Anticoagulación en fibrilación auricular en el Adulto Mayor. MR4 GERIATRÍA-UPCH Paola Casas Vásquez 20 de julio 2011

Anticoagulación en fibrilación auricular en el Adulto Mayor MR4 GERIATRÍA-UPCH Paola Casas Vásquez 20 de julio 2011

Agenda Presentación de caso clínico Cuál es el escenario de la FA y la ACO? Cómo estratificar el riesgo en FA? Iniciar o no anticoagluación oral? Riesgos-beneficios en adultos mayores Hay otras alternativas a la ACO?

Presentación de Caso Clínico

Caso clínico Varón; 84 años. TE: 1 semana 7dai: hiporexia, astenia 4dai: deposiciones oscuras di: deposiciones oscuras en mayor volúmen, palidez, diaforesis. FB: hiporexia, estreñimiento crónico, pérdida de peso Antecedentes FA(6 meses) ACV (6 meses) HTA (10 años) OA rodillas KATZ C DC moderado No síntomas depresivos Riesgo social Medicación habitual Warfarina 2.5mg/d (5 días) Amiodarona 200mg/d Captopril 25 mg c /12 h Paracetamol 500 mg PRN dolor Exámen físico Hipotensión, taquicardia Ruidos cardiacos arrítmicos, irregulares, Tacto rectal (+) Examenes auxiliares Anemia moderada microcítica, hipocrómica. INR: 10.1 Urea/Cr: 117.4/ 1.5

Varón; 84 años. HDA alto riesgo ANEMIA MODERADA FARVA FÍSICA T COAGULACIÓN HTA DEPENDENCIA PARCIAL FUNCIONAL RIESGO SOCIAL SOCIAL VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL DETERIORO COGNITIVO MODERADO COGNITIVA NO AFECTIVA DEPRESIÓN Sd geriátricos: Fragilidad y deterioro cognitivo Prob geriátricos: Estreñimiento

Nuestro paciente.. Requiere de anticoagulación? A qué riesgos conlleva el anticoagularlo? Qué ocasionó el sangrado? Cómo manejar la sobreanticoagulación? En qué momento y cómo reiniciar la anticoagulación?

Cuál es el escenario de la anticoagulación oral en FA?

Warfarin maintenance dossing patterns in clinical practice. Implication for safer anticoagulation in the elderly population. CHEST 2005, 127:2049-56. Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7. El número de AM con indicación de ACO es cada vez mayor. En buena parte debido al incremento de prevalencia de Fibrilación auricular con la edad. FA afecta a 10% de los >80 años. 2030: EEUU: 4 millones de personas tendrán FA. FA no valvular: incrementa 5 veces el riesgo de stroke Causa 15% de todos los strokes (24% entre los 80-89 años)

Warfarin maintenance dossing patterns in clinical practice. Implication for safer anticoagulation in the elderly population. CHEST 2005, 127:2049-56. Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7. Stroke resultado de FA: alta mortalidad y discapacidad. La ACO ha demostrado ser altamente efectiva en prevenir stroke por FA: 68% Alto riesgo de stroke sin warfarina Alto riesgo de sangrado con warfarina Prescripción de anticoagulación: desafío central en el manejo de FA.

Estudios de Prevención Primaria 1989-AFASAK 1991-SPAF I 1994-SPAF II Comparación warfarina (INR:2.8-4.2), ASA (75mg) y placebo en FA crónica no valvular. Edad :18-94 años (74 años), seguimiento: 2 años 73% del tiempo en rangos. Menor eventos TE con warfarina (1.5%) que ASA (6%) o placebo (6.3%). Seguridad y eficacia de warfarina (INR 2-4.5) y ASA (325mg) en prev 1 de TE y muerte en FA no valvular (P o C). Edad: 67 años. Seguimiento: 1.3 años INR promedio:1.47 (23% < 1.3) Disminución de riesgo de TE contra placebo: Warfarina(67%), ASA (42%) Comparación warfarina (INR: 2-4.5) contra ASA (325mg) en prevención de ACV. > y < 75años, Seguimiento de 2 y 3.1 años. Warfarina disminuye % de TE (40% sobre ASA) sin diferencia significativa en >75 años (> riesgo de hemorrafia). >riesgo :> 75años, IC, HTA, TE previo 1999-BAATAF Efecto de dosis bajas de warfarina (INR: 1.5-2.7) sobre riesgo de ACV en FA valvular no reumática (C o P) Edad promedio: 68 años. Seguimiento: 4.5 años.83% del tiempo en rango Reducción de 86% de riesgo de ACV y 38% de muerte. Sangrado < ó > no significativo. Anticoagulación en la fibrilación atrial aislada. Revisión biobliográfica. Rev Med Uruguay 2010;16: 76-91.

En Perú.. Estudio transversal Obj: determinar el efecto real de la ACO, eficacia y riesgo relativo de ACV y hemorragia en pacientes adultos usuarios de warfarina- INCOR- ESSALUD. 127 px: 25 y 94 años. Conclusiones : Efecto anticoagulante óptimo sólo alcanzado en 38% de pacientes. ACO efectiva en prevención de stroke por FA. Incrementan riesgo de ACV: >75 años, HTA, ACV, INR<2. RR hemorragia> aumenta con la edad (3 veces >85 a). Proporción INR Distribución en el semestre, de factores según trimestre de score riesgo de y riesgo para día del ACV para estudio en ACV FA Factores Eventos de riesgo adversos de sangrado durante anticoagulación mayor en pacientes anticoagulados Efecto real de la prevencion de accidente cerbrovascular con warfarina en pacientes con fibrilacion auricular. Revista peruana de cardiología 2007 ; 3 (33): 130-138.

Cómo estratificar el riesgo en pacientes con FA?

SPAF ( Investigation and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) Score CHADS 2 Factor de riesgo Score Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age >= 75 años 1 Diabetes mellitus 1 Stroke o TIA en el pasado 2 Score Tasas ajustadas de ACV anuales (95% CI) 0 1.9% (1.2 a 3.0) 1 2.8% (2 a 3.8) Puntaje 2 4.0% (3.1 a 5.1) 0= bajo riesgo 3 5.9% (4.6 a 7.3) 1-2= moderado riesgo 4 8.5% (6.3 a 11.1) >2= alto riesgo 5 12.5% (8.2 a 17.5) 6 18.2 %(10.5 a 27.4) Bajo valor predictivo ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83. Se prefiere uso de Factores de Riesgo.. FR bajos ACV o TIA Tromboembolia Edad > 75 años FR elevados FR moderados Género femenino Edad: 64 a 75 años Enfermedad vascular FR acumulativos 2 ó + FR clínicamente relevantes no >mayores justfificarían riesgo de ACV IC (FE<40%) HTA DM CHA2DS2-VASc

Score CHA2DS2-VASc Factor de riesgo Score Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1 Hipertensión 1 Edad 75 años 2 Diabetes mellitus 1 Accidente cerebrovascular/ait/tromboembolia 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 años 1 Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) 1 Score 0 0 1 1.3 2 2.2 3 3.2 4 4.0 5 6.7 6 9.8 7 9.6 8 6.7 9 15.2 Tasas ajustadas de ACV anuales (95% CI) Esquema CHADS 2: herramienta inicial simple para médicos generales y no especialistas por su facilidad. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

Enfoque de tromboprofilaxis en pacientes con FA 1 FR mayor ó >=2 FR no mayores clínicamente relevantes CHA2DS2-VASc >=2 Anticoagulación oral 1 FR no mayor clínicamente relevante CHA2DS2-VASc 1 Anticoagulación oral o 75-325 mg diarios ASA Sin factores de riesgo 75-325 mg diarios ASA o ningún tto antitrombótico. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

Algoritmo de estratificación de riesgo ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

Regresando a nuestro caso.. Score CHADS2 Score CHA2DS2-VASc Factor de riesgo Score Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age >= 75 años 1 Diabetes mellitus 1 Stroke o TIA en el pasado 2 Score: 4 pts Riesgo ACV anual: 8.5% ACO Factor de riesgo Score ICC/ DVI 1 HTA 1 Edad 75 años 2 Diabetes mellitus 1 ACV/AIT/TE 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 años 1 Sexo femenino 1 Score: 5 pts Riesgo ACV anual: 6.7%

Iniciar o no anticoagulación oral con warfarina?

