UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TÍTULO DE TESIS: ISOINMUNIZACIÓN ANTI RH ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO PERIODO LECTIVO 2014 REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE: MÉDICO NOMBRE DEL ALUMNO MEYSI ANDREA ESCOVAR HI FONG NOMBRE DEL TUTOR DR. EDISON REA ANDRADE Guayaquil-Ecuador

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TÍTULO DE TESIS: ISOINMUNIZACIÓN ANTI RH ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO PERIODO LECTIVO 2014 REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE: MÉDICO NOMBRE DEL ALUMNO MEYSI ANDREA ESCOVAR HI FONG NOMBRE DEL TUTOR DR. EDISON REA ANDRADE Guayaquil-Ecuador 2

I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Sra. Meysi Andrea Escovar Hi Fong, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de Médico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

II CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE LA TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRA MEYSI ANDREA ESCOVAR HI FONG CON C.I. # 0912676731 CUYO TEMA DE TITULACIÓN ES: ISOINMUNIZACIÓN ANTI RH ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO PERIODO LECTIVO 2014 REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: DR. EDISON REA ANDRADE

III CERTIFICADO GRAMÁTICO Lcda. Carmen Hi Fong de Parra, con domicilio ubicado en Guayaquil, por medio de la presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado el trabajo de Titulación de Grado elaborada por la Sra. Meysi Andrea Escovar Hi Fong previo a la obtención del título de Médico. TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: ISOINMUNIZACION ANTI RH ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO PERIODO LECTIVO 2014 El trabajo de la titulación revisada ha sido de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española LCDA. CARMEN HI FONG DE PARRA

IV DEDICATORIA Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a Dios por darme salud y fuerzas para salir siempre adelante, a mi familia por siempre haber estado conmigo, en especial a mi tía Carlota Hi Fong y a mi hija Luciana Arteaga.

V AGRADECIMIENTO La finalización del presente trabajo de tesis, se lo debo agradecer a Dios, por bendecirme para llegar a esta etapa de mi vida, porque está haciendo realidad mi sueño anhelado. Quiero expresar mi agradecimiento a mi hija Luciana, porque ella tuvo que soportar días sin mi compañía, sin poder entender, a su corta edad, que aunque no quisiera, era imposible compartir tiempo juntas. A pesar de ello, cada vez que podía aprovechamos hermosos momentos, en la que su sonrisa me llenó de ánimos y fuerzas para continuar. Agradezco a mi familia, fuente de apoyo constante e incondicional en mi vida y más aún en mis duros años de estudio. A mi mamá Meysi Hi Fong que ha sido siempre madre y padre para mí, y aunque esté en otro país siempre me aconseja. A mis tías Carlota y Carmita, quienes fueron las que me hicieron entrar en razón cuando quise retirarme de la carrera. A mi papá Yavir Escovar, por haberme negado su apoyo y su cariño; esto me hizo más fuerte, me enseñó a luchar por lo que quiero, no le guardo rencor, mi Dios es grande y jamás me deja sola.

VI REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: ISOINMUNIZACION ANTI RH ATENDIDAS EN EL ÁREA DE GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO PERIODO LECTIVO 2014 AUTOR/ ES: Meysi Andrea Escovar Hi Fong INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil CARRERA: Medicina REVISORES: Dr. Edison Rea Andrade FACULTAD: Ciencias Médicas FECHA DE PUBLICACION: Junio del 2015 Nª DE PÁGS: 42 ÁREAS TEMÁTICAS: Ginecología PALABRAS CLAVE: Isoinmunización, Rh negativo, Enfermedad Hemolítica Perinatal, Kernicterus, neonatos RESUMEN: Tras los ensayos realizados por Landsteiner y Wiener, en conejos, demostrando que era capaz de aglutinar los eritrocitos, llamándolos Rhesus positivo y en caso contrario Rhesus negativos. Se considera que hasta un 16% de los neonatos con este problema de salud tendrán Kernicterus si no son tratados, estas complicaciones deberían desaparecer si hubiese una atención primaria de salud eficaz. La falta de APS que ha imperado en nuestra estructura de salud pública, no ha permitido cumplir con los objetivos del milenio y el plan del buen vivir, por lo que la isoinmunización es un problema de salud pública de primer orden. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Teléfono: 0984996891 E-mail: andrea_2662 @hotmail.com Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina Teléfono: 042288126 E-mail:

VII RESUMEN Tras los ensayos realizados por Landsteiner y Wiener, en conejos, demostrando que era capaz de aglutinar los eritrocitos, llamándolos Rhesus positivo y en caso contrario Rhesus negativos. Se considera que hasta un 16% de los neonatos con este problema de salud, tendrán Kernicterus si no son tratados, estas complicaciones deberían desaparecer si hubiese una atención primaria de salud eficaz. La falta de atención primaria de salud que ha imperado en nuestra estructura de salud pública, no ha permitido cumplir con los objetivos del milenio y el plan del buen vivir, por lo que la isoinmunización es un problema de salud pública de primer orden. Palabras Clave: Isoinmunización, Kernicterus, neonatos.

