Autores: Naren Gustavo González Maldonado Italo Gutiérrez Piedra José Javier Lata García 1

Transcripción

1 ESTUDIO DE PREVALENCIA DE TRAUMA DE TORAX POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN PACIENTES DEL AREA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO DURANTE EL AÑO 2002 RESUMEN El presente trabajo tiene como objeto de estudio establecer la prevalencia de Trauma de Tórax por accidentes de tránsito, determinando su factores predisponentes, según edad, sexo, procedencia, etc. El mismo es de tipo descriptivo retrospectivo, siendo la población de estudio los pacientes del área de cirugía que fueron atendidos en el año 2002, del Hospital Vicente Corral Moscoso que presentan Trauma de Tórax por accidentes de tránsito. El grupo de estudio estuvo conformando por 51 pacientes. El mayor porcentaje de afectación lo tuvo el género masculino con un 82,35%, el 56,86% de las historias clínicas no refieren causa de los accidentes de tránsito, luego se encuentra el alcohol como factor más importante 35,29%. El 74,51% de los pacientes con Trauma de Tórax por accidentes de tránsito no presentan complicaciones, siendo las infecciones mediatas y derrame pleural mediato las que con mayor frecuencia se presentan, con un porcentaje del 3,92% respectivamente. Por lo tanto se recomienda concientizar a la población sobre los riesgos que conllevan los accidentes de tránsito, y la necesidad de programas educativos para evitar los mismos. 1

2 SUMMARY The objective of this work is to establish the prevalence of Thorax s Trauma produced by tranist accidents, determining its risk factors by age, sex, procedence, etc. This work is a descriptive retrospective type, in which the population of study are the patients of surgery area who were attended in 2002, from the Vicente Corral Moscoso Hospital that presented Thorax s Trauma produced by tranist accidents. The group of study was confomed by 51 patients. The higher percentage of afectation was gotten by the male gender with 82.35% the 56.86% of the clinics histories do not refer a cause of the transit accidents, then is the alchohol as the most important factor 35,29%. The 74.52% of the patients with Thorax s Trauma produced by transit accidents do not have complications, been the mediatas infecctions and mediato pleural leakage which present the higher frecuence, with a percentage of 3,92 respectively. In conclusion it is recomended to teach to the population the risks that transit accidents have, and the necesity of educative programs for avoiding this kind of accidents. 2

3 INDICE DE CONTENIDOS N DESCRIPCIÓN PAGINA I INTRODUCCIÓN 11 II MARCO TEÓRICO Resumen Global Anatomía de Tórax Definición de Términos Lesiones Específicas Indicaciones Quirúrgicas de Trauma de Tórax 79 III. OBJETIVOS Objetivos Generales Objetivos Específicos 91 IV DISEÑO METODOLÓGICO Tipo de Estudio Área de Estudio Definición y medición de Variables Universo y Muestra Métodos, técnicas e instrumentos para la recolección de datos Plan de Tabulación y Análisis 95 V RESULTADOS 96 VI DISCUSIÓN 117 VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones 124 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 125 ANEXOS 129 3

4 UNIVERSIDAD DE CUENCA Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina ESTUDIO DE PREVALENCIA DE TRAUMA DE TORAX POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN PACIENTES DEL AREA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO DURANTE EL AÑO 2002 Tesis previa a la obtención del Título de Doctor en Medicina y Cirugía. Autores: Naren Gustavo González Maldonado Director: Dr. Francisco Figueroa Asesor: Dr. Jorge García Cuenca Ecuador

5 RESPONSABILIDAD El material recolectado para la realización de este trabajo, los temas así como subtemas son de completa responsabilidad de los autores. Naren González M. Italo Gutiérrez P. Javier Lata García 5

6 DEDICATORIA A mis Padres por su sacrifio y entrega durante todos estos años de estudio. A mis hermanos por su apoyo incondicional durante mi carrera estudiantil. NAREN GUSTAVO 6

7 DEDICATORIA A mis Padres, en especial a mi Madre por su comprensión, sacrifico y apoyo incondicional durante mis años de carrera, ITALO 7

8 DEDICATORIA A mis padres, que gracias a su gran esfuerzo hicieron posible la culminación de este trabajo. Y a todas aquellas personas que sufrieron daños físicos, y psicológicos producidos por los accidentes de tránsito. JAVIER 8

9 AGRADECIMIENTO Los autores hacen un extensivo y cordial agradecimiento a todas las personas que participaron en la realización de esta tesis, entre ellos: Dr. Hernán Hermida; Decano de la Facultad de Ciencias Médicas, Dr. Gabriel Tenorio; Subdecano de la Facultad de Ciencias Médicas, Dr. Francisco Figueroa; Director de Tesis, Dr. Jorge García; Asesor de tesis. Queremos dejar constancia de nuestra gratitud al personal Administrativo del Hospital Vicente Corral Moscoso, personal Administrativo de la Jefatura Provincial de tránsito ; y aquellas personas que de una u otra forma nos apoyaron para la elaboración de la misma. 9

10 CAPITULO I INTRODUCCIÓN El presente proyecto tiene como finalidad conocer la problemática acerca de las consecuencias de los accidentes de tránsito en la ciudad de Cuenca a través de la estadísticas pues como sabemos en una de las principales casas de salud de la ciudad, como lo es el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso no existen datos estadísticos de accidentes de tránsito lo cual no concuerda con la realidad existente. De esta manera los autores buscamos aportar con algo para que así se puedan generar recursos hacia el Hospital y poder mejorar la atención en este tipo de casos. Por otro lado nuestra investigación va dirigida a difundir a la colectividad sobre los determinantes que son los factores de riesgo para que sucedan estos accidentes y de esta forma concientizar a la misma de lo peligroso que es conducir un vehículo y no respetar las leyes. En nuestro estudio, acerca de Trauma de Tórax por accidentes de tránsito, los autores estamos de acuerdo que este tipo de trauma va a desencadenar una serie de secuelas en nuestro cuerpo incapacitando no solo a la persona sino a una familia entera, si el accidentado es sostén de familia. En tal virtud es hora ya de ponernos a pensar si lo que estamos haciendo es correcto por lo que los autores creemos que debemos difundir los resultados del estudio a escuelas, colegios, empresas, y lo que 10

