RETRACCIÓN PALPEBRAL

C A P Í T U L O 26 RETRACCIÓN PALPEBRAL María Consuelo Prada Sánchez, José Vicente Pérez Moreiras ANEXO I: Guillermo Salcedo Casillas, Sara Plazola RETRACCION PALPEBRAL En condiciones normales, el párpado superior cubre aproximadamente 1,5 mm de la córnea superior, a partir del limbo esclero-corneal, mientras que el borde palpebral inferior se sitúa a la altura del limbo esclero-corneal inferior. Consideramos, por lo tanto, retracción palpebral el desplazamiento superior del margen palpebral superior o el desplazamiento inferior del margen palpebral inferior. Aunque, la causa más frecuente de retracción palpebral es la oftlamopatía tiroidea, existen otras etiologías menos habituales (tabla 1). TABLA 1. CAUSAS DE RETRACCION PALPEBRAL 1. Autoinmune: Oftalmopatía tiroidea, inflamación idiopática de la órbita (pseudotumor), conjuntivitis atópica 2. Traumatica: Heridas palpebrales, fracturas de suelo orbitario 3. Iatrogénicas: Post cirugía de blefaroplastia, tras éxeresis de tumor palpebral, cirugía de estrabismo 4. Metabólica: Cirrosis, uremia, síndrome de Cushing 5. Neurogénica: Parálisis facial, síndrome de Marcus Gunn... 6. Miópica. 7. Proptosis. Figura 1. (A) Imagen de retracción palpebral superior e inferior unilateral. (B) Superior e inferior bilateral. Una revisión de la anatomía es fundamental para conocer las alteraciones que se producen en los párpados. Las estructuras del párpado superior son cinco (fig. 2): piel, tejido subcutáneo, músculo orbicular, músculo elevador, músculo de Müller y conjuntiva. No olvidemos que el elevador del párpado está inervado por el III par y es un músculo estriado que tiene una longitud aproximada de 50 mm, de los que casi 35 mm son musculares y 15-17 mm constituyen la aponeurosis que se inserta en la cara anterior del tarso y entre las fibras del músculo orbicular pretarsal. El músculo de Múller no es un músculo estriado, está inervado por el simpático, se inserta por una parte en el borde superior del tarso y se extiende unos 15-16 mm hacia arriba paralelo al elevador (fig. 2). RETRACCION PALPEBRAL EN LA OFTALMOPATÍA TIROIDEA La retracción palpebral, en la oftalmopatía tiroidea, puede afectar al párpado superior, al párpado inferior, o a ambos; ser unilateral (fig. 1A) o bilateral (fig. 1B). Figura 2. Esquema anatómico del párpado superior: (OP) m.orbicular; (LW) ligamento de Whithnal; (ME) m.elevador del párpado superior; (MM) m.de Müller; (T) tarso palpebral. 235

CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR El párpado inferior tiene tres estructuras que van a insertarse en el borde inferior del tarso (fig. 3): el septum orbitario, la fascia capsulopalpebral, equivalente al músculo elevador en el párpado superior, y el músculo tarsal inferior, que es el equivalente al músculo de Müller del párpado inferior. Tanto el músculo tarsal inferior como la fascia capsulopalpebral se insertan debajo, en la fascia del músculo recto inferior (fig. 3). TRATAMIENTO MEDICO DE LA RETRACCIÓN PALPEBRAL EN LA OFTALMOPATÍA TIROIDEA La retracción palpebral superior puede ser tratada médicamente con bloqueantes adrenérgicos como la guanetidina (Ismeline ), pero solamente un pequeño porcentaje de pacientes van a tolerarla por su efecto irritativo, y porque apenas baja 1 mm el borde del párpado. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA RETRACCIÓN PALPEBRAL EN LA OFTALMOPATÍA TIROIDEA Figura 3. Esquema anatómico del párpado inferior: (OP) m.orbicular; (LSF) ligamento suspensorio; (MTI) músculo tarsal inferior o músculo retractor inferior; (OI) músculo oblicuo inferior. El grado de retracción palpebral no tiene relación con la exoftalmía en los pacientes tiroideos y no conocemos cuál es la causa de los cambios inflamatorios que se producen en el músculo elevador y en la aponeurosis. La retracción es el signo que aparece con mayor frecuencia en la oftalmopatía hipertiroidea y eutiroidea hasta el extremo de ser considerada como signo casi específico de la patología tiroidea. Los pacientes con esta patología presentan más frecuentemente retracción palpebral superior que inferior. Puede ser originada por varios mecanismos: mayor estimulación simpática del músculo de Müller, fibrosis de los retractores, incremento del tono y acción del complejo muscular del recto superior y elevador, secundarios a la fibrosis del músculo recto inferior, adherencias entre el músculo elevador y los tejidos subcutáneos, etc. (tabla 2). El tratamiento quirúrgico de la retracción palpebral debe realizarse cuando la situación endocrinológica sea estable. El estado metabólico del paciente y la exploración palpebral deben mantenerse estables entre 6-12 meses antes de proceder al tratamiento quirúrgico. Si la situación hormonal del paciente no es estable pero existen signos de queratopatía de exposición o riesgo de perforación corneal puede realizarse una tarsorrafia temporal. Dicha tarsorrafia contribuye más a elevar el párpado inferior que a bajar el párpado superior e influye poco sobre la hendidura palpebral central.es muy efectiva mientras no se reduce el exoftalmos con corticoides y/o radioterapia y siempre tiene la ventaja de ser reversible (fig. 4). TABLA 2. CAUSAS DE RETRACCION PALPEBRAL EN LA OFTALMOPATÍA TIROIDEA 1. Inflamación y fibrosis del músculo elevador o de los retractores del párpado inferior. 2. Estimulación simpática del músculo de Müller o del músculo tarsal inferior. 3. Inflamación o fibrosis del recto inferior. Figura 4. Tarsorrafia. La cirugía de los músculos del párpado superior es sencilla tanto por vía conjuntival o palpebral.habitualmente operamos a través de la conjuntiva con anestesia local. Se voltea el párpado con un separador de Desmarres, se infiltra la con- 236

