Página 1 de 16 COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DEL DENGUE EN COLOMBIA AÑO 2011 Sandra Liliana Bello Pérez Referente Dengue Grupo enfermedades transmitidas por vectores Subdirección de vigilancia y control en salud pública INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad viral, endémica y epidémica en zonas tropicales de América, África y Asia, donde su vector principal, Aedes aegypti, está presente continuamente. El dengue, sin embargo, también puede ser transmitido por Aedes albopictus. Aedes aegypti es un mosquito diurno, doméstico, que prefiere alimentarse de humanos, y constituye la especie más común entre las de Aedes. El agente etiológico es el virus del dengue que tiene cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) y pertenece al género de los flavivirus. La infección con uno de los serotipos provee inmunidad sólo frente a ese serotipo, pero las personas que viven en áreas endémicas pueden presentar más de una infección durante su vida. El dengue y el dengue grave son endémicos en áreas tropicales y subtropicales y los cuatro serotipos de dengue circulan de forma cíclica en los humanos y en Aedes. La infección tiene un espectro amplio que va desde un síndrome viral no específico a enfermedad hemorrágica grave y fatal. Entre los factores de riesgo para dengue hemorrágico se encuentran la edad y, especialmente, historia de infección previa del paciente. ANTECEDENTES Comportamiento del evento a nivel mundial Los primeros reportes de dengue se dieron en 1779 y 1780 en Asia, África y Norte América cuando se presentaron brotes simultáneos en los tres continentes y se
Página 2 de 16 documentó la distribución mundial del mosquito y la circulación viral en el trópico por más de 200 años. Durante mucho tiempo el dengue fue considerado una enfermedad no fatal. La pandemia de dengue inició en el sureste de Asia después de la Segunda Guerra Mundial y se diseminó por todo el mundo a partir de entonces. Las epidemias causadas por múltiples serotipos son las más frecuentes. En el 2005, el dengue se constituyó como la enfermedad transmitida por vectores que más afecta a los humanos en el mundo, con una distribución global comparable a la de la malaria; se estima que 2,5 billones de personas viven en zonas endémicas. Cada año se reportan millones de casos de dengue clásico y más de 100.000 casos de dengue hemorrágico. La tasa de letalidad del dengue hemorrágico en muchos países es de 5%, pero puede reducirse a menos de 1% con un tratamiento oportuno y adecuado. Muchos de los casos fatales se presentan en niños y adultos jóvenes. Comportamiento del evento en América En 1970 sólo se había documentado en América la presencia del virus DEN-2; sin embargo, el DEN-3 tenía distribución focal en Colombia y Puerto Rico. En 1977 se introdujo el DEN-1 que causó una de las más grandes epidemias de dengue con una duración de 16 años. El DEN-4 se introdujo en 1981 y una nueva variante del DEN-2 proveniente del sureste de Asia causó la primera epidemia de dengue hemorrágico en Cuba. Esta variante se diseminó rápidamente causando brotes de dengue hemorrágico en Venezuela, Colombia, Brasil, Guyana Francesa y Puerto Rico. En 2003, 24 países de América reportaron casos confirmados de dengue hemorrágico y ahora éste es endémico en muchos de estos países. La situación del dengue en América se ha agravado durante los últimos 20 años con el incremento del número de casos y países afectados, y una mayor frecuencia de las manifestaciones graves del dengue y el síndrome de choque de dengue.
Página 3 de 16 El panorama epidemiológico descrito parece estar vinculado con el acelerado crecimiento no planificado de asentamientos urbanos, lo que produce el hacinamiento de grupos humanos sin adecuados servicios sanitarios como los de recolección de desechos sólidos, suministro de agua potable y atención médica. Comportamiento del evento en Colombia El 75% del territorio nacional situado hasta una altitud de 1.800 metros con adecuadas condiciones de temperatura, humedad relativa y pluviosidad, registra transmisión endémica urbana de dengue en Colombia. Esta se distribuye en 620 municipios endémicos, donde existe una población en riesgo de 23.607.414 de personas. El 80% de la carga de la enfermedad se registran en 100 municipios endémicos. Desde su reemergencia en la década de los setenta, la transmisión del dengue ha presentado una amplia expansión geográfica e intensificación en el territorio Colombiano. Este fenómeno se pudo evidenciar mejor durante la última década, cuando se registró una tendencia creciente en el número de municipios que registran casos de dengue anualmente, pasando de 402 municipios con transmisión endémica en el año 1999, a 621 municipios en 2009. Desde 2010 se cambia la clasificación de caso para la notificación según la nueva evidencia disponible y se denomina dengue y dengue grave. Durante el año 2010 se presentó la mayor epidemia de la historia de nuestro país durante la última década, con un total de 147.426 casos de dengue en total, 221 muertes confirmadas y una letalidad de 2,26%, teniendo un gran impacto en la salud de nuestra población. OBJETIVO Analizar el comportamiento epidemiológico acumulado del dengue, dengue grave y la mortalidad por dengue en Colombia hasta el periodo epidemiológico trece del año 2011, de acuerdo con los procesos establecidos para la notificación al SIVIGILA a fin de generar información oportuna, válida y confiable para orientar medidas de prevención y control.