11 es más importante a las empresas de transportes. Pero no basta quedarnos allí sino que hay que buscar soluciones y de esta manera poder así disminuir la morbimortalidad por accidentes de tránsito que esta creciendo en nuestro país. El mundo moderno cada vez va sufriendo cambios, uno de ellos es el aumento en el número de automotores que circulan por las diversas vías existentes. Esto ha originado que los conductores influidos por algunos factores produzcan los llamados accidentes de tránsito, los mismos que representan en la actualidad un grave problema de salud pública, producen en el mundo más de trescientas mil muertes por año. Las enfermedades, discapacidades y muertes que ocasionan, genera una enorme carga económica y social (reporte del instituto de medicina legal de Colombia, 1994) En publicaciones realizadas tenemos la Patología quirúrgica general de Domingo S. Babini donde se menciona que la etiología de traumatismos se agrupan en tres grandes categorías:1) industriales y deportivas, 2) agresión personal directa, 3) accidentes de tránsito. Este último es debido a un incremento del parque automotor, reglamentaciones de tránsito que son mal respetadas y condiciones viables en mal estado. La asociación de conducción bajo alcohol ocasiona tres veces más accidentes que los conductores sobrios. El 50% de accidentes de tránsito se relaciona entre los 15 y 30 años de edad. En la revista Venezolana; Hospital Cardon, en el año 2000 se realizó un estudio acerca del tipo más frecuente de trauma de tórax por accidentes de tránsito, donde el 60,28% lo constituyeron los traumas cerrados y el 39,82% los traumas abiertos. 11

12 En el Hospital de Venezuela en el año 2001, en el servicio de Cirugía se presentaron traumatismos torácicos por accidentes de tránsito, la lesión más frecuente en trauma cerrado presentó el Hemotórax con el 48,7%, en segundo lugar las fracturas costales 27,94%, y en tercer lugar la contusión pulmonar 19,11%. La lesión en trauma abierto con mayor frecuencia lo constituyó el Hemoneumotórax con 51,47%, en segundo lugar el Neumotórax 34,15%, y en tercer lugar fracturas costales 10,15%. Según el manual A.T.L.S (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (1991), las lesiones torácicas causan 1 de cada 4 muertes, por trauma en Estados Unidos. Los accidentes de tránsito son los que originan el mayor número de muertes por traumatismo torácico con un índice de mortalidad de 4 a 12%; si existen lesiones orgánicas asociadas, ésta aumenta hasta 35%. En U.S.A y España se ha comprobado un aumento en la incidencia de traumatismo torácico (cerrado) donde la principal causa son los accidentes de tránsito en un 80%. En la actualidad se está produciendo un aumento de las lesiones abiertas por armas de fuego y sobre todo por arma blanca, conforme aumenta la violencia en las poblaciones civiles urbanas. Publicaciones recientes demuestran que cerca del 15% requieren intervención quirúrgica y el 85% pueden ser tratados con procedimientos sencillos: observación, tubo de toracotomía y soporte ventilatorio. 12

13 Espinal y Col de Honduras (1992) reportan en la mayoría de los casos 65,2% traumatismo torácico penetrante donde los agentes causales más frecuentes fueron arma blanca 35,8% arma de fuego 28,8% y accidentes automovilísticos 23,9%. En el 61.4% de estos pacientes hubo necesidad de practicar algún tipo de procedimiento quirúrgico. Vásquez y Col de Perú (1994) encontraron que la causa más frecuente de lesión torácica penetrante fue por arma blanca 76,3%. El hemoneumotórax en 38,33%, hemotórax 33,75% y neumotórax 24,58% fueron las complicaciones más frecuentes. El 59,58% de los pacientes requirió toracotomía mínima, el 12,91% toracotomía amplia y laparotomía en 22.5%. De acuerdo a un estudio realizado en el Hospital Reina Sofía de Córdoba una cuarta parte de los fallecimientos tras un traumatismo se debe al traumatismo toráxico. El 65 % de estas muertes ocurren después de la llegada del paciente al hospital. Los resultados del estudio muestran que entre enero de 1991 y diciembre de 1996 ingresaron al servicio de emergencias de dicho hospital 360 pacientes con traumatismo toráxico, 298 varones 82,8% y 62 mujeres 17,2%, con una edad media de 48 mas menos 18 años (rango, años). La estancia hospitalaria media global fue de 9 mas menos 7 días (rango, 1-48 días). La causa mas frecuente de traumatismo toráxico fue el accidente de tráfico (59%), más con automóvil (77%) que con motocicleta (17%). Las fracturas costales unilaterales (63%), el hemotórax (30%) y el neumotórax (26%) han sido las lesiones mas predominantes. 13

14 El tratamiento conservador es la estrategia terapéutica mas habitual (60%) y la inserción de un drenaje pleural, la intervención de urgencia realizada con mayor frecuencia (33%).Solo el 6% de los pacientes con traumatismos toráxicos han requerido toracotomìa urgente. Las complicaciones infecciosas y atelectasias son los problemas mas frecuentes durante la estancia hospitalaria. En conclusión, los traumatismos toráxicos siguen constituyendo una causa frecuente de ingreso en un servicio de cirugía torácica, siendo su principal causa el accidente de tráfico. Según estudios de la Jefatura Provincial de Tránsito del Azuay, durante los años 1999 al 2001 se produjeron 2162 accidentes de tránsito en la ciudad de Cuenca, así tenemos que: - En el año 1999 se produjeron 700 accidentes de tránsito que representan el 32,3 % de los cuales fallecieron 68 personas, que equivalen al 2,3 % (Tasa de Mortalidad). - Durante el año 2000 ocurrieron 712 accidentes de tránsito que representan el 32,9 %; de los cuales fallecieron 38 personas que equivalen al 1,7 % (Tasa de Mortalidad). - En el año 2001 ocurrieron 750 accidentes de tránsito que representan el 34,6 %, de los cuales fallecieron 46 personas que representan el 2,1 % (Tasa de Mortalidad). Dentro del mismo estudio, y tomando como referencia el tipo de vehículo, se han obtenido los siguientes datos en la ciudad de Cuenca. 14