VIII ABSTRACT After testing by Landsteiner and Wiener, in rabbits, showing that it was able to agglutinate erythrocytes, calling them Rhesus +, and otherwise Rhesus negative. Is considered that up to 16% of infants with this health problem will be Kernicterus if treated, these complications should are not disappear if there is an effective PHC. The lack of APS which has prevailed in our public health structure, has not meet the Millennium development goals and the plan of good living, so the isoimmunization is a major public health problem. Key words: isoimmunization, Kernicterus, new borns.

IX ÍNDICE GENERAL CONTENIDO......Pág. CERTIFICADO DE APROBACIÓN I CERTIFICADO DEL TUTOR.II CERTIFICADO GRAMÁTICO..III DEDICATORIA..IV AGRADECIMIENTO..V FICHA DE REGISTRO DE TESIS VI RESUMEN.VII ABSTRACT. VIII ÍNDICE...IX 1. INTRODUCCIÓN AL TEMA..1 1.1. Planteamiento del problema.1 1.1.1 Determinación del problema....2 1.1.2 Formulación del problema...3 1.1.3 Preguntas de investigación...3 1.1.4 Justificación.4 1.1.5 Viabilidad.5 1.2 Formulación de objetivos generales y específicos...... 5 1.2.1 Objetivos generales...... 6 1.2.2 Objetivos específicos...6 1.3 Hipótesis..7 1.4 Variables......7 1.5 Operacionalización de las variables 8

2. MARCO TEÓRICO.....9 2.1 Conceptos.9 2.1.1 Sistema Rh.9 2.1.2 Incompatibilidad Rh..9 2.1.3 Isoinmunización. 9 2.1.4 Causas de Isoinmunización.. 10 2.1.5 Enfermedad Hemolítica Perinatal 10 2.1.6 Clasificación de la severidad de EHP.. 11 2.1.7 Kernícterus... 12 2.1.8 Diagnóstico..13 2.1.9 Tratamiento....14 2.1.10 Profilaxis de la Isoinmunización Rh.. 15 3. MATERIALES Y MÉTODOS...17 3.1 Materiales...17 3.1.1 Lugar de investigación 17 3.1.2 Periodo de investigación..17 3.1.3 Universo...17 3.1.4 Muestra 17 3.1.5 Criterios de inclusión y exclusión... 17 3.1.5.1 Criterios de inclusión 17 3.1.5.2. Criterios de exclusión..18 3.2 Tipo de investigación.18 3.2.1 Diseño de la investigación...18 3.2.2 Técnica de recolección de datos.. 18 3.2.3 Aspectos legales y éticos.....19 3.3 Recursos empleados...19 3.3.1 Recursos humanos..19 3.3.2 Recursos de oficina.19 3.4 Cronograma 20

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN......21 5. CONCLUSIONES...... 26 6. RECOMENDACIONES 26 7. BIBLIOGRAFÍA....27

I.-INTRODUCCIÓN Diversos experimentos dieron lugar al apogeo de la inmunohematología, existiendo hoy, transfusiones seguras, establecer la etiología y patogenia de la eritroblastosis fetal y a permitido el desarrollo de la ciencia humana. Diamond y Blackfan, en 1932, encontraron que la presencia de eritroblastos en la circulación sanguínea de neonatos junto a maceración, concluyeron que era una patología a profundizarse. Darrow en 1938, descubrió la destrucción de glóbulos rojos fetales por el paso a través de la placenta de anticuerpos de la madre, que reaccionaban con la hemoglobina del producto siendo una teoría bastante acorde con la realidad. En 1940 Landsteiner y Wiener, inyectaron a conejos, sangre de monos Macacos Rhesus y demostraron que el suero de la sangre del conejo, que contenía factores anti-rhesus, era capaz de aglutinar los hematíes en la mayoría de los casos, denominándolos Rhesus positivos, hoy RH positivos. En el grupo restante mucho menor en el que no hubo esta reacción se denominó Rhesus negativos (RH negativos). (1) 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En México, un 0,33% de la mortalidad neonatal, es a causa de isoinmunización RH, aproximadamente un 40 a 60% de los recién nacidos presenta síndrome ictérico, de ellos los casos de incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas. Un 10% de las madres Rh negativo se sensibiliza después de su primer embarazo; más un 30% lo presenta después del segundo embarazo, un 60% en embarazos más numerosos. El riesgo de sensibilización post aborto es 4%, después de un aborto provocado es de un 6 a 8%. (2) Se considera que de un 6% a un 16% de los recién nacidos afectados por eritroblastosis desarrollarán Kernícterus si son dejados a su evolución natural, algunos presentarán 1

