HISTORIA CLÍ ICA. LA FICHA CLÍNICA. Cátedra de Clínica Semiológica. Dr. Juan José Imelio Vázquez.
LA FICHA CLÍNICA. DEFINICIÓN: Es el registro escrito, ordenado, completo y detallado de los datos relativos al paciente que pueden ser pertinentes en cuanto a su estado de salud o enfermedad. Es decir es el registro de su HISTORIA CLÍNICA.
DATOS.- Reseña y datos del propietario. Anamnesis. Exploración clínica y resultados. Exámenes colaterales. Datos complementarios: - Curso. - Tratam. - Evolución.
OTROS OBJETIVOS. INFORMES TÉCNICOS (peritajes, certificaciones, forenses, judiciales, seguros) REGISTRO ARCHIVO. ACADÉMICO (Hospitales veterinarios) CASUÍSTICA ESTADÍSTICA. RELEVAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO. INVESTIGACIÓN.
RESEÑA O IDENTIFICACIÓN.- I) Individual. II) Del establecimiento. III) De la colectividad.
I) RESEÑA INDIVIDUAL. Especie animal. Raza. Sexo. Edad. Capa y señales. Peso y tamaño corporal (talla) Empleo del animal o tipo de producción.
Fig. 1.- Modelo de Reseña utilizada por el Servicio Veterinario del Hipódromo de Maroñas.
II) Reseña del establecimiento. (Casos colectivos) Nombre del propietario o responsable. Ubicación: Depto., secc. Policial, paraje o localidad, vías de acceso (rutas, caminos, etc.) Superficie (en hás.) Régimen de tenencia de la tierra. Tipo de explotación: carne, lana, leche, cría o engorde. Número de potreros; extensión de cada uno (en hás.) Superficie dedicada a cada especie. Personal, cantidad y grado de especialización. Asistencia Técnica.
III) Reseña de la colectividad. (existencias del establecimiento) Número de animales de las diferentes especies. Tipos de razas explotadas (cantidades) o cruzas. Número de animales según la categoría: ej.: toros, vacas, vaquillonas,terneros, novillos, etc.
Motivo de consulta. Es la o las anormalidades o problemas constatados en el o los animales, por el encargado o propietario que obligan a éste a solicitar la consulta o asistencia profesional.
ANAMNESIS. 1. Definición. 2. Finalidad. 3. Normas para su realización. 4. Momento de la realización. 5. Clasificación.
1. Definición: ANAMNESIS. Es la historia o recuerdo de hechos o situaciones, que pueden tener relación directa o indirecta con el estado patológico presente en el animal. Es el resultado del interrogatorio al que se somete al propietario o encargado del animal.
ANAMNESIS. 2. Finalidad: Obtención de síntomas básicos, orientativos sobre el o los órganos o aparatos afectados. Extracción de datos que posibiliten la localización del proceso morboso. Búsqueda de síntomas demostrativos o complementarios que ayuden a la realización del D.D. Ayuda para la apreciación del estado orgánico, con miras a un pronóstico vital.
ANAMNESIS. 3. Normas para la realización del Interrogatorio: Relato. Preguntas precisas. Lenguaje claro, ordenado y metódico. Valoración de los datos obtenidos.
CLASIFICACIÓN. Anamnesis (y semiología) ambiental. Anamnesis regional. Anamnesis sanitaria. Anamnesis individual. Anamnesis colectiva. Anamnesis fisiológica. Anamnesis patológica. Anamnesis próxima. Anamnesis remota. Anamnesis complementaria.
ANAMNESIS AMBIENTAL. Definición: Significa el estudio del ambiente donde vive el animal, es decir las condiciones del medio donde vive y su alimentación. Debe ser complementada con la correspondiente semiología ambiental.
ANAMNESIS REGIONAL. Incluye todos los datos relativos al caso en estudio, que pueden haber sido observados en la zona o región.
ANAMNESIS REGIONAL. IMPORTANCIA: Diagnóstico de enfermedades trasmisibles. Medidas de inmuno-prevención a tomar.