15 - En el año 2000, se produjeron 128 accidentes de tránsito, los mismos que fueron ocasionados por vehículo liviano (Taxi), que representan el 17,97 %; 130 accidentes de tránsito ocasionados por vehículo pesado (Bus), que representan le 18,25 %; 459 accidentes de tránsito por vehículo liviano particular, que representan el 63,76 %. - En el año 2001, se registraron 115 accidentes de tránsito, que fueron ocasionados por vehículo liviano (Taxi), que representan el 15,33 %; 119 accidentes de tránsito ocasionado por vehículo pesado (Bus), que representan el 15,86 %; 516 accidentes de tránsito ocasionados por vehículo liviano particular, que representan el 68,8 %. años. Todo esto nos da un total de 1462 accidentes de tránsito ocurridos en estos 2 Además existen datos que nos dan a conocer accidentes de tránsito que sufrieron las personas de la ciudad de Cuenca según el sexo: - En el año 2000 se produjeron 712 accidentes de tránsito de los cuales 492 fueron ocasionados por el sexo masculino, que representan un 69,1 %; 64 accidentes de tránsito fueron provocados por el sexo femenino, que representan un 8,98 %; y 156 accidentes de tránsito donde no se estableció el sexo, que representan un 21,91 % dando un total del 100 %. - Durante el 2001 ocurrieron 750 accidentes de tránsito, de los cuales 541 fueron provocados por el sexo masculino, que es el 72,13 %; 36 accidentes de tránsito provocados por el sexo femenino, que representan el 4,8 %; y 173 accidentes de tránsito donde no se estableció el tipo de sexo, que representan el 23,6 %. 15

16 En resumen esto nos da a conocer que los accidentes de tránsito han ido aumentando, además los vehículos que más accidentes de tránsito en las calles de la ciudad de Cuenca, son los taxis; finalmente podemos observar que las personas que mayor accidente de tránsito ocasionan son el sexo masculino, seguido de personas desconocidas, este último debido a que por lo general las personas, luego del accidente tienden abandonar el lugar de los hechos. Cabe indicar que no existe un estudio de esta magnitud, por lo que ha sido necesario tomar bibliografia internacional. El presente trabajo sobre Trauma de Tórax por accidentes de tránsito esta orientado a determinar principalmente la prevalencia, los órganos afectados, las complicaciones y las tasas morbilidad y mortalidad de esta entidad. Además se quiere dar a conocer la gravedad de este problema y sus secuelas por el simple hecho de no estar conciente de nuestra actitud frente al volante, para que hayan cambios en el comportamiento de la gente respetando su vida y la de los demas. 16

17 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.- MARCO TEORICO 2.1 RESUMEN GLOBAL El trauma de tórax, en nuestro medio, es responsable de un porcentaje importante de la morbimortalidad ocurrida como consecuencia del trauma en general. De aquí se deriva la importancia del rápido reconocimiento y el adecuado tratamiento de las lesiones derivadas del trauma de tórax. 17

18 El cuadro clínico de los pacientes con trauma torácico es muy variado y depende del tipo y magnitud de las lesiones. El examen físico debe estar guiado por las condiciones clínicas del paciente. En pacientes inestables o severamente comprometidos, la historia clínica debe ser hecha rápidamente y limitada a los datos necesarios para iniciar la terapia de reanimación apropiada, basada en el análisis de la vía aérea, la ventilación pulmonar, el sistema cardiovascular y hemodinámico y el estado de conciencia. Si el paciente ha sufrido un trauma penetrante y continúa inestable a pesar de la adecuada reanimación inicial, se pueden presentar varias posibilidades diagnósticas de acuerdo al cuadro clínico y al sitio de localización de la lesión. En estas condiciones, si se sospecha o diagnostica herida de corazón y/o taponamiento cardíaco el paciente debe ir a toracotomía inmediata o temprana; si se trata de neumotórax a tensión se debe pasar tubo de tórax inmediatamente; si es un hemotórax, se debe pasar tubo de tórax, y si el drenaje es mayor de 1500cc o superior a 200ccpor hora por tres horas consecutivas después de la inserción del tubo se recomienda llevar a toracotomía inmediata o temprana. Si después de pasar el tubo continua drenando considerablemente, sin que llene los requisitos para cirugía, se recomienda practicar videotoracoscopia para definir la conducta. En caso del paciente con trauma penetrante de tórax está estable, o ha recuperado la estabilidad después de la reanimación inicial, se le debe tomar una radiografía de tórax. Si se diagnostica un neumotórax que se extienda más allá del ápice pulmonar se debe manejar con un tubo de tórax; si no existe neumotórax o solo compromete el ápice 18

