DIRECCION MEDICA Servicio LABORATORIO CLINICO Código del Servicio: Edición :1º Fecha: Noviembre 2009 Vigencia 3 años GUIA CLINICA DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO) 1.-Objetivos: El objetivo del tratamiento es la prevención de las trombosis y de las embolias, en los pacientes: que ya han tenido un episodio de trombosis o embolía y corren peligro de que se repita. en los nunca hayan sufrido una trombosis ni embolias, pero padecen enfermedades o están en situaciones que son de alto riesgo de tenerlas. 2.-Alcance : a todos los médicos y Servicios Clínicos de la Institución 3.-Responsabilidades : La responsabilidad de la indicación del TACO es del médico tratante del paciente que padece una enfermedad trombótica y de aquellos pacientes en riesgo de trombosis. El médico tratante (y el médico encargado de TACO) es responsable de explicar al paciente (y/o tutor) los beneficios y riesgos del TACO. El médico tratante puede delegar el TACO a un médico encargado del TACO de la Clínica, para lo cual debe llenar una interconsulta indicando: los diagnósticos del paciente sus factores de riesgo medicamentos que está tomando tiempo de duración del TACO y rango (o nivel) deseado de anticoagulación (INR). 4.- Responsable de la supervisión y del monitoreo Medico encargado de TACO 5.-Normas generales : INICIO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL El tratamiento anticoagulante oral (TACO) de preferencia se antecederá de tratamiento con heparina 3 días antes del uso de anticoagulantes orales para evitar complicaciones. No es conveniente administrar dosis de carga, especialmente en los déficits de proteínas C o S, en los que se administrará heparina hasta que se alcance el nivel mínimo de INR (razón normalizada internacional) terapéutico. En general, se utilizarán dosis diarias cercanas a la dosis media de mantenimiento en la población. Se recomienda acenocumarol: 3 mg /día o warfarina: 5 mg/día. 1
El control inicial de Tiempo de Protrombina, expresado como INR, debe ser al día 0, 3, 5 y 10 según evolución del INR. El efecto máximo de los anticoagulantes orales se alcanza alrededor del 5º día. No hay diferencias entre tipos de Heparinas previo al inicio de TACO, salvo las propias de la patología que provocó la indicación de TACO. En caso de que el paciente esté en tratamiento con heparina se deben traslapar ambos tratamientos hasta alcanzar un INR en rango terapéutico inferior ( mayor de 2). En procesos trombóticos activos (trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, embolismo sistémico) se recomienda que la duración total del tratamiento con heparina no sea inferior a cinco días. Es recomendable que al inicio de TACO se le explique al paciente (y/o tutor) los riesgos y beneficios del TACO, se les entregue una folleto informativo reforzando las indicaciones de la terapia, modo de uso y control. (Ver anexo 1). INFORMACION PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA Todo paciente en tratamiento anticoagulante debe recordar tres cosas: Si bien la protección frente a los trombos y embolias no es total, sí disminuye mucho el riesgo si se controla adecuadamente. El objetivo es preventivo y no curativo. Debe recordar siempre que el beneficio que el TACO le proporciona es a costa de un pequeño riesgo hemorrágico por lo que deberá colaborar para disminuir ese riesgo. Además deberá siempre indicar a todos los médicos o personal sanitario que le atienda que esta en TACO. INDICACIONES, NIVELES TERAPÉUTICOS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Indicación: Toda trombosis venosa profunda, proximal o distal, y las que afecten al cayado de la safena, y todo tromboembolismo pulmonar, diagnosticados de forma instrumental, serán anticoagulados, salvo contraindicación mayor. Nivel terapéutico: INR entre 2 y 3, excepto en pacientes con síndrome antifosfolípido, que será de 2,5 a 3,5. Duración del tratamiento: En los casos secundarios (postquirúrgicos, postraumáticos, etc.) y sin factores de riesgo persistentes, será de un mínimo de 3 meses en trombosis venosa y de 6 meses en la embolia pulmonar. En los casos esenciales será de un mínimo de ambas. En pacientes con trombofília, congénita o adquirida, (exceptuando el déficit de antitrombina) o con factores de riesgo persistentes, se prolongará la 2
anticoagulación un mínimo de 6 meses y se hará una valoración individualizada de cada caso. En los déficits congénitos de antitrombina y en las trombosis recidivantes, en principio, la anticoagulación tendrá una duración indefinida. PREVENCION DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO VALVULOPATIA MITRAL Indicación: - En fibrilación auricular crónica o paroxística - Con previa embolia sistémica - Con aurícula mayor de 55 mm en ecocardiograma - Con disfunción severa del ventrículo izquierdo Nivel terapéutico: INR entre 2 y 3. Duración del tratamiento: Tendrá una duración indefinida, salvo cambio en la situación clínica. PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL Indicación: - Tras recidiva de accidente vascular cerebral isquémico transitorio en paciente tratado con ácido acetilsalicílico. - Tras embolismo sistémico. - Con fibrilación auricular crónica o paroxística. - Con aurícula izquierda mayor de 55 mm (por ecografía) Nivel terapéutico: INR entre 2 y 3. Duración del tratamiento: Tendrá una duración indefinida. FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR CRONICA O PAROXÍSTICA Indicación: - En pacientes mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al menos, un factor de riesgo embólico (disfunción del ventrículo izquierdo, aurícula izquierda mayor de 55 mm, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica moderada o grave, valvulopatía aórtica, hipertiroidismo, diabetes) se considera necesaria la anticoagulación. - En caso de embolismo previo la indicación de anticoagulación se hará formal. - En pacientes con edades entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo embólico, se consideran aceptables tanto la anticoagulación como la administración de antiagregantes. En los pacientes menores de 65 años y sin ningún factor de riesgo no existe indicación para la anticoagulación. Pueden recibir aspirina o ningún tratamiento. Nivel terapéutico: INR entre 2 y 3. Duración del tratamiento: Tendrá una duración indefinida. FIBRILACION AURICULAR Y CARDIOVERSION ELECTIVA Pauta recomendada: 3
En pacientes con FA de más de 2 días de duración y no anticoagulados previamente, deberá iniciarse el TACO, con un nivel de INR entre 2 y 3, al menos, 3 semanas antes de la cardioversión y continuarlos durante, al menos, 4 semanas después de ella. En caso de que se practique una ecografía transesofágica en la que no se hallen trombos en aurícula izquierda y se visualice bien la orejuela, se podrá obviar el período previo de anticoagulación. PROTESIS VALVULARES CARDIACAS MECANICAS Indicación: Toda prótesis valvular mecánica. Nivel terapéutico: INR entre 2,5 y 3,5. Para los pacientes con prótesis aórticas de doble hemidisco y sin factores de riesgo (fibrilación auricular, dilatación de la aurícula izquierda o fracción de eyección reducida) se recomienda un nivel más moderado: INR 2 3. Cuando exista embolismo durante la anticoagulación, a pesar de un correcto control, se puede optar por: Nivel de anticoagulación más intenso Nivel moderado y asociación de aspirina a dosis de 100 mg/día o de clopidogrel (75 mg / día) en caso de contraindicación para la aspirina. Duración del tratamiento: Tendrá una duración indefinida BIOPROTESIS VALVULARES CARDIACAS Pauta recomendada: - Tras la implantación de toda bioprótesis es aconsejable administrar anticoagulantes orales (INR: 2-3) durante 3 meses, siempre que no existan contraindicaciones formales para este tratamiento. Pasado este período, si no existen factores de riesgo embólico, el tratamiento anticoagulante oral será sustituido por ácido acetil-salicílico a largo plazo. - Se recomienda anticoagulación de duración indefinida en caso de asociarse fibrilación auricular, historia previa de embolismo, presencia de trombos en aurícula izquierda, gran dilatación de la misma o disfunción protésica valvular. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Indicación: En pacientes con IAM anterior extenso cuando exista un trombo intraventricular o aneurisma ventricular. Nivel terapéutico: INR entre 2.0 y 3.0 Duración del tratamiento: Durante 3 a 6 meses. En caso de existir dilatación de ventrículo izquierdo o fracción de eyección menor del 35% o insuficiencia cardíaca (apartado siguiente) se recomienda la anticoagulación a largo plazo. PREVENCION SECUNDARIA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El empleo de TACO, con un nivel de anticoagulación intenso (INR: 2.8-4.8), ha demostrado un beneficio significativo en la prevención de reinfarto y la muerte en dos estudios aleatorizados, pero su uso se halla limitado por la duda de si el riesgo hemorrágico que inducen contrarrestaría el beneficio 4
obtenido, utilizándose en esta indicación los antiagregantes preferentemente. MIOCARDIOPATIA DILATADA Indicación: Con fracción de eyección menor del 35% o con insuficiencia cardíaca. Nivel terapéutico: INR entre 2.0 y 3.0 Duración del tratamiento: Indefinida. ACCIDENTES ISQUEMICOS TRANSITORIOS REPETITIVOS SECUNDARIOS A ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR O TROMBOSIS ARTERIAL CEREBRAL PROGRESIVA Estos pacientes suelen recibir anticoagulación a corto plazo con heparina, seguida de TACO durante unas ocho semanas. Esta actitud terapéutica está respaldada solamente por dos pequeños estudios aleatorizados, no disponiéndose de una serie de amplitud suficiente que de una respuesta definitiva. DISECCIÓN DE PARED DE LA CARÓTIDA INTRACRANEAL Se recomienda anticoagulación (INR 2 3,5) cuya duración dependerá de la evolución. PREVENCION DE LA OCLUSION TRAS CIRUGIA RECONSTRUCTIVA ARTERIAL PERIFERICA Se aconseja tratamiento antiagregante en todos los pacientes portadores de injerto o endarterectomía, sea aorto-ilíaca o femoro-poplitea. Cuando se considere que un injerto tiene mala salida distal puede estar indicada el TACO a largo plazo Los pacientes con injertos que hayan presentado una complicación trombótica a pesar del tratamiento antiagregante, se consideran candidatos a anticoagulación oral largo plazo. ASOCIACIÓN DE ASPIRINA AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL En los pacientes considerados de alto riesgo trombótico arterial, como los portadores de stent intracoronario o en otras localizaciones, o de injerto aorto-coronario venoso u otros injertos arteriales, y en casos de accidentes isquémicos transitorios de origen carotídeo a pesar de recibir anticoagulación oral por otra causa, en los que se considera necesario el tratamiento con aspirina, se reducirá la dosis de ésta a 100 mg / día, manteniendo el margen terapéutico habitual en la anticoagulación. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS - Diátesis hemorrágicas graves - Procesos hemorrágicos activos (úlcera gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada, etc.) - Hipertensión arterial grave no controlable 5