ANAMNESIS REGIONAL. Principales fuentes de información: Productores de la zona. Servicios Veterinarios Regionales del M.G.A.P. Profesionales Veterinarios de la zona o departamento.
ANAMNESIS SANITARIA. Incluye todas las medidas profilácticas y/o terapéuticas que se realizan en forma sistemática u ocasional. Desparasitaciones externas e internas. Vacunaciones. Baños antiparasitarios. Pruebas coproparasitarias. Test diagnósticos.
ANAMNESIS INDIVIDUAL. 1. Anamnesis remota: Fisiológica. Patológica 2. Anamnesis próxima: Fisiológica. Patológica.
ANAMNESIS COLECTIVA. 1. Anamnesis remota: Fisiológica. Patológica 2. Anamnesis próxima: Fisiológica. Patológica.
ANAMNESIS REMOTA FISIOLÓGICA. Se refiere a los datos de la vida pasada del animal desde su nacimiento hasta los días que precedieron a la enfermedad actual. Ej.: ciclo reproductivo.
ANAMNESIS REMOTA PATOLÓGICA. Son todos los datos referentes a las desviaciones patológicas o padecimientos del animal que pueden tener relación o no con el padecimiento actual.
ANAMNESIS PRÓXIMA FISIOLÓGICA. Incluye los datos referentes a la manera como se cumplen las grandes funciones orgánicas y a las actividades psicomotrices del animal en el período inmediato a la enfermedad actual y durante el curso o evolución de ésta.
ANAMNESIS PRÓXIMA PATOLÓGICA. Es toda la información vinculada con la o las afecciones recientes y relacionadas con la sintomatología actual del enfermo: Fecha de comienzo. Modo de aparición de los síntomas. Sintomatología dominante. Evolución de los síntomas. Tratamientos realizados.
EXAMEN OBJETIVO GENERAL. Es el primer examen que realizamos al paciente. DEFINICIÓN: Es un examen rápido, sistemático y completo al que sometemos el animal.
EXAMEN OBJETIVO GENERAL. FINALIDADES: Orientarnos hacia el o los Exámenes Objetivos Particulares del o los órganos, aparatos o regiones afectadas. Obtención de síntomas generales. Tener idea del estado general del animal.
EXAMEN OBJETIVO METODOLOGÍA: Inspección. Palpación. Percusión. Auscultación. PARTICULAR.
EXÁMENES COLATERALES. Exámenes de laboratorio. Imagenología: Rx., Ecografía, Endoscopía, Tomografía, etc. E.C.G. Otros.
DEFINICIÓN: DIAGNÓSTICO. Consiste en la identificación de la causa de la enfermedad.
TIPOS DE DIAGNÓSTICO. DEFINITIVO O ETIOLÓGICO. TERAPÉUTICO. PRESUNTIVO. ANATÓMICO. FUNCIONAL.
NECROPSIA. DIAGNÓSTICO ANATOMO- PATOLÓGICO. Del paciente. De animales del rodeo.
PRONÓSTICO. DEFINICIÓN: Es la evaluación de las posibilidades de curación del paciente. VITAL - Fausto - Infausto. ECONÓMICO. FUNCIONAL.
TRATAMIENTO. Son las pautas terapéuticas a seguir para la prevención, mejora o curación del paciente. MEDICAMENTOSO. CIRUGÍA. CURACIONES. FISIOTERAPIA. OTROS (Férulas, vendajes, herrado correctivo, etc.)
MEDICAMENTOS. Principio activo y nombres comerciales. Presentación (inyectable, comprimido, tópico, etc.) Vías de administración, dosis, frecuencia y período de administración.
CIRUGÍA. TIPO DE INTERVENCIÓN. ANEXO FICHA QUIRÚRGICA.
CURSO Y EVOLUCIÓN. Gráficas de parámetros mensurabes: T, F.R., F.C. Otras anotaciones. Epicrisis.