secuelas neurológicas, constituyendo el 9% de todos los casos de parálisis cerebral, mientras que en Norte América, la hidropesía fetal y el Kernícterus como complicaciones de la isoinmunización han desaparecido ampliamente como resultado de atención primaria de salud. (2) Generalmente el primer producto no estará afectado, salvo que no se hubiesen contabilizado abortos, los cuales podrían haber causado ya estimulación antigénica (2) (3) quedando así los nuevos productos expuestos. La hidropesía fetal es una gravísima complicación de la isoinmunización Rh en la que se aprecia una anemia grave tras la elevada presentación de hemolisis produciendo insuficiencia cardiaca, edema, en caso de nacer presentará distrés respiratorio y shock. (2) 1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA El factor Rh es un sistema complejo y polimórfico integrado. En la práctica hospitalaria y transfusional, los antígenos expresados son: D, E, C, c, e. (1) A las personas portadoras del antígeno D se las denomina Rh positivo y por el contrario, a las que no lo tienen Rh negativo. (1) (3) En la influencia de la incompatibilidad Rh: durante el embarazo, los glóbulos rojos del feto pueden pasar al torrente sanguíneo de la materno de forma transplacentaria, pasando desde la enfermedad hemolítica a el Kernícterus con sus letales daños al SNC de por vida. (2) (5) Esto es lo que buscamos prevenir en el Hospital León Becerra de Milagro, obteniendo los resultados de países como Estados Unidos que ha logrado desaparecer sus cifras de isoinmunización Rh en su población. 2

1.1.2FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La gran demanda de pacientes que tiene el Hospital León Becerra de Milagro, además de ser hospital general y de referencia, ha causado que este frecuentemente inmerso en casos de madres con probable casos de isoinmunización Rh, la gran demanda de embarazos en adolescentes y la falta de controles prenatales lo vuelven un problema de salud pública, al presentarse una notable morbimortalidad de pacientes con esta dificultad. 1.1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN 1. Dispone el Hospital León Becerra de Milagro de galenos capacitados para el diagnóstico oportuno de Isoinmunización Rh? 2. Cuántos pacientes al año recibe el Hospital León Becerra de Milagro con el diagnóstico de Isoinmunización Rh? 3. Se realiza rutinariamente a todas las usuarias del servicio de ginecología tipificación del grupo sanguíneo? 4. Aquellas usuarias en quienes se encontró tipificación RH negativo, se realizó también tipificación al padre del producto para determinar riesgo de isoinmunización? 5. Dispone el Hospital León Becerra de Milagro de técnicas no invasivas como las ecografías para determinar productos con signos patológicos? 6. Dispone el Hospital León Becerra de Milagro de técnicas invasivas como la amniocentesis y cordocentesis para determinar grados de hemólisis en productos patológicos? 7. Cuántas usuarias fueron Rh negativas en el periodo de estudio? 8. Cuál es la mortalidad en el Hospital León Becerra de Milagro a causa de la Isoinmunización RH en el periodo de estudio? 3

1.1.4 JUSTIFICACIÓN Ante esta patología que generalmente toma a las madres muy confiadas ya que su primer embarazo cursó con toda normalidad, asociado a la falta de atención primaria que ha imperado en nuestra estructura de salud pública, también tomemos en cuenta los objetivos del milenio de la OMS y el plan del buen vivir, todo esto catapulta a la isoinmunización como problema de salud pública de primer orden. La gran demanda de usuarios que tiene el Hospital León Becerra de Milagro (un hospital de referencia) los esfuerzos del MSP, no son suficientes para disminuir la tasa de mortalidad infantil en este lugar. El Hospital en el que se realizará el estudio se encuentra en un proceso de reestructuración e implementación, que se ha venido dando de forma acelerada y óptima, siempre manteniendo la calidez en la atención como lo preconizan las normas del MSP, a pesar de ello aún existen falencias tecnológicas y de insumos que comprometen la calidad de la atención. Conocer: -El número de galenos que recibieron capacitaciones para tratar casos de isoinmunización. -Las edades más frecuentes en las que se produce la isoinmunización Rh, cantidad de pacientes Rh negativas que acuden al Hospital León Becerra de Milagro, nos ayudará a brindar una atención de calidad y calidez al enfocar los recursos a los grupos de riesgo. Todo lo antes descrito justifica la isoinmunización Rh como tema de tesis que nos permitirán mejorar la atención a nuestros usuarios. 4

Aplicación Práctica El presente estudio servirá para evaluar el cumplimiento de los protocolos del Ministerio de Salud Publica en el Hospital León Becerra de Milagro, contribuyendo así con el buen manejo del paciente en control Gineco-Obstétrico. 1.1.5 VIABILIDAD El presente tiene la autorización del Hospital León Becerra de Milagro, permitiendo así que el cuerpo médico, y los usuarios en general conozcan sobre la problemática de la isoinmunización Rh. 5