26. RETRACCIÓN PALPEBRAL juntiva tarsal y tras 2-3 minutos puede realizarse cirugía debilitadora sobre el músculo de Müller y EPS de manera graduable. En primer lugar, evertimos el párpado superior mediante sutura de seda 5/0 a través del borde palpebral y un Desmarres. A continuación, infiltramos subconjuntivalmente con una mezcla anestésica de lidocaína con adrenalina y realizamos una incisión en el borde superior del tarso, a la altura del músculo de Müller, con bisturí frío o con aguja de colorado en potencias de 3-4 watios (figs. 5A y 5B). A continuación, realizamos una disección, con tijeras Wescott o con la propia aguja de colorado, de la conjuntiva desde el borde tarsal superior hasta el fórnix, separando la conjuntiva del músculo de Müller (fig. 6A y 6B). Figura 5. A. Eversión del párpado superior mediante una sutura de 5/0 y separador de Desmarres. Figura 5B. Incisión en el borde superior del tarso, a nivel de la inserción del m. de Müller. Figura 6. A) Tracción de la conjuntiva y visualización del músculo de Müller. B) Esquema de la disección conjuntival. C: Conjuntiva. Traccionando del músculo de Müller desde su inserción en el reborde tarsal superior, y comenzando en su porción lateral, separamos dicho músculo del elevador del párpado superior (fig. 7). Finalmente, recortamos el músculo de Müller (fig. 8) y sentamos al paciente para controlar el efecto sobre la altura del reborde palpebral. Al terminar la cirugía, incorporamos al paciente para comprobar el aspecto que tiene, porque acostado el riesgo de hipercorregir es grande. En los últimos 7 años apenas usamos espaciadores porque creemos que no son necesarios, excepto en grandes retracciones que recidivan. Figura 7. Detalle del músculo de Müller, traccionado con pinzas y separado de la conjuntiva tarsal por debajo y el tarso y elevador por arriba. 237

CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 11. Debilitamiento de la aponeurosis del músculo elevador por vía externa. Derecha: la aponeurosis queda libre, desinsertada. Figura 8. Sección del músculo de Müller a nivel de su inserción en el tarso. En aquellos casos en los que la resección del músculo de Müller no es suficiente para lograr el efecto deseado, deberemos debilitar la aponeurosis del elevador, la cual, también, puede realizarse tanto por vía conjuntival (figs. 9 y 10).como por vía externa a través del pliegue palpebral (fig. 11). Figura 12. Pre y postoperatorio de cirugía de retracción palpebral vía externa, cutánea o palpebral. La retracción del párpado inferior también puede ser intervenida por vía conjuntival en retracciones de más de 1-1,5 mm. Desinsertamos el retractor y la conjuntiva inferior bajo el borde inferior del tarso después de inyectar anestesia local en el párpado volteado con un separador de Desmarres. Una vez seccionado el retractor al que va adherida la conjuntiva, podemos debilitarlo y aislarlo de ella para conseguir 1-1,5 mm de elevación del párpado (figs. 13 y 14). Figura 9. Debilitamiento EPS por vía conjuntival. Figura 13. Esquema de la cirugía de retracción palpebral inferior por vía conjuntival. Sección de conjuntiva y músculo retractor en un solo plano, previa infiltración de anestesia. Figura 10. Izquierda: Aspecto preoperatorio de paciente con retracción del párpado superior derecho. Derecha: Aspecto postoperatorio tras resección, por vía conjuntival, del músculo de Müller. Figura 14. Detalle de la liberación del complejo conjuntiva-retractores del párpado inferior. 238