- Hemorragia intracraneal reciente - Aneurisma intracerebral CONTRAINDICACIONES RELATIVAS - Retinopatía hemorrágica, dependiendo de su gravedad - Ulcera gastroduodenal activo - Mala absorción intestinal - Alcoholismo activo - Escaso nivel de comprensión en paciente sin supervisión. - Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio - Epilepsia - Pericarditis con derrame - Embarazo (está contraindicado el TACO durante las primeras 12 semanas y en las últimas dos semanas previas al parto). Sólo se puede utilizar Warfarina como TACO. - Pacientes con mal pronóstico vital a muy corto plazo. Las contraindicaciones relativas serán valoradas en función de la necesidad de la anticoagulación (riesgo de tromboembolismo) y darán lugar, en muchos casos, a una pauta más moderada o a la supresión temporal de la anticoagulación. INTERFERENCIA DE OTROS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL En general todos los fármacos pueden alterar el nivel del INR de un paciente en TACO. La recomendación es que siempre se debe controlar el INR al tercer día de inicio de un nuevo fármaco, o del retiro del alguno. POTENCIADORES INHIBIDORES NO INTERFERENCIA Analgésicos y Antiinflamatorios - Ácido Acetil Salicílico (AAS) - Paracetamol (a dosis < 2 g/día) - Tramadol - Codeína y Dihidrocodeína - AINEs *Diclofenaco - Fenilbutazona (se desaconseja) *Naproxeno *Nabumetona *Ketorolac *Metoxicam *Nimesulida Antibacterianos - Cotrimoxazol - Rifampicina: hay casos descritos de resitencia a la - Amoxicilina *(Siempre a dosis bajas y tratamientos cortos, añadiendo protección gástrica con Pantoprazol o Famotidina) 6
anticoagulación. - Eritromicina, Claritromicina - Ácido Clavulánico - Penicilina G, - Dicloxacilina y Nafcilina Ampicilina - Azitromicina - Cefazolina, Aztreonam - Josamicina - Isoniacida - Vancomicina - Cloramfenicol - Aminoglucósidos - Tetraciclinas - Clindamicina - Quinolonas: Ác. nalidíxico, Norfloxacino, Ciprofloxacino, Ofloxacino - Fosfomicina - Nuevas quinolonas: levo y moxifloxacino (parecen no interferir aunque no hay gran - Metronidazol experiencia) Antifúngicos y antivirales - Miconazol (incluso en - Griseofulvina óvulos vaginales y geles orales) - Fluconazol, Itraconazol y Ketoconazol - Inhibidores de proteasas: Saquinavir, ritonavir - Interferon alfa y beta Hipolipemiantes - Estatinas: - Colestiramina - Pravastatina Lovastatina, Fluvastatina, Simvastatina, Atorvastatina - Fibratos: se aconseja - Colestipol: la interacción reducir la dosis del prácticamente desaparece anticoagulante antes de tomando el anticoagulante 2 iniciar su horas antes o 6 horas administración después. Antidiabéticos - Sulfonilureas - Insulina - Antidiabéticos orales salvo sulfonilureas Antigotosos - Alopurinol - Sulfinpirazona: además interfiere con la función plaquetaria Cardiotónicos y Diuréticos - Ácido etacrínico - Espironolactona - Digoxina - Colchicina: sí se debe controlar si provoca diarreas 7
- Clortalidona - Tiazidas - Bumetanida - Furosemida (solo interfiere si provoca diuresis aguda) Antiarrítmicos, antihipertensivos y vasodilatadores - Amiodarona (su - Atenolol, Metoprolol, efecto potenciador Esmolol, Acebutolol puede durar hasta cuatro meses después de haber sido suspendida) - Disopirimida - Diltiazem - Propafenona - Nifedipino - Moricizina, Quinidina - Verapamilo - Propanolol - Metildopa - Prazosina - IECAs Altiulcerosos - Cimetidina - Sucralfato - Pantoprazol - Omeprazol - Famotidina - Hidróxido de aluminio - Almagato - Magaldato Ansiolíticos y Antidepresivos - Hidrato de Cloral - Barbitúricos - Benzodiacepinas - IMAO - Glutetimida - Meprobamato - ISRS: Fluvoxamina, Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina - Antidepresivos tricíclicos Anticonvulsivantes - Ácido Valproico (además inhibe la función plaquetaria) - Fenobarbital - Primidona * Fenitoína - Carbamacepina * Fenitoína Hormonas tiroideas y sexuales - Tiroxina - Antitiroideos (está descrita - Mianserina - La Fenitoína puede inhibir y en algunos casos potenciar. Se aconseja no asociar y de ser imprescindible, monitorizar INR y niveles de Fenitoína ya que ambos se alteran. 8
- Anabolizantes y andrógenos: oximetolona, estanozol, etilestrenol, noretandrolona, metiltestosterona, danazol. Antineoplásicos - Ciclofosfamida, 5-FU, Levamisol, Metotrexate, VP 16, Vindesina, Carboplatino, Gemcitabina, Ifosfamida, Tamoxifeno, Flutamida - Imatinib: se aconseja la utilización de HBPM en lugar de cumarínicos. Si es imprescindible, monitorización muy estrecha. Antimigrañosos Antiparkinsonianos Mucolíticos Antihistamínicos Laxantes Vitaminas - Vitamina E - Vitamina K Otros - Disulfiram - Glucagon - Cisaprida - Mifepristone (totalmente contraindicado por sangrado excesivo post-aborto) la potenciación paradójica por propiltiouracilo), - Aminoglutetimida, Mercaptopurina, Mitotane, Azatioprina - Ergotamina - Levodopa - Biperideno - Sin asociaciones, todos. - Todos - Lactulosa - Supositorios de glicerina 9
ACTUACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES INTERVENCIONES QUIRURGICAS Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan cirugía mayor programada. Pacientes de alto riesgo tromboembólico (prótesis valvulares mecánicas, otros diagnósticos con previo embolismo sistémico, y tromboembolismo venoso de menos de 3 meses de antigüedad. - Se suspenderá el tratamiento anticoagulante oral como mínimo 3 días (acenocumarol) o 5 días (warfarina) antes de la intervención. - El primer día el paciente no recibirá TACO ni heparina (este día puede ser el previo al ingreso si se avisa oportunamente al paciente). - A partir del segundo día, si el valor INR está por debajo del nivel terapéutico, recibirá heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis terapéuticas cuando la INR se halla normalizado. - La heparina a dosis terapéuticas se sustituirá por dosis profilácticas, estándar o alta según el riesgo trombótico, con suficiente antelación para permitir la intervención. - Se mantendrá heparina a dosis profilácticas durante un mínimo de 24 horas, pasando a continuación a heparina a dosis moderadas, siempre que no hayan existido complicaciones hemorrágicas significativas, procurando mantener una anticoagulación moderada durante los primeros 5 días. - En caso de cirugía neurológica, algunos tipos de cirugía oftálmica o en cualquier caso que se considere de alto riesgo hemorrágico, el inicio de la heparina a dosis moderadas se pospondrá un mínimo de 72 horas, manteniendo mientras heparina profiláctica. - Una vez el paciente reciba tratamiento con heparina a dosis moderadas se podrá iniciar el TACO, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor INR se halle en margen terapéutico. Pacientes de bajo riesgo tromboembólico (como fibrilación auricular no valvular sin previo embolismo) - Se administrará heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica alta desde un día después de la supresión del TACO hasta 2 o 3 días después de su reanudación, especialmente si están en reposo prolongado, como profilaxis del tromboembolismo venoso. Pacientes que reciben TACO y precisan cirugía mayor de urgencia. En caso de una intervención que no puede esperar más de tres días, se realizará la corrección del defecto hemostático mediante transfusión de plasma fresco congelado, de 10 a 30 ml/kg, según el valor de INR. A los pacientes, especialmente cardiópatas, que no puedan tolerar este incremento de la volemia, se administrará concentrado protrombínico a dosis de 10-30 u/kg (según el nivel actual de anticoagulación y la posibilidad de administrar alguna unidad de plasma). El efecto de los hemoderivados es pasajero.cuando el paciente está recibiendo TACO. Dados los potenciales riesgos que comporta la administración de hemoderivados, si la intervención puede posponerse entre 6 y 8 horas se recomienda administrar vitamina K1, un mínimo de 10 mg por vía endovenosa, y comprobar, pasado este tiempo, que la INR es menor de 1,6. 10
La administración de este fármaco por vía intramuscular comporta riesgo de hematoma local en pacientes plenamente anticoagulados. Hay que considerar que la administración de Vitamina K producirá resistencia al TACO entre el 4º y 7º día, lo que expondrá al paciente a mayores dosis de TACO con el riesgo de un sangrado posterior. Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan procedimientos quirúrgicos menores (se incluye la fotocoagulación con láser y el cateterismo cardíaco, endoscopías con toma de biopsias). Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el tratamiento anticoagulante oral. La pauta más habitual será la supresión de dicho tratamiento durante los dos o tres días (acenocumarol) o 4 a 5 días (warfarina) previos al procedimiento, reiniciándolo la misma noche del día de la intervención. En pacientes de alto riesgo tromboembólico se administrará heparina a dosis profiláctica alta, desde el segundo día de la supresión del TACO hasta cuatro días después de la intervención. En pacientes de bajo riesgo no se efectuará profilaxis con heparina excepto en caso de inmovilización en pacientes con previo tromboembolismo venoso. Para la realización de exploraciones endoscópicas, con probable toma de biopsias, se recomienda la pauta anterior. En la cirugía de cataratas con anestesia tópica (no mediante punción retroorbitaria) no es preciso suspender la anticoagulación oral. EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS EN PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL Extracciones dentales Si bien existen trabajos y guías clínicas de otros países que afirman que no es imprescindible suspender, ni siquiera reducir, la administración de los anticoagulantes orales previamente a la práctica de exodoncias, aun existe la recomendación en nuestro medio de suspensión del TACO y manejar estos pacientes como un procedimiento quirúrgico menor. - En los días previos a la extracción el paciente acudirá a la Unidad de Control para comprobar que el nivel de anticoagulación se halla dentro del margen terapéutico y no es, en ningún caso, excesivo. La pauta más habitual será la supresión de dicho tratamiento durante los dos o tres días (acenocumarol) o 4 a 5 días (warfarina) previos al procedimiento, reiniciándolo la misma noche del día de la intervención. En pacientes de alto riesgo tromboembólico se administrará heparina a dosis profiláctica alta, desde el segundo día de la supresión del TACO hasta cuatro días después de la intervención. Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico, recomendándose que, a continuación, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente, el paciente realizará una compresión activa de dicha zona, mediante una 11
gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico, durante unos 20 minutos. Durante un mínimo de 2 días el paciente realizará, cada 6 horas, enjuagues, sin tragar, con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico, durante unos 2 minutos, no debiendo comer o beber, durante una hora, tras ellos. Se evitará, durante este período los alimentos duros y calientes PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA Diagnósticos en los que está indicada la profilaxis Cardiopatías de riesgo elevado Prótesis valvulares cardíacas mecánicas, bioprótesis y homoinjertos. Endocarditis previa. Cardiopatías congénitas cianóticas. Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares. Cardiopatías de riesgo moderado. Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular. Valvulopatías cardíacas adquiridas. Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral. Miocardiopatía hipertrófica. (La profilaxis está recomendada tanto en las cardiopatías de riesgo elevado como en las de riesgo moderado). Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxis Extracción dentaria. Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis. Colocación de implantes dentales. Endodoncia y cirugía apical. Limpieza bucal. Colocación de bandas ortodóncicas (pero no de hierros). Inyecciones de anestésico local intraligamentosas. Pautas para la protección antibiótica A) No alérgicos a la penicilina. Amoxicilina: 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento. B) Alérgicos a la penicilina. Azitromicina o claritromicina: 500 mg, por vía oral, o clindamicina 600 mg, por vía oral, una hora antes del procedimiento. Otros procedimientos que requieren profilaxis Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos Utilizar la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientos dentales. Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios Ampicilina 2 g endovenoso, más gentamicina 1,5 mg/kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento y amoxicilina 1 g oral 6 horas después. 12
En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g endovenosa, más gentamicina 1,5 mg/kg (máximo 120 mg), 1 hora antes del procedimiento. EMBARAZO Los cumarínicos pueden dar lugar a malformaciones óseas y alteraciones neurológicas, muy especialmente si se administran durante el primer trimestre del embarazo, y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el parto. La heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular), que no pasa la barrera placentaria, está libre de estas complicaciones y puede ser utilizada durante todo el embarazo, pero precisa inyecciones diarias subcutáneas, no siempre toleradas a tan largo plazo, i pueden causar osteoporosis. La anticoagulación durante la gestación puede ser obligada (prótesis valvulares cardíacas mecánicas, enfermedad tromboembólica venosa recidivante, déficits congénitos de inhibidores de la coagulación). Se desaconseja el embarazo de forma especial en las portadoras de prótesis valvulares mecánicas, en las que, en todo caso, se extremará el control de una eficaz anticoagulación en los pasos de heparina a cumarínico y viceversa. La pauta recomendada por la Conferencia de Consenso sobre Terapéutica Antitrombótica del American College of Chest Physicians es la administración de heparina subcutánea (no fraccionada o de bajo peso molecular) a dosis terapéuticas, durante todo el embarazo, en el tratamiento del tromboembolismo venoso. En las portadoras de prótesis valvulares cardíacas se limita la administración de heparina al primer trimestre y al último mes de la gestación, utilizado en el resto cumarínicos. Teniendo en cuenta la muy escasa incidencia de complicaciones fetales de todo tipo cuando se limita la administración de cumarínicos al segundo trimestre y los dos primeros meses del tercero, debe tenerse en cuenta esta posibilidad como alternativa terapéutica en pacientes con mala tolerancia al tratamiento subcutáneo prolongado, también en otros diagnósticos. El parto o la cesárea serán manejados como cirugía mayor. La lactancia materna no está contraindicada durante el tratamiento anticoagulante con warfarina. En caso de trombosis venosa profunda durante el embarazo se mantendrá la anticoagulación un mínimo de tres meses tras el parto. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS, CON EXCESIVA ANTICOAGULACIÓN O SIN ELLA La actitud terapéutica dependerá de la importancia y localización del sangrado y del nivel de anticoagulación (INR). Todo sangramiento, o hematoma, en un paciente en TACO producirá consumo de factores de coagulación que ya están limitados por los cumarínicos y por ello es común ver un incremento de INR importante y muchas veces alarmante, que paradójicamente se compensan con muy poco plasma fresco. 13