19 pulmonar el paciente se observa por seis horas, después de las cuales se toma nueva radiografía de tórax; si sigue siendo negativa se da de alta al paciente, si aparece un neumotórax o ha aumentado el apical se inserta un tubo de tórax. Si se trata de un hemotórax que opacifique más allá del ángulo costofrénico se coloca un tubo de tórax, de lo contrario se deja en observación y a las seis horas se toma nueva radiografía de tórax; si aumenta o aparece uno que borre el ángulo costofrénico amerita toracostomía cerrada de tubo. Si la radiografía muestra un mediastino ensanchado y se sospecha herida de grandes vasos se debe solicitar un aortograma. Si lo que muestra la radiografía es un neumomediastino y se sospecha lesión de traquea o bronquios fuente, se debe realizar una fibrobroncoscopia. Cuando ésta muestra una lesión pequeña con pulmón expandido y sin fístula de alto débito, el manejo puede ser expectante; si por el contrario existe una gran lesión o el pulmón permanece colapsado debe llevarse a cirugía para corrección. Si el neumomediastino se acompaña de sospecha de lesión de esófago, se debe realizar un esofagograma y/o endoscopia. Cuando el paciente está estable, pero se sospecha herida de corazón, se practica una ecocardiografía bidimensional y/o una ventana pericárdica; si alguna de ellas es positiva se lleva a cirugía. En los pacientes estables, con trauma de tórax cerrado, además de tener en cuenta las consideraciones hechas anteriormente para el trauma penetrante, si el paciente tiene fracturas costales, consideradas como simples, se manejan con analgésicos o infiltraciones anestésicas; si son múltiples, sin contusión pulmonar, o con contusión leve, se recomienda su manejo con analgesia peridural; si la contusión produce 19

20 alteración ventilatoria, hipoxemia o el paciente tiene trauma craneano, shock o va a ser sometido a algún procedimiento quirúrgico debe manejarse con soporte ventilatorio. Cuando hay sospecha de contusión miocárdica en trauma cerrado, se recomienda hacer cuantificación de troponina y complementar con una ecocardiografía. A pacientes en shock con sospecha de estallido cardíaco o ruptura de grandes vasos se les debe practicar toracotomía inmediata. 2.2 ANATOMIA DE TÓRAX La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). 20

21 En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior. La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón por las venas pulmonares. Los pulmones también reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulación sistémica y que se devuelve por las venas pulmonares. El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios siguen dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera anhídrido carbónico). Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica DEFINICION DE TERMINOS TRAUMA DE TORAX 1 Rouviere H. Anatomía Humana, Descriptiva, Topográfica y Funcional. Tomo 2. 8º ed. Bailly-Baillere; Pags:

22 El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento TRAUMA DE TORAX UNICAMENTE Ocurre cuando las lesiones producidas como consecuencia de los mecanismos del trauma se localizan en la pared del tórax y/o en las estructuras intratorácicas TRAUMA ASOCIADO Ocurre cuando las lesiones producidas como consecuencia de los mecanismos del trauma, se localizan además del tórax y/o sus estructuras, en otras partes del organismo humano ESTABILIDAD RESPIRATORIA Se considera estabilidad respiratoria cuando los pacientes con trauma de tórax tienen su vía aérea libre y no tienen dificultad para realizar los movimientos respiratorios. Esto se traduce en un sistema respiratorio capaz de realizar funciones de intercambio gaseoso, como el barrido del CO2 de la sangre venosa y el transporte de oxígeno desde la vía aérea a la sangre arterial. Clínicamente hay ausencia de signos como: 22

23 cianosis, polipnea, tirajes intercostales, respiración paradójica torácica o abdominal y además los gases arteriales muestran valores normales ESTABILIDAD HEMODINAMICA La inestabilidad hemodinámica está determinada por la incapacidad de mantener un gasto cardíaco que garantice una adecuada circulación de la sangre que evite la hipoxia tisular. Esta inestabilidad hemodinámica se traduce clínicamente en hipotensión arterial con frecuencias cardíacas elevadas, inadecuada perfusión tisular, frialdad y sudoración cutánea. Además se consideran inestables hemodinámicos aquellos pacientes a quienes, después de la reanimación inicial con líquidos parenterales suficientes, vuelven a presentar los signos clínicos anteriormente descritos TRAUMA ABIERTO DE TORAX Se considera que ocurre trauma abierto de tórax cuando los mecanismos productores de trauma producen una comunicación, definitiva o temporal, entre los espacios pleurales o el mediastino y el exterior TRAUMA CERRADO DE TORAX Existe trauma cerrado de tórax cuando los mecanismos productores del trauma no producen comunicación entre los espacios pleurales o el mediastino con el exterior. 23

24 2.3.8 ENFISEMA SUBCUTÁNEO Ocurre cuando las heridas del tracto respiratorio vierte aire a los tejidos blandos de la pared torácica NEUMOTORAX Es la presencia de aire dentro del espacio pleural HEMOTORAX Es la presencia de sangre dentro del espacio pleural FRACTURA(S) COSTAL(ES) Se presenta cuando hay una solución de continuidad, completa o incompleta, en una o varias costillas TORAX INESTABLE Se llama tórax inestable al movimiento paradójico de un segmento de la pared torácica como consecuencia del trauma. El segmento inestable, de la pared torácica, se mueve en forma separada y en dirección opuesta del resto de la caja torácica durante el ciclo respiratorio. 24

25 TORACOPLASTIA TRAUMATICA Es el aplastamiento completo, de parte o de todo un hemitórax, como consecuencia del trauma FRACTURA DE ESTERNON Se presenta cuando hay una solución de continuidad, completa o incompleta, de alguna de las partes que forman el esternón LESIÓN O RUPTURA DIAFRAGMATICA Existe lesión o ruptura diafragmática cuando la lesión compromete su estructura anatómica en todo su espesor; o cuando, sin comprometer todo su espesor, solo permanece intacta la pleura parietal o el peritoneo parietal que lo recubre HERNIA DIAFRAGMATICA Es el paso a la cavidad torácica, a través de una lesión o ruptura diafragmática, de órganos o estructuras de la cavidad abdominal CONTUSION PULMONAR 25