26. RETRACCIÓN PALPEBRAL Si queremos elevar el párpado inferior más de 2 mm es necesario colocar un espaciador entre el borde inferior del tarso y el bloque conjuntiva-retractor o fascia capsulopalpebral. Dicho espaciador se sutura entre el borde tarsal inferior y los retractores. El material empleado como espaciador es muy diverso, pudiendo ser esclera de banco de ojos (figs. 15, 16, 17 y 18), cartílago auricular (figs. 19 y 20), duramadre liofilizada, paladar duro, tarso conjuntival obtenido del párpado superior (figs. 21, 22 y 23) o medpor (figs. 24 y 25). Actualmente, el injerto que más utilizamos actualmente es el tarso conjuntival. Habitualmente la altura del espaciador es de aproximadamente 2-2,5 mm de implante por cada mm de retracción. En la misma cirugía podemos hacer lipectomía de las bolsas palpebrales inferiores e incluso de la grasa orbitaria inferior. Figura 18. Derecha: Retracción palpebral inferior OD y ptosis palpebral superior OI en paciente con orbitopatia tiroidea. Izquierda: Resultado final tras injerto de esclera en párpado inferior OD y corrección de la ptosis ojo izquierdo. Figura 19. Cartílago auricular como espaciador. Es necesario machacarlo un poco y darle cortes perpendiculares para que pierda la memoria y no adquiera su curvatura inicial que sería visible a través del párpado. Figura 15. Derecha: Esclera de banco de ojos. Izquierda: Sección del injerto Figura 20. Pre y postoperatorio a los 2 meses de un paciente que presenta retracción palpebral inferior bilateral tras realizar injerto de cartílago auricular en ambos ojos. Figura 16. Injerto de esclera como espaciador, se sutura a la parte inferior del tarso y a nivel superior de la conjuntiva. Figura 21. Derecha: Exposición del tarso palpebral superior. Izquierda: Obtención del injerto tarsoconjuntival. Figura 17. Derecha: Retracción palpebral superior e inferior en mujer de 38 años con orbitopatia tiroidea. Izquierda: Resultado final tras debilitamiento EPS vía conjuntival en párpado superior, e injerto de esclera en párpado inferior en AO. 239

CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 25. Resultado final del paciente anterior una vez retirado el medpor y colocado un espaciador de esclera. Figura 22. Sutura del injerto tarsoconjuntival en párpado inferior. El borde superior se sutura al borde inferior del tarso palpebral y el borde inferior del injerto a la conjuntiva. Figura 23. Pre y postoperatorio de cirugía de retracción palpebral inferior unilateral con injerto tarsoconjuntival. Figura 24. Utilización de espaciador de Medpor para corregir la retracción en párpado inferior, véase el mal aspecto estético. En nuestra experiencia no es aconsejable la utilización de este tipo de espaciadores en la retracción palpebral del tiroideo porque terminan exteriorizándose. Eventualmente, se está utilizando la toxina botulínica (botox), inyectando entre 5-7,5 unidades en el músculo de Müller y aponeurosis para debilitar la retracción, con buenos resultados en más del 85% de los casos. La inyección se hace por vía conjuntival en el tercio externo e interno de la unión del músculo de Müller en el borde superior del tarso. En algunos casos puede aparecer ptosis o diplopía temporal. La utilización del Botox en el paciente tiroideo lo aconsejamos en pocas ocasiones, dado el carácter temporal del tratamiento. RETRACCION PALPEBRAL DE ORIGEN NO TIROIDEO La técnica quirúrgica que utilizamos para corregir otros tipos de retracción palpebral dependerá de su etiologia. En caso de retracciones traumáticas con pérdida de sustancia, seria necesario hacer injertos de piel, bien libres (figs. 26 y 27) o pediculados (figs. 28, 29 y 30), según la localización de la lesión. Figura 26. Derecha: Retracción palpebral superior pos-traumática. Izquierda: Lagoftalmos importante. Buen signo de Bell. 240