Warfarina Anticoagulante oral más usado a nivel mundial. EEUU: 2004: más de 30 millones de prescripciones fueron hechas. La dosis apropiada de warfarina es difícil de establecer por su VARIABILIDAD entre cada paciente. Factores clínicos Variables demográficas Variaciones genéticas CYP2C9 VKORC1 FARMACOCINÉTICA: no existen alteraciones con la edad. FARMACODINÁMICA: mayor respuesta a la warfarina, existiendo un mayor incremento en el tiempo de protrombina y el INR en respuesta a la misma dosis. Etiología de éste efecto: en estudio. Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición.centro editorial- UPCH. 2011 Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med 2009;360: 753-64.

Warfarina Estudio de evaluación de factores genéticos como variables predictoras en la respuesta a warfarina en adultos muy mayores (86.7 +- 6 años) y pacientes frágiles hospitalizados.. Variantes genéticas de VKORC1, CYP2C9, CYP4F2, y EPHX1 : variables significativas para predecir la dosis de mantenimiento de la warfarina, explicando el 26,6% de la variabilidad de la dosis. Tiempo hasta el primer INR 2 : influenciado por genotipos VKORC1 y CYP2C9 (p = 0,0003 y p = 0,0016) Personas con alelos múltiples variantes : en mayor riesgo de sobreanticoagulación (INR> 4) En ésta población especial de pacientes adultos mayores frágiles con múltiples comorbilidades y polifarmacia, se observó el principal impacto de los factores genéticos en la respuesta a warfarina. Genetic Factors (VKORC1, CYP2C9, EPHX1, and CYP4F2) Are Predictor Variables for Warfarin Response in Very Elderly, Frail Inpatients. Clinical pharmacology & Therapeutics 2010; 87(1):57-64.

Warfarina El gran beneficio alcanzado por warfarina en prevención de strokes se da con valores de INR>2, sin embargo es muy difícil mantener la ACO adecuada dentro de un rango estrecho. Un INR > 2 no sólo disminuye el riesgo de stroke sino también de severidad del cuadro y riesgo fatal. Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6.

Warfarina Pese a la eficacia comprobada para prevenir stroke, menos del 60% de pacientes con FA candidatos para ACO, la reciben. Decisión de terapia: Riesgo de stroke Riesgo de hemorragia mayor Monitoreo adecuado Preferencias del paciente Impedimentos para inicio de ACO Riesgo hemorragia> prevención Rango terapéutico estrecho Interacciones con medicamentos, alimentos y OH. Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6. The challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke 2006; 37: 1075-80.

Gage y col: uso de normogramas y programas computarizados para dosificación de warfarina. Recomendaciones de inicio de warfarina en adultos mayores INR >1.5 Dosis muy bajas: 1mg/día Considerar peso, albúmina sérica, comorbiliadades (IC, enf hepática) Interacciones medicamentosas INR: 1.2-1.3 Dosis bajas:2-3mg/d tras 2da dosis 5mg 15 a 24 h después de 1ra dosis INR:1-1.1 tras 2da dosis 5mg, dosis 7.5 mg INR basal: 1 (iniciar con 5mg) Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17 32

Monitoreo de mantenimiento INR 15 a 24 h después de primera dosis. Frecuencia óptima de INR en rangos terapéuticos no está clara debido a fluctuaciones. Primera semana: 2-4 veces Segunda semana: 2 veces Hasta alcanzar rangos terapéuticos. Alcanzado el rango terapéutico: Cada 1-2 semanas (estabilidad del INR) Controles no mayores a 4 semanas. Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición. Centro editorial: UPCH. 2011. Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17 32 Advanced Age, Anticoagulation Intensity, and Risk forintracranial Hemorrhage among Patients Taking Warfarin foratrial Fibrillation. Annals of Internal Medicine 2004; 141(10):

Sin embargo, A qué riesgos conlleva el uso de warfarina?

Riesgo de complicaciones Riesgo de sangrado asociado a warfarina se incrementa con la edad. Tasa anual :0.3% a 10%. Otros factores de riesgo para hemorragia: Intensidad de anticoagulación Variabilidad de INR Cohorte de px con FA: Tasa anual de hemorragia intracraneal: 0.47% Tasa annual de hemorragia extracraneal: 0.64% Factores de riesgo para hemorragia mayor:stroke previo, sangrado GI previo, HTA, uso concomitante de aspirina, anemia, enfermedad renal, neoplasia, pobre educación en aco, polifarmacia. OR ajustado de HIC de acuerdo a INR Tasa anual de HIC y HEC asociada a warfarina por edad-cohorte ATRIA Atrial fibrillation in the elderly. The american journal of medecine 2007, 120:481-7.

Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición.centro Editorial UPCH. 2011. Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17 32 Estratificación de riesgo de sangrado Score HASBLED: basado en cohorte de 3 978 pacientes con Fibrilación Auricular del Euro Heart Survey Evalúa el riesgo de hemorragia mayor al año Puntuación 3 : alto riesgo Revisión del paciente es necesaria después de la iniciación de la terapia antitrombótica. CARACTERÍSTICA CLÍNICA SCORE Hipertensión: PAS>160/90 1 Función renal Anormal: Diálisis crónica, transplante renal o creatinina>20umol/l. 1 Función hepática Anormal: enfermedad hepática crónica(cirrosis) o evidencia bioquímica de compromiso hepático significante(ejm. Bilirrubinas > 2 veces encima lo normal, Transaminasas y Fosfatasa alcalina 3 veces por encima del límite normal. 1 Stroke 1 Hemorragia(B): historia de hemorragia previa y/o predisposición de hemorragia: Diátesis hemorráagica, anemia,etc. 1 INR Lábil: altos o inestable o pobre tiempo en el rango terapéutico. 1 Drogas o alcohol: antiplaquetarios,antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol,etc 1ó 2

Riesgo de complicaciones Sólo edad: factor de riesgo? Estudio cohorte: 13559 pacientes >60 años con FA Evaluar si edad es factor independiente de sangrado en FA con o sin uso de warfarina. Edad avanzada incrementa el riesgo de hemorragia mayor, especialmente de HIC en pacientes con FA con o sin uso de warfarina Tasa ajustada para edad de HIC de 13559 pac con FA c/s ACO Age and the Risk of Warfarin-Associated Hemorrhage: The Anticoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation Study.J Am Geriatr Soc 2006; 54:1231 36.

Major Hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007 ;115:2689-96 Riesgo de complicaciones Estudio cohorte (2001-2003) 472 pacientes >65 años que iniciaron ACO Objetivo: definir tolerabilidad de warfarina entre cohorte de AM con FA. 26% de >80 años abandonan el tratamiento al cabo de un Conclusión: año. Tasas de hemorragia mayor derivadas de estudios cohorte en poblaciones más jóvenes infraestiman el riesgo de sangrado que ocurre en la práctica. Existe también una corta tolerabilidad al uso de warfarina que contribuye al infrauso de ésta. Riesgo Incidencia abandono acumulada de ACO de hemorragia en el primer año mayor en de pac acuerdo >y< a de edad 80 años

Regresando a nuestro caso.. Score HASBLED CARACTERÍSTICA CLÍNICA SCORE Hipertensión: PAS>160/90 1 Función renal Anormal:Diálisis crónica, transplante renal o creatinina>20umol/l. 1 Función hepática Anormal: enfermedad hepática crónica(cirrosis) o evidencia bioquímica de compromiso hepático significante(ejm. Bilirrubinas > 2 veces encima lo normal, Transaminasas y Fosfatasa alcalina 3 veces por encima del límite normal. 1 Stroke 1 Hemorragia(B): historia de hemorragia previa y/o predisposición de hemorragia: Diátesis hemorráagica, anemia,etc. 1 INR Lábil: altos o inestable o pobre tiempo en el rango terapéutico. 1 Drogas o alcohol: antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol,etc 1ó 2 Score: 4 pts Riesgo Alto

Qué hacer en caso de sobreanticoagulación? INR< 5 INR 5-9 INR >9 Sin sangrado Investigar causa Suspender sgte dosis. INR control día sgte. INR bajo: dosis reducida warfarina. Vitamina K ev Infusión de PFC Suspender sgte dosis Vitamina K: 1-2.5mg vo Reducción INR en 24 h INR control al día sgte Sin sangrado significativo: Suspender warfarina Vitamina K:5-10 mg vo Reducción INR: 12 a 24 h Con sangrado importante: Vit K y hemoderivados : PFC,concentrado de Protrombina o Factor VIIa. Warfarin Therapy for an Octogenarian Who Has Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2001;134:465-474. Warfarin Pharmacology, Clinical Management, and Evaluation of Hemorrhagic Risk for the Elderly. Clin Geriatr Med 22 (2006) 17 32

Existen otras alternativas a la warfarina?

