Curso International: Introducción a los Registros de Cáncer de Base Poblacional y su Aplicación a la Epidemiologia de Cáncer

Curso International: Introducción a los Registros de Cáncer de Base Poblacional y su Aplicación a la Epidemiologia de Cáncer Guayaquil, Ecuador 12-16 de Abril del 2010 Auspiciado por: IARC-OPS /OMS

Estandarización por edades Curso Internacional: Introducción a los Registros de Cáncer de Base Poblacional y su Aplicación a la Epidemiología de Cáncer Guayaquil, Abril 2010 Luis Eduardo Bravo, M.D. Profesor Titular, Departamento de Patología Facultad de Salud - Escuela de Medicina. Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Controlando la mezcla de efectos

Edad Sexo Factores relacionados con los Estrato socioeconómico. Dieta diferentes tipos de cáncer Consumo de tabaco Infecciones

Factores relacionados con los diferentes tipos de cáncer Edad Sexo Estrato socio-económico. Dieta Consumo de tabaco Infecciones

Los tipos de cáncer varían con la edad Cáncer en la infancia (< 15 ) Leucemias Linfomas- Blastomas Sarcomas. Cáncer en adolescencia y adulto joven (15-44). Sarcoma osteogénico Enfermedad Hodgkin Cáncer primario del hígado. Cáncer del adulto (35-64) Las mayoría de tumores epiteliales.

Población a riesgo Cohorte: Sumatoria a cada individuo personas-año de contribución Registros de cáncer: Tasas de cáncer para poblaciones enteras. No se conoce la contribución de cada individuo a la población sometida a riesgo. Población a mitad de periodo.

Kenia, Alemania, USA, 2010.

Cali, Colombia. Estructura de la población 1964-2005

Tasas de incidencia por 100.000 pers-año Efecto de la edad SEER 1986, 94. Cáncer infantil Cali, Colombia, 2000-05. Cáncer de estómago. 400 300 200 0 100 50 10 5 1 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad (años) Tasas de incidencia especificas por edad según etnia, ambos sexos. Tasas de incidencia especificas por edad en hombres.

Confusión - Mezcla de efectos Exposición E C? D Desenlace

0 50 100 150 200 Distribución de los tiempos de supervivencia en pacientes con cáncer de colon 64? 52 56 73 70 73 56 5063 62 72 69 73 63 61 55 70 73 58 72 62 62 73 69 73 73 51 65 73 56 65 50 67 74 63 72 71 7470 71 68 66 67 73 51 72 72 61 66 49 66 68 73 73 65 74 51 61 67 65 73 71 646670 74 73 59 70 45 45 56 67 72 60 69 67 72 7274 73 73 58 68 0.002.004.006.008.01 r Estimaciones controlando por el efecto del potencial confusor

0 50 100 150 200 Distribución de los tiempos de supervivencia en pacientes con cáncer de colon Estratificados por edad 0-44 45-59 60-74 64 43 37 Edad? 40 56 51 55 58 38 49 36 41 45 42 45 52 56 50 56 50 51 51 59 56 58 73 70 73 63 62 72 69 73 63 61 70 73 72 62 62 73 69 73 73 6573 65 63 72 70 66 71 67 74 71 74 68 7272 67 61 66 73 66 74 68 73 7365 61 67 65 73 7164 66 70 74 73 7067 72 60 69 672 72 74 73 73 68 0.005.01 0.005.01 0.005.01 0.005.01 Graphs by Age in 4 categories r

Survival time in months 50 100 150 200 Distribución de los tiempos de supervivencia en pacientes con cáncer de colon Estratificados por extensión Primer paso Desconoc Unknown Localizada Localised Regional Ditancia Distant 64 Extensión? 43 37 52 73 70 56 73 56 50 63 62 72 69 40 73 63 61 55 70 73 5872 73 62 62 69 73 73 516573 56 65 50 67 74 71 72 74 70 66 51 63 72 71 72 66 73 61 68 74 7365 38 67 49 66 73 61 51 74 68 58 66 74 68 72 45 67 73 67 65 73 71 70 73 5936 45 64 56 7072 60 69 041 6 72 73 42 0.005.01 0.005.01 0.005.01 0.005.01 r Graphs by Clinical stage at diagnosis Segundo paso S(x) S(x) S(x) S(x)