26 La dispersión de la energía producida por algunos traumas produce daño de la microvasculatura, extravasación intersticial y llenamiento alveolar con glóbulos rojos, plasma y proteínas. Estas alteraciones producen cambios fisiológicos severos como mezclas arteriovenosas intrapulmonares, disminución en la distensibilidad que conlleva a hipoventilación y aumento del trabajo respiratorio, diversos grados de disnea, cianosis, y hemoptisis CONTUSION CARDÍACA Daño cardíaco transmural producido como consecuencia de un trauma cerrado TORACOTOMIA INMEDIATA Es un procedimiento realizado, únicamente, para resucitar a los pacientes dentro de los primeros 15 minutos después de su arribo a urgencias, porque ha tenido un paro cardíaco o porque a pesar de la reanimación agresiva no tiene tensión arterial y se está deteriorando rápidamente TORACOTOMIA TEMPRANA Es el procedimiento realizado dentro de las primeras horas después de que el paciente ha sido estabilizado adecuadamente. 2 2 Della Torre, HA., Gómez, MA., Grego, HL. y Grinspan, RH. : Cirugía torácica, Manual de Procedimientos. Editorial El Ateneo.Buenos Aires, Lima, Rió de Janeiro, Caracas,México, Barcelona, Madrid,1984. Pag

27 El trauma constituye en nuestro medio, la primera causa de morbimortalidad, especialmente en los grupos de edad económicamente productivos y es el motivo más frecuente de ingreso a la mayoría de los servicios de urgencias de los hospitales. El trauma de tórax es el responsable de un porcentaje importante de esta morbimortalidad. Se estima que aproximadamente el 25% de las muertes por trauma son consecuencias directas de lesiones torácicas; y en otra cuarta parte, estas lesiones, son un factor asociado importante. El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento. El cuadro clínico de los pacientes con trauma torácico es muy variado y depende del tipo y magnitud de la lesión y de las lesiones extratorácicas asociadas; además, algunas de las lesiones a estructuras intratorácicas pueden ser poco notables y difíciles de diagnosticar. 3 Lo minucioso y extenso del examen físico inicial de los pacientes con trauma de tórax y el tiempo invertido en la realización de los exámenes diagnósticos deben ser guiados por las condiciones clínicas del paciente. 3 Asensio A, Weigelt J. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 2. México: Interamericana; Págs.:

28 En pacientes inestables o severamente comprometidos, la historia clínica debe ser rápidamente hecha y limitada a los datos necesarios para iniciar la terapia de reanimación apropiada. No hay que olvidar que en estos pacientes, el registro de datos, el examen físico y la reanimación deben ser hechas de manera simultánea. La principal prioridad debe ser la evaluación del sistema respiratorio y el restablecimiento de una mecánica ventilatoria efectiva cuando sea necesario. La ventilación pulmonar se evalúa con la inspección de la caja torácica, la palpación para descubrir fracturas o enfisema subcutáneo, percusión y auscultación buscando hemo o neumotórax. Se recomienda la administración de oxigeno, desde el comienzo, para mejorar el aporte a los tejidos; y la intubación orotraqueal cuando las condiciones clínicas del paciente lo ameriten. Mientras se esta evaluando el sistema respiratorio y se hacen esfuerzos por mejorar la ventilación pulmonar, el sistema cardiovascular también debe estar siendo evaluado e iniciado su soporte. Debe tomarse la tensión arterial, el pulso, observar la perfusión tisular periférica y tener presentes los signos de taponamiento cardíaco. Dependiendo de las condiciones del paciente, se recomienda tener una o más venas canalizadas para la administración de líquidos parenterales y la medición de la presión venosa central. No hay que olvidar que existe un grupo de pacientes que ingresan en condiciones de extrema gravedad, con mínimos signos de vida y cuya reanimación, en nuestro medio, sobrepasa las capacidades del servicio de urgencias y que se benefician de una reanimación inicial en salas de cirugía, donde se dispone de mayores recursos y se tiene la posibilidad de iniciar una intervención quirúrgica si el paciente lo amerita. 28

29 Una vez realizada la evaluación inicial y la reanimación de urgencia, se debe pasar inmediatamente y en ocasiones de manera simultánea, a la solución específica de las lesiones torácicas que trataremos a continuación LESIONES ESPECIFICAS El análisis de los diversos tipos de lesiones torácicas debe ser ordenado sobre bases anatómicas, cuyos efectos fisiopatológicos desencadenan el síndrome que domina el cuadro y requiere atención prioritaria. Así podemos considerar las lesiones: parietales, pleurales, pulmonares, mediastinales, diafragmáticas y del corazón y grandes vasos LESIONES PARIETALES Las lesiones de los tejidos blandos superficiales representada por los desgarros, abrasiones, contusiones, hematomas, quemaduras, etc. Son en su mayor parte de poca repercusión cardiorrespiratoria y su tratamiento no difiere del usado para las heridas similares en cualquier parte del cuerpo. 4 Mattox K L. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 1. México: Interamericana; Págs.:

30 ENFISEMA SUBCUTÁNEO Es un hallazgo frecuente en los traumatismos torácicos, especialmente los penetrantes con fracturas costales y lesiones pleuropulmonares. Surge cuando las heridas del tracto respiratorio vierte aire a los tejidos blandos de la pared torácica. Si la pleura está libre, puede formarse simultáneamente un neumotórax traumático. A veces sólo infiltra una zona limitada en relación al traumatismo, pero otras veces se extiende a las regiones pectorales y el cuello por lo que infiltra los músculos faringolaríngeos provocando disnea, disfonía o disfagia; se acumula en el tejido laxo de la base del cuello desde donde sube a la cara y alcanza los párpados, los cuales por la abundancia del tejido laxo, adquieren un abultamiento exagerado que llega hasta impedir la abertura palpebral. En algunos se extiende al abdomen y los miembros, inflamando el escroto hasta dimensiones sorprendentes. En estos enfisemas gigantes, hay que suponer la existencia de procesos broncopulmonares (bronquitis espasmódica, enfisema con obstrucción bronquiolar) que por aumento del atrapamiento del aire alveolar inyectan el aire a mayor presión a los tejidos parietales. El diagnóstico es muy fácil, aún en las cantidades mínimas por las crepitaciones características que se perciben en la palpación, comparable a la sensación de comprimir un puñado de nieve. En general, el enfisema subcutáneo no ocasiona trastorno de importancia y es una condición que más preocupa por la impresión y el temor del paciente y allegados, que 30

