Sección Respiratorio Capítulo 27 - NEUMOTÓRAX. TRAUMATISMOS TORÁCICOS Emilio Carlos López Soler, Patricia Morales Muñoz, Julio Torres Nuez Entendemos por NEUMOTÓRAX la presencia de aire en el espacio pleural. Puede ser espontáneo o deberse a traumatismos abiertos o cerrados o a iatrogenia. Dentro del espontáneo se distingue entre el primario que se produce en personas previamente sanas, y el secundario que aparece en pacientes con patología neumológica previa. El paso de aire a la cavidad pleural en el neumotórax espontáneo primario se debe a la rotura de pequeñas burbujas o blebs de aire subpleurales, mientras que en el secundario es la rotura de bullas o de otras lesiones parenquimatosas que pueden variar según la enfermedad de base. Al entrar aire en la cavidad pleural, el pulmón se separa de la pared torácica y se colapsa por su presión de retracción elástica, lo que da lugar a la sintomatología propia del neumotórax. La clínica del neumotórax es más o menos intensa en función de la cantidad de aire que entra en el espacio pleural, la rapidez con que se produce el neumotórax y la situación respiratoria previa del paciente. Los síntomas característicos son dolor pleurítico, disnea y tos que serán tanto más intensos cuanto mayor sea el grado de colapso pulmonar. Si el neumotórax es de suficiente gravedad, pueden detectarse signos como la hipofonesis a la auscultación o el timpanismo a la percusión y acompañarse de hipoxemia, cianosis y taquicardia. La confirmación diagnóstica se basa en la radiología que muestra la línea de la superficie pleural separada de la pared torácica. En neumotórax pequeños es de utilidad la obtención de radiografía de tórax en espiración forzada. Las complicaciones son fundamentalmente el paso de aire a otros espacios como el mediastino dando lugar a neumomediastino o a enfisema subcutáneo si el aire va más allá del mediastino. El neumotórax a tensión se produce cuando se acumula aire en la pleura en tal cantidad que provoca no sólo colapso completo del pulmón sino desplazamiento contralateral del mediastino. El neumotórax tiende a ser recidivante, alcanzándose hasta un 30% de recidivas en el espontáneo primario y hasta más del 50% en el secundario según distintas series. La cuantificación del neumotórax que se aconseja actualmente por la SEPAR es: 343
Manual de Urgencias Cardiopulmonares -Neumotórax parcial: la separación de la pleural visceral de la pared torácica no es completa. Es más frecuente que sea apical -Neumotórax completo: La separación de la pleura visceral de la pared torácica afecta a la totalidad del pulmón -Neumotórax total: es un neumotórax en el que además el pulmón aparece colapsado totalmente quedando reducido a un muñón Figura 1: Neumotórax completo. Figura 2: Neumotórax total. 344 EN EL TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX CABE DISTINGUIR -Tratamiento general: se aplicará en todos los casos y se trata de analgesia para el dolor, oxígeno si hay insuficiencia respiratoria y para acelerar la reabsorción del aire del espacio pleural en caso de que no se
NEUMOTÓRAX haga drenaje, y optimizar el tratamiento de la enfermedad de base en los casos de neumotórax secundario. -Evacuación del aire intrapleural -Si se trata de un neumotórax parcial sin repercusión clínica la actitud recomendada es la observación clínica. El ingreso sólo es necesario en pacientes que se encontraría, por la razón que sea, con problemas para acceder a un servicio de urgencias en caso de empeorar clínicamente. Si en neumotórax parciales hay disnea o repercusión hemodinámica, debemos pensar que sea espontáneo secundario o en que esté evolucionando a peor. Una actitud prudente aconsejada por algunos autores sería mantener unas horas en Urgencias al paciente y comprobar que no progresa radiológicamente antes de dar de alta. Debe programarse revisión en consulta especializada, aconsejando diversos expertos un plazo de entre 2 y 14 días para dicho control en el supuesto de una evolución