Agregar la información de los estratos para estimar la magnitud del efecto ajustado por el factor de interés 100 150 200 50 Unknown Localised Regional Distant 64 43 37 52 73 70 56 73 56 50 63 62 72 69 40 73 63 61 55 70 73 5872 73 62 62 69 73 73 516573 56 65 50 67 74 71 72 74 70 66 51 63 72 71 72 66 73 61 68 74 7365 38 67 49 66 73 61 51 74 68 58 66 74 68 72 45 67 73 67 65 73 71 70 73 5936 45 64 56 7072 60 69 041 6 72 73 42 0.005.01 0.005.01 0.005.01 0.005.01 r Graphs by Clinical stage at diagnosis S(x) S(x) S(x) S(x) Estandarización o Modelos

Como prevenir y controlar los factores de confusión Prevención durante el diseño del estudio: Asignación aleatoria. Restricción. Apareamiento Control durante el análisis de información. Estratificación. Análisis múltiple (modelos) Solo niños

Distribución de Síndrome de Down y total de nacidos vivos por orden de nacimiento 160 140 120 100 80 60 1 2 3 4 5 Orden de nacimiento

Distribución de Síndrome de Down y total de nacidos vivos por edad materna y orden de nacimiento

Distribución de Síndrome de Down y total de nacidos vivos por edad materna y orden de nacimiento

Distribución de Síndrome de Down y total de nacidos vivos por edad materna y orden de nacimiento Edad (años <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40 + 1 2 3 4 5

Distribución de Síndrome de Down y total de nacidos vivos por edad materna y orden de nacimiento 319,933 x 107 230,061 X Edad (años <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40 + 1 Total 5

Tasas de incidencia de Síndrome de Down especificas por edad materna

Tasas de incidencia de Síndrome de Down especificas por edad materna Tasa cruda 56.30 Tasa ajustada 92.30

Tasas de incidencia de Síndrome de Down especificas por orden de nacimiento

Distribución de Síndrome de Down y total de nacidos vivos por edad materna y orden de nacimiento

60 80 100 120 140 160 Tasas de incidencia de síndrome de Down crudas y ajustadas por edad materna según orden de nacimiento materna y Crudas Ajustadas por edad materna 1 2 3 4 5 Orden de nacimiento

Tasas de incidencia de síndrome de Down crudas y ajustadas por orden de nacimiento según edad materna 800 600 400 200 0 < 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40 + Edad materna (años) Tasas de incidencia Sindrome Down Crudas Ajustadas

Tasas de incidencia por 100.000 nacidos vivos Tasas de incidencia de Síndrome de Down específicas por edad según edad materna y orden de nacimiento Orden nacimiento

Riesgo de cáncer de pancreas según consumo de cafe Consumo café (tazas/día) Sexo 0 1-2 3-4 >=5 Total Hombres 1 2.6 2.3 2.6 2.6 (1.2-5.5) (1.0-5.3) (1.2-5.8) (1.2-5.4) Mujeres 1 2.6 3.3 3.1 2.3 (0-8-3.4) (1.6-7.0) (1.4-7.0) (1.2-4.6)

Estimación del riesgo de cáncer de páncreas asociado al uso de café y cigarrillos Consumo tabaco Consumo café (tazas/día) 0 1-2 >=3 Total Nunca 1.0 2.1 3.1 1.0 Ex-fumadores 1.3 4.0 3.0 1.3 Fumadores 1.2 2.2 4.6 1.2 Total 1.0 1.8 2.7

Tasa de incidencia de cáncer gástrico por 100.000 pers-año. 1982-86 Cali, Colombia Birmingham, UK No. Casos: 620 3,468 Población : 622,922 2,556,200 Tasa : 19.91 33.91

