Técnica Silva-Kos Aplicación de estereolitografía en la colocación transmucosa de implantes dentales

Técnica Silva-Kos Aplicación de estereolitografía en la colocación transmucosa de implantes dentales 56

Esta técnica se basa en la colocación transmucosa de ocho a 12 implantes monofásicos en pacientes edéntulos, con lo que se consigue sustituir, en una sola cirugía, todas las piezas de una de las arcadas del paciente. También puede utilizarse en hemiarcadas o puentes largos. Para ello, adapta la técnica de Ihde Dental mediante la creación clínica de una férula prequirúrgica, que elimina cualquier dificultad en la cirugía y asegura el paralelismo de los implantes. Así, es posible ajustar la distribución de los implantes y elegir la angulación de la emergencia de forma previa. Este método consigue solventar los problemas clásicos de la cirugía con implantes. La principal de estas dificultades es la imposibilidad de corregir la posición del pilar de emergencia y su altura o angulación. Usamos una férula prequirúrgica fabricada en la propia clínica. Para su producción, se duplica en 3D el hueso y la encía del paciente mediante una TAC, convencional o de haz cónico, y estereolitografía. Esta última utiliza resinas líquidas fotopoliméricas que se solidifican cuando se exponen a la luz ultravioleta. Un desarrollo informático traduce Dr. Juan A. Martínez Silva Dr. Juan A. Martínez Silva Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla. Médico especialista en Estomatología por la Universidad de Sevilla. Título de Máster en Periodoncia por la Universidad de Barcelona. Presidente de Séptima Dental, en Sevilla. Dra. Gabriela Martínez Nieto Licenciada en Odontología por la Universidad de Sevilla. Ejercicio clínico en Séptima Dental, en Sevilla. Dr. Werner Mander Licenciado en Odontología por la Universidad de Bohn (Alemania), con especialidad en implantología. Miembro de la junta directiva de International Implant Foundation, en Múnich (Alemania). Práctica en Mondsee, Austria. 57

un modelo Cad 3D al programa usado por las máquinas de fototipado, que organiza la información en capas (estratifica el modelo). Un láser de rayo ultravioleta traza cada sección del modelo Cad sobre la superficie de una cuba de resina fotopolimérica, de manera que materializa el modelo capa a capa y se consigue una reproducción exacta. La diferencia fundamental con las placas diseñadas por ordenador es que tenemos el modelo real en las manos y trabajamos de forma análoga sobre nuestra propia mesa y no en la pantalla de ordenador. Este modelo tiene exactamente las mismas dimensiones que el maxilar real del paciente y nos permite preoperar y colocar todos los implantes de forma previa a la cirugía. Para ello, se utilizan los expansores del sistema Kos (Ihde Dental) como réplicas iguales a los implantes, con el añadido de que pueden reutilizarse. Una vez decididas la posición, la angulación y la longitud exactas que tendrán los implantes, fabricamos la férula prequirúrgica. Con esta preparación, podemos hacer la cirugía sin levantar un colgajo y con la seguridad de no interferir con ninguna estructura anatómica importante. Al no levantar un colgajo, se minimiza el trauma del periostio. En las cirugías transmucosas no hay recesión sistémica del hueso. Mientras que con las cirugías a colgajo es esperable una pérdida ósea de hasta 3 mm el primer año, la recesión en las cirugías transmucosas es despreciable. Por ello, la altura del implante es exacta y permanente, quedando las espiras siempre en el lugar previsto. Además, durante toda la cirugía el sangrado es mínimo y la visibilidad óptima. Para esta técnica es idóneo el uso de implantes monofásicos, ya que no es necesario enterrar el implante durante la fase de oseointegración. La ventaja fundamental de este tipo de implantes es que la ausencia de interfase o microgap evita la posible recesión ósea asociada a la colonización bacteriana de la misma. El procedimiento descrito por el doctor Stefan Ihde usa un sistema de mínimo fresado y compactación, de forma que el propio implante crea una segunda cortical a su alrededor. Así, la propia colocación tiene un efecto hemostático y la mucosa tiende a sellarse alrededor del cuello pulido del implante. Es idóneo para pacientes anticoagulados o antiagregados, pues no necesitan, en la mayoría de los casos, alterar su medicación habitual. El uso de implantes monofásicos, es decir, sin interfase o microgap, evita la posible recesión ósea asociada a la colonización bacteriana de dicha interfase. La combinación de cirugía transmucosa y ausencia de microgap da un control excelente de los iniciadores infecciosos de la periimplantitis, reduciendo su aparición prácticamente a cero. La periimplantitis puede aparecer asociada a sobrecarga oclusal. En esa técnica, el diseño de la prótesis sobre el articulador debe de tener en cuenta el balance y el reparto de las fuerzas. Al trabajar sobre un articulador correctamente montado, con los análogos de los implantes colocados, se pueden hacer prótesis perfectamente equilibradas, ya sean provisionales o definitivas. Tras el fresado inicial, se comprueba la viabilidad de todos los lechos y se procede al fresado final y la compactación con pseudocorticalización de los lechos. Esto consiste en retirar menos cantidad de hueso que en una cirugía de implantes convencional y usar dicha diferencia ósea para crear y aumentar la estabilidad primaria del implante, compactando el hueso esponjoso alrededor del mismo. Es fundamental usar fuerzas inferiores a 45 Ncm para no provocar necrosis óseas; este aspecto debe seguirse con rigurosidad, especialmente en la mandíbula. La carga inmediata requiere que la presión entre el implante y el hueso sea de al menos 30 Ncm, por lo que usaremos un rango de fuerzas de entre 30 y 45 Ncm. El conocimiento exacto de la posición de los implantes de forma previa a la cirugía permite la fabricación de la prótesis estética, que además sirve de férula y favorece la perfecta oseointegración. La ferulización se mantiene durante el tiempo de remodelación ósea (de tres a seis meses según las zonas) y evita que las cargas oclusales interfieran en el proceso de cicatrización. Por las características del diseño del implante, es posible tallarlos una vez colocados para paralelizarlos, siempre que se haga inmediatamente después de la integración. Si analizamos las tasas de actividad osteoblástica y osteoclástica tras una manipulación ósea, vemos que en los primeros tres días el hueso no ha empezado a regenerar el tejido ausente. Este tiempo de adaptación es el que tenemos de margen para realizar cualquier modificación. Fases de la técnica 1. Preparación y estudio del paciente. Realización del duplicado óseo a partir de una TAC convencional o de haz cónico. Creamos el modelo del hueso del paciente en relación 1:1 mediante estereolitografía. Modelo del maxilar del paciente en estereolitografía. 58