favorable. -En el neumotórax espontáneo primario completo o que cursa con disnea, se recomienda la aspiración simple en Urgencias. Puede hacerse con drenaje fino que se inserta y se retira una vez completada la aspiración, o con un simple catéter venoso. Lo que define la técnica como aspiración simple es el hecho de que el paciente sale de Urgencias sin ningún drenaje torácico. Una vez hecha la aspiración, se hace un control radiológico y si el drenaje del aire intrapleural ha sido completo, se puede dar de alta al paciente. Se ha descrito una eficacia inicial de reexpansión satisfactoria de entre un 57 y un 88%, lo que es similar al drenaje convencional. Aunque esta es la recomendación actual de la SEPAR, lo cierto es que es una técnica hoy en día poco utilizada. -Si no se consigue la reexpansión o si hay fuga aérea persistente, se debe dejar un drenaje unidireccional, generalmente bajo sello de agua. No hay uniformidad de criterio sobre si se debe usar o no aspiración desde el primer momento ya que no se ha demostrado que acelere la resolución del cuadro. En casos recidivantes o si hay riesgo de complicaciones graves, se recurre al tratamiento quirúrgico. La videotoracoscopia con pleurectomía apical, bullectomía y abrasión pleural es la técnica más utilizada actualmente. -En el neumotórax secundario, el manejo del paciente se hará siempre hospitalizado. La aspiración simple no se recomienda ya que suele ser ineficaz. El drenaje debe hacerse en general con tubos de de calibre grueso (16F), especialmente si hay insuficiencia respiratoria. La persistencia de la fuga aérea más de 5 días hace necesario plantear tratamiento quirúrgico, generalmente por cirugía videoasistida. 345
Manual de Urgencias Cardiopulmonares TRAUMATISMOS TORÁCICOS CONCEPTO El traumatismo torácico se define como todo aquel traumatismo recibido sobre la caja torácica, mediastino, grandes vasos intratorácicos y el corazón. En el mundo occidental, la causa más frecuente la constituyen los accidentes de tráfico, seguido de las caídas (precipitaciones) para terminar con un grupo que incluye accidentes laborales, deportivos, agresiones, etc. Es importante tener en cuenta que, ante un traumatismo torácico, la ausencia de lesión externa o ausencia de fractura costal, no excluye la existencia de lesión intratorácica potencialmente mortal. CLASIFICACIÓN Los traumatismos torácicos se pueden clasificar en abiertos o cerrados, en dependencia de la existencia de una solución de continuidad de la pared torácica. -Traumatismos torácicos abiertos La mayor parte de ellos provocados por mecanismos penetrantes, generalmente armas blancas y armas de fuego. En ellos se observa una solución de continuidad de la pared torácica, acompañándose de laceración y contusión pulmonar. Un traumatismo torácico abierto debe ser transformado en un traumatismo torácico cerrado mediante la compresión con gasas o compresas impregnadas con vaselina. -Traumatismos torácicos cerrados En estos traumatismos torácicos no se observa solución de continuidad de la pared torácica, pudiendo existir afectación de las estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos intratorácicos (mediastino, corazón y grandes vasos). 346 ACTITUD A SEGUIR EN UN SERVICIO DE URGENCIAS ANTE UN TRAUMATISMO TORÁCICO Al recibir en un servicio de urgencias a un paciente que ha sufrido un traumatismo torácico, deberemos: -Trasladarlo al box de críticos, si es posible -Mantener permeable la vía aérea
NEUMOTÓRAX -Monitorización y toma de constantes. Mantenerlo hemodinamicamente estable -En caso de pacientes que sufren parada cardiorrespiratoria en el servicio de urgencias o que ingresen en parada cardiorrespiratoria, pero que presentaban signos vitales en el lugar del accidente, presentando ritmo eléctrico en el servicio de urgencias, está indicado la realización de toracotomía urgente por el cirujano torácico -Valorar las lesiones vitales: Neumotórax abierto: ocluir con apósito estéril los bordes de la herida, cerrando por tres de sus lados, dejando un tubo torácico, cerrando posteriormente el apósito. Neumotórax a tensión: ante la sospecha clínica debe colocarse rápidamente un tubo de drenaje pleural con un tubo torácico. Una buena medida de emergencia consiste en la colocación de un Abocath del número 14 o 16 sellado con una válvula de heimlich o similar, en el segundo espacio intercostal, línea media clavicular del hemitórax afectado. Hemotórax masivo: debido a la hemorragia del parénquima pulmonar o de los vasos de la pared torácica, produciendo un acúmulo de más de 1500 cc de sangre en el espacio pleural. Se debe colocar un tubo de drenaje pleural en el cuarto o quinto espacio intercostal, línea media axilar del hemitórax afectado. Ante drenajes de más de 1500 cc por el tubo torácico con repercusión hemodinámica o un ritmo de drenaje de más de 250 ml/h durante dos o tres horas, está indicada la realización de toracotomía urgente. Taponamiento cardiaco: producido por el aumento de la presión intracardíaca secundario al acúmulo de líquido en el espacio pericárdico. Clínicamente se caracteriza por la presencia de la tríada de Beck (hipotensión arterial sistólica, ingurgitación yugular y tonos cardíacos apagados). Si el derrame pericárdico es agudo, puede ocasionar shock obstructivo, pudiéndose observar pulso paradójico, signo de Kussmaul y tonos cardíacos apagados o inaudibles. Inicialmente se debe aportar volumen con Ringer Lactato como cristaloide de elección y suero fisiológico en su defecto. Si no existe respuesta al tratamiento se pueden utilizar fármacos inotropos como la Dopamina o Dobutamina. En última instancia ante la falta de respuesta, se realizará pericardiocentesis. No se deben utilizar diuréticos ni vasodilatadores. -Valorar las lesiones potencialmente vitales: Contusión pulmonar: debida a la acción de una fuerza directamente aplicada al pulmón. Aparece edema intraalveolar y hemorragia con 347
Manual de Urgencias Cardiopulmonares 348 consolidación secundaria del parénquima pulmonar. Inicialmente puede pasar desapercibida, pudiendo aparecer dentro de las primeras 18-36 horas un rápido deterioro de la oxigenación. Un 50 % de los pacientes requerirán ventilación mecánica. Generalmente se objetiva mejoría a las 72 horas salvo complicaciones, las más importantes sobreinfección o la aparición de distrés respiratorio. En la radiografía de tórax se puede observar opacificación sin broncograma aéreo. Rotura de la vía aérea: producida por heridas torácicas penetrantes o por traumatismos cerrados originando estallido o arrancamiento. Se observa estridor, enfisema subcutáneo, crepitación e insuficiencia respiratoria aguda si afecta a la laringe y/o tráquea, y neumotórax recidivante, enfisema subcutáneo y/o mediastínico, fuga a través de los tubos torácicos y atelectasia si afecta a la vía aérea inferior. El diagnóstico se confirma por broncoscopia que ayuda a localizar la lesión. Generalmente precisa tratamiento quirúrgico. En caso de lesiones pequeñas se puede optar por tratamiento conservador, siempre que se consiga la total reexpansión pulmonar tras la colocación de un tubo torácico. Traumatismo esofágico: se sospecha si existe neumo o hemotórax izquierdos sin la existencia de fractura costal, traumatismo grave en la zona esternal baja asociado a dolor desproporcionado o shock, restos de contenido intestinal en el tubo torácico y enfisema mediastínico. Clínicamente se caracteriza por dolor torácico, disfagia y fiebre. El tratamiento es quirúrgico. Traumatismo cardíaco: ante un traumatismo cardíaco penetrante se debe realizar tratamiento quirúrgico urgente. En la contusión miocárdica se pueden observar alteraciones en el ECG y aumento de las enzimas cardíacas. Traumatismo de los grandes vasos: para su diagnóstico se puede emplear el estudio radiológico simple, observándose en la radiografía de tórax ensanchamiento mediastínico y/o desplazamiento de la tráquea o esófago a la derecha. El tratamiento es quirúrgico. Rotura