26. RETRACCIÓN PALPEBRAL Figura 27. Aspecto postoperatorio. Resultado final de la cirugía mediante injerto libre de piel. Buen cierre palpebral. En casos de atrofia grasa palpebral que cursan con retracción, utilizamos grasa del propio paciente, como relleno, consiguiendo así solucionar el problema (figs. 31,32 y 33). Figura 28. Retracción palpebral por cirugía de tumor maxilar. Figura 29. Reconstrucción mediante injerto pediculado obtenido de la zona supraciliar. Figura 31. Retracción palpebral inferior debido a atrofia grasa que hace que se desestabilice el párpado. Figura 32. Relleno de grasa obtenida de la zona glutea. Figura 30. Resultado postoperatorio final. 241

CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 35. Se realiza injerto de piel de párpado superior bilateral. Figura 33. Resultado a los 6 meses. Si la retracción es producida por un defecto de piel en la lámina anterior, emplearemos un injerto libre de piel del párpado inferior o de piel retroauricular (figs. 34, 35 y 36). Figura 36. Resultado a los 2 meses de la cirugía. Figura 34. Retracción palpebral inferior bilateral por falta de lamela anterior del párpado inferior debido a una enfermedad dermatológica. En caso de retracción palpebral congénita podemos utilizar cualquier tipo de injerto (fig. 37). Figura 37. Retracción parpado inferior congénita. Corrección mediante colocación de espaciador de injerto de cartílago auricular por vía conjuntival. 242

26. RETRACCIÓN PALPEBRAL Las retracciones tras cirugía de estrabismo, suelen solucionarse con espaciadores en el párpado inferior (figs. 38, 39 y 40). Figura 40. Resultado final de la cirugía. Figura 38. Retracción palpebral inferior, secundaria a cirugía de estrabismo restrictivo a nivel del recto inferior. Figura 39. Espaciador de esclera de banco de ojos. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LA RETRACCIÓN PALPEBRAL Las complicaciones de esta cirugía en pacientes tiroideos, son debidas a una hiper o hipocorreccion y la solucion es sencilla, siempre que no se altere la anatomia del parpado en la primera cirugía. En las hipercorrecciones del parpado superior (figs. 41 y 42), si la vía de abordaje inicial fue conjuntival, debe de solucionarse por vía anterior porque los planos anatómicos son mas fáciles de identificar, y como hay que reforzar el EPS, con una sutura vicril 7/0, ésta podría dañar la cornea cuando el abordaje es por vía conjuntival. En las hipercorrecciones del parpado inferior es necesario recortar el espaciador. Figura 41. Hipercorrección de la retracción palpebral bilateral: ptosis OI que es reintervenida. 243

CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 42. Hipercorrección de la retracción palpebral OI: ptosis OI que es reintervenida por vía anterior. En las hipocorrecciones es necesario actuar de nuevo sobre el EPS (fig. 43) cuando es en el parpado superior, y colocar un espaciador mas grande, cuando es en el parpado inferior. Figura 43. Retracción palpebral superior en ambos ojos. Hipocorrección en parpado superior en OI, Resultado final. El desconocimiento de la anatomía quirúrgica de los parpados y la falta de experiencia en pacientes tiroideos, puede llevar a realizar múltiples cirugías con resultados catastróficos (fig. 44). La actividad tiroidea mas o menos manifiesta, que pueden tener estos enfermos es, a veces, la causa de los malos resultados quirurgicos. Figura 44. Múltiples cirugías de párpado superior OD por retracción palpebral en paciente tiroidea. Se le habían realizado 7 cirugías, entre ellas, injerto de piel y debilitamiento de EPS, con mal resultado estético. Figura 45. Aspecto final después de cirugía rehabilitadora de los parpados. Finalmente, siempre que operemos a un paciente tiroideo, debe de encontrarse en fase inactiva de su enfermedad. Respetar esta norma puede evitar complicaciones postoperatorias. Si debemos intervenir, sin encontrarse en fase inactiva, por riesgo de queratopatia, deberá informarse de posibles reintervenciones. 244