Página 4 de 16 MATERIALES Y MÉTODOS El presente informe es de tipo descriptivo, la fuente de información utilizada fue el Sistema de Vigilancia Nacional (Sivigila) individual del año 2011. Se realizó una revisión de la calidad de los datos y depuración de estos para posteriormente realizar un análisis de frecuencias de las variables de tiempo, persona y lugar contenidas en la ficha de notificación tanto datos básicos como complementarios. RESULTADOS Comportamiento acumulado de la notificación nacional Notificación individual A semana epidemiológica 52 de 2011 se notificaron a SIVIGILA un total de 30.694 casos, 29.391 (96%) casos de dengue y 1.303 (4%) casos de dengue grave, como resultado de la revisión de los datos se encontró: PROBABLES en dengue: 16.609 (57%) En dengue grave 568 (44%) CONFIRMADOS en dengue 12.782 (43%) dengue grave 735 (56%) Teniendo en cuenta la depuración mencionada previamente los casos que se van a analizar en el presente informe son los confirmados y probables de los dos eventos: 29.391 casos de dengue y 1303 casos de dengue grave para un total de 30.694 casos de dengue a semana 52 de 2011. Como se esperaba luego del año epidémico anterior se presentó un reducción en la notificación de casos, llegando a niveles de endemia. Tanto en dengue como dengue grave se observa un comportamiento estacional, que puede estar relacionado con las temporadas de lluvia. En promedio se presentaron 590 casos semanales durante el año 2011.Figura 1.
Casos SUBPROCESO R02.001 Página 5 de 16 Figura 1. Comportamiento notificación semanal de dengue año 2011. Casos Dengue Colombia 2011 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Dengue Grave 43 35 39 38 39 22 27 30 24 21 17 23 17 25 20 24 27 18 26 28 20 37 21 27 25 30 22 28 27 19 23 25 21 19 26 24 20 21 20 9 19 34 38 29 23 28 18 19 17 24 27 20 Dengue 726 779 718 637 646 541 588 504 533 520 460 466 526 517 483 512 571 583 574 596 618 603 630 619 591 531 648 552 542 504 544 523 516 458 556 477 473 501 512 486 477 506 539 529 549 565 594 602 638 649 682 697 En cuanto a la distribución de los casos de dengue por edad se observó un valor mínimo de 1 mes, un máximo de 98 años, una media de 26 años, una mediana de 21 años, y una moda de 1 años, lo cual evidencia que la población susceptible para infección por dengue son los niños y adultos jóvenes. En dengue grave se observó una edad mínima de 1 mes, una máxima de 99 años, una media de 23 años, una mediana de 16 años, una moda de 1 año; vale la pena resaltar
Página 6 de 16 que la edad en la que se presentaron los casos de dengue grave es más temprana que en los casos de dengue. En cuanto a la distribución del dengue por género, el 42% de casos en el género masculino y 58% en mujeres, en dengue grave el 45% eran mujeres y el 55% hombres. En la variable área de procedencia del caso el 79% de los casos de dengue procedían de la cabecera municipal, 9% de centro poblado y un 12% de área rural disperso. La necesidad de hospitalización en dengue fue de 37% y en dengue grave de 76%, este último porcentaje llama la atención, teniendo en cuenta la severidad de la patología y los lineamientos de la guía de atención del país del 2010 ya que el 100% de los pacientes con dengue grave deberían estar hospitalizados. Esto podría ser reflejo la no adherencia a la guía en las instituciones prestadoras de servicios de salud. En cuanto a la afiliación de los pacientes al sistema general de seguridad social, el 42% de los casos de dengue estaban afiliados al régimen contributivo, 43% al régimen subsidiado, el 3% pertenecían al régimen de excepción, 4% a régimen especial y el 9% no estaban afiliados.