Incidencia de cáncer gástrico en hombres por grupo de edad, Cali, 1982-86 y Birmingham 1983-86 Cali Birmingham Edad No. Casos Pob No. Casos Pob (años) (1982-86) (1984) Tasa Edad (1982-86) (1984) Tasa 0-44 39 524,220 1.5 (años) 79 1,683,600 1.2 45-64 266 76,304 69.7 0-44 1037 581,500 44.6 65+ 315 22,398 281.3 45-64 2352 291,100 202.0 Total 620 622,922 19.9 65+ 3468 2,556,200 33.9 Región Geográfica C? E D Cáncer gástrico

Incidencia de cáncer gástrico en hombres por grupo de edad, Cali, 1982-86 y Birmingham 1983-86

Distribución de los grupos etarios para la población masculina de Cali, 1984 y de Birmingham, 1985

Características de una variable confusora Exposición E Asociación con el desenlace o evento C? Asociación con la exposición. D No ser una etapa de la via causal Desenlace

Estandarización directa

Estandarización directa: Que necesitamos Tasas específicas de la población de estudio: Edad Sexo ESE Etnia Estructura a través de los mismos estratos de una población de referencia

Tasas anuales medias especificas por edad en Cali, 1982-86(por 100.000 p-as) y en Birmingham, 1983-86 (por 100.000 p-as)

Tasas crudas Número total de casos Número total personas-año Tasa cruda Tasa específica por edad

No de casos de cáncer de estómago en hombres esperados si la población de Cali y Birmingham tuvieran la misma distribución de edad que la población estándar Tasa anual media ajustada por edad Para Cali, 1982-86= = 34.04/100.000 = 34. por 100.000 p-as. Tasa anual media ajustada por edad Para Cali, 1982-86= = 23.5/100.000 = 23.5 por 100.000 p-as.

Estandarización directa Comparación de los promedios ponderados de las tasas específicas de enfermedad por edad y sexo Las ponderaciones son iguales a la proporción de personas en cada grupo por edad y sexo en una población conveniente de referencia.

Cali, Colombia, Cálculo de la tasa de incidencia estandarizada por edad para el cáncer estómago en hombres, agregado sobre el periodo 1998-2002. Grupo edad Grupo edad Tasa espedifica Poblción index por 100.000 Estándar ( i ) (a i ) (w i ) (a i x w i ) 1 0-4 0.00 12,000 0 2 5-9 0.00 10,000 0 3 10-14 0.00 9,000 0 4 15-19 0.00 9,000 0 5 20-24 0.50 8,000 4,000 6 25-29 1.80 8,000 14,400 7 30-34 4.20 6,000 25,200 8 35-39 9.80 6,000 58,800 9 40-44 13.90 6,000 83,400 10 45-49 24.60 6,000 147,600 11 50-54 45.60 5,000 228,000 12 55-59 56.00 4,000 224,000 13 60-64 95.50 4,000 382,000 14 65-69 148.30 3,000 444,900 15 70-74 248.00 2,000 496,000 16 75-79 219.60 1,000 219,600 17 80-84 288.00 500 144,000 18 85+ 349.90 500 174,950 T.E.E.: 26.47 x 100.000 pers-.año 100,000 2,646,850

Estandarización indirecta

Incidencia de cáncer de estómago en Cali, 1982-86 y Birmingham, 1983-85 Cali Birmingham Edad No. Casos Pob No. Casos Pob (años) (1982-86) (1984) Tasa (1982-86) (1984) Tasa 0-44 N/D 524,220-79 1,683,600 1.2 45-64 N/D 76,304-1037 581,500 44.6 65+ N/D 22,398-2352 291,100 202.0 Total 620 622,922 19.9 3468 2,556,200 33.9

Estandarización por el método indirecto Tasas anuales medias especificas por edad de Birmingham, 1983-86 (por 100.000 p-as) Edad (años) Tasa 0-44 1.2 45-64 44.6 65+ 202.0 Total personas años a riesgo en Cali, 1982-86 Edad Pob (años) (1984) 0-44 524,220 X 5 2,621,100 30.75 45-64 76,304 X 5 381,520 170.09 65+ 22,398 X 5 111,990 226.21 Total 3,114,610 427.05 Total casos esperados (E), 1982-86 427.05 Total casos observados (O), 1982-86 620 O/E (%) = 145

Estandarización indirecta: Que necesitamos Distribución de los sujetos según uno de los grupos de la variable por la que se quiere ajustar para cada población a comparar. Eventos totales en cada población a comparar. Tasas específicas de una población estándar para cada uno de los grupos de la variable por la que se quiere ajustar.

