior. Lesión directa sobre el elevador del párpado. Prevención y tratamiento Para prevenir la retracción palpebral inferior en la cirugía de retroceso de recto inferior que es la alteración palpebral que requiere con más frecuencia HEMATOMA PALPEBRAL Es más frecuente en cirugía de oblicuo inferior y cirugías prolongadas con sangrado intraoperatorio importante. ALTERACIONES VISUALES POSTOPERATORIAS La pérdida visual temporal en las primeras horas o días del postoperatorio puede ser causada por: Uso de anestesia peri o retrobulbar. Alteraciones de la película lagrimal. Alteraciones corneales producidas en la cirugía. Otras complicaciones mas graves pueden causar pérdida visual severa: Isquemia segmento anterior. Endoftalmitis. Desprendimiento de retina. Hemorragia intraocular por perforación. Celulitis orbitaria. Edema macular quístico. CAMBIOS REFRACTIVOS Son más frecuentes los cambios en el defecto astigmático que en el esférico. Pueden ser temporales y retornar al defecto previo en semanas o persistir en el tiempo. Mediante topografía postoperatoria se evidencia que hay un aplanamiento corneal en el eje del músculo con resección e incurvación en el eje del músculo con retroceso. Se ha descrito cambios en el eje astigmático después de cirugía de debilitamiento de oblicuos inferiores (alrededor de 10 ), por lo que está indicado

3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo 183 Figura 22: A: Preoperatorio. Paciente con hipertropía en aducción de ojo derecho. Se realizó transposición anterior de oblicuo inferior en ojo derecho. B: Se observa en el postoperatorio una limitación marcada de elevación en las tres posiciones. C: Se observa hipotropía del ojo derecho más marcada en abducción. reevaluar el defecto refractivo astigmático después de este tipo de cirugía (44,45). Hay evidencias clínicas y topográficas mostrando menos astigmatismo postoperatorio en cirugías con suturas flotantes que en suturas convencionales (46). DIPLOPÍA La presencia de diplopía en el postoperatorio de estrabismo en pacientes adultos que no presentaban este signo previamente, es una complicación importante aunque es poco frecuente y en la mayoría de los casos desaparece (47,48). Resulta más difícil de solucionar en los casos en que la desviación cambia de dirección en el postoperatorio, por ejemplo, la desviación era convergente en el preoperatorio y divergente en el postoperatorio, ya que el paciente en edad adulta no puede suprimir. Si la diplopía no desaparece el tratamiento consistirá en reintervenir para dejar el ángulo de desviación en la misma dirección que estaba antes de la cirugía (ver capítulo 8). En pacientes en que la diplopía estaba presente antes de la cirugía y que era la indicación de cirugía, su persistencia indica no una complicación postoperatoria sino un incompleto resultado quirúrgico. Se puede tratar con prismas si la desviación es inferior a 10 dp o con reintervención si la desviación residual es mayor. En algunas ocasiones (diplopía causada por estrabismos restrictivos severos) la corrección de la diplopía es muy difícil y requiere eliminar la visión del ojo desviado con oclusores, lentes de contacto opacas o filtros de Bangerter. Se puede presentar también en niños intervenidos de estrabismo horizontal con hipercorrección quirúrgica. Se presenta porque en la nueva situación de la desviación no se desencadena escotoma de supresión en visión binocular. En estos casos la diplopía es prácticamente siempre temporal y no requiere tratamiento, excepto que la hipercorrección sea severa y precise corrección quirúrgica. SÍNDROME DE ANTIELEVACIÓN Este cuadro se presenta como complicación de la transposición anterior del oblicuo inferior. El oblicuo inferior se transforma en depresor, o mejor antielevador, sobre todo en abducción, y provoca una hipertropía en el ojo contralateral en aducción y elevación, simulando una hiperfunción del oblicuo inferior de este ojo. El tratamiento consiste en retroceder la inserción del oblicuo inferior a nivel del recto inferior. Es importante conocer en este cuadro que el ojo afecto es el que presenta la limitación en abducción y no el que está hipertrópico en aducción (49) (fig. 22). BIBLIOGRAFÍA 1. Zehl DN, Snell AC. Extraocular muscle surgery in the presence of complete paralysis of the fifth, sixth and seventh cranial nerves. J Pediatr Ophthalmol. Mar-Apr 1977; 14(2): 76-78. 2. Hawkins AS, Hamming NA. Thermal cautery as a treatment for conjunctival inclusion cyst after strabismus surgery. J AAPOS. Feb 2001; 5(1): 48-49. 3. Verbeek AM, Ramirez AA, Cruysberg JR, Deutman AF. Recurrent intrascleral cyst after strabismus surgery.