Por visión directa y al trasluz, podemos apreciar, de forma sencilla y sin complicaciones, si la colocación del implante (réplica) es correcta, así como la longitud del espacio óseo disponible. 2. Determinación de la longitud, la angulación y la profundidad de los implantes sobre el modelo fototipado. Al tener el modelo del hueso con dimensiones reales, podemos trabajar con él sobre la mesa, colocando de forma sencilla réplicas exactas reutilizables de los implantes en los lechos más adecuados. Esto nos permite modificar la colocación de los implantes una y otra vez, hasta encontrar la ubicación y la longitud más idónea de cada lecho. 3. Montaje en el articulador y fabricación de la férula quirúrgica a partir del duplicado óseo. Este método de trabajo nos permite montar en un articulador semiajustable ambos maxilares, reproduciendo una posición condilar estable del paciente, para el diseño posterior de la prótesis funcional y estética. 59

Montaje en el articulador de ambos maxilares, reproducidos en estereolitografía con la prótesis habitual del paciente. 4. Fabricación de la férula y la prótesis estética. De acuerdo con el montaje anterior, se fabrica la guía quirúrgica o se da la información pertinente al taller para su realización. Este tipo de placas es radicalmente diferente a la placa de cirugía guiada diseñada por ordenador, ya que su diseño no se hace de forma digital sino mecánica, tras la colocación real de los implantes sobre el modelo fototipado. La mayor sencillez en la realización de la férula, simplemente con resina fotopolimerizable, reduce los costes de forma drástica. Además, no es necesario mantenerla fijada durante toda la cirugía, gracias a las características propias de colocación de los implantes Kos (Ihde Dental). A continuación, se hace sobre el mismo montaje una prótesis funcional y estética. Es posible realizarla gracias a que conocemos el lugar exacto donde colocaremos los implantes y la altura real de la encía. Placa para cirugía preguiada, fabricada en la clínica. Diferencias entre nuestra placa (izquierda) y la fabricada por ordenador (derecha). 60