Página 7 de 16 Los síntomas registrados en la ficha en dengue, el 100% presentaron fiebre, 78% 69% cefalea; mialgias; 60% artralgias; 29% dolor retroocular; 14% erupción o rash; 32% vómito; 33% dolor abdominal; 16% alguna manifestación hemorrágica; 5% prueba de torniquete positiva; 0.5% derrame pleural. Los síntomas más frecuentes en dengue grave fueron la fiebre (100%), manifestaciones hemorrágicas (54%), mialgias (72%), dolor abdominal (58%), vómito (50%), epistaxis (9%); rash (19%); gingivorragia (6%); los síntomas de extravasación del plasma más frecuentes fueron: ascitis 8%, derrame pleural 8% y Shock 5%. El 10% de los pacientes con dengue y el 11% de los casos de dengue grave refirieron haber tenido desplazamiento en los últimos 15 días. Se observa un descenso del 80% de los casos de dengue notificados el año 2011 (30.694) comparado con el año epidémico 2010 (157.202) (tabla 2). El 66% de los casos de dengue reportados al Sivigila en el año 2011 proceden de 10 entidades territoriales: Meta 9%, Valle 9%, Norte de Santander 9%, Tolima 8%, Santander 7%, Antioquia 7%, Huila 6%, Sucre 4%, Cesar 4% y Quindío4% En dengue grave el 76% de los casos reportados proceden de 10 entes territoriales: Huila 19%, Cesar 9%, Valle 9%, Santander 9%, Norte de Santander 8%, Córdoba 6%, Meta 6%, Antioquia 4%, Casanare 3% y Caquetá 3%. Ver tabla 1. Durante el año 2011 todos los entes territoriales presentaron disminución de casos de dengue y dengue grave respecto al 2010.
Página 8 de 16 Tabla 1. Casos dengue y dengue grave año 2011 Entidad territorial Dengue Dengue Total % Grave AMAZONAS 528 10 538 2% ANTIOQUIA 1932 57 1989 6% ARAUCA 208 19 227 1% ATLANTICO 506 19 525 2% BARRANQUILLA D.E. 674 15 689 2% BOLIVAR 326 8 334 1% BOYACA 382 7 389 1% CALDAS 201 6 207 1% CAQUETA 683 36 719 2% CARTAGENA 308 17 325 1% CASANARE 895 42 937 3% CAUCA 244 5 249 1% CESAR 1236 118 1354 4% CHOCO 356 12 368 1% CORDOBA 1003 80 1083 4% CUNDINAMARCA 920 36 956 3% EXTERIOR 33 1 34 0% GUAINIA 13 13 0% GUAJIRA 327 19 346 1% GUAVIARE 194 2 196 1% HUILA 1771 251 2022 7% MAGDALENA 73 6 79 0% META 2653 72 2725 9% NARIÑO 122 2 124 0% NORTE SANTANDER 2524 108 2632 9% PUTUMAYO 544 24 568 2% QUINDIO 1104 9 1113 4% RISARALDA 678 12 690 2% SAN ANDRES 195 1 196 1% SANTANDER 2043 111 2154 7% STA MARTA D.E. 223 18 241 1% SIN DATO 72 2 74 0% SUCRE 1263 21 1284 4% TOLIMA 2270 34 2304 8% VALLE 2591 116 2707 9% VAUPES 4 4 0% VICHADA 292 7 299 1% Total general 29391 1303 30694 100%
Página 9 de 16 El canal endémico nacional de dengue entró a zona de seguridad desde la semana 3 y salió a zona de alerta desde la semana 50 probablemente por la situación de brote de los departamentos de Amazonas, Boyacá, Caldas, Caquetá, Cauca, Cesar, Córdoba, Guajira, Huila, Meta, Norte de Santander, Putumayo, Sucre y Tolima. Ver figura 2 Figura 2. Canal endémico de dengue año 2011. 1400 Canal Endémico Dengue 2011 1200 1000 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152 IC inferior (casos) Media (casos) IC superior (casos) Actual La tasa de morbilidad global de dengue fue de 128.2 X 100.000 (Dengue: 122.8 X 100.000 habitantes y Dengue grave: 5.4 x 100.000 habitantes); las tasas de morbilidad más elevadas las presentaron los departamentos de Amazonas (1962 x 100.000 habitantes), Vichada (1101 X 100.000 habitantes), Santander (497 X100.000 habitantes), Putumayo (423X 100.00 habitantes), Meta (410 X 100.00 habitantes) y Casanare (390X100.00 habitantes) (Figura 3).