184 Estado actual del tratamiento del estrabismo Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Aug 1996; 234 Suppl 1: S229-231. 4. France TD, Simon JW. Anterior segment ischemia syndrome following muscle surgery: the AAPO&S experience. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Mar-Apr 1986; 23(2): 87-91. 5. Virdi PS, Hayreh SS. Anterior segment ischemia after recession of various recti. An experimental study. Ophthalmology. Oct 1987; 94(10): 1258-1271. 6. Olver JM, Lee JP. The effects of strabismus surgery on anterior segment circulation. Eye (Lond). 1989; 3 (Pt 3): 318-326. 7. Chan TK, Rosenbaum AL, Rao R, Schwartz SD, Santiago P, Thayer D. Indocyanine green angiography of the anterior segment in patients undergoing strabismus surgery. Br J Ophthalmol. Feb 2001; 85(2): 214-218. 8. Elsas FJ, Witherspoon CD. Anterior segment ischemia after strabismus surgery in a child. Am J Ophthalmol. Jun 15 1987; 103(6): 833-834. 9. Lee JP, Olver JM. Anterior segment ischaemia. Eye (Lond). 1990; 4 (Pt 1): 1-6. 10. Fishman PH, Repka MX, Green WR, D Anna SA, Guyton DL. A primate model of anterior segment ischemia after strabismus surgery. The role of the conjunctival circulation. Ophthalmology. Apr 1990; 97(4): 456-461. 11. McKeown CA, Lambert HM, Shore JW. Preservation of the anterior ciliary vessels during extraocular muscle surgery. Ophthalmology. Apr 1989; 96(4): 498-506. 12. de Smet MD, Carruthers J, Lepawsky M. Anterior segment ischemia treated with hyperbaric oxygen. Can J Ophthalmol. Dec 1987; 22(7): 381-383. 13. helveston EM. Surgical management of Strabismus. St. Louis: Mosby; 1993. 14. Awad AH, Mullaney PB, Al-Hazmi A, et al. Recognized globe perforation during strabismus surgery: incidence, risk factors, and sequelae. J AAPOS. Jun 2000; 4(3): 150-153. 15. Bloom JN. Does endophthalmitis following strabismus surgery require scleral perforation? Arch Ophthalmol. May 2001; 119(5): 783-785. 16. Ing MR. Infection following strabismus surgery. J Ophthalmic Nurs Technol. Sep-Oct 1991; 10(5): 211-214. 17. Basheikh A, Superstein R. A child with bilateral orbital cellulitis one day after strabismus surgery. J AAPOS. Oct 2009; 13(5): 488-490. 18. Kivlin JD, Wilson ME, Jr. Periocular infection after strabismus surgery. The Periocular Infection Study Group. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Jan-Feb 1995; 32(1): 42-49. 19. Wilson ME. Topical antibiotic/steroid medication for infection prophylaxis after strabismus surgery: is it custom or science? J AAPOS. Aug 2008; 12(4): 321. 20. Walton RC, Cohen AS. Staphylococcus epidermidis endophthalmitis following strabismus surgery. J AAPOS. Dec 2004; 8(6): 592-593. 21. Recchia FM, Baumal CR, Sivalingam A, Kleiner R, Duker JS, Vrabec TR. Endophthalmitis after pediatric strabismus surgery. Arch Ophthalmol. Jul 2000; 118(7): 939-944. 22. Rosenbaum AL. Endophthalmitis after strabismus surgery. Arch Ophthalmol. Jul 2000; 118(7): 982-983. 23. Coats DK, Olitsky,S.E. Strabismus Surgery and its Complications. Berlin; 2007. 24. Huang S, Crawford JB, Rutar T. Pathological findings in poststrabismus surgery endophthalmitis. J AAPOS. Feb; 15(1): 98-100. 25. Paysse EA, Coats DK. Disintegration of the inferior rectus muscle during strabismus surgery for restrictive hypotropia. Ophthalmic Surg Lasers. Jul-Aug 2000; 31(4): 328-330. 26. Paysse EA, Saunders RA, Coats DK. Surgical management of strabismus after rupture of the inferior rectus muscle. J AAPOS. Jun 2000; 4(3): 164-167. 27. Plager DA, Parks MM. Recognition and repair of the «lost» rectus muscle. A report of 25 cases. Ophthalmology. Jan 1990; 97(1): 131-136; discussion 136-137. 