31 por las consecuencias sobre la salud. No requiere tratamiento especial y lo común es su desaparición gradual con el control de las lesiones subyacentes FRACTURA DE ESTERNÓN El mecanismo clásico de la fractura de esternón es el impacto directo contra la pared anterior del tórax; otro mecanismo de lesión es la compresión acompañada de hiperflexión de las vértebras. Las fracturas esternales van desde lesiones muy severas, asociadas a lesiones de otros órganos vitales importantes, hasta fracturas simples. La mayoría se producen en el cuerpo esternal y en sentido transversal. Al examen físico se puede encontrar, dolor espontáneo o a la palpación de la pared anterior del tórax, equimosis, o deformidad palpable producida por la fractura. El diagnóstico se puede confirmar con radiografía lateral de tórax. El manejo inicial debe estar orientado a las lesiones asociadas. Los pacientes con fracturas esternales simples, estables hemodinámicamente, sin hallazgos en la radiografía de tórax y con electrocardiograma normal no requieren hospitalización. El manejo específico consiste en analgésicos e infiltración local con anestésicos. Se recomienda reducción y fijación interna en lesiones graves, conminutas o desplazadas que producen gran deformidad o en lesiones que producen dolor severo. Recomendaciones grado C con niveles de evidencia III y IV. Pruebas diagnósticas de baja precisión. 6 5 Babini, DS, Patología quirúrgica general; El Tórax. Primera edición argentina. Editorial Atlante s.r.l. Buenos Aires,1990. Pag

32 FRACTURA DE LA ESCÁPULA La fractura de la escápula no es común, generalmente se asocia a traumas severos. Los signos clínicos incluyen: dolor, edema y crepitación local. Aunque en el 88% de los casos las fracturas escapulares son visibles en la radiografía de tórax, se pueden dar falsos negativos hasta en un 35%. Para su manejo se recomienda la inmovilización simple del hombro con un cabestrillo seguida de fisioterapia del hombro. La fijación interna de la fractura casi nunca es necesaria. Recomendación de manejo grado C, niveles de evidencia IV. Pruebas diagnósticas de baja precisión FRACTURA DE CLAVÍCULA La fractura de clavícula es muy común como lesión aislada, y solamente esta asociada con otras fracturas cuando el trauma torácico es de gran magnitud. Los signos clínicos de la fractura de clavícula son dolor, crepitación y deformidad palpable. Si la fractura esta desplazada, el hombro ipsilateral puede llegar a ubicarse en posición inferior y medial. El diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax. 6 Ruiz Liard, A. Suárez, H. y Folle, JA.:Secuestración pulmonar. El Tórax (Uruguay),1971.Pag

33 La mayoría de las fracturas de clavícula pueden ser manejadas, con éxito, con inmovilización y vendaje en ocho. Los procedimientos abiertos se reservan para fracturas con gran desplazamiento y para lesiones del tercio distal FRACTURAS COSTALES El espectro de las fracturas costales puede ir desde la fractura simple, donde solamente está comprometido un arco costal, sin desplazamiento; a las fracturas complejas, conminutas de varios arcos costales. La fractura de una costilla, por sí misma, puede no ser un problema pero es un indicador de posible lesión subyacente de los órganos contenidos dentro de la caja torácica. El diagnóstico de las fracturas costales se basa en los hallazgos clínicos y en los hallazgos radiológicos. Se calcula que aproximadamente el 50% de las fracturas costales no son visualizadas en la radiografía inicial de tórax. Sin embargo, el examen físico detecta la mayoría de las fracturas costales en los pacientes conscientes. El dolor limitado y producido por palpación directa en el sitio de la posible fractura demarca claramente el área específica y con frecuencia el número de arcos costales comprometidos. Siempre se debe pensar en la posibilidad de que las fracturas costales produzcan laceraciones del pulmón subyacente, del hígado o del bazo. La meta del tratamiento de las fracturas costales es aliviar el dolor y promover una ventilación adecuada. El tratamiento de las fracturas simples generalmente solo requiere analgésicos orales. Si los analgésicos, orales o parenterales no son efectivos, los bloqueos intercostales pueden proporcionar alivio inmediato aunque de corta duración. Cuando se presentan fracturas múltiples, la analgesia peridural es una buena alternativa. 33

34 TÓRAX INESTABLE El tórax inestable suele presentarse debido a varias clases de accidentes, generalmente impactos directos o compresiones severas que está siempre asociados con múltiples fracturas o dislocaciones costocondrales y que pueden estar localizados en la parte anterior, lateral o posterior del tórax. 31% de los incluidos en un estudio de trauma con pacientes tuvieron trauma de tórax, y de éstos al 5% se le diagnostico tórax inestable. Aunque en la mayor parte de los casos el tórax inestable obedece a accidentes automovilísticos. El tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto del tórax y se produce un movimiento paradójico durante el ciclo respiratorio. Los cambios fisiológicos de la pared toráxica obedecen a que la función de fuelle de la pared torácica se altera de manera evidente; además, que se reconoce la importancia de la lesión del pulmón subyacente al área traumatizada. Cuando se presenta inestabilidad de un segmento de la pared torácica posterior a una lesión de considerable importancia, se alteran los mecanismos de movilidad de dicha pared. Durante la inspiración, la presión intrapleural se hace más negativa, mientras que la presión atmosférica, externa, empuja hacia dentro el segmento inestable. Durante la espiración, la presión intraplural supera la atmosférica, lo que empuja al segmento inestable hacia fuera. Este movimiento paradójico del segmento inestable, junto con el dolor que lo acompaña, impide la correcta ventilación alveolar y la capacidad de toser. 34