1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 1.2.1 OBJETIVO GENERAL Conocer los métodos diagnósticos y el número de galenos capacitados en el Hospital León Becerra de Milagro, que permitan el diagnóstico oportuno de Isoinmunización Rh, para un oportuno tratamiento. 1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1) Determinar el número de galenos del Hospital León Becerra de Milagro capacitados para el diagnóstico oportuno de Isoinmunización Rh. 2) Conocer el número de pacientes que recibe el Hospital León Becerra de Milagro a los cuales se les aplica el diagnóstico de Isoinmunización Rh en el año estudiado. 3) Entender el porcentaje de embarazadas a quienes rutinariamente se les realizó en el servicio de ginecología una tipificación del grupo sanguíneo en el período estudiado. 4) Saber el porcentaje de usuarias embarazadas Rh negativo a quienes se realizó también tipificación al padre del producto para determinar riesgo de isoinmunización. 5) Estimar si el Hospital León Becerra de Milagro dispone de métodos diagnósticos no invasivos para determinar productos con signos patológicos. 6) Observar si el Hospital León Becerra de Milagro dispone de técnicas invasivas para determinar grados de hemólisis en productos patológicos. 7) Notar el porcentaje de usuarias que fueron Rh negativo en la muestra de estudio. 8) Determinar la mortalidad en el Hospital León Becerra de Milagro a causa de la Isoinmunización Rh en el periodo de estudio. 6

1.3 HIPÓTESIS Al menos el 40 % de las usuarias que acudieron al Hospital León Becerra de Milagro el período 2014 tuvieron tipificación sanguínea Rh negativo. Ningún paciente en el Hospital León Becerra de Milagro diagnosticado de Isoinmunización Rh contó con técnicas invasiva para determinación de la severidad de la hemólisis del producto. 1.4 VARIABLES Independiente Grupo sanguíneo Dependiente Isoinmunización Rh Intervinientes Edad materna Paridad 7

1.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variables Definición Dimensión Indicador Variable Un tipo de clasificación de los Todo usuario en independiente: eritrocitos por las características su stock de Grupo sanguíneo de su superficie. Las dos exámenes de clasificaciones más importantes laboratorio para describir los grupos es el sistema ABO y Rh. Cuantitativa por medio de los exámenes de laboratorio. Variable Patología que se origina en una Referido en las De forma dependiente: gestante Rh negativa y producto evoluciones de las cuantitativa y Isoinmunización Rh positiva. Cuando los glóbulos historias clínica cualitativa por RH rojos fetales entran en contacto medio de la con el torrente sanguíneo revisión de materno, entonces se historias clínicas. crean anticuerpos contra los glóbulos rojos fetales, destruyéndolos. Variables La edad es el periodo que ha Referido en la De forma intervinientes: transcurrido desde el nacimiento anamnesis de la cuantitativa por Edad del individuo. historia clínica en medio de revisión la muestra de de las anamnesis. estudio. Cantidad medida número de Referido por los Cuantitativa por Paridad ocasiones que una mujer ha usuarios al medio de la estado en gestación. momento de revisión de los realizar la antecedentes anamnesis. gineco obstétricos 8

2. MARCO TEÓRICO 2.1 CONCEPTOS: 2.1.1 SISTEMA RH: Se trata de un sistema de grupo sanguíneo complejo y polimórfico integrado hasta el momento actual por un total de 45 antígenos que se expresan en la membrana del hematíe. Algunos antígenos son D, E, C, c, y e. (1) Las personas portadoras del antígeno D se las denomina Rh positivo (Rh +) y, por el contrario, a las que carecen de él, Rh negativo (Rh -). (1) 2.1.2 INCOMPATIBILIDAD RH (D): Se presenta cuando la madre es Rh (D) y el padre Rh (D)+. Los grupos sanguíneos y el factor Rh se heredan de los progenitores. El feto puede ser Rh positivo. Si algunos glóbulos rojos de un feto Rh positivo pasan al torrente sanguíneo de una mujer con Rh negativo, ella reaccionará ante el antígeno D presente en la sangre del feto produciendo (1) (2) anticuerpos, lo que se denomina incompatibilidad Rh 2.1.3 ISOINMUNIZACIÓN: Consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno). Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo. Puede causar enfermedad hemolítica perinatal (EHP) o eritroblastosis fetal. (1) (12) La embarazada con grupo Rh negativo y cuya pareja sea del mismo grupo sanguíneo (Rh negativo) no requiere profilaxis para isoinmunización. Si hay duda razonable ya sea del hemotipo de la pareja o de la paternidad, se debe aplicar la inmunoglobulina anti D. (2) (12) Debe determinarse desde la primera consulta la tipificación sanguínea de la paciente embarazada y de su pareja tanto para el sistema ABO como para el Rh. Si una 9