Ante cualquier manifestación hemorrágica espontánea no justificada por una anticoagulación excesiva se practicará un recuento de plaquetas para descartar una trombocitopenia intercurrente. En cualquier caso, aun existiendo un nivel de anticoagulación excesivo, se buscará una causa orgánica del sangrado. a) Hemorragias con riesgo vital inminente Hemorragias intracraneales (postraumáticas o espontáneas), sangrado digestivo severo, etc. Se corregirá de inmediato el defecto coagulativo mediante transfusión de plasma fresco, según el nivel de anticoagulación. Al término de la transfusión se realizará un Tiempo de Protrombina (INR) que se procurará no sea superior a 1,3. En caso contrario, proseguir la administración de hemoderivados hasta su corrección. Dado que el efecto de éstos es pasajero, tras la transfusión se administrarán 10 mg de vitamina K1 por vía endovenosa. En estos casos la anticoagulación quedará suspendida y será sustituida por heparina a dosis profilácticas lo antes posible cuando haya pasado el riesgo de hemorragia grave. Los traumatismos craneales sin evidencia de hemorragia requieren ingreso hospitalario para observación. b) Hemorragias importantes pero no peligrosas para la vida del paciente Se consideran hemorragias importantes las que requieren ingreso para su control, como el sangrado digestivo controlable, hematuria severa, hematomas importantes pero en localizaciones no peligrosas, etc. Se administrará plasma fresco hasta lograr un valor de INR inferior a 1,6. Administrar vitamina K1 y suspender la anticoagulación como en el caso anterior, sustituyéndola por heparina a dosis profilácticas en cuanto sea posible c) Manifestaciones hemorrágicas menores Epistaxis no severa, hematuria no grave, etc.. Si el cuadro lo justifica, se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 ó 2 días (hasta que ceda el sangrado) continuando, luego, con la dosis ambulatoria. No es recomendable la administración de vitamina K en caso de prolongación excesiva del INR, pero si se considera necesario, hay que tener en cuenta a que interferirá con el tratamiento anticoagulante si éste se reanuda de inmediato. En caso de supresión de la anticoagulación de más de 1 día, considerar la posibilidad de administrar heparina profiláctica, especialmente en pacientes de alto riego tromboembólico. ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS La actitud dependerá del nivel de anticoagulación y del riesgo hemorrágico propio de la situación clínica del paciente. En atención a estos datos se podrá elegir una de estas opciones: Reducción de la dosis. 14
Reducción de la dosis y suprimir uno o dos día el TACO. Reducción de la dosis, suprimir alguna toma y administrar 3 a 5 mg de vitamina K1 por vía oral. Esta última opción debe reservarse para prolongaciones muy intensas del Tiempo de Protrombina (en general INR mayor de 8) ya que la vitamina K1 interferirá en el tratamiento en los siguientes días. Verificar el efecto de algún nuevo medicamento, o del retiro o modificación de dosis de los que habitualmente toma. Si es así se debe modificar la terapia para los días siguientes. ACTITUD TERAPÉUTICA TRAS TROMBOEMBOLISMO A PESAR DE CORRECTA ANTICOAGULACIÓN Esta situación se plantea especialmente en portadores de prótesis valvulares mecánicas, lo que configura un cuadro de mayor riesgo de tromboembolismo, siendo posibles una de las siguientes opciones: Aumentar el nivel de anticoagulación. Mantener el nivel de anticoagulación y asociar aspirina a dosis de 100 mg/día o de clopidogrel (75 mg / día) en caso de contraindicación para la aspirina. Con respecto a esta última opción, cuando se trate de un embolismo cerebral importante, parece recomendable no iniciar la administración de antiagregantes hasta pasados unos dos meses del accidente, por el riesgo de hemorragia cerebral. En caso de una anticoagulación previa incorrecta se extremará el control (visitas más recuentes) para lograr un nivel eficaz. ACTITUD TERAPEUTICA EN EL EMBOLISMO CEREBRAL DE ORIGEN CARDIACO Tras embolismo cerebral de origen cardíaco se iniciará de inmediato la anticoagulación con heparina a dosis terapéuticas, pasando luego a TACO, con los niveles recomendados para cada patología. Se exceptúan aquellos casos en los que la TAC muestra un infarto isquémico extenso, hipertensión sostenida, o presentan un déficit clínico severo, en los que se retrasará el inicio de la anticoagulación 7 días, al cabo de los cuales se repetirá la TAC para descartar una evolución hemorrágica del infarto isquémico. De no producirse ésta, se iniciará de inmediato el tratamiento anticoagulante. Si, por el contrario, se desarrolla un infarto hemorrágico extenso se aplazará una semana más el inicio de la anticoagulación. Si en el caso de infarto isquémico no extenso, tras iniciar la anticoagulación se detecta en la TAC un área hemorrágica asintomática, no se suspenderá aquella. POLICLINICO DE TACO Todas las Guías Clínicas Nacionales e Internacionales recomiendan la centralización del TACO como una forma de asegurar la correcta indicación, 15