Página 10 de 16 Figura 3 Morbilidad por dengue año 2011 Durante el 2011 se notificaron al sistema 204 casos de mortalidad por dengue de los cuales se confirmaron 43(21%) muertes por dengue, se descartaron 146(42%) casos, 15 casos se consideraron compatibles dado que los pacientes fallecieron con diagnóstico probable de dengue e historia clínica compatible, pero no se les realizó ninguna prueba confirmatoria. Ver Tabla 2.
Página 11 de 16 Tabla 2. Casos de mortalidad por dengue. 2010-2011. Semana 1-52. Sivigila. Entidad territorial 2010 2011 Amazonas 1 Antioquia 19 Arauca 3 Atlántico 1 Barranquilla 4 1 Bolívar 3 Boyacá Caldas 3 2 Caquetá 7 Cartagena 2 Casanare 3 1 Cauca 4 Cesar 15 3 Chocó 1 1 Córdoba 4 3 C/marca 7 Guainía La Guajira 1 3 Guaviare Huila 13 3 Magdalena 3 1 Meta 13 2 Nariño 3 N.Santander 15 2 Putumayo 6 1 Quindío 6 3 Risaralda 11 San Andrés Santander 17 4 Santa Marta 3 Sucre 5 1 Tolima 20 4 Valle 30 3 Vaupés Vichada 3 COLOMBIA 221 43
Página 12 de 16 La letalidad de los casos de dengue grave alcanzó el 3.34% durante el 2011, superior al año epidémico anterior, el estándar de OMS en este indicador es máximo el 2%. 20 entes territoriales presentaron una letalidad por dengue grave por encima del máximo valor permitido. Este incremento puede atribuirse al mejoramiento en la detección y notificación de casos como consecuencia de las acciones de capacitación e intensificación de la vigilancia de 2010 y 2011. Ver tabla 3. La tasa global de mortalidad por dengue fue de 0,18 X 100.000 habitantes. Sin un manejo adecuado la letalidad puede exceder el 20% 1. Su reducción a menos del 1% es posible con intervenciones terapéuticas sencillas como la reposición adecuada de líquidos intravenosos entre otras 2. 1 Dengue Haemorrhagic Fever: early recognition, diagnosis and hospital management. 2006. World Health Organization 2006 2 Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control -- New edition.2009 World Health Organization.
Página 13 de 16 Tabla 3. Indicadores de vigilancia de dengue año 2011. INDICADORES DE VIGILANCIA DENGUE AÑO 2011 DEPARTAMENTO % Casos Incidencia Incidencia Letalidad por % probables dengue dengue grave dengue grave hospitalizaciones dengue grave (%) por dengue grave sin ajuste % muertes compatibles AMAZONAS 60% 1926 36,5 10 100% 75% ANTIOQUIA 47% 45 1,3 79% ARAUCA 53% 134 12,2 95% 100% ATLÁNTICO 5% 48 1,8 5 89% 50% BARRANQUILLA 7% 57 1,3 7 60% BOLÍVAR 38% 52 1,3 63% BOYACÁ 29% 360 6,6 86% CALDAS 0% 87 2,6 33 100% CAQUETÁ 33% 260 13,7 67% 100% CARTAGENA 0% 34 1,9 100% CASANARE 19% 373 17,5 2 86% CAUCA 20% 49 1,0 100% CESAR 53% 172 16,5 3 64% 25% CHOCÓ 67% 152 5,1 8 92% CÓRDOBA 69% 120 9,5 4 81% 25% CUNDINAMARCA 50% 220 8,6 75% GUAINÍA 108 0,0 LA GUAJIRA 0% 71 4,1 16 89% 40% GUAVIARE 50% 328 3,4 50% HUILA 54% 272 38,5 1 60% MAGDALENA 33% 17 1,4 17 100% META 38% 399 10,8 3 88% 33% NARIÑO 0% 49 0,8 100% NORTE DE SANTANDER 19% 264 11,3 1,85 PUTUMAYO 58% 405 17,9 4 58% 50% QUINDIO 67% 231 1,9 33 67% RISARALDA 33% 94 1,7 83% SAN ANDRÉS 0% 367 1,9 100% SANTANDER 55% 471 25,6 4 79% SANTA MARTA 11% 15 1,2 94% SUCRE 0% 235 3,9 5 95% 50% TOLIMA 44% 248 3,7 12 79% VALLE 36% 67 3,0 3 73% 25% VAUPES 25 0,0 VICHADA 14% 1075 25,8 43 100% TOTAL 42% 122,8 x 100.000 Hab. 5,4 x 100.000 Hab. 3,34% 76% 26%