embarazada se detecta que es Rh negativa debe realizarse una búsqueda de anticuerpos (2) (12) anti D (Coombs Indirecto) a la brevedad posible, incluso a la paciente primigesta. La embarazada Rh negativa que no esté Isoinmunizada debe recibir Inmunoglobulina anti D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos que el padre del bebé sea Rh negativo y esté completamente seguro de ello. 2.1.4 CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN: (2) (12) La isoinmunización se produce por un episodio de sensibilización previo: (3) (12) Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se produciría isoinmunización en el 17% de las gestantes RhD (-) con feto RhD (+) en ausencia de administración de gammaglobulina. Transfusión de sangre y hemoderivados. Amenaza de aborto. Embarazo ectópico. Placenta previa sangrante. Desprendimiento de placenta normoinserta. Trasplantes de órganos. Drogadicción endovenosa. 2.1.5 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL (EHP): Es el resultado de hemólisis y producción compensatoria de eritrocitos por parte del feto. Varia en su forma, su forma leve produce grado moderado de ictericia la cual suele responder a la luminoterapia. Pero puede presentarse de forma grave que puede causar discapacidad física y retardo mental. La anemia hemolítica afecta principalmente al feto, mientras que al neonato lo afecta la anemia, pero se ve más afectado por la hiperbilirrubinemia, que se observa dentro de las primeras 24 horas de nacido y alcanza su máximo nivel a los 3 o 4 días posteriores si no es tratado. Esta ictericia se debe a la incapacidad del recién nacido para excretar la bilirrubina derivada de la hemólisis del hematíe. (3) (13) 10

Para que se establezca la EHP deben cumplirse las siguientes condiciones: Que la madre desarrolle una respuesta inmune contra el antígeno del glóbulo rojo fetal. Que el anticuerpo materno sea capaz de atravesar la barrera placentaria y éste pase a la circulación fetal. Que el anticuerpo materno sea específico para el antígeno fetal. Que el glóbulo rojo fetal posea el antígeno. Que el anticuerpo sea una gammaglobulina la que una vez unida al antígeno del glóbulo rojo fetal pueda provocar su aglutinación y posterior hemólisis. (11) 2.1.6 CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE EHP Enfermedad leve: Estos recién nacidos son sanos y no requieren de tratamiento especial antenatal ni posnatal, nacen con niveles de hemoglobina mayores a 12 g/dl, la que no desciende a menos de 11 g/dl. La bilirrubina de cordón es menor de 4 mg/dl y ésta no aumenta en el período neonatal a más de 20 g/dl (15-17,5 g/dl en prematuros). Estos recién nacidos son sanos y no requieren de tratamiento especial antenatal ni posnatal, sobreviven en un 100%. Su incidencia es de 45 a 50%. (3) (11) Enfermedad moderada: Recién nacidos generalmente en buenas condiciones y con hemoglobina de cordón mayor de 9 g/dl. El recién nacido no está hidrópico pero como consecuencia de la intensa hemólisis y de su incapacidad hepática relativa de conjugar la bilirrubina, desarrolla rápidamente hiperbilirrubinemia indirecta la que por su indisolubilidad en agua y alta afinidad por los lípidos atraviesa la membrana celular neuronal e interfiere con su metabolismo produciendo finalmente la muerte de ésta adoptando el cerebro un intenso color amarillo. Esta severa encefalopatía tiene una alta mortalidad. Esta severa encefalopatía tiene una mortalidad del 90%; el 10% restante sobrevive con severas secuelas espásticas coreoatetósicas y sordera profunda. Su incidencia es de 25-30%. (3) (11) Enfermedad severa: La enfermedad se manifiesta en su máxima expresión, el hidrops fetal. La mitad de las veces antes de las 34 semanas y el resto después de esta edad gestacional. Sin tratamiento la condición tiene una alta mortalidad perinatal. La 11

patogénesis del hidrops corresponde a un cuadro de severa anemia (hematocrito menor de 15%), función hepática prácticamente solo dedicada a eritropoyesis e hipoproteinemia, alteración en el metabolismo lipídico, hipertensión portal e insuficiencia cardíaca (24). El feto desarrolla progresivamente edema, ascitis, hidrotórax, derrame pericárdico, polihidroamnios y finalmente muere por disfunción hipóxica miocárdica. Pese a los niveles elevados de bilirrubina indirecta, dado la depuración de ésta hacia el líquido amniótico a través de membranas y piel, y parcialmente hacia la madre a través de la placenta, no desarrollará hiperbilirrubinemia importante in útero. Sin tratamiento la condición tiene una mortalidad perinatal cercana al 100% y la sobrevida de recién nacidos hidrópicos debe considerarse excepcional. El feto desarrolla progresivamente edema, ascitis, hidrotórax, derrame pericárdico, polihidroamnios y finalmente muere (3) (11) por disfunción hipóxica miocárdica. Su incidencia es de 20 a 25%. 2.1.7 KERNÍCTERUS: Consecuencias neurológicas del depósito de bilirrubina no conjugada en el tejido cerebral (ganglios basales y núcleos del cerebelo). Se presenta con marcada ictericia, letargia, rechazo a la alimentación o mala succión, hipertonía, opistótonos, llanto agudo, fiebre. Los RN con impregnación o Kernícterus que sobreviven, pueden evolucionar con hipotonía, extrapiramidalismos, alteraciones de audición), displasia dental, incluso hasta la parálisis cerebral. (7) (11) Mayor riesgo de Kernícterus con los siguientes valores de Bilirrubina Total: RN sano, a término sin factores de riesgo: >25 mg/dl. RN con factores de riesgo: > 20 mg/dl. (7) 12

