Panorama Nacional de la Resistencia Antimicrobiana para Infecciones Nosocomiales Dr. Sarbelio Moreno Espinosa Departamento de Infectología Hospital Infantil de México Federico Gómez
Qué tan inseguro es un Hospital? Muertes por 100 millones horas Embarazo 1 Viajar por tren 5 Trabajar en casa 8 Agricultura 10 Manejar 50 Construcción 67 Estar Hospitalizado 2000
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL 1.7 millones de infecciones Mayoría (1.3 millones) fuera de UTI 9.3 infecciones por 1,000 días paciente 4.5 por 100 admisiones 99,000 muertes asociadas / año 36,000 Neumonía 31,000 Bacteriemia Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6
Infecciones asociadas a cuidados de la salud en niños y adultos de Estados Unidos fuera de la UCI National Hospital Discharge Dataset National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6
Boeing 797 1.000 Pasajeros Infecciones nosocomiales 8 accidentes aéreos / mes
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud Visitantes Pacientes RESERVORIO Colonización Objetos Personal de salud Médicos Enfermeras Químicos Estudiantes Trabajadoras sociales Antisépticos Estado crítico Inmunosupresión Qx HOSPEDERO Antiácidos Catéter Antibióticos
Por qué tan frecuentes? Existen 5 10 veces mas bacterias en cada ser humano que células en el cuerpo Diversidad extraordinaria 60% de la biomasa en el planeta 90% si se excluye celulosa 3.5 billones de años adaptándose Spellberg B et al. Clin Infect Dis 2008; 46:155 64
Infecciones Nosocomiales y Comunidad Traslado de pacientes Hospital Mal uso de antibióticos Paciente Paciente Mal uso de antibióticos Comunidad Visitante Colonización No precauciones Humanos/ Animales
Planteamiento del Problema Resistencia a antibióticos: problema global de salud URGENTE Escasez de antibióticos útiles para el INCREMENTO constante de bacterias Gram-negativas RESISTENTES Ausencia de NUEVOS MECANISMOS DE ACCIÓN de antibióticos contra bacterias Gram-negativas Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416 25.
Una nueva generación de patógenos resistentes Staphylococcus aureus Resistente a meticilina (MRSA) Intermedio a vancomicina (VISA) Resistente a vancomicina (VRSA) Bacilos Gram Negativos Multifármacorresistentes (MDR) o panresistentes (PDR) Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa Resistencia a: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobactams, quinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas y polimixinas Mycobacterium tuberculosis Multifármacorresistete (MDR-TB) Resistencia extendida a fármacos (XDR-TB) Fischbach MA. Science. 2009;325:1089 93
Fischbach MA. Science. 2009;325:1089 93
Incremento de pacientes susceptibles Prematuros Ancianos Sometidos a cirugía Trasplantados Quimioterapia Drogas inmunosupresoras Estancias hospitalarias prolongadas
La carga de infecciones asociadas al cuidado de la salud y la resistencia a antibióticos es mayor países en desarrollo Falta de recursos Uso inapropiado de antibióticos Poca disposición y uso de genéricos Personal de salud poco entrenado Baja prioridad por el control de infecciones Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416 25.
E nterococcus faecium S taphylococcus aureus K lebsiella pneumoniae A cinetobacter baumanii P seudomonas aeruginosa E nterobacter species Patógenos asociados con la mayoría de las infecciones en el hospital y que escapan a la acción de los antibiótico Rice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079 81.
