Gertrudis Morilla Alcalá. El paciente con VIH/SIDA. Planes de cuidados y modelos asistenciales en enfermería www.aulascience.es
Unidad didáctica 1 La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Aspectos patogénicos y clínicos Índice 1. Etiopatogenia de la infección por el VIH tipo 1 1.1. Virus: definición y clasificación 1.2. Etapas de la infección por el VIH 2. Mecanismos de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana 3. Origen de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Epidemiología 4. La infección por el VIH y el sexo femenino. La infección en las distintas etapas de la vida 5. Evolución de la infección por el VIH. Clasificación y pronóstico 6. Diagnóstico 7. Complicaciones asociadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Unidad didáctica 2 Tratamiento y prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Índice 1. Tratamiento antirretroviral. Efectos adversos más frecuentes 1.1. Familias de fármacos antirretrovirales 2. Factores de adherencia al tratamiento 3. Prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Prevención de la transmisión vertical 4. Profilaxis de las infecciones más frecuentes en adultos con infección por el VIH. Vacunas 5. Profilaxis tras la exposición 5.1. Profilaxis posexposición ocupacional 5.2. Profilaxis posexposición no ocupacional 5.3. Recomendación de tratamiento con antirretrovirales 6. Recomendaciones acerca del estilo de vida en pacientes adultos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Hábitos de vida saludables. Vacunaciones 7. Aspectos médico-legales en relación con la infección por el VIH
Unidad didáctica 3 Cuidados específicos de enfermería en el paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enfermería en consultas externas y unidades de día. Índice 1. Introducción 2. Enfermería asistencial. Planes de cuidados 3. Enfermería de consultas externas y unidades de día 3.1. Valoración del paciente 3.2. Diagnósticos enfermeros
4. La infección por el VIH y el sexo femenino. La infección en las distintas etapas de la vida Según el Fondo de las Naciones Unidas para las Mujeres (UNIFEM), a pesar de que la infección por el VIH comenzó concentrándose básicamente en hombres, a día de hoy el 50% de personas infectadas son mujeres. La mujer es más vulnerable a la infección por el VIH por tres razones: Sin tratamiento, la progresión de la infección en la mujer es más rápida que en el hombre debido a una peor respuesta inmunológica, por lo que debe comenzar el tratamiento antirretroviral (TAR) cuando la infección lleva menos años de evolución. La tolerancia al tratamiento farmacológico es peor. La mujer tiene mayor facilidad para contraer la infección por razones biológicas, pues el contenido viral es mayor en el semen que en las secreciones vaginales. A pesar de que los datos indican que la epidemia ha afectado mayoritariamente a los varones, este patrón está cambiando debido al aumento del número de casos de infección por transmisión heterosexual. La patología ginecológica es mucho más frecuente en la mujer, debido a la propia acción del virus y al efecto de otros virus, como el del papiloma humano. El impacto psicológico de la infección por VIH se manifiesta de manera importante por las consecuencias del síndrome de lipodistrofia que causa el TAR. En el momento actual, una mujer infectada por el VIH a la que se realiza un seguimiento correcto, si la carga viral es indetectable, puede lograr el embarazo por inseminación si su pareja es VIH-negativa. Durante la gestación deberá recibir TAR eficaz para mantener la carga viral indetectable. Se recomienda que el parto sea por cesárea y que el recién nacido reciba tratamiento durante sus primeras ocho semanas de vida. En la actualidad apenas se producen nuevos casos de transmisión vertical (madrehijo) gracias al mejor control de las mujeres infectadas y a la instauración de medidas preventivas eficaces en los recién nacidos y en los lactantes. En los niños es más difícil conseguir cargas víricas indetectables. Además, como el VIH actúa sobre un sistema de defensas aún inmaduro, son más frecuentes las infecciones por gérmenes que se aprovechan de su incapacidad para defenderse y también las características