2.1.8 DIAGNÓSTICO: Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán: 1) Determinación del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita. (9) (12) 2) Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (Test de Coombs indirecto), tanto en pacientes Rh (D)+, como en las Rh (D) -. Detectan la presencia de IgG. (9)(11) Si no se detecta ningún anticuerpo (Test de Coombs indirecto negativo), es conveniente repetir las pruebas en cuyo caso se debe realizar un monitoreo repitiendo la prueba cada 30 días hasta las 28 semanas. (13) 3) Si se detecta algún anticuerpo se realizarán pruebas adicionales para determinar la especificidad, cuantificarlo y evaluar su significado clínico (tener presente la positivización transitoria en caso de que se haya administrado gamma-globulina anti-d profiláctica previamente). (13) 4) Ecografía: el ecografista debe buscar signos tempranos de hidrops que son: engrosamiento placentario, polihidroamnios y ascitis laminar. El edema, derrame pericárdico e hidrotórax son de aparición tardía. (11) Se realizarán pruebas para evaluar el estado del neonato: (4) Exámenes de laboratorio: Niveles de bilirrubinas parciales y totales, hematocrito capilar, Hb, reticulocitos, Coombs directo, tipificación, glicemia, Determinación de albúmina sérica y la relación albúmina/bilirrubina. (4) (7) (14) 13

2.1.9 TRATAMIENTO 1. Tratamiento materno: mediante inmunoglobulinas endovenosas y plasmaféresis. Se realiza dos plasmaféresis de 2000ml en un intervalo de 48h (días 1 y 3) seguidas de administración durante dos días consecutivos (días 3 y 4) de inmunoglobulina endovenosa a dosis de 0,8gr/kg+20gr cada día. Los ciclos se repiten cada 3 semanas, iniciándose a las 12-14 semanas de gestación. (5) (10) (13) 2. Transfusión intrauterina: Es el método a elegir si se hace necesario tratar al feto antes de la semana 32 de la gestación. Tiene como objetivo combatir la anemia. Tratamiento de elección cuando confirma una anemia fetal grave (en general hemoglobina 80%), el volumen de sangre a transfundir (suele oscilar entre 20 y 100 ml). La sangre transfundida será grupo O Rh (D) negativo, de menos de 72 horas, desleucocitada e irradiada. Puede utilizarse sangre materna si ésta es ABO compatible. El objetivo es remontar el hematocrito hasta el 35%-45%, salvo en fetos hidrópicos (con hematocritos frecuentemente inferiores al 10%), en los que ante el riesgo de desequilibrio hemodinámico, se realizará una recuperación más gradual. (5) (10) (14) 3. Inseminación: Hay que considerar la posibilidad de inseminación con semen de donante Rh negativo en casos de pareja positivo y homozigoto para Rh, con antecedentes de hidrops precoces con malos resultados, a pesar de haber utilizado correctamente las técnicas anteriormente descritas. (5) (10) (13) 4. Fototerapia: En todo niño que requiera fototerapia debe realizarse hemograma, frotis, grupo sanguíneo, factor Rh y prueba de Coombs; es opcional el recuento de reticulocitos. Cuando se utiliza fototerapia intensiva, puede esperarse una disminución entre 0,5 mg y 1 mg/dl por hora en las primeras 4-8 hs. Con fototerapia estándar se considera que puede obtenerse una disminución de 6 a 20% en las primeras 24 horas. Se sugiere suspender luminoterapia con valores de bilirrubina de 13-14 mg/dl. Para tal indicación junto al valor de bilirrubina debe considerarse siempre la edad del niño en horas y obtenerse dos valores en descenso que certifiquen la tendencia de descenso y 14

resolución del problema. Debido a que los fotoderivados de la bilirrubina se excretan por bilis y orina, mantener una adecuada hidratación y buen volumen urinario ayuda a incrementar la eficacia de la fototerapia. No obstante, a menos que exista una evidencia de deshidratación, no es necesaria la administración sistemática de líquido u otras suplementos con dextrosa. (15) (16) 2.1.10 PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH Se administra Ig anti-d en gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas cuya pareja es Rh (D) positivo o cuando se desconoce el grupo Rh (D) de la misma, en las siguientes situaciones: 1. 300 mcg dentro de las 72 horas siguientes al parto de un feto Rh (D) positivo. (8)(13)(15) 2. 300 mcg a las 28 semanas de gestación, si el padre es Rh (D) positivo. (8) (13) (15) 3. Una dosis de 300 mcg durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres que sufren un aborto espontáneo o inducido, un embarazo ectópico o una metrorragia. Durante el primer trimestre una dosis de 50 mcg sería suficiente. (8) (13) (15) 4. Dosis de 300 mcg en todas las exploraciones que comporten riesgo de hemorragia transplacentaria (HTP): biopsia de corion, amniocentesis, foniculocentesis, versión cefálica externa, etc. (8) (13) (15) 5. Se recomienda test de Kleihauer siempre que exista sospecha de una HTP durante la gestación o el postparto (por ejemplo placenta previa o abruptio placenta) para ajustar la dosis de Ig anti-d, que deberá aumentarse si se detectan más de 30 ml de sangre fetal (15 ml de hematíes fetales). (6) Test de Kleihauer: Si la sangre del bebé es Rh (+) y llega hasta el torrente sanguíneo Rh (-) de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos, los cuales podrían pasar de nuevo a través de la placenta y ocasionar daño a los glóbulos rojos del bebé en desarrollo. Esto puede causar una anemia leve o severa en el feto. 15