Fabricación de la prótesis provisional en adecuada relación con los antagonistas. 5. Preparación del paciente para la cirugía. Se hará el control de la bacteriemia en los pacientes susceptibles. Los antiagregados o con coagulación disminuida no necesitan alterar su medicación habitual. Esta intervención seguirá las mismas normas de asepsia que cualquier cirugía bucal. Se pedirá al paciente que se enjuague durante un minuto con clorhexidina. No es necesario el uso de anestesia troncular. La técnica anestésica de elección, tanto en maxilar como en mandíbula, es la vestibular profunda; si es necesario, ésta se reforzará con anestesia intramucosa en el lugar de los lechos implantarios. Gracias a que en la mandíbula no anestesiamos directamente al dentario, si invadiéramos el canal mandibular, el paciente sentiría enseguida un dolor agudo que nos indicaría que tenemos que retirar el implante. Este caso es prácticamente imposible con la preparación prequirúrgica correcta, pues tenemos perfectamente identificado el dentario en el modelo estereolitografiado. 6. Colocamos la férula quirúrgica y fresamos con un diámetro de 2 mm los lechos correspondientes. Se trabaja siempre de forma transmucosa y con la garantía de que estamos en el lugar adecuado. Si a pesar de todo observamos que alguno de los lechos no es viable, el reducido diámetro de la fresa inicial nos permite seguir trabajando en el resto de los lechos sin complicaciones añadidas. 61

La alta seguridad de la placa guía radica en que el diámetro de los cilíndros, de tan sólo 2 mm, no nos permite desviarnos en el fresado del lecho implantario, lo que hace que siempre se consigan la dirección y la angulación deseadas. 7. Control radiológico y ajuste definitivo de la profundidad. Si el odontólogo tiene dudas sobre los implantes en algún punto, puede hacerse un control radiológico preoperatorio. Para ello, colocaríamos pins de control de 2 mm o los expansores del sistema en los lechos fresados. Podemos hacerlo antes de llegar a la longitud definitiva, para asegurarnos de no topar con ninguna estructura conflictiva. Este paso suele ser prescindible gracias a la preparación prequirúrgica. Es recomendable hacer siempre un control radiológico final, para asegurar la correcta posición de cada implante al terminar la cirugía. Comprobación intraquirúrgica de la colocación exacta de los implantes. 62

Tallado de los pilares para conseguir mayor paralelismo en la emergencia de los implantes. 8. Colocación transmucosa de los implantes. Una vez que ya estamos seguros de la longitud, empezamos a ensanchar los lechos previamente labrados. El sistema Kos utiliza tanto fresas como expansores para corticalizar el hueso del lecho. La carga inmediata requiere una presión entre el hueso y el implante superior a 30 Ncm. A partir de 45 Ncm se producen necrosis óseas. Por lo tanto, tenemos que trabajar en un rango de entre 30 y 45 Ncm. Para ello, fresamos hasta un diámetro inmediatamente inferior al implante que vamos a colocar y usamos expansores del diámetro del implante (en el maxilar superior puede utilizarse el propio implante para corticalizar). En el caso de que superemos los 45 Ncm, es necesario fresar de nuevo para evitar necrosis óseas, especialmente en la mandíbula. 9. Fresado y paralelización de los implantes. El estudio de los procesos de remodelación ósea nos muestran que la actividad osteoblástica y osteoclástica regeneradora tras la cirugía no se inicia hasta el tercer día. Por ello, podemos fresar los implantes para paralelizarlos, si fuera necesario, sin alterar la estabilidad primaria conseguida. 10. Ajuste y cementado de la prótesis provisional. El cementado de la prótesis es fundamental para mantener la estabilidad primaria conseguida y asegurar la oseointegración. La ferulización de los implantes es lo que garantiza el éxito de los mismos. Es recomendable un rebase de la prótesis provisional para su ajuste perfecto y el posterior cementado. Si queremos cambiar la prótesis provisional por una definitiva, debemos hacerlo en la primera semana tras la cirugía. La remodelación ósea no está completamente activa hasta 12 días después de la cirugía. Este tiempo es el margen máximo que tenemos para hacer cualquier modificación de la prótesis. Entre la primera semana y la finalización de la oseointegración no debe modificarse, bajo ningún concepto, la ferulización o cambiar la prótesis, ya que existe riesgo de fracaso de los implantes. Si no es posible colocar la prótesis definitiva la primera semana, se cementará el provisional con un cemento definitivo y se mantendrá en boca, al menos, hasta completar la oseointegración. Trabajamos sobre provisionales para la comprobación de la oclusión. La preparación de esta cirugía nos permite hacer un provisional con la oclusión muy ajustada, lo que es recomendable si va a estar mucho tiempo en la boca. Los estudios que comparan la cirugía transmucosa con la de colgajo nos muestran que la reabsorción ósea esperable en la primera es despreciable. Por ello, no habrá apenas cambio de la línea de hueso antes y después de la cirugía. Es decir, una impresión antes y después variará prácticamente sólo en la emergencia de los implantes. Como sabemos exactamente qué puntos y con qué altura se producirán dichas emergencias, podemos diseñar una prótesis provisional perfectamente ocluida y con fuerzas compensadas con montaje previo en el articulador. Si la prótesis va a permanecer colocada durante la oseointegración, la usaremos para comprobar si las medidas previstas para el paciente son correctas y si la dimensión vertical es adecuada. Provisionales colocados en el acto en uno de nuestros pacientes. 63