35 Mientras más grande sea el segmento inestable, mayor será el deterioro funcional que se produzca. Al empeorar la ventilación, la mayoría de los pacientes desarrolla algún grado de atelectasia con retención de secreciones en el pulmón dañado, con el siguiente desacoplamiento de la ventilación e hipoxia. La contusión pulmonar en la región de la lesión también dificulta la ventilación. La adaptabilidad pulmonar se reduce, las secreciones de la vías respiratorias aumentan y el coeficiente de ventilación-perfusión se altera. El pulmón subyacente es lesionado en la mayoría de los casos. Se ha encontrado contusión pulmonar en el 74% de los pacientes que tienen hasta 7 fracturas costales, y hasta en el 90% cuando hay 8 o más. El diagnóstico de tórax inestable se hace con el examen físico, observando el movimiento paradójico del segmento de pared torácica durante el ciclo respiratorio o durante la tos. La radiografía de tórax ayuda a documentar las múltiples fracturas costales, pero el diagnóstico es generalmente clínico; sin embargo, se ha documentado diagnóstico tardío, de 18 a 75 horas después de la hospitalización, hasta en el 14% de los pacientes. El tratamiento esencial del tórax inestable consiste en terapia respiratoria agresiva, analgesia efectiva y uso selectivo de intubación orotraqueal y soporte ventilatorio. No hay que olvidar que un alto porcentaje de pacientes con tórax inestable se acompaña de contusión pulmonar y por tanto su tratamiento es concomitante. Se recomienda que el manejo de los pacientes con tórax inestable sea selectivo. La primer indicación para intubación endotraqueal y ventilación mecánica, en estos 35

36 pacientes, es la falla respiratoria. El análisis de los gases arteriales, de la frecuencia respiratoria, de la mezcla venosa intrapulmonar y de la mecánica respiratoria son útiles para tomar la decisión de cuando intubar un paciente; la evidencia clínica de deterioro o fatiga respiratoria progresiva es una indicación importante para intubar y dar soporte ventilatorio. 7 El tratamiento está dirigido más a corregir las alteraciones de los gases arteriales que a revertir la inestabilidad de la pared torácica. Los pacientes que no tienen compromiso respiratorio generalmente evolucionan bien sin soporte ventilatorio y las complicaciones son mucho más frecuentes en pacientes intubados que en los no intubados. La estabilización quirúrgica del tórax inestable se usa ocasionalmente y no ha demostrado ser más efectiva que el manejo médico no quirúrgico. Las metas que se buscan con la estabilización quirúrgica son disminuir la necesidad y el tiempo del soporte ventilatorio, disminuir el dolor y prevenir las deformidades de la pared torácica. Existen contraindicaciones absolutas para estabilización quirúrgica del tórax inestable como son el trauma craneoencefálico y la contusión pulmonar severos. Algunos autores dan como indicaciones incontrovertibles para estabilización quirúrgica el colapso completo del tórax, o toracoplastia traumática, y para facilitar el cierre de las toracotomías cuando se han hecho para el manejo de lesiones intratorácicas. El alivio del dolor tiene un efecto beneficioso en la efectividad de la tos y en el mejoramiento de la capacidad vital. El dolor produce inmovilización torácica, 7 Bermúdez, O.: Cuadros agudos del Tórax. Editorial Cinética, Fac. Med. Montevideo (Uruguay), Pags

37 hipoventilación, atelectasias y retención de secreciones; todo esto contribuye a la producción de neumonías y a periodos prolongados de soporte ventilatorio. Existen varios métodos para controlar el dolor, pero el más efectivo y sin efectos colaterales de depresión del centro respiratorio es la analgesia epidural con bupivacaína, morfina o fentanyl LESIONES PLEURALES NEUMOTÓRAX SIMPLE El neumotórax es la presencia o acumulación de aire en el espacio pleural que puede ser producida por trauma penetrante o cerrado del tórax. La lesión intratorácica más común en trauma cerrado es el neumotórax, que ocurre como consecuencia de varios mecanismos entre los que se destacan: - Las fracturas costales que pueden lesionar el parénquima pulmonar ocasionando escape de aire y produciendo neumotórax. - Las lesiones por desaceleración, que desgarran el tejido pulmonar y producen escape aéreo. - Las lesiones por aplastamiento, que producen daño alveolar y neumotórax. - El aumento en la presión intratorácica puede causar escape aéreo por ruptura alveolar. - El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al tórax, y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia. 8 Dos Ramos Farías, E., Caruso, ES., Petrolito, J. Y Herrero, H.: Asistencia respiratoria mecánica y cirugía en la contusión grave de tórax. Prensa Méd. Argent., Pag

38 El diagnóstico de neumotórax debe sospecharse en todo paciente con trauma de tórax cuando haya hallazgos clínicos de acumulación de aire en el espacio pleural, o sea, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios y timpanismo a la percusión en el mismo lado. En los pacientes estables, este diagnóstico debe ser confirmado con una radiografía de tórax. La radiografía de tórax en pacientes estables tiene varias ventajas: Confirmar el diagnóstico y prevenir colocaciones innecesarias de tubos de tórax. En algunas ocasiones demostrar anormalidades, no sospechadas clínicamente, como la hernia diafragmática traumática, que podrían ocasionar iatrogenia con la colocación inapropiada de un tubo de tórax. El grado de neumotórax generalmente es expresado como porcentaje de neumotórax, sin embargo, este es un calculo engañoso debido a los métodos utilizados para su determinación. El mejor cálculo, para objetivar el neumotórax, es el basado en la determinación de volúmenes, como si el tórax fuera un cilindro, para calcular el volumen del tórax y el volumen del pulmón colapsado y de estos dos datos se obtiene el porcentaje de neumotórax. El tratamiento recomendado, para el neumotórax traumático, es la remoción del aire del espacio pleural por medio de un tubo de tórax, para permitir la reexpansión pulmonar. Se recomienda la colocación de este tubo de tórax en el 5º. espacio intercostal con línea axilar media; el tamaño del tubo depende del porcentaje de neumotórax y del 38