Este examen se realiza extrayendo sangre venosa de la madre y determina la cantidad de sangre que se ha intercambiado entre el feto y la madre. A todas las mujeres embarazadas Rh (-) se les debe realizar este examen si presentan sangrado o riesgo de sangrado durante un embarazo. (8) (11) 16

3. MATERIALES Y METODOS 3.1 MATERIALES Muestras de sangre materna y paterna. 3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACION: Hospital León Becerra de Milagro. 3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACION: Año 2014 3.1.3 UNIVERSO: Todas las pacientes embarazadas atendidos en Hospital León Becerra de Milagro. 3.1.4 MUESTRA: La muestra será la misma del universo aplicando los criterios de inclusión y exclusión descritos a continuación. 3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSION Y DE EXCLUSION: 3.1.5.1. Criterios de inclusión: 1. Pacientes atendidos en el Hospital León Becerra de Milagro 2. Pacientes que hubiesen presentado diagnóstico de embarazo sin importar las semanas gestacional en el Hospital León Becerra de Milagro 3. Pacientes atendidos durante el periodo de estudio. 4. Pacientes con edad igual o mayor de 18 años. 5. Paciente que estuvieron de acuerdo con ser parte del estudio. 17

3.1.5.2. Criterios de exclusión: 1. Pacientes no atendidos en el Hospital León Becerra de Milagro 2. Pacientes no gestantes. 3. Pacientes atendidos fuera del periodo de estudio. 4. Pacientes con edad menor a 18 años. 5. Pacientes que no estuvieron de acuerdo con ser parte del estudio. 3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN Se realizó un trabajo retrospectivo, analítico, descriptivo. 3.2.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El diseño de la investigación es de tipo descriptivo-explicativo, no experimental y transversal lo que permite entender la cultura y clima organizacional que determinan la imagen de este tipo de sistemas médicos. La investigación se realizará a través de fuentes primarias y secundarias, con el apoyo de recolección de datos; fichas de trabajo, lo que traerá consigo el tratamiento exhaustivo de los datos que logre interpretar los hechos. 3.2.2 TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS Los datos de todas las variables serán tomadas de los indicadores operacionales del área de Estadísticas del Hospital León Becerra, procederemos a realizar el análisis estadístico respectivo y correlacionar las variables del tema. 18

3.2.3. ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS Para realizar esta investigación se solicitó por escrito la autorización y el apoyo de las autoridades del mencionado hospital, habiendo recibido una favorable acogida a dicha solicitud. 3.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1 Recursos humanos: En el trabajo participará el Dr. Edison Rea como tutor, y Meysi Escovar Hi fong como investigadora. 3.3.2 Recursos de oficina: Equipos de oficina Cantidad Computador clase ATX DC-C2Duo- C2Q. Procesador INTEL DUAL CORE E5300 2.60GHZ 1 Impresora MULTIFUNCION HP 2050 1 Muebles de oficina Escritorios ATU 3 Sillas ATU 6 Útiles de oficina Pen drive de 16 GB 2 Hojas papel bon T A4 (resmas) 2 Materiales Fichas de encuestas 2 Textos de consulta 5 Fichas de investigación 4 19

3.4. CRONOGRAMA TIEMPO DE DURACIÒN ACTIVIDAD septiembre octubre noviembre diciembre Enero febrero Marzo abril mayo junio Julio 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Revisión de la literatura Elaboración de tema Elaboración del anteproyecto Aprobación anteproyecto Ejecución Análisis estadístico Entrega del informe final Corrección y preparación de la versión final Elaboración de la presentación Discusión de la tesis 20

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN TABLA 1. NUMERO DE PACIENTES EMBARAZADAS ATENDIDAS POR GALENOS CAPACITADOS DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO PARA EL DIAGNÓSTICO OPORTUNO DE ISOINMUNIZACIÓN RH EN EL AÑO ESTUDIADO. ATENCIONES 5017 GINECÓLOGOS 8 ATENCION POR CADA GINECÓLOGO 627,12 TABLA 2. NUMERO DE PACIENTES EMBARAZADAS QUE SE LES HAYA REALIZADO TIPIFICACIÓN RH Y PARA DETERMINAR RIESGO DE ISOINMUNIZACIÓN EN EL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO DURANTE EL AÑO ESTUDIADO. ATENCIONES CANTIDAD PORCENTAJE USUARIAS RH POSITIVO 3864 77,02 USUARIAS RH NEGATIVO 1153 22,98 TOTAL USUARIAS 5017 100,00 21