de esta etapa de la vida (resfriados, por ejemplo) que, además, pueden evolucionar de manera más grave (hacia neumonía, meningitis, septicemias, etc.). En cambio, los tumores son menos habituales en los niños que en los adultos. Conforme estos niños se acercan a la adolescencia, su percepción de la vida y de lo que el VIH significa va evolucionando. El conocimiento de lo que supone la infección la importancia de su tratamiento constituyen una parte muy importante en su educación, por lo que padres, cuidadores, profesionales sanitarios y amigos deben ayudarles a adaptar a su nueva situación su actitud en relación con el VIH. 5. Evolución de la infección por el VIH. Clasificación y pronóstico El seguimiento de los pacientes con VIH nos permite conocer la progresión de la inmunodepresión (forma en que disminuyen los linfocitos CD4), la velocidad con que se replica el virus y la presencia de enfermedades asociadas. Los linfocitos CD4 son un tipo de glóbulos blancos cuya función es alertar a otras células del sistema inmunitario sobre la presencia de gérmenes, células cancerosas u otro tipo de agresiones que deben «combatir». Se trata de las principales células a las que infecta el VIH. En personas sanas, el recuento de linfocitos CD4 oscila entre 500 y 1 450 células por mm 3 de sangre. Cuando esta cantidad es demasiado baja (sobre todo si es inferior a 200 células/mm 3 ), el sistema inmunitario no es capaz de funcionar adecuadamente y, por tanto, es más vulnerable al ataque de infecciones oportunistas. De ahí que se compare a la infección por el VIH con un tren, en el que la carga viral es la velocidad que el tren lleva y los linfocitos CD4 los raíles del trayecto. El tiempo de evolución hacia el SIDA dependerá de la carga viral (la «velocidad»): cuanto más baja sea más tiempo tardará el «tren» en realizar el recorrido y, si es indetectable, la velocidad del tren será prácticamente nula. Los resultados de la carga vírica se presentan como el número de copias de ARN del VIH en un mililitro de sangre y se interpretan según las siguientes pautas (figura 1.5, tabla 1.1):
Carga vírica alta: aquella que supera las 5 000 copias/mm 3 de sangre. Carga vírica baja: aquella menor de 500 copias/mm 3 de sangre. Carga vírica indetectable: aquella inferior a las 40-50 copias/mm 3, que es el umbral habitual de detección con las técnicas microbiológicas utilizadas en clínica. Generalmente se presenta en personas que están realizando tratamiento con antirretrovirales. Figura 1.5. Modificaciones en el nº de CD4 y carga viral tras la infección. Categoría según cifras de linfocitos CD4 A B C (SIDA) >500 cels/mm 3 A1 B1 C1 200-499 cels/mm 3 A2 B2 C2 199 cels/mm 3 A3 B3 C3 Tabla 1.1. Clasificación de la evolución de la infección según el CDC (Centre for Diseases Control, EE UU) de 1993. Las patologías que aparecen en la tabla 1.2 son definitorias de SIDA en pacientes infectados por el VIH (figura 1.6).
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. Candidiasis esofágica. Coccidioidomicosis generalizada. Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiasis con diarrea de más de un mes de evolución. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente al hígado, bazo o ganglios linfáticos. Retinitis por citomegalovirus. Encefalopatía por VIH. Infección por el virus del herpes simple que cause úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis. Histoplasmosis diseminada. Isosporidiasis crónica. Sarcoma de Kaposi. Linfoma de Burkitt o equivalente. Linfoma inmunoblástico o equivalente. Linfoma cerebral primario. Infección por MAI o M. kansasii diseminada o extrapulmonar. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar. Neumonía por P. carinii. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Sepsis recurrente por especies de Salmonella que no sean S. typhi. Toxoplasmosis cerebral. Wasting syndrome (síndrome de desgaste). Carcinoma de cérvix invasivo. Tuberculosis pulmonar. Neumonía recurrente. Tabla 1.2. Patologías definitorias de SIDA en pacientes infectados por el VIH.