39 tamaño del tórax del paciente. Después de colocado, el tubo se conecta a una trampa de agua, preferiblemente con succión. Cuando los neumotórax por trauma penetrante son muy pequeños y asintomáticos, que solo comprometen el ápice pulmonar, pueden ser manejados sin tubo de tórax. Sin embargo, si existe un anillo de aire alrededor del pulmón, estos neumotórax requieren de un tubo para su tratamiento. Tampoco se recomienda, el manejo sin tubo, en neumotórax producidos por arma de fuego. Los tubos profilácticos, en general, no están indicados. Solo se recomienda su uso, en trauma cerrado, cuando existen múltiples fracturas costales o fracturas costales desplazadas y el paciente va a ser transportado a otro lugar o va a ser sometido a ventilación con presión positiva o a anestesia general. Los pacientes con heridas penetrantes, hemodinámicamente estables, a quienes se les ha descartado heridas de corazón, de grandes vasos o de otras estructuras intratorácicas y que tengan radiografías normales, se observan por seis horas. Si después de este tiempo la radiografía de tórax es normal, puede ser dado de alta, sin que exista riesgo de que desarrollen posteriormente neumotórax NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Las causas del neumotórax a tensión son básicamente las mismas descritas en el neumotórax simple. El riesgo para la vida, que encierra esta entidad, requiere de diagnóstico y tratamiento rápidos. 9 Campana, JM. Y DellaTorre, HA.: Traumatismos torácicos y toracoabdominales. Edición de la Sanidad Naval, Armada Argentina, Base Naval, Puerto Belgrano, Rep. Argent., Pag

40 El aumento progresivo de la presión intrapleural, con compresión de pulmón ipsilateral, vena cava y desplazamiento del mediastino al lado contralateral, produce hipoxia, disminución del gasto cardíaco y acidosis. El diagnóstico clínico está basado en los signos de dificultad respiratoria, agitación, cianosis, hipotensión, taquicardia y aleteo nasal. En el hemitórax comprometido hay ausencia completa de ruidos respiratorios e hiperresonancia. Los pacientes severamente comprometidos, con este cuadro clínico, deben ser tratados inmediatamente con tubo de tórax, antes de la confirmación radiológica. En los demás, en quienes el compromiso no es muy marcado, el diagnóstico debe ser confirmado con radiografía de tórax HEMOTÓRAX SIMPLE El hemotórax definido como sangre en el espacio pleural, es causado por trauma penetrante o cerrado. La sangre puede provenir de lesiones de la pared torácica, incluidas las arterias intercostales y mamaria interna, los pulmones, el corazón, los grandes vasos, diafragma o de órganos intraabdominales a través de heridas diafragmáticas. Dependiendo de las condiciones del espacio pleural, libre u obliterado por adherencias, el hemotórax puede estar libre o loculado. El tamaño del hemotórax y la velocidad con la que se acumula dependen del sitio y del tamaño de la lesión que sangra y además del tiempo de evolución del sangrado. 10 Dumphy, E.: Diagnóstico y Tratamientos Quirúrgicos. Segunda edición, Editorial El Manual Moderno S.A. México 11, D. F Pag

41 Los pacientes con hemotórax pueden estar asintomáticos, es decir, estables hemodinámicamente y sin dificultad respiratoria, o pueden tener signos de hipoperfusión por hipovolemia. El diagnóstico se sospecha por el mecanismo del trauma y el examen físico; y se confirma con una radiografía de tórax. Generalmente se requieren por lo menos 200cc de sangre en el espacio pleural para que el hemotórax pueda ser detectado con la radiografía de tórax. En ocasiones, el diagnóstico se hace al colocar el tubo de tórax por otras razones. La ecografía de tórax puede ser útil en la identificación de pequeñas colecciones y para diferenciar algunos hemotórax de líquido intrapulmonar. El tratamiento del hemotórax secundario a trauma debe ser individualizado. La meta del tratamiento es drenar del espacio pleural la sangre acumulada, antes de que se coagule, y producir reexpansión pulmonar que ayude a controlar el sangrado al entrar en contacto con la pleura parietal. Los pacientes estables con hemotórax pequeños, que solo borran el ángulo costofrénico, pueden ser manejados de manera conservadora y expectante. En los hemotórax moderados o masivos se recomienda un manejo más agresivo, con drenaje inmediato por medio de un tubo de tórax, de tamaño superior a 28fr, colocado en el 5º espacio intercostal con línea axilar media. Se aconseja la toracotomía si el sangrado masivo persiste después de la colocación del tubo, si el choque causado por el sangrado intratorácico no puede ser controlado, o si se sospecha herida de corazón o de grandes vasos. Existen algunos parámetros para recomendar toracotomía de urgencia en pacientes con hemotórax traumático: - Drenaje de más de 1.500cc en el momento de colocar el tubo de tórax. 41

42 - Sangrado de más de 200cc por hora, por 3 horas seguidas. - Sangrado mayor a 150cc por hora, por más de 6 horas. - Volúmenes diferentes más inestabilidad hemodinámica. Solo del 10-20% de los pacientes con hemotórax traumático requieren toracotomía. La radiografía de control después de la inserción del tubo de tórax es necesaria, por que en las hemorragias masivas, la sangre puede coagularse alrededor del tubo, obstruyéndolo, dando la impresión errónea de cesación del sangrado. Anteriormente existía la controversia acerca de cuanta sangre podía dejarse en el espacio pleural, sin correr riesgos, después de la colocación del tubo, antes de que estuviera indicada la toracotomía. Hoy, se recomienda la video toracoscopía para los pacientes que continúan con sangrado después del tubo pero que no llenan los requisitos para toracotomía; también se recomienda para el drenaje de hemotórax coagulado que no es susceptible de manejar con tubo HEMOTÓRAX MASIVO Suele deberse a lesiones del arco ártico, del hilio pulmonar o de los vasos sistémicos de la mamaria interna o de la arteria intercostal. La ruptura de grandes vasos suele ser incompatible. En todo paciente con signos de hemorragia intratorácica es esencial colocar desde un principio sondas torácicas. La vigilancia continua del volumen de la hemorragia permitirá al cirujano decidir cuando es necesario intervenir al paciente y que tanta sangre necesita para restituir 42