tiempo de tratamiento, dosificación del TACO, control periódico y enseñanza continua a los pacientes. Debe existir una organización especial del servicio de TACO para que la atención del paciente se expedita y pueda consultar al médico de TACO en el mismo momento que se obtiene su control de INR. La organización local debe permitir un control médico inmediato de aquellos pacientes que consulten por síntomas o signos de sangramientos, como también de aquellos pacientes que consultan por procedimientos a los que deben ser sometidos y que conllevan riesgos. INFORMATIZACION DEL TACO La forma más segura y eficiente del control de TACO es a través de software diseñados para estos propósitos, que fuera de registrar la dosificación aseguran alertas de cambio de dosis, registran eventos, evitan prolongación de tratamientos y entregan formularios de dosificación y control al paciente.. INFORMATIZACION DE FICHAS TACO Reúne múltiples ventajas que son resumidas a continuación: - Evita el riesgo de pérdida de las fichas por archivado incorrecto. - Permite un acceso inmediato a la ficha y a todo el historial de visitas del paciente. - Acelera, de forma marcada, la velocidad de atención al paciente. - Facilita la entrega de informes claros y completos, con inclusión de resultados analíticos y dosis previos, así como datos de filiación y diagnóstico del paciente, fundamentales para su atención en otros centros o en el área de urgencias. - Permite establecer señales de aviso para la fecha de supresión, en tratamientos a corto plazo, evitando su prolongación innecesaria. - Es fundamental para la realización de estadísticas de incidencia de complicaciones hemorrágicas o embólicas. - Es, prácticamente, el único modo de poder realizar el control de calidad clínico de este tratamiento. CONTENIDO DEL INFORME PARA EL PACIENTE (Ver anexo 2) Deberá contener los siguientes datos: Identificación de la Unidad de Control Nombre del centro y del servicio donde se halle ubicada. Datos del paciente Nombre y apellidos Edad Número de historia Diagnóstico que motiva a la anticoagulación Otros diagnósticos Fármaco anticoagulante Margen terapéutico 16
Duración del tratamiento Datos de la visita actual Fecha Nombre del médico que efectuó el control Resultado analítico (INR) Dosis prescrita: A ser posible, dosificación detallada con la dosis correspondiente a cada fecha. Fecha para el próximo control Datos de visitas anteriores Se indicará la fecha, INR y dosis prescrita, correspondientes a un mínimo de tres visitas anteriores. Otros datos Teléfono de referencia para consultar dudas o problemas. GARANTÍA DE LA CALIDAD CONTROL DE LA CALIDAD CLINICO Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clínico del tratamiento anticoagulante oral: - Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que se hallan dentro del margen terapéutico, dentro de un período determinado. Este método, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar los controles insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que se hallan en la fase inicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a control. Este problema se puede minimizar realizando la evaluación solamente sobre pacientes que lleven ya cierto tiempo (por ejemplo, tres meses) en tratamiento. - Evaluación del porcentaje del tiempo que cada paciente está dentro del rango terapéutico. Existe más de una versión en cuanto a la interpretación del nivel terapéutico entre dos controles. En la propuesta por Copplestone y Roath en 1984 se supone que la INR se mantiene estable entre dos visitas, y corresponde a la hallada en la segunda visita. Este método, probablemente, infravalora el tiempo en que se mantiene el paciente dentro del margen terapéutico. - La llamada sección transversal de los ficheros, en la que se valora si cada uno de los pacientes estaba o no dentro del margen terapéutico en el último control. Este método, propuesto por Loeliger en 1985, se considera como el más recomendable. Habitualmente se hace un corte al año en la fecha que se decida y se anota el INR del último control de cada paciente y el rango de referencia de cada paciente y se saca el % de pacientes que está dentro y fuera de rango ( contabilizando el +/- 0,2). 17
EVALUACION DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Es recomendable que, como complemento del control de calidad clínico, se realice periódicamente (por ejemplo, una vez al año) un estudio de la incidencia de accidentes embólicos y hemorrágicos, diferenciando los graves de los leves. En principio se pueden considerar como accidentes hemorrágicos graves los que han precisado ingreso hospitalario o transfusión. Con objeto de que los resultados de estas evaluaciones sean comparables entre los diversos centros, se deberán expresar en forma de accidentes por cada 100 paciente-años de seguimiento. CONTROL ANALITICO METODOLOGIA ANALITICA El principal requerimiento para la realización de un control analítico correcto del tratamiento anticoagulante oral es la utilización de una técnica con control de calidad interno y externo Se consideran igualmente correctos los métodos que utilizan la toma de sangre total capilar, del dedo, como los que realizan el Tiempo de protrombina sobre plasma o sangre total citratados, procedentes de punción venosa. CALIBRACIÓN Para su realización se utilizan plasmas certificados de los que conocemos el Tiempo de Protrombina expresado en