TABLA 3. NUMERO DE PACIENTES EMBARAZADAS RH NEGATIVO QUE SE LES HAYA REALIZADO TIPIFICACIÓN AL PADRE DEL PRODUCTO PARA DETERMINAR RIESGO DE ISOINMUNIZACIÓN EN EL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO DURANTE EL AÑO ESTUDIADO ATENCIONES CANTIDAD TIPIFICACIÓN RH USUARIAS RH NEGATIVO 106 106 PADRE DEL PRODUCTO 95 0 22

TABLA 4. PORCENTAJE DE PACIENTES DEL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO DIAGNOSTICADO DE ISOINMUNIZACIÓN RH EN EL AÑO ESTUDIADO. ATENCIONES PACIENTES PORCENTAJE ISOINMUNIZACION RH 24 0,48 RESTO DE ATENCIONES 4993 99,52 TOTAL 5017 100,00 GRAFICO 1 ISOINMUNIZACION RH RESTO DE ATENCIONES 0.48% 99,52% 23

TABLA 5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS PARA DETERMINAR PRODUCTOS CON SIGNOS PATOLÓGICOS EN EL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO. METODOS DIAGNÓSTICO NO INVASIVO ECOSONOGRAFÍA CONVENCIONAL GINECOLÓGICAS SIN ECOGRAFÍA PACIENTES 1004 20,01 4013 79,99 TOTAL DE ATENCIONES 5017 100,00 PORCENTAJE 24

TABLA 6. TÉCNICAS INVASIVAS PARA DETERMINAR GRADOS DE HEMOLISIS EN PRODUCTOS PATOLÓGICOS DE LAS QUE DISPONE EL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO TECNICAS INVASIVAS NO DISPONIBLE EN HLBM 25

TABLA 7. PORCENTAJE DE MORTALIDAD EN EL HOSPITAL LEÓN BECERRA DE MILAGRO A CAUSA DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH EN EL PERIODO DE ESTUDIO. CASOS DE PACIENTES PORCENTAJES ISOINMUNIZACIÓN FALLECIDOS 24 100 ALTA MEDICA 0 0 TOTAL ATENCIONES 24 100 GRAFICO 3 fallecidos alta medica 0% 100% 26

5. CONCLUSIONES -Al finalizar la tesis hemos confirmado nuestra hipótesis, ya que ningún paciente en el Hospital León Becerra de Milagro diagnosticado de isoinmunización Rh contó con técnicas invasiva para determinación de la severidad de la hemolisis del producto según revela la tabla 7. -Hemos encontrado también que el número de profesionales ginecólogos en dicha institución es mínimo como lo revela la tabla 1, donde apreciamos un total de 5017 atenciones ginecológicas con solo 8 ginecólogos. -El porcentaje de las madres Rh negativo fue menor al que esperábamos, fue de 23%. -Si bien solo se presentaron 24 casos de isoinmunización Rh, el 100% de ellos terminaron en defunciones como revelan las tablas 4 y 7. 6. RECOMENDACIONES 1. Implementar el área de Imagenología y no solo radiología en el Hospital León Becerra de Milagro a fin de diagnosticar la isoinmunización RH 2. Realizar también el soporte de técnicas invasiva para determinación de la severidad de la hemólisis del producto, ya que al momento esta última es nula. 3. Incrementar el número de profesionales ginecólogos en dicha institución, ya que 8 ginecólogos en un hospital de referencia son insuficientes. 4. Mejorar los métodos de detección temprana ya que entre los 24 casos todos fallecieron. 27

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13. Chiriboga, L. (2011). Protocolos Terapéuticos Nacionales. abril 2015, de Ministerio de Salud Pública Ecuador Sitio web: http://www.hospitalmacas.gob.ec/trasparencia2013/informacionlegal/regulacion/prot OCOLOSTERAPEUTICOSNACIONALES.pdf 14. López, M., Cortina, L. (2000). Enfermedad Hemolítica Perinatal. febrero 2015, de Instituto de Hematología e Inmunología Cuba Sitio web: http://www.bvs.sld.cu/revistas/hih/vol16_3_00/hih02300.pdf 15. Ossorio, R., Martín, N., Sánchez, C., Martínez, C., & Ribera, J. (2011). Protocolo de Fototerapia en el Neonato. abril 2015, de Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Sitio web: http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosenfermeria/documentos/c13f1ae82352 0e0ba6350e11a5fae8d6.pdf 16. Martínez, J. (2005). El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría. abril 2015, de Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, Argentina Sitio web: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=s0325-00752005000600010&script=sci_arttext 30