26. RETRACCIÓN PALPEBRAL En parpados retraídos con mala respuesta quirúrgica, con mucha inflamación post-operatoria, es aconsejable, esperar a que enfríe el proceso para volver a intervenir. En pacientes con problemas de fibrosis post-quirúrgica puede ayudar el uso de corticoides a dosis altas 5 días antes de la intervención. BIBLIOGRAFÍA 1. Moreiras JV, Prada Sánchez MC. Patología orbitária: Exploración, diagnóstico y cirugía. 1.ª ed. Barcelona: Edikamed, 2002. 2v (1163p). 2. Tyers AG, Collin JRO. Colour Atlas of Ophtalmic Plastic Surgery, Glasgow: Butterworth Heinemann, 1995 (338p). ANEXO 1 Colgajo miocutáneo como espaciador Guillermo Salcedo Casillas, Sara Plazola A continuación se describe una técnica novedosa de utilización de un colgajo que a partir del párpado superior se despliega al inferior ocupando el espacio entre tarso y retractores, con un efecto extra sobre el retractor descrito anteriormente, y que es aportar tejido para moldear el contorno del párpado inferior, que resulta importante cuando se encuentra muy delgado por efecto de la proptosis y aumento de tensión orbitaria, además de producir un vector de soporte hacia arriba y afuera por la posición del pedículo (fig. 1). Siendo una cirugía en una sola zona quirúrgica puede realizarse bajo anestesia local con sedación IV. Figura 1. En algunos pacientes el exoftalmos se acompaña de un adelgazamiento relativo del párpado, que predispone a que cualquier espaciador que se coloque para tratar la retracción se haga visible y cause un problema cosmético que ocasionalmente requiere de cirugía extra. En esta paciente resulta ideal aportar un poco de tejido que haga menos aparente este surco exoftálmico entre reborde orbitario y párpado inferior. 245

CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR TÉCNICA QUIRÚRGICA En primer lugar, tras la aplicación de la anestesia local, realizaremos una incisión a nivel del surco palpebral superior, en párpado superior, y en zona subciliar, en párpado inferior (fig. 2). Figura 2. Izquierda: Marcado de la zona de orbicular y grasa suborbicular que hemos de disecar en párpado superior para transponer al inferior. Derecha: Se realiza una incisión en surco palpebral superior y subciliar inferior. A continuación, se procede a la disección de la piel, en párpado superior, para separarla del músculo orbicular subyacente. En párpado inferior, por su parte, a través de la incisión subciliar se disecan los retractores y se desinsertan del borde tarsal inferior (fig. 3). Figura 3. Izquierda: Se diseca (en este caso con láser de CO2), la piel separándola del orbicular en párpado superior. Derecha: Se hace una disección miocutánea en el inferior para exponer los retractores que son separados del tarso a fin de proveer el espacio que será ocupado por el espaciador. 246

26. RETRACCIÓN PALPEBRAL En párpado superior, se diseca un colgajo miograso que comprende músculo orbicular y tejido graso suborbicular (SOOF), manteniendo un pedículo lateral que le proporcionará la vasculariazación (fig. 4). Dicho colgajo miograso es llevado al párpado inferior donde se coloca entre el borde tarsal inferior y los retractores, siendo suturado en dicha posición para hacer una función de espaciador y de reponedor de volumen (figs. 5 y 6). Figura 4. Se diseca el colgajo miograso (orbicular y soof), manteniendo su unión en el rafé temporal del orbicular. Figura 5. El espaciador miocutáneo se desplaza al párpado inferior, y mediante tracción del borde palpebral hacia arriba se coloca en el sitio en que será suturado a tarso y retractores. 247

CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 6. El espaciador ha sido suturado a tarso y retractores, y una vez que aflojamos la sutura del borde palpebral arriba, comprobamos que la posición se mantiene sin necesidad de tracción. Este punto es de gran importancia, ya que de persistir retracción debemos ampliar la liberación de retractores para evitar un fracaso post operatorio. La intervención finaliza con la sutura de piel con seda o nylon de 6/0, seguido de vendaje compresivo (fig. 7). Figura 7. Se sutura el plano cutáneo y se coloca un vendaje compresivo que se mantendrá durante los primeros 2 días de post operatorio. Figura 8. El efecto del espaciador miograso en la posición palpebral es evidente en una vista frontal. 248

26. RETRACCIÓN PALPEBRAL Figura 9. En vista lateral se puede comprobar que el aporte tisular mejora el contorno periorbitario haciendo menos aparente el surco que produce el exoftalmos. Figura 10. Otra paciente de retracción palpebral tratada mediante colgajo miograso. Vemos un aspecto de su cirugía, así como el resultado post operatorio, con un buen cierre palpebral. 249