Metanálisis: AVK: -Reducción de RR de ACV: 64% -Reducción absoluta anual del riesgo de todos los ACV: 2.7% Aspirina vs Placebo Aspirina vs AVK Reducción de RA : 0.8% anual: prevención 1 2.5% anual: prevención 2 Disminución de : ACV discapacitantes: 13% ACV no discapacitantes: 29% ACV sólo isquémicos: 21% SPAF I: reducción de riesgo de ACV en 42% (325 mg ASA), a > dosis > riesgo de sangrado y < efecto en >75 años. 9 ensayos clínicos: reducción de RR de 39% para AVK. BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the aged): > 75 años AVK superior a 75 mg ASA Reducción de ACV fatal o discapacitante, hemorragia intramural o embolia arterial significativa: 52% sin diferencias en riesgo de hemorragias mayores. Otros: riesgo de HIC con dosis ajustadas de warfarina: doble de ASA con aumento pequeño de RA (0.2% anual) ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83. Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición.centro Editorial UPCH. 2011.

Otros tratamientos antitrombóticos Estudio ACTIVE ( Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) Brazo warfarina Brazo aspirina Tratamiento ACO superior a clopidogrel +ASA : Disminución de RR de 40% (IC 95%:18-56%) Sin diferencias en episodios hemorrágicos entre brazos de tratamiento Tratamiento con ASA+clopidogrel superior a ASA sola: Disminución del riesgo de eventos vasculares mayores: RR =0.89 (IC 95%:0.81-0.98 p=0.001) Disminución relativa en tasa de ACV :28% Hemorragia mayor similar al de AVK. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83. Varela L. En Principios de Geriatría y Gerontología. 2da edición.centro Editorial UPCH. 2011.

Nuevos agentes antocoagulantes Problemas asociados con el uso de la warfarina Limitada eficacia de la aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con Fibrilación auricular Necesidad de nuevos anticoagulantes orales,seguros y eficaces. INHIBIDORES ORALES DIRECTOS DE TROMBINA Dabigatrán: t1/2 :12-17 h, no requiere monitoreo. AZD0837 INHIBIDORES ORALES DEL FACTOR Xa Rivaroxabán Apixabán Betrixabán YM150 Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

Nuevos agentes antocoagulantes Estudio RE-LY ( Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy with dabigatran etexilato) Estudio AVERROES ( Apexiban vs ASA para prevenir ACV) 110 mg de dabigatrán bid: no inferior al uso de AVK en prevención de ACV o embolias. Tasas menores de hemorragias mayores. 150 mg de dabigatrán bid: tasas menores de ACV y embolias sitémicas, con tasas similares de sangrado, Reducción de ACV y embolia sistémica con 5mg de Apexiban bid comparado con 81 a 324 mg de ASA en pacientes no candidatos de uso de AVK y con perfil de seguridad estable. Anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly. AJGC 2005; 14:81-6. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-83.

Resumiendo nuestro caso.. Varón; 84 años. HDA alto riesgo ANEMIA MODERADA FARVA FÍSICA T COAGULACIÓN HTA DEPENDENCIA PARCIAL FUNCIONAL Riesgo de ACV: ALTO Score CHADS2: 4 Score CHA2DS2- VASc: 5 RIESGO SOCIAL SOCIAL DETERIORO COGNITIVO MODERADO COGNITIVA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL NO AFECTIVA DEPRESIÓN Sd geriátricos: Fragilidad y deterioro cognitivo Prob geriátricos: Estreñimiento Riesgo de Sangrado: ALTO Score HASBLED: 4

CONCLUSIONES

Conclusiones 1 Estudios aleatorizados controlados demuestran reducción significativa de ACV en FA con uso de AVK. Los AM presentan más de un desafío en el manejo con warfarina por muchos factores. 2 3 El uso de warfarina en AM puede ser razonablemente bién tolerado cuando existe un adecuado monitoreo y evaluación. Es importante evaluar el riesgo de sangrado y valorar riesgo beneficio. Los nuevos ACO en estudio pueden ofrecer mayores ventajas. 4

GRACIAS.