Estandarización indirecta de las tasas Tasas de incidencia: O/E Razón estandarizada de incidencia. REI Tasas de mortalidad O/E Razón estandarizada de mortalidad REM

Estandarización o Normalización Tipo Población Estandarización Estudio Estándar Directa Tasas Peso Indirecta Peso Tasas

Calculo de la tasa acumulada en el intervalo de edad de 0-74 años y el riesgo acumulado de cáncer de estómago masculino, Cali, 2001-05 Edad (años) T.I.E.E 0-4 0 5-9 0 10-14 0 Tasa acumulada 15-19 0 =100x (2.018)/100.000) 2.02 20-24 0 2.0 25-29 0.7 Riesgo acumulado 30-34 2.8.=100x(1-exp{-ta/100}/100). 35-39 4.7 40-44 8.4 2.00 45-49 13 50-54 19.1 55-59 41.8 60-64 54.2 65-69 103.7 70-74 155.2 Total 403.6 Total x 5 2018 % %

Ventajas de la estandarización Un único índice resumen para una población es más fácilmente comparable Las tasas específicas pueden ser demasiado imprecisas y no fiables para utilizarlas en comparaciones detalladas. Para poblaciones pequeñas o para algunos grupos de especial interés, puede no disponerse de tasas específicas

Limitaciones del ajuste de tasas El ajuste no es apropiado cuando las tasas específicas en las poblaciones que se estén comparando no tengan una relación consistente. Una tasa ajustada es una medida resumen cuya magnitud no tiene ningún valor intrínseco. La magnitud de las tasas ajustadas varía en función de la población estándar utilizada. Enmascara la información que aportan las tasas específicas.

Técnicas de ajuste: Tasas especificas por edad Estandarización directa e indirecta (Wolfenden, 1923) Promedio geométrico (Schoen, 1970), Equivalente promedio tasas de mortalidad (Hill, 1977) Tasas de la tabla de vida. Yerushalmy s index (Yerushalmy, 1951) Tasas de mortalidad acumuladas (Breslow and Day, 1981) Probabilidad absoluta de muerte e indice de comparabilidad de mortalidad (Peto et al, 1994, Breslow & Day, 1980, 1981; 1987; Esteve et al, 1994).

Estandarización Es una manera de tener en cuenta la influencia de factores cuantitativos sin realizar análisis de regresión multivariada.

Estandarización Sir Edwin Chadwick Compara distritos sanitarios: La mortalidad aumenta con la edad. Promedio edad al morir Verdadero resumen del riesgo (24 Jan 1800 16 Jul 1890)

Población estándar internacional Conferencia de Londres UICC -1965: Poblaciones de referencia: Africana: Alta proporción de jóvenes (Knowelden and Oettlé, 1962). Europeo: Experiencia de Escandinavia, alta proporción de tercera edad. (Doll and Cook, 1967). Mundial: Experiencia de 46 paises. Segi (1960)

-1 -.5 0.5 1-1 -.5 0.5 1-1 -.5 0.5 1 Africana Mundial Europea Distribución de los grupo etarios para las poblaciones de referencia. 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Poblaciones de referencia

Relación en la incidencia de cáncer de estómago y edad en cuatro regiones

Cali, Colombia. Relación entre la indicencia de cáncer de estómago, estómago y edad. 1000 600 100 50 0 10 5 1 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Edad (años)

Cambios esperados en la estructura de la población en los próximos años

US Hombres (1970-1995). Tendencia de las tasas de mortalidad por enfermedades vasculares. Tasas ajustadas por edad con tres estándares : Segi, WHO, Escandinavo

Muchas gracias