tema Fisiopatología de la diabetes mellitus 4Macarena Torres García «Se conoce el corazón del hombre por lo que hace, y su sabiduría, por lo que dice» Alí Abu Thaleb 1. Introducción Como mencionamos con anterioridad la diabetes es aquella situación en la que los niveles de azúcar (o glucosa) en la sangre están aumentados. La glucosa que circula por nuestra sangre se llama glucemia. Cuando se detectan valores bajos de glucosa en sangre se habla de hipoglucemia. Sin embargo, cuando existen valores anormalmente elevados de glucosa en sangre hablamos de hiperglucemia. Tanto un estado como otro pueden producir complicaciones fisiopatológicas graves en la salud del paciente. Cuando conseguimos obtener unos valores normales de glucosa en sangre hablamos de normoglucemia. Para comprender mejor la fisiopatología de la diabetes debemos, ante todo, comprender el papel de la insulina en nuestro organismo. La insulina, como mencionamos en el capítulo anterior, es una hormona del aparato digestivo que tiene la misión de facilitar que la glucosa que circula en la sangre penetre en las células y sea aprovechada como energía. La insulina se produce en el páncreas, concretamente en las células beta pancreáticas. intervenciones enfermeras ante el paciente diabético 79
El páncreas es una glándula situada detrás del estomago, al mismo nivel que el hígado, pero en la parte izquierda de la cintura. Cuando se empieza a comer alimentos que contienen hidratos de carbono, se activan unos sensores y el páncreas empieza a producir insulina que libera directamente a la sangre (fig. 1.). Fig. 1. Aparato digestivo. Para que la insulina sea efectiva deben cumplirse dos condiciones: 1. Que el páncreas segregue insulina en cantidad suficiente. 2. Que las células identifiquen esta insulina y permitan su acción. El páncreas, entre otras sustancias, segrega la insulina y también el glucagón. El glucagón es otra hormona que tiene el efecto exactamente contrario al de la insulina. Es hiperglucemiante (hace subir los niveles de glucosa en la sangre). Todas las células del cuerpo necesitan energía para estar en activo, mantener las funciones vitales (como el latido cardíaco, movimientos digestivos, respiración...) y además mantener la temperatura corporal y los movimientos musculares. La glucosa es la principal fuente de energía para el cuerpo humano. La glucosa entra en el organismo con los alimentos. Con la digestión, a lo largo del tubo digestivo se pone en marcha una cadena de transformaciones químicas que convierte los alimentos en nutrientes y estos en elementos más pequeños (tabla 1). 80 intervenciones enfermeras ante el paciente diabético
ALIMENTOS BÁSICOS (Pan, arroz, etc...) NUTRIENTES (Hidratos de carbono) ELEMENTO (Glucosa) Tabla 1. Conversión de un alimento en nutriente. Los alimentos transitan por el tubo digestivo y, al llegar al intestino delgado, la glucosa pasa a la sangre. La sangre se encarga de transportar la glucosa al hígado (glucosa de reserva) al cerebro y a todas las células del cuerpo (fig. 2). Fig. 2. Paso de la glucosa a la sangre y las células. Para entrar dentro de las células y ser utilizada como energía, la glucosa necesita la mediación de la insulina. La insulina es como la llave o vehículo que abre la puerta de las células. El cerebro y las células del tejido nervioso son las únicas de todo el cuerpo que reciben glucosa directamente del torrente sanguíneo sin la mediación de la insulina. La glucosa es, en este caso, la única fuente de energía (fig. 3). intervenciones enfermeras ante el paciente diabético 81
Fig. 3. Paso de la insulina a través de las células. Dependiendo de una mayor o menor concentración de glucosa en sangre podremos hablar de hiperglucemia, déficit de insulina, resistencia a la insulina, hiperosmolaridad, etc. Los valores normales y anormales de glucosa en sangre se especificarán más adelante y pueden obtenerse mediante el análisis de sangre con la ayuda de un glucómetro entre otros tipos de métodos de detección. Este tema lo trataremos en próximos capítulos. A modo de avance podemos exponer una tabla donde se resumen los valores de glucosa según la concentración en mg/dl de sangre (tabla 2). Glucemia basal. Glucemia tomada al azar. Glucemia tras 2 h. de sobrecarga oral de glucosa. Normal. <110 mg/dl. <140 mg/dl. Tolerancia Alterada de glucosa. Glucemia basal alterada. Diabetes. >=110 y<126 mg/dl. >=126 mg/dl. >=200mg/dl + síntomas. 140 199 mg/dl. >=200 mg/dl. Tabla 2. Valores de glucemia. 82 intervenciones enfermeras ante el paciente diabético