segundos, realizado con una tromboplastina de referencia, de ISI conocido. EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS ANALÍTICOS La única forma de expresión de los resultados analíticos que permite establecer márgenes terapéuticos para las diversas indicaciones, es la utilización de la razón normalizada internacional (INR). La utilización de cualquier otra forma de expresión, aun a nivel interno de la unidad, está desaconsejada, dada la dificultad para establecer una correlación correcta con la INR. BIBLIOGRAFIA: PROTOCOLOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social Fernández-Obanza Windscheid E; De la Cámara Gómez M. Guías clínicas Antocoagulación oral. Página web del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), 2004. De las Nieves López M.A. Guía clínica para la anticoagulación oral. Hospital Costa del Sol, Marbella, 2001. Copplestone y Roath en 1984 Loeliger EA. Laboratory control, optimal therapeutic ranges and therapeutic quality control in oral anticoagulation. Acta Haematol 1985; 74: 125-131 18
ANEXO 1: INFORMACION PARA EL PACIENTE EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO) Indicadores y metas de cumplimiento Formato del indicador indicador TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Formula Se hace un corte al año en la fecha que se decida y se anota el INR del último control de cada paciente y el rango de referencia de cada paciente y se saca el % de pacientes que está dentro y fuera de rango ( contabilizando el +/- 0,2). Una vez al año se estudia la incidencia de accidentes embólicos y hemorrágicos (% de pacientes tratados), diferenciando los graves de los leves. En principio se pueden considerar como accidentes hemorrágicos graves los que han precisado ingreso hospitalario o transfusión. Meta 1. Pacientes Dentro de rango terapéutico: > 60% 2. % Accidentes embólicos y hemorrágicos graves < 3% Justificación Evaluar calidad y seguridad de TACO Fuente de datos Pacientes atendidos con sistema Syntromac Frecuencia de Anual medición Responsable del Jefe de TACO monitoreo de la información Informe a : Dirección Medica ( anual ) ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dr. M. Díaz de Valdés Jefe Servicio Laboratorio y Banco de sangre Jefe de Laboratorio y Banco de Sangre Coordinador Neurología Coordinador Cardiología Dra. Gladys Bórquez Director Médico Clínica CHP 19
ANEXO 1. Recomendaciones para el paciente en tratamiento anticoagulante Los anticoagulantes orales son medicamentos que hacen que la sangre tarde más tiempo en coagular, con el fin de evitar la trombosis y/o embolia. Su uso incorrecto causará que su sangre no coagule, o de igual manera se formen coágulos. Por eso la mayor complicación de los anticoagulantes es la hemorragia. Para conseguir el mejor resultado posible y prevenir las hemorragias y trombosis, le recomendamos que tenga en cuenta las siguientes indicaciones: 1. El tratamiento con anticoagulantes orales debe ser siempre controlado cuidadosamente. La dosis es individual para cada persona, se ajusta después de hacer un análisis de sangre llamado Protrombina (INR). El control del tratamiento anticoagulante debe hacerse como máximo cada 4 ó 5 semanas. Habitualmente la dosis de anticoagulante debe ser modificada ya que hay muchas causas que alteran el nivel de anticoagulación: ejemplo, los medicamentos, la comida, las otras enfermedades, actividad física, etc. Los medicamentos anticoagulantes no son intercambiales. 2. Tome la dosis exacta indicada por su médico en el calendario. No debe cambiar nunca la dosis por su cuenta. Tome siempre el fármaco a la misma hora, se recomienda que sea alrededor de las 17,00 horas. Si se olvida tome la dosis lo antes posible, si es dentro del mismo día. Si un día se olvida, no tome doble dosis al día siguiente, y márquelo en su calendario. Sea cuidadoso al partir las tabletas, estas deben ser lo más simétricas posibles especialmente si se utilizan cuartos de tableta. Los cuartos de tableta si no quedan bien partidos es mejor eliminarlos. 3. No debe tomar ningún medicamento nuevo sin consultarlo con su médico. No debe tomar antiinflamatorios ni aspirina ya que potencian el efecto de los anticoagulantes y puede presentar una hemorragia. En caso de dolor o fiebre puede tomar Paracetamol y/o Celebra 200 mg/dia, en caso de tos o resfrío puede tomar Ambroxol. Otros medicamentos deben ser consultados con un médico. 4. Siempre que acuda al médico (u odontólogo) infórmele que usted está en Trtamiento Anticoagulante y muéstrele su esquema de tratamiento.. 5. Están totalmente prohibidas las inyecciones intramusculares porque pueden producir hemorragia en el músculo y complicaciones posteriores. No existe problema para poner inyecciones subcutáneas e intravenosas. 6. No suprima por su cuenta ningún medicamento, sobre todo tranquilizantes, hipnóticos, antibióticos, ni anticoagulantes sin ponerse en contacto antes con el médico que controla su anticoagulación. La mayoría de estos medicamentos interfieren con el anticoagulante y es preciso ajustar su dosis. Es recomendable controlar la Protrombina al tercer día que esté tomando algún nuevo medicamento, así como también si se ha suspendido alguno que estaba tomando por largo tiempo. 7. No se automedique. Evite los laxantes oleosos. 20