diafragmática: la causa más común es el traumatismo penetrante. Las lesiones diafragmáticas por traumatismo cerrado son raras, generalmente producidas por accidentes de tráfico y asociadas a otras lesiones torácicas, abdominales o pélvicas. Tras un traumatismo cerrado, la rotura diafragmática se localiza generalmente en la parte posterior del hemidiafragma izquierdo, con paso de vísceras abdominales al tórax. El hemidiafragma derecho es menos susceptible de lesionares por la interposición del hígado. Para el diagnóstico se puede utilizar la radiología simple, apareciendo en la radiografía de tórax elevación o borra-
NEUMOTÓRAX miento de un hemidiafragma, derrame pleural, desviación del mediastino, atelectasia pulmonar, etc. La presencia de imágenes correspondientes a vísceras huecas abdominales, es diagnóstico. Ante la duda diagnóstica se pueden utilizar otras técnicas como la TAC toracoabdominal con contraste o la RMN. El tratamiento es quirúrgico. Neumotórax simple: el diagnóstico se realizará con una radiografía de tórax. El tratamiento consiste en la colocación de un tubo torácico en el cuarto o quinto espacio intercostal, línea media axilar del hemitórax afectado. Fracturas costales: ocasionadas por compresión anteroposterior de la caja torácica, produciendo la rotura en la zona lateral del arco costal, o por golpe directo, provocando la fractura costal en el sitio del impacto. El síntoma principal es el dolor en la zona de fractura, que se intensifica con los movimientos respiratorios y con la palpación de la costilla fracturada. En caso de dolor intenso, se puede producir insuficiencia respiratoria por la limitación de los movimientos respiratorios. El diagnóstico se realizará mediante radiología simple de la parrilla costal afectada. El tratamiento se basa en el control analgésico del dolor. Consideraciones: -fractura de la primera y segunda costilla: producida por traumatismos de gran intensidad. La fractura de la primera costilla se puede asociar a lesiones de los vasos subclavios y/o plexo braquial. Si esta fractura se desplaza posterior o lateralmente, se puede asociar lesión de los grandes vasos. -fractura de la novena, décima y undécima costilla: raro que se fracturen debido a su movilidad. Considerar lesión diafragmática, hepática o esplénica. -volet costal: se produce cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en dos o más puntos, dando lugar a un tórax inestable, con movimiento paradójico de la zona de la pared torácica afectada, hacia adentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración. El tratamiento se basa en la administración de analgesia y ventilación mecánica en caso de fallo respiratorio. Fractura esternal: producida por el impacto directo en la pared anterior del tórax y puede asociarse a fracturas costales y contusión miocárdica. El síntoma principal es el dolor. El diagnóstico se realiza mediante estudio radiológico simple del esternón en proyección lateral. El tratamiento se basa en el control analgésico del dolor, recurriendo a la cirugía únicamente en casos de deformidad severa. 349
Manual de Urgencias Cardiopulmonares Asfixia traumática: producida por la compresión brusca e intensa del tórax y abdomen superior. Ocasiona un síndrome caracterizado por cianosis, hemorragia petequial y edema de la cabeza, cuello, tórax superior y conjuntivas, produciendo edema cerebral en los casos más graves. Se produce por la hipertensión en el territorio venoso y capilar como consecuencia de la compresión de la vena cava superior. El tratamiento es el de las posibles lesiones asociadas, debiéndose vigilar el estado neurológico. BIBLIOGRAFÍA Jiménez Murillo, L., Montero Pérez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. Tercera Edición, 2005. Andreu Ballester, J.C., Tormo Calandín, C. Algoritmos de Medicina de Urgencias: diagramas de flujo a aplicar en situaciones de urgencia. Segunda Edición, 2007. NORMATIVA SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48. 350