Conclusiones La técnica descrita demuestra que el índice de éxito de los implantes monofásicos es similar al de los bifásicos (de hexágono interno o externo). Reducido número de casos en los que se desarrolla periimplantitis. Aunque, por su gran relevancia, deben hacerse estudios exhaustivos para verificar este punto. Se favorece la comodidad en el trato al paciente, ya que los tiempos de espera y el número de visitas necesarias son reducidos. Las técnicas de estereolitografía y 3D se han introducido en nuestro quehacer diario. Sin duda, forman parte del futuro de nuestro ámbito profesional. Bibliografía 1. Baumgarten H,Cocchetto R, TestoriT,Meltzer A, Porter S. A new implant design for crestalbone preservation: Initial observations and case report. Pract. Proced. Aesthet. Dent. 2005. 1; 7:735-40. 2. Calvo-Guirado JL, Ortiz-Ruiz AJ, López-Mari L, Delgado-Ruiz R, Mate-Sánchez J, González LA. Immediate maxillary restoration of singletooth implants using platform switching for crestal bone preservation: a 12 month study. Int. J. Oral and Maxillofacial Implants. 2009; 24: 275-81. 3. Evseev AV, Kamaev SV, Kotsuba EV, Markov MA, Novikov MM, Panchenko VY, Popov VK. Computer biomodeling and laser stereolithography. 2003. Paper presented at the SPIE-5449 188-201. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/28885625?accountid=14744. 4. Fransson C, Wennström J, Tomasi C, Berglundh T. Extent of periimplantitis associated bone loss. J. Clin. Periodontol. 2009. Apr; 36 (4): 357-63. Epub 2009 Mar 11. 5. Ihde S. Principles of BOI: Clinical, Scientific and Practical Guidelines to 4-D Dental Implantology. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag Berlin Heidlberg, 2005. 6. Jacobine AF, Rakas MA, Glaser DM. Stereolithography method. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/34570707?accountid=14744. 7. Jason BS, Tsao YP, Kinariwala V, Wang HL. Effect of platform switching on implant cresta bone stress: A finite element analisis. Implant Denta. 2009; 18: 260-9. 8. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int. J. Periodont. Restorat. Dent. 2006; 26: 9-17. 9. Morohoshi K, Teramoto T. Stereolithography apparatus and stereolithography method. 2010. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/753775055?accountid=14744. 10. Raja Sunitha V, Ramakrishnan T, Sunil Kumar S, Emmadi P. Soft tissue preservation and crestal bone loss around single-tooth implants. The Journal of Oral Implantology, 34 (4); Proquest Health and Medical Complete, 223. 11. Shibu J, Vinaya B, Munirathnam Naidu. In vivo evaluation of crestal bone heights following implant placement with flapless and withflap techniques in sites of immediately loaded implants. Indian J. Dent. Res. 2008; 19 (4). 12. Tae-Min You, Byung-Ho Choi, Jingxu Li, FengXuan, Seung-MiJeong, Sun-Ok Jang. Morphogenesis of the peri-implant mucosa: a comparison between flap and flapless procederes in the canine mandible. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, Volume 107, Issue 1, January 2003, 66-70. ISSN 1079-2104. 13. Teixeira W, Ribeiro RF, Sato S, Pedrazzi V. Microleakage into and from twostage implants: an in vitro comparative study. Int. J. Oral Maxillofacial Implants. 2011 Jan-Feb; 26 (1): 56-62. 14. Tesmer M, Wallet S, Koutouzis T, Lundgren T. Bacterial colonization of the dental implant mixture-abutment interface: an in vitro study. J. Periodontol. 2009 Dec; 80 (12): 1991-7. 15. Werner Mander, Gyula Sipos-Jackel (2007). Colocación y carga inmediata de implantes transgingivales en pacientes con trombosis. Oral Implantologie 1/07, vol. 21. Febrero 2007. 64