Página 14 de 16 CONCLUSIONES En 2011 la notificación de casos disminuyó drásticamente respecto al año epidémico anterior como se esperaba el canal endémico volvió a zona de seguridad en casi todo el año excepto por las últimas 2 semanas en que volvió a ubicarse en zona de alerta con brotes en 14 entidades territoriales; Amazonas, Boyacá, Caldas, Caquetá, Cauca, Cesar, Córdoba, Guajira, Huila, Meta, Norte de Santander, Putumayo, Sucre y Tolima, razón por la que se recomendó la activación de planes de contingencia para brotes en estas entidades. Durante el año 2011 se avanzó en la consolidación y desarrollo de un plan de choque nacional para la reducción de la letalidad por dengue grave el cual contempla las áreas de vigilancia epidemiológica (INS), calidad de la atención, prestación de servicios y talento humano del Ministerio de Protección Social. Se emitió la circular 084 para aclarar y exigir los lineamientos de la vigilancia de laboratorio del dengue para mejorar la confirmación de casos. Se actualizaron las guías de Atención para las enfermedades transmitidas por vectores del año 2000 mediante la resolución 2257 del MPS que obliga al cumplimiento de la Guía de atención integral para el paciente con dengue. Se avanzó en el análisis conjunto de situación para la futura implementación de la vacuna de dengue. Se fortalecieron las acciones de la vigilancia epidemiológica, entomológica y de laboratorio en todos los entes territoriales dando como resultado el mejoramiento en la vigilancia. Como resultado de las unidades de análisis de las mortalidades de los pacientes con dengue, se encontró que la principal falla sigue siendo la calidad de atención por falta de adherencia a la guía de atención integral del paciente con dengue. RECOMENDACIONES Implementar la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue de tal forma que garantice la articulación de todos los sectores que pueden intervenir los determinantes de la enfermedad.
Página 15 de 16 Las entidades territoriales deben continuar con las acciones de vigilancia epidemiológica intensificada (notificación inmediata de casos graves y fatales) mientras se encuentren en situación de brote, realizar unidades de análisis de casos de muertes, garantizar la toma de muestras al 100% de los pacientes graves (suero) y casos fatales (tejidos y suero), realizar vigilancia actividades de entomológica, intensificar acciones de control vectorial teniendo en cuenta la guía de gestión para la vigilancia entomológica y control de la transmisión del dengue. Capacitar periódicamente al personal de salud en la guía de atención del paciente con dengue 2010. Garantizar el cumplimiento de la guía de atención integral del paciente con dengue vigente, teniendo en cuenta los grupos de riesgo, la estratificación mencionada en dicha guía y garantizando una sospecha diagnóstica, tratamiento adecuado según la fase de enfermedad en la que se encuentre el paciente y seguimiento, evitando que los casos evolucionen a formas graves de la enfermedad. Se debe elaborar y ejecutar una estrategia de Información a la comunidad sobre los síntomas y signos de alarma en dengue y la necesidad de consultar al médico y evitar la automedicación. BIBLIOGRAFIA 1. Méndez, A., González G. Manifestaciones clínicas inusuales del dengue hemorrágico en niños. Biomédica 2006;26:61-70 2. Díaz, F. Martínez, R. Villar, LA. Criterios clínicos para diagnosticar el dengue en los primeros días de enfermedad. Biomédica 2006;26:22-30 3. Martínez RA, Díaz FA, Villar LA. Evaluación de la definición clínica de dengue sugerida por la OMS. Biomédica 2005;25:412-6. 4. Benenson, A. Manual de Control de Enfermedades Transmisibles. Decimosexta Edición. OPS. Publicación Científica No. 564. 1997. 5. Brasil. Ministerio de Saúde. Fundaçâo Nacional de Saúde. Guia de Vigilancia Epidemiológica. 1994.
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