FARMACOLOGIA DE LOS PROCESOS DIGESTIVOS

FARMACOLOGIA DE LOS PROCESOS DIGESTIVOS Secreción gástrica Motilidad gástrica Motilidad del intestino Formación y excreción de la bilis TEMA 12 FARMACOS modificadores de la motilidad intestinal: -Laxantes - Antidiarréicos -Espasmolíticos 1

EPIDEMIOLOGÍA ESTREÑIMIENTO Laxantes Trastorno más frecuente en mundo desarrollado Errores dietéticos: Poca fibra Horarios extraños: Pérdida del reflejo Medicamentos Estreñimiento crónico Predispone cáncer colon-rectal Infancia Más en niños Pubertad: más en niñas Treintena Más en mujeres Pérdida reflejo Progesterona, sobre todo en embarazo Tercera edad Menor tono muscular Vida sedentaria Laxantes CONSTIPACIÓN O ESTREÑIMIENTO Disminución de la frecuencia de las evacuaciones intestinales Acompañado de esfuerzo prolongado al defecar heces muy duras seguido de sensación de evacuación incompleta. Se considera cuando hay menos de 3 a 5 deposiciones semanales Concepto difícil de cuantificar debido a a su carácter subjetivo. Variedad de fenómenos según los enfermos Evacuación infrecuente Dificultad para la evacuación Sensación de evacuación incompleta 2

Factores desencadenantes Etiología Laxantes Hábitos alimenticios Estilo de vida Causas psicológicas Causas patológicas Causas yatrogénicas Hábitos alimenticios Estilo de vida Ingesta insuficiente de líquidos Ingesta insuficiente de alimentos Dieta pobre en FIBRAS Acción astringente de ciertos alimentos y bebidas Vida sedentaria Fallo en adquirir el hábito de la defecación Negligencia en responder la necesidad de defecar Cambios ambientales Cambios psicosociales Laxantes Causas psicológicas Obsesión por la Frecuencia y la Consistencia Estados emocionales Causas patológicas Disfunción debidas a: Enfermedades intrínsecas del aparato digestivo Disfunción secundaria a trastornos sistémicos Causas YATROGÉNICAS: Uso de determinados fármacos 3

Laxantes TRATAMIENTO DIETÉTICO Diagnosticar la causa Si es leve: cambio estilo de vida Ejercicio suave Aporte de líquidos Mínimo: 1,5 litros/día Beber en ayunas Desechar alimentos astringentes Masticar bien los alimentos Comer despacio Reposar la comida Alimentación rica en fibra Aumento masa fecal por producción de gases que quedan atrapados en la masa fecal Se producen ácidos de cadena corta que estimulan la motilidad FIBRA Laxantes Insoluble Soluble Abundante en cereales integrales Excreción casi completa por heces Gran capacidad de retener agua Aumenta la masa fecal Favorece la motilidad intestinal La más indicada en el estreñimiento Fibra viscosa abundante en frutas, legumbres y verduras En el colon las bacterias colónicas Transforman en ácidos grasos de cadena corta Estimulan la pared intestinal Acción osmótica Dan olor especial a las heces Se forman lignanos endógenos que poseen efectos protectores frente a diversos cánceres, principalmente de intestino y mama 4

LAXANTES - Fármacos que facilitan el tránsito de las heces desde el colon al recto, fomentando la defecación. - Sus efectos no dependen de los niveles plasmáticos: Acción local - Administración: No más de 1 semana Formadores de masa Emolientes Lubrificantes Osmóticos Estimulantes;purgantes 5

FORMADORES DE MASA Clasificación Obesidad Polisacáridos naturales o sintéticos (mucílagos: agar, semillas Plantago ovata) Derivados de la celulosa: Metilcelulosa: salvado de trigo Mecanismo de acción H 2 O Reacciones adversas Heces blandas > volumen del peristaltismo evacuación Flatulencia Sobre todo al principio de tratamiento Puede evitarse Ajustando la dosis Cambiando a otro preparado Aumentando la ingesta de líquido FORMADORES DE MASA Precauciones Empleo continuado: dependencia de su uso Disminuye la función intestinal normal Indicaciones Hemorroides, postparto, dietas bajas en fibra, colon irritable, ancianos y, en general, siempre que se requiera Administración Vía oral Antes de las comidas Con abundante cantidad de líquidos Contraindicaciones Obstrucción intestinal, apendicitis, atonía colon Niños menores de 6 años 6

EMOLIENTES Sustancias con propiedades tensioactivas Docusato sódico Mecanismo de acción Facilitan la captación de agua por las heces Ablandan las heces por interposición de grasas Lubrifican el bolo fecal Características Poca actividad en estreñimientos fuertemente instaurados, especialmente en pacientes debilitados o ancianos Se utiliza más con fines profilácticos Acción LUBRIFICANTES Aceite de parafina Ablandan las heces Aumentan algo el volumen Lubrican la mucosa intestinal Recubren las heces de una capa de grasa Impiden la absorción de agua del intestino No alteran el peristaltismo INDICACIONES: donde no se deba hacer un esfuerzo excesivo: hernia abdominal, postparto, problemas cv,. 7

Mecanismo de acción OSMÓTICOS H 2 O osmosis Atraen agua a la luz intestinal 1. Salinos (enemas) Disminuyen la consistencia de las heces Aumentan su volumen Aumenta peristaltismo Favorecen su tránsito y eliminación sales de Mg: Sulfato magnésico, hidróxido de Mg: sales de Na: fosfatos y bifosfatos 2. Hipermolares 3. Glicerina OSMÓTICOS HIPERMOLARES Soluciones electrolíticas que con azúcares no absorbibles: Lactulosa Acción Lactitiol Manitol Sorbitol Acción: Se administran por vía oral No se absorben en el intestino delgado No son hidrolizados por disacáridasas intestinales Cuando llegan al colon Bacterias sacarolíticas: los metabolizan Se forman ácidos de cadena corta láctico, acético, propiónico incrementan el poder osmótico Reducen el ph fecal INDICACION: estreñimiento crónico, encamados Se estimulan la pared intestinal 8

Muy utilizados GLICERINA (supositorios) Mecanismo de acción de su acción evacuante - Actividad higroscópica: atrae agua - Ligero efecto irritante Reacciones adversas Mínimas Uso prolongado: irritación rectal Pueden producir dependencia ESTIMULANTES -Irritantes del intestino grueso: a. NATURALES: derivados antraquinónicos b. SINTÉTICOS: derivados del difenilmetano - Irritantes del intestino delgado: aceite de ricino Acción - Irritante de la mucosa intestinal - Acción a nivel del plexo nervioso intestinal - También actúan estimulando la secreción de agua en el intestino delgado o grueso, según el tipo 9

Reacciones adversas Pueden producir opresiones, cólicos, incremento secreción mucus e incluso excesiva eliminación de líquidos Riesgos ESTIMULANTES Pérdida excesiva de líquidos y electrolitos Pérdida intestinal de proteínas, hipocalcemia Mala absorción debida a la hipermotilidad Autoconsumo incontrolado, muchas veces por un comportamiento neurótico Psicosis de la defecación Mito de la defecación diaria ESTIMULANTES Características Muy efectivos Deben ser recomendados con precaución No recomendables su uso continuado No utilizar durante más de una semana Síndrome del intestino perezoso Hábito del laxante Enfermedad de los laxantes Diarreas, dolores abdominales, náuseas, vómitos, alteraciones mucosa colon, trastornos hidroelectrolíticos con hipocalcemia 10

Obesidad DERIVADOS ANTRAQUINÓNICOS Sen: Cáscara sagrada, frángula, ruibarbo, sen, aloe Son profármacos En intestino delgado: se absorben mal En colon, por acción de las bacterias Pierden azúcar Se reducen a antranol: más activos Se absorben Pueden tener efecto laxante excesivo: dolor abdominal Pueden colorear orina, heces, etc Orinas ácidas: amarillo parduzco Orinas alcalinas: rojo ones INDICACIONES: cuando se requiera un vaciamiento total del intestino: exploraciones HETERÓSIDOS ANTRAQUINONICOS O OH O red. O antraquinona OH O OH ox. antranol antrona red. ox. O GENINAS: Reína Crisofanol Aloe-emodol Emodol reocresol CH 2OH Aloina H glucosa O diantrona EJEMPLOS DE DROGAS Corteza de Arraclán. Rhamnus frangula Rhamnáceas Corteza de Cáscara Sagrada. Rhamnus purshiana. Rhamnáceas Fruto de Espino cerval. Rhamnus catarticus. Rhamnáceas Hojas y fruto de Sen. Cassia angustifolia, senna. Leguminosas Rizoma de Ruibarbo. Rheum palmatum Poligonáceas Zumo de Aloe. Aloe ferox, vera. Liliáceas 11

Efecto laxante de antraquinonas DERIVADOS DEL DIFENILMETANO - Bisacodilo (v.o. y v.rectal) Dulcolaxo rectal - Picosulfato Na (v.o.) Evacuol - Fenolftaleína Actúan directamente en el colon Se absorben muy poco 12

Acción ACEITE DE RICINO (purgante) Aceite de las semillas de ricino Glicérido del ác. ricinoleico: ricinoleina Se hidroliza en el intestino delgado Glicerina + ác. ricinoleico Ácido ricinoleico Irrita la mucosa del intestino delgado Disminuye absorción intestinal de agua y electrolitos Aumenta la masa líquida que llega al colon Aceite no desdoblado Lubrifica paredes intestinales INDICACION: necesidad de vaciamiento gastrointestinal: prerradiografía, o preoperatorio RECOMENDACIONES No utilice un laxante, sin conocimiento del médico, más de una semana No emplee nunca un laxante para adelgazar Al primer síntoma de estreñimiento No utilice un laxante Modifique sus hábitos alimenticios No relaciones laxantes naturales con laxantes inofensivos El abuso de laxantes: estreñimiento crónico 13

CONSEJOS Seguir una dieta rica en fibras Comer con lentitud, masticando bien los alimentos Beber abundante agua No llevar vida sedentaria Educar al intestino y acudir al baño sin prisas No obsesionarse con la frecuencia de acudir al baño Rechazar la automedicación No abusar de laxantes Cuando se necesiten laxantes, recomendar Formadores de volumen ESTRATEGIAS A SEGUIR ANTE EL ESTREÑIMIENTO Embarazo: Los suplementos con fibra (Plantago Ovata, metilcelulosa) suelen ayudar a las embarazadas con estreñimiento, si el problema no se resuelve pueden utilizarse laxantes emolientes o azucares osmóticos. Están contraindicados los laxantes que contienen aceite de ricino, los aceites minerales orales y los laxantes salinos. 14

DIARREA Proceso patológico que se caracteriza por aumento en la frecuencia, volumen y fluidez de las evacuaciones intestinales de cada persona Características Sensación de urgencia Malestar perianal Incontinencia Dolor perianal (ocasionalmente) Es un síntoma y no una enfermedad Mecanismo de defensa del organismo La mayoría: suelen remitir por sí solas con un tratamiento Sencillo Sin complicaciones Causas del síndrome diarreico Alteración de los procesos de Secreción Absorción intestinal Secundariamente Hipermotilidad intestinal Diarrea OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA Primario Restablecer Secreción Absorción Secundario Depresión farmacológica de la motilidad intestinal Conducta muy extendida Fármacos antiinfecciosos Menos del 10% de las diarreas son de etiología infecciosa Dieta adecuada para restablecer las pérdidas hidroeléctrolíticas 15

TIPOS DE DIARREAS Diarrea Según su duración Aguda < de 2 semanas Persistente > 2 semanas y < de 30 días Crónica > de 30 días Según su gravedad Leve Moderada Severa DIARREA AGUDA Dura menos de dos semanas Con frecuencia es autolimitada Generalmente revierte a los dos días Aumento de la frecuencia de las Deposiciones Disminución de la consistencia de las heces Dolor abdominal Flatulencia Debilidad A veces: fiebre y vómitos Malestar general Diarrea TRATAMIENTO DE LA DIARREA PRIMER TRATAMIENTO Y MUCHAS VECES EL ÚNICO EVITAR LA DESHIDRATACIÓN 16

Diarrea FÁRMACOS ANTIDIARREICOS Adsorbentes y protectores Astringentes vegetales Antiinfecciosos Inhibidores motilidad gastrointestinal Tratamiento coadyuvante Rehidratación oral Dieta Fermentos lácticos Diarrea TRATAMIENTO COADYUVANTE Rehidratación oral Fermentos lácticos Acciones dietéticas constipantes 17

Diarrea REHIDRATACIÓN ORAL Primer tratamiento de la diarrea y muchas veces el único No suprime la diarrea, pero Constituye elemento terapéutico más importante en agudas Incluidas en las que existen lesiones de la mucosa Finalidad Evitar la deshidratación Para conseguirlo Reponer las pérdidas de Agua Electrolitos Rehidratación oral (solución recomendada por la OMS) - 20 g de glucosa - 3,5 g de cloruro sódico - 1,5 g de cloruro potásico - 2,9 g de citrato trisódico, dihidratado 1 L de agua Tomar en pequeñas cantidades Otras fórmulas: -Sueroral casen -Sueroral hiposódico - Dihidrica 18

Diarrea Tratamiento farmacológico : probióticos son organismos vivos que afectan al huésped mejorando su barrera microbiana. hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia Pueden tener cierto interés en alteraciones de la flora intestinal por antibióticos clases : Lactobacillus rhamnosus, o GG, o Casei: disminuye la carga viral del rotavirus en heces Saccharomices boulardii: tiene efectos en diarreas inducidas por antibióticos otros: bifidobacterium bifidum ( yogur) 19

Diarrea Diarrea DIETÉTICAS CONSTIPANTES EN BROTES AGUDOS Puede ser necesario ayuno total 24-48 horas Dieta hídrica: agua, té, manzanilla Dieta alta en calorías: reponer y nutrir al paciente Rica en proteínas Pobre en residuos Alimentos astringentes Arroz cocido, plátanos, pescado hervido, carne de pollo, jamón York, pescado blanco hervido o a la plancha, membrillo, pan tostado, manzana Comidas frecuentes y en pequeñas cantidades 20

Diarrea EVITAR Verduras tipo Brasica Coliflor, coles de Bruselas, brócoli, repollo, espárragos, etc. Cafeína y alcohol Chicles con sorbitol ( sin azúcar ) Alimentos con glutamatos Sopas de sobres, comidas chinas, comidas muy sabrosas, etc Alimentos muy condimentados Zumos de frutas muy concentrados Bebidas gaseosas Comidas muy grasas Diarrea 21

Diarrea ADSORBENTES - Carbón adsorbente (carbón micronizado) - Gelatina Sustancias insolubles y químicamente poco activas Acción en el intestino Adsorben toxinas bacterianas y sustancias tóxicas Recubren mucosa inflamada protegiéndola - Impiden acción irritante contenido intestinal -Disminuyen actividad motora propulsiva exagerada Acciones no muy potentes Sólo en casos leves 22

ASTRIGENTES Polifenoles: ác. Tánico puede dar irritación gástrica Diarrea Der. semisintéticos: No se absorben en el estómago tanato albúmina y de gelatina Pasan al intestino Liberan ác. tánico Intestino Normal no producen efecto Mucosa inflamada Precipitan proteínas mucus Forman capa protectora Impide acción irritante Disminuyen las secreciones Disminuyen la absorción de toxinas Precipitan las proteínas de las heces Acción no muy potente Diarrea 23

ANTIINFECCIOSOS INTESTINALES SULFAMIDAS: - Ftalilsulfatiazol - Formilsulfatiazol ANTIBIOTICOS- Neomicina - Dihidroestreptomicina - Paromomicina - Rifaximina Fármacos de absorción intestinal baja Diarrea Acción local directa en el tubo digestivo sobre bacterias productoras del cuadro diarreico Tratamiento no debe prolongarse más de 5-7 días Difícil de distinguir una diarrea infecciosa con una debida a transgresión dietética ANTIINFECCIOSOS SISTÉMICOS - FLUOROQUINOLONAS: norfloxacino;ciprofloxacino; ofloxacino activas frente a la mayoría de infecciones intestinales - TETRACICLINAS frente a E. coli - AMPICILINA; AMOXICILINA frente a Shigella y Salmonella - VANCOMICINA: en colitis pseudomembranosa 24

Diarrea ANTIINFECCIOSOS Reacciones adversas Posibles fenómenos tóxicos específicos Alteración de la flora intestinal Aparición cepas resistentes Transferencias de esas resistencias a otras cepas Ruptura equilibrio bacteriano Se facilita el asentamiento de otros microorganismos Diarrea 1- Opiáceos 2- Anticolinérgicos (espasmolíticos) 25

Diarrea INHIBIDORES MOTILIDAD INTESTINAL 1- Opiáceos: Naturales: codeína Derivados de meperidina: - loperamida (FORTASEC ) - difenoxilato (PROTECTOR ) Mecanismo de acción -Disminuyen liberación acetilcolina - Reducen motilidad gastrointestinal Inhiben secreción prostaglandinas - Disminuyen motilidad y secreción -SNC -Activan receptores µ y δ -Deprimen el reflejo de la defecación INHIBIDORES MOTILIDAD INTESTINAL 2- Anticolinérgicos (espasmolíticos) Estructura de amina terciaria: - Escopolamina - Atropina Estructura de amina cuaternaria (no atraviesan BHE) - Butilescopolamina: Buscapina Mecanismo de acción Antagonizan los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarínicos: reducen los espasmos de la musculatura lisa y las secreciones glandulares 26

RACECADOTRILO (Tiorfan ) ACCION: inhibe la encefalinasas potencia la encefalina (es un neuropéptido de la pared intestinal que se opone a la producción de AMP cíclico (opiodes endógenos)) ejerciendo acción antisecretora actúa sobre los receptores delta que inhiben el paso de ATP a AMP Bacterias y virus aumentan el AMP-cíclico Metabolismo : hidrólisis rápida. Su metabolito activo es el tiorfan se elimina vía renal, fecal y pulmonar acción máxima a los 60 minutos (empieza a los 30) y dura 4-8 horas la comida retrasa la acción a 90 minutos su acción revierte con Naloxona RACECADOTRILO el racecadotrilo atraviesa la barrera hematoencefálica y no tiene acción sobre encefalinasas cerebrales el Tiorfan no atraviesa la barrera hematoencefálica y tiene acción sobre encefalinasas intestinales Efectos sobre la diarrea : disminuye el volumen y el número de deposiciones acorta la duración de la diarrea reduce el riesgo de deshidratación 27