Patógenos ESKAPE Panorama Mundial de la Resistencia Bacteriana EU 28.3 20.4 Canadá 11.1 5.8 América del Norte Enterococcus RV (E. faecium) 33.4% S. aureus RM 53.7% K. pneumoniae BLEE 9.7% A. baumannii (IMP-R) 13.1% P. aeruginosa (IMP-R) 15.1% Enterobacter spp. (CAZ-R) 22.9% Europa 22.9 13.3 Resistencia a macrólidos Resistencia a penicilina Europa Enterococcus RV (E. faecium) 16.3% S. aureus RM 25.1% K. pneumoniae BLEE 15.3% A. baumannii (IMP-R) 14.8% P. aeruginosa (IMP-R) 17.4% Enterobacter spp. (CAZ-R) 25.6% México 33.3 13.9 América Latina Enterococcus RV (E. faecium) 46.3% S. aureus RM 46.6% K. pneumoniae BLEE 37.9% A. baumannii (IMP-R) 37.6% P. aeruginosa (IMP-R) 35.8% Enterobacter spp. (CAZ-R) 43.4% Asia-Pacífico Enterococcus Arabia RV Saudita (E. faecium) 22.5% S. aureus RM 0.7% K. pneumoniae 20 16.8 BLEE 19.7% A. baumannii (IMP-R) Singapore 32.6% P. aeruginosa (IMP-R) 18.1% Enterobacter spp. 38.7 (CAZ-R) 29.0 42.8% HongKong 72.4 54.0 Sudáfrica 15.2 12.1 Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 07 Enero 2009)
Patógenos ESKAPE Prevalencia de Resistencia Bacteriana en América Latina México ERV (E. faecium) 24.4% SARM 42.1% K. pneumoniae BLEE 22.6% A. baumannii (IMP-R) 0% P. aeruginosa (IMP-R) 44.6% Enterobacter spp. (CAZ-R) 33.4% Colombia ERV (E. faecium) 25.1% SARM 43.5% K. pneumoniae BLEE 25.2% A. baumannii (IMP-R) 34.2% P. aeruginosa (IMP-R) 25.1% Enterobacter spp. (CAZ-R) 35.9% Venezuela ERV (E. faecium) 33.4% SARM 21.4% K. pneumoniae BLEE 20.2% A. baumannii (IMP-R) 36.3% P. aeruginosa (IMP-R) 10.1% Enterobacter spp. (CAZ-R) 20.7% Brasil VRE (E. faecium) 33.4% SARM 55.1% K. pneumoniae BLEE 54.1% A. baumannii (IMP-R) 46.6% P. aeruginosa (IMP-R) 24.3% Enterobacter spp. ( CAZ-R) 47.9% Chile ERV (E. faecium) 62.5% SARM 64.9% K. pneumoniae BLEE 51.5% A. baumannii (IMP-R) 7.6% P. aeruginosa (IMP-R) 17.8% Enterobacter spp. (CAZ-R) 38.9% Argentina VRE (E. faecium) 59.1% SARM 46.6% K. pneumoniae BLEE 42.2% A. baumannii (IMP-R) 46.9% P. aeruginosa (IMP-R) 10.6% Enterobacter spp. (CAZ-R) 30.8% Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 22 de Enero de 2009)
Actividad antimicrobiana contra de los Gram negativos mas frecuentes Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez Bacterias (No. Estudiado) E. coli (1769) K. oxytoca (54) K. pneumoniae (735) P. aeruginosa (696) E. cloacae (243) Antibiótico S/R S/R S/R S/R S/R Amikacina 96%/4 88%/12 68%/32 69%/31 89%/11 Ampicilina 14%/86 9%/91 1%/99 0%/100 21%/79 Ampicilina/Sulbactam 32%/68 67%/33 31%/69 0%/100 40%60 Cefazolina 50%/50 46%/54 26%/74 0%/100 3%/97 Cefepima 61%/39 84%/16 32%/68 77%/23 90%/10 Ceftazidima 60%/40 84%/16 31%/69 75%/25 64%/36 Ceftriaxona 60%/40 84%/16 31%/69 8%/92 67%/33 Ciprofloxacina 56%/47 99%/1 94%/6 82%/18 90%/10 Gentamicina 69%/31 89%/11 36%/64 64%/36 88%/12 Imipenem 100%/0 100%/0 100%/0 73%/27 100%/0 Levofloxacino 55%/45 99%/1 97%/3 76%/24 90%/10 Nitrofurantoína 84%/16 95%/5 53%/47 0%/100 64%/36 Piperacilina/Tazobactam 72%/28 91%/9 43%/57 83%/17 70%/30 Tobramicina 57%/43 73%/27 33%/67 71%/29 80%/20 TMP-SMZ 26%/74 79%/21 58%/42 6%/94 75%/25 Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa
Actividad antimicrobiana contra de los Enterococcus spp. Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez Antibiótico Enterococcus faecalis Enterococcus faecium (%R) (%R) Penicilina 7 96 Ampicilina 5 96 Eritromicina 85 98 Clindamicina 100 100 Gentamicina 53 49 Ciprofloxacina 37 57 Vancomicina 1 58 Linezolid 0 0 Nitrofurantoina 4 83 Tetraciclina 89 44 Ertapenem 38 78 Levofloxacina 38 78 Moxifloxacina 49 76 Estreptomicina 100 4 Quinupristina/dalfopristina 0 0 Tigeciclina 0 0 Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa
Actividad antimicrobiana (% resistencia) contra de los Estafilocococos Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez Antibiótico SAMR SAMS SCNMR SCNMS N= 277 259 1712 295 Cefazolina 100 0 100 0 Ciprofloxacina 92 7 69 4 Clindamicina 93 18 82 16 Eritromicina 94 19 85 36 Gentamicina 2 1 65 2 Oxacilina 100 0 100 0 Penicilina 97 92 100 70 Rifampicina 3 4 8 9 Tmp/sxt 1 1 64 9 Vancomicina 0 0 0 0 Nitrofurantoina 1 0 12 0 Linezolid 0 0 0 0 Levofloxacina 86 3 67 5 Moxifloxacina 23 0 7 0 Quinupristin/dalfopristin 0 0 0 0 Tetraciclina 0 9 15 9 Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa
Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra E. coli (563 cepas) Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277
Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Pseudomonas aeruginosa (404 cepas) Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277
Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Klebsiella (329 cepas, incluye K. oxytoca y K. pneumoniae) Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277
Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Acinetobacter spp (362 strains, predomina A. baumannii ) Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277
Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Enterobacter spp. (214 cepas, incluye E. cloacae, E. aerogenes y otros) Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277
Variación anual de los diferentes fenotipos de resistencia Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277
Patógenos ESKAPE y otros recolectados de la UCI del Hospital Universitario de Monterrey de junio 2011 a junio 2012 Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.
CIM y porcentaje de resistencia de Gram negativos de ESKAPE y E. coli Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.
CIM y porcentaje de resistencia de Gram positivos de ESKAPE Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.
Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan infecciones adquiridas en el hospital Estancia hospitalaria <5 días antes del desarrollo de neumonía Ceftriaxona (Cefotaxima) Ampicilina-Sulbactam Ertapenem Levofloxacina Moxifloxacina Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan infecciones adquiridas en el hospital Neumonía Hospitalaria (incluye neumonía asociada a ventilador y asociada al personal de salud) Estancia hospitalaria >5 días antes del desarrollo de la neumonía (neumonía asociada al personal de salud) Beta lactámicos antipseudomonas: Cefepime Ceftazidime Piperacilina tazobactam Ticarcilina clavulanato + Meropenem Imipenem Doripenem Aztreonam Ciprofloxacina Levofloxacina Gentamicina o tobramicina Amikacina Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan infecciones adquiridas en el hospital Infecciones del torrente sanguíneo (mismo manejo que la neumonía asociada al personal de salud) Beta lactámicos antipseudomonas: Cefepime Ceftazidime Piperacilina tazobactam Ticarcilina clavulanato Meropenem Imipenem Doripenem Aztreonam + Ciprofloxacina Levofloxacina Gentamicina o tobramicina Amikacina Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan infecciones adquiridas en el hospital Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario Cefepime Ceftazidime Piperacilina tazobactam Meropenem Imipenem Aztreonam Ciprofloxacina Gentamicina Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos Enterobacterias productoras de Beta Lactamasas de Espectro Extendido Meropenem Imipenem Doripenem Enterobacterias productoras de Carbepenemasas Pseudomonas productoras de Carbepenemasas Acinetobacter productor de Carbepenemasas Colistina: 2.5 5mg/kg día en 2 a 4 dosis Tigeciclina Colistina: 2.5 5mg/kg día en 2 a 4 dosis Colistina: 2.5 5mg/kg día en 2 a 4 dosis Ampicilina Sulbactam Tigeciclina Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos Posibles alternativas: Infusiones Meropenem Doripenem Imipenem Combinaciones 1 2 g IV durante 3 horas c/8 horas 500 mg 1 g IV durante 4 horas c/8 horas 1 g IV durante 3 horas c/8 horas Nebulizaciones (en neumonías) Rifampicina Ab(OXA58) Minociclina Doxiciclina Azitromicina Fosfomicina Colistina Aminoglucósidos Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
Diferentes niveles para afrontar el problema Preventivo: Control de la ecología hospitalaria Uso racional de los antibióticos Tratamiento: Infusiones Combinaciones de antibióticos 35