2. Hiperglucemia. Prevención Las personas que padecen diabetes deben lidiar con algunos de los problemas que trae aparejados esa enfermedad. La hiperglucemia es uno de esos problemas. Cuando los valores de glucosa en sangre se encuentran elevados se produce una hiperglucemia. Cuando estos niveles de glucosa superan ampliamente los objetivos de control establecidos, comienzan a producirse en el organismo los cuerpos cetónicos, producidos en el hígado por la degradación de las grasas liberadas al torrente sanguíneo en situaciones de gran deficiencia insulínica. Son muchos los factores que pueden descompensar la diabetes y aunque ya los hemos mencionado en el capítulo anterior podemos destacar como los más frecuentes: - Falta de inyección de insulina o antidiabéticos orales. - Aumento de la ingesta de carbohidratos en la dieta. - No realizar el ejercicio físico suficiente. - Existencia de una enfermedad o situación que aumente las necesidades de insulina, por ejemplo infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, embarazo... La hiperglucemia es indolora, de implantación progresiva y muchas veces pasa inadvertida en los primeros estadios. Pueden darse dos tipos de situaciones: - La hiperglucemia brusca o aguda. En pocos días la glucemia llega a valores de 250 mg/dl, o más. Se produce después del ayuno y el descanso nocturno, algunas veces a mucho más. Síntomas o señales de alerta pueden ser la poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, a pesar del aumento de apetito. Cuando se produce la hiperglucemia se encuentran niveles de glucemia altos, glucosuria alta (presencia de glucosa en orina) y cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos en orina) también alta. Si la glucosuria y la cetonuria altas persisten hay un riesgo importante de descompensación diabética. - La hiperglucemia sostenida o crónica. Se produce cuando los niveles de glucemia están permanentemente altos -aunque sólo sea «un poquito altos» y nunca se haya tenido una gran «subida»- de manera lenta y progresiva se dañan los vasos sanguíneos y los nervios encargados de la sensibilidad, de manera que al cabo de los años aparecen claras señales de enfermedad vascular (vasculopatía) y neurológica (neuropatía) asociadas a la diabetes. Si no se trata adecuadamente la hiperglucemia puede evolucionar hacia: Coma hiperosmolar: es un síndrome clínico que aparece en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Se caracteriza por una cifra de glucosa en sangre por encima de 600 mg/dl, un aumento de la osmolaridad plásmatica por encima de los 350 mosm/l y ausencia de cuerpos cetónicos en sangre. Se acompaña de manifestaciones como disminución del nivel de conciencia, que puede ir desde la somnolencia hasta el intervenciones enfermeras ante el paciente diabético 83
coma profundo; deshidratación, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, convulsiones y focalidad neurológica. Cetoacidosis diabética: esta complicación se presenta en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina. Las causas más frecuentes que son las infecciones y el abandono de la terapia insulínica. Así mismo, es una forma de comienzo muy frecuente en la diabetes tipo 1. Hay muchas cosas que pueden causar hiperglucemia. Por ejemplo, si el paciente tiene diabetes tipo 1, tal vez no se haya inyectado la cantidad suficiente de insulina. Si sufre de diabetes tipo 2, quizás su organismo sí cuente con la cantidad suficiente de insulina, pero no es tan eficaz como debería serlo. En la diabetes tipo 2 puede que el organismo no produzca suficiente insulina (déficit de insulina) o las células ignoran la insulina (resistencia a la insulina) Cuando la glucosa se acumula en la sangre en lugar de penetrar en las células, pueden presentarse dos problemas: - En lo inmediato, las células pueden quedar privadas de energía. - Con el paso del tiempo, los niveles altos de glucosa en la sangre pueden dañar los ojos, los riñones, los nervios o el corazón. Recordemos que el tener diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de desarrollar muchas complicaciones serias para la salud. Algunas de las complicaciones de la diabetes tipo 2 incluyen: enfermedad cardíaca (enfermedad cardiovascular), ceguera (retinopatía), lesiones nerviosas (neuropatía) y daño renal (nefropatía). Las actividades de enfermería para prevenir la descompensación de la hiperglucemia son. Control en enfermedades intercurrentes. Dieta, se divide en seis grupos: - Féculas o harinas. Verduras. - Fruta. Carne y pescado. - Leche. Grasas. 3. Hipoglucemia. Prevención Cuando los niveles de glucosa en sangre están por debajo de la normalidad se produce una hipoglucemia. En general se empiezan a sentir las manifestaciones físicas de falta de glucosa cuando el nivel de glucemia está en 55 mg/dl. o menos, cifra por debajo de la cual empiezan los 84 intervenciones enfermeras ante el paciente diabético
síntomas o «señales de alerta», aunque la sensibilidad y/o percepción de los mismos es diferente para cada persona. Las «señales de alerta» más frecuentes son: sudoración (sin calor), sensación de hambre de aparición brusca, debilidad, palidez, sensación de mareo, temblores y nerviosismo, palpitaciones, alteraciones del comportamiento, irritabilidad. Si no se corrige rápidamente esta situación pueden aparecer: visión borrosa, dificultad para hablar, confusión mental y pérdida del conocimiento (coma hipoglucémico). Los signos y los síntomas serán especificados en próximos capítulos. Cuando la glucosa escasea, el cerebro y las células del tejido nervioso no pueden ser nutridas normalmente, entonces el organismo activa una serie de mecanismos para protegerse de la situación de peligro y para advertir al individuo que debe actuar con rapidez. Se produce la elevación de una serie de hormonas como la adrenalina, el glucagón, el cortisol, etc., con la finalidad de movilizar las reservas de glucosa que existen fundamentalmente en el hígado. En la diabetes tipo 2 podemos hablar de la resistencia a la insulina. La insulinoresistencia es común en todos los casos, por sí misma no es suficiente para desarrollar una diabetes tipo 2, ya que se precisa de la existencia de otros elementos, que pueden ser muy variables (ambientales y genéticos) y que amplifican o modulan. Se dan casos, por ejemplo, de personas obesas que, aún teniendo resistencia a la insulina, no desarrollan una diabetes. La resistencia a la insulina se presenta cuando las células del hígado, tejido graso y músculos de nuestro cuerpo no pueden utilizar de manera adecuada a la insulina producida por el páncreas. Las células de los tejidos mencionados, tienen ciertos receptores en su superficie, que son los que permiten el paso de la glucosa a la célula y sea utilizada para producir energía o para que sea almacenada en forma de grasa o de glucógeno. Cuando esos receptores no permiten o bloquean este paso de glucosa en las células, entonces se presenta la resistencia a la insulina, o sea, los tejidos se resisten a la acción de la insulina, no la dejan actuar correctamente. Este estado de resistencia a la insulina puede desencadenar la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional, sin embargo también está relacionado con otros trastornos como ovarios poliquísticos, obesidad, hipertensión arterial, colesterol y triglicéridos altos, y bajos valores de colesterol «bueno» o HDL. Parece que todo comienza con el almacenamiento de grasa en la región abdominal. Las células de grasa que tenemos en esa región son muy activas y continuamente están siendo almacenadas y usadas. Esto ocasiona que ingrese una alta cantidad de grasa hacia el hígado, lo cual ocasiona una irregularidad en las lipoproteínas producidas por el hígado, que son vehículos que transportan la grasa, el colesterol y otras sustancias por todo nuestro cuerpo. Parece que esto influye en la elevación de la presión arterial y poco a poco en el desarrollo de la diabetes. intervenciones enfermeras ante el paciente diabético 85
Las actividades de enfermería para prevenir la hipoglucemia son: - No retrasar u olvidar tomas de alimento sin haber hecho los ajustes necesarios con las dosis de insulina. - Cumplir bien la dieta. - Comer a hora fijas. - Tomar todos los alimentos. - Realizar 5-6 comidas al día. - Inyectar la insulina a la misma hora. - Realizar ejercicio físico regular. - Llevar identificación de «Soy diabético» cuando salga a la calle. Para un mantenimiento efectivo de la salud, el paciente deberá alcanzar los objetivos del tratamiento o del programa de prevención y así evitar algunos de los problemas citados anteriormente, en los que algunas de las actividades de enfermería para ello son: - Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla. - Animar al paciente a que examine su propia conducta. - Determinar la motivación al cambio del paciente. - Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. Resumen 1. En la actualidad la diabetes mellitus es la enfermedad endocrinológica más común y los procesos en la compresión de los mecanismos fisiopatológicos destacan la importancia de la resistencia periférica a la acción de la insulina. 2. Cuando los valores de glucosa en sangre se encuentran elevados se denomina hiperglucemia. 3. Que pueden ser bruscas y crónicas. Si la hiperglucemia no se trata adecuadamente puede evolucionar hacia un coma hiperosmolar o una cetoacidosis metabólica. 4. Cuando los niveles de glucosa están por debajo de la normalidad se produce la hipoglucemia. 5. Entre los cuidados de enfermería que podemos aplicar es la enseñanza de la fisiopatología de la diabetes y la relación que guarda con la anatomofisiología. 86 intervenciones enfermeras ante el paciente diabético
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