28. Ticho BH, Kaufman LM, Mafee MF. The «pseudolost» muscle: limitations of clinical, surgical, and diagnostic imaging techniques in the identification of extraocular muscles after trauma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Nov-Dec 1993; 30(6): 392-395. 29. MacEwen CJ, Lee JP, Fells P. Aetiology and management of the detached rectus muscle. Br J Ophthalmol. Mar 1992; 76(3): 131-136. 30. Shin GS, Demer JL, Rosenbaum AL. High resolution, dynamic, magnetic resonance imaging in complicated strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Nov-Dec 1996; 33(6): 282-290. 31. Negishi T, Hikoya A, Isoda H, et al. Magnetic resonance imaging of the medial rectus muscle of patients with consecutive exotropia after medial rectus muscle recession. Ophthalmology. Oct; 117(10): 1876-1882. 32. Von Noorden GK, Campos,E.C. Binocular Vision and Ocular Motility. Sixth ed. St. Louis: Mosby; 2002. 33. Lenart TD, Lambert SR. Slipped and lost extraocular muscles. Ophthalmol Clin North Am. Sep 2001; 14(3): 433-442. 34. Lenart TD, Reichman OS, McMahon SJ, Lambert SR. Retrieval of lost medial rectus muscles with a combined ophthalmologic and otolaryngologic surgical approach. Am J Ophthalmol. Nov 2000; 130(5): 645-652. 35. Tsai CB, Yang PM, Tan CY, Chang KP. Myopexy of the vertical rectus muscles using expanded polytetrafluoroethylene for management of a lost medial rectus muscle. J AAPOS. Dec 2010; 14(6): 550-552. 36. Raz J, Bernheim J, Pras E, Saar C, Assia EI. Diagnosis and management of the surgical complication of postoperative «slipped» medial rectus muscle: a new «tendon step test» and outcome/results in 11 cases. Binocul Vis Strabismus Q. 2002; 17(1): 25-33. 37. Ludwig IH, Chow AY. Scar remodeling after strabismus surgery. J AAPOS. Dec 2000; 4(6): 326-333. 38. Burton B, Dawson E, Lee J. Adherence syndrome following inferior oblique surgery: management and outcome of 14 cases. Strabismus. Sep 2004; 12(3): 169-174. 39. Ozkan SB, Kir E, Dayanir V, Dundar SO. Botulinum toxin A in the treatment of adherence syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. Sep-Oct 2003; 34(5): 391-395. 40. Yamada M, Shinoda K, Hatakeyama A, Nishina S, Mashima Y. Fat adherence syndrome after retinal surgery treated with amniotic membrane transplantation. Am J Ophthalmol. Aug 2001; 132(2): 280-282.

3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo 185 41. Lagreze WA, Gerling J, Staubach F. Changes of the lid fissure after surgery on horizontal extraocular muscles. Am J Ophthalmol. Dec 2005; 140(6): 1145-1146. 42. Kushner BJ. The effect of anterior transposition of the inferior oblique muscle on the palpebral fissure. Arch Ophthalmol. Nov 2000; 118(11): 1542-1546. 43. Kushner BJ. A surgical procedure to minimize lowereyelid retraction with inferior rectus recession. Arch Ophthalmol. Jul 1992; 110(7): 1011-1014. 44. Kushner BJ. The effect of oblique muscle surgery on the axis of astigmatism. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Nov-Dec 1986; 23(6): 277-280. 45. Kushner BJ. Ocular torsional movements in humans with normal and abnormal ocular motility: Part II- -Subjective observations. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Jan-Feb 1986; 23(1): 4-11. 46. Betts C, Olitsky S. Corneal astigmatic effects of conventional recession vs suspension recession («hang-back») strabismus surgery: a pilot study. Binocul Vis Strabismus Q. 2006; 21(4): 211-213. 47. Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. Nov 2002; 120(11): 1498-1504. 48. Visa Nasarre J, Wert espinosa,a. Cirugía de estrabismo en el adulto y diplopia postoperatoria. XIX Congreso de la Sociedad Española de Estrabología. Alicante; 2008. 49. Kushner BJ. Restriction of elevation in abduction after inferior oblique anteriorization. J AAPOS. Mar 1997; 1(1): 55-62.