Diagnóstico y tratamiento de las metástasis hepáticas V. Alonso Orduña a, M.C. Pérez-Caballero Bona b y J.M. Artigas Martín c a Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.. b Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Graus. Huesca. c Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. Puntos clave El hígado es un lugar común de asiento de metástasis de muchos tumores (con más frecuencia del tracto gastrointestinal) por vía hematógena debido a su anatomía vascular única (vía portal y vía arterial). La aparición de metástasis hepáticas es un factor pronóstico adverso. No obstante, hay algunas neoplasias que se diseminan al hígado con mayor frecuencia (cáncer colorrectal y tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos), cuyo pronóstico y tratamiento difiere al de las demás neoplasias. El abordaje (diagnóstico y tratamiento) de pacientes con metástasis hepáticas debe realizarse en un equipo multidisciplinario. El diagnóstico y la estadificación de las metástasis hepáticas requieren técnicas radiológicas que permitan definir la localización y el número de metástasis, relación con estructuras vasculares y la exclusión de enfermedad extrahepática. El tratamiento de elección de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal y de tumores neuroendocrinos es el quirúrgico, siempre que cumplan unos criterios de resecabilidad. En las metástasis secundarias a otros tumores no se ha establecido la utilidad de la cirugía. En pacientes con metástasis irresecables, la integración de tratamientos locorregionales (radiofrecuencia, quimioembolización, etc.) y sistémicos (quimioterapia) ha conseguido aumentar la supervivencia y, en algunos casos, convertir en resecables metástasis que no lo eran al diagnóstico. El hígado es un lugar común de asiento de las metástasis hematógenas de los tumores de tracto gastrointestinal, presumiblemente por su drenaje venoso único a través del sistema portal al hígado 1. No obstante, cualquier tumor puede diseminarse al hígado. Fuera del tracto digestivo los más frecuentes son el melanoma ocular, el cáncer de mama, los tumores neuroendocrinos y el cáncer de pulmón. Una vez que las metástasis hepáticas se diagnostican, el pronóstico es, generalmente, pobre; la mediana de supervivencia oscila entre los 2-6 meses para los pacientes con melanoma ocular, 6-9 meses para el cáncer de pulmón y los 18-24 meses para los pacientes con cáncer colorrectal 2, aunque en este caso el pronóstico puede mejorar por la posibilidad de una resección hepática. No obstante, la historia natural de las metástasis hepáticas es muy variable, en función de distintas variables biológicas del tumor primario. Diagnