Solicitud Ahorro Corporativo Líneas Personales Nº de Solicitud Nº de póliza Solicitud de póliza Día: Mes: Año: Completar Solicitud en letra de imprenta. Recuerde adjuntar a la presente: copia de la documentación societaria correspondiente, copia del documento de identidad y de comprobante acreditando el domicilio particular del representante legal y/o apoderado/s del Contratante y copia de comprobante acreditando el medio de pago utilizado. ALLIANZ Argentina Compañía de seguros S.A. se reserva el derecho de solicitar mayor información en caso de ser necesario. Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el Solicitante y por la Vida Asegurada, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato. A. Datos del contratante 1. Denominación social/ Razón social 2. Número de CUIT: Condición ante el IVA: (Resp Insc/No Gravado/Exento/Monotributista) Por favor adjuntar copia de la constancia del C.U.I.T. informado. 3. Actividad Principal 4. Domicilio Fiscal 5. Domicilio Correspondencia Teléfono Fax 6. Correo electrónico 1 Corrientes 299 (C1043AAC) Buenos Aires Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 www.allianz.com.ar
B. Datos del Representante Legal / Apoderado Representante legal / apoderado. (tachar lo que no corresponde) 7. Apellido Nombres 8. Tipo de Documento: (DNI/LE/LC/CI/PA) Nro. doc. El original del D.N.I. ha sido exhibido para certificar identidad. 9. Número de CUIT/CUIL/CDI Condición ante el IVA: (Resp Insc/No Gravado/Exento/Cons Final/Monotributista) Por favor adjuntar copia de la constancia del C.U.I.T., C.U.I.L. o C.D.I. informado. 10. Fecha de Nacimiento / / Sexo: (Masc - Fem) Nacionalidad Est. Civil 11. Domicilio Particular 12. Teléfono Particular Teléfono comercial interno Celular Correo electrónico 13. Actividad Principal Apoderado (en caso de corresponder por actuación conjunta) 14. Apellido Nombres 15. Tipo de Documento: (DNI/LE/LC/CI/PA) Nro. doc. El original del D.N.I. ha sido exhibido para certificar identidad. 16. Número de CUIT/CUIL/CDI Condición ante el IVA: (Resp Insc/No Gravado/Exento/Cons Final/Monotributista) Por favor adjuntar copia de la constancia del C.U.I.T., C.U.I.L. o C.D.I. informado. 17. Fecha de Nacimiento / / Sexo: (Masc - Fem) Nacionalidad Est. Civil 18. Domicilio Particular 19. Teléfono Particular Teléfono comercial interno Celular Correo electrónico 20. Actividad Principal 2 Corrientes 299 (C1043AAC) Buenos Aires Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 www.allianz.com.ar
C. Datos generales de la póliza 21. Moneda de la póliza...(pesos/dólares) 22. Aportes Subcuenta A Subcuenta B Cuenta C Prima Regular Inicial Prima Extraordinaria Inicial Sellado sobre beneficios Pago Inicial Total 23. Frecuencia de pago de prima regular: Anual Trimestral Semestral Mensual 24. Prima Extraordinaria Año inicio Año Fín 25. Frecuencia de pago de prima Extraordinaria Anual Trimestral Semestral Mensual Fondo Allianz Dinámico: Orientado a proporcionar un crecimiento de la inversión a largo plazo, a través de una gestión dinámica con el objetivo de maximizar las posibilidades de crecimiento de su capital, atenuando las fluctuaciones de los mercados. Invierte principalmente en instrumentos de renta variable. (Acciones). Títulos de deuda públicos y privados. Fondo Allianz Crecimiento: Orientado a obtener un crecimiento de la inversión a largo plazo, con una volatilidad acotada ofreciendo la posibilidad de obtener una tasa de rendimiento acorde con las tasas de corto plazo del mercado. Liquidez y conservación del capital. Invierte principalmente en instrumentos de renta fija (Títulos públicos y privados). Instrumentos de renta variable (Acciones). Instrumentos del mercado de dinero y otros. Fondo Allianz Garantizado: Orientado a obtener un rendimiento garantizado en el tiempo, a través de la asignación de intereses periódicos., sin incurrir en riesgo de inversiones. Invierte principalmente en Títulos Públicos y/o Privados, también pudiendo aprovechar otros instrumentos del mercado. D. Fondos Disponibles Durante los primeros 6 (seis) meses la totalidad de los aportes descontados los impuestos y gastos se depositará al Fondo Garantizado y a partir del séptimo mes se distribuirá entre los fondos disponibles, según los porcentajes seleccionados. Sólo para los aportes en Cuenta Colectiva y en la subcuenta B Asignación de la prima Regular Fondo Allianz Garantizado Fondo Allianz Crecimiento Fondo Allianz Dinámico Asignación de la prima Extraordinaria Fondo Allianz Garantizado Fondo Allianz Crecimiento Fondo Allianz Dinámico 100% 100% 3 Corrientes 299 (C1043AAC) Buenos Aires Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 www.allianz.com.ar
E. Medios de pago disponibles Medio de pago Débito en cuenta Transferencia MEP Cheque Tarjeta Crédito (sólo para frecuencia de pago mensual) Aviso Importante Según Resolución Nº 407/2001 de la Superintendencia de la Nación, que determina los sistemas habilitados para pagar premios de contratos de seguros corresponde disponer que: Los únicos sistemas habilitados para pagar premios de contratos de seguros son los siguientes: a) Medios electrónicos de cobro previamente habilitados por la Superintendencia de Seguros de la Nación. b) Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley 21.526, estando comprendido en ello, el pago en ventanilla o débito en cuenta. c) Tarjetas de crédito, débito o compras emitidas en el marco de la Ley 25.065. d) En el supuesto que se utilicen medios electrónicos de cobro, los mismos están facultados a funcionar en los domicilios, puntos de venta o cobranzas habilitados a tal efecto por la Superintendencia de Seguros de la Nación. En este caso deberán ajustarse a las siguientes formas: efectivo en moneda de curso legal, cheque cancelatorio previsto por la Ley Nº 25.345 o cheque no a la orden librado por el asegurado o tomador a favor de la entidad aseguradora. F. Autorización de débito Autorizo a ALLIANZ Argentina Compañía de seguros S.A. a debitar los importes correspondientes a los aportes acordados, de acuerdo a la frecuencia de pago estipulada. Dando aquí expreso consentimiento para efectuar los pertinentes débitos hasta tanto no manifieste mi voluntad en contrario por un medio fehaciente a ALLIANZ Argentina Compañía de seguros S.A. con una antelación de treinta días. a)débito directo en cuenta bancaria: Denominación social/razón social de la cuenta: Banco Sucursal CBU N Firma del representante legal o apoderado/s b)débito automático en tarjeta de crédito: Apellido y nombre completo del titular de la tarjeta corporativa: Tipo de tarjeta Vencimiento N tarjeta Código de seguridad Firma del titular de la tarjeta corporativa 4 Corrientes 299 (C1043AAC) Buenos Aires Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 www.allianz.com.ar
G. Declaración del Contratante Declaro que el contratante no se encuentra en proceso de liquidación, fusión o escisión. Las declaraciones manifestadas, sean o no de mi puño y letra, como así también la documentación acompañada son verdaderas. Asimismo dejo constancia que no he omitido información que pudiera impedir o modificar las condiciones del contrato que solicito. Firma del representante legal o apoderado Firma del apoderado (si corresponde por actuación conjunta) H. Productor Firma del productor Código del productor Nro de Matrícula de la SSN 5 Corrientes 299 (C1043AAC) Buenos Aires Tel.: (54 11)4320-3800/1 Fax: (54 11)4320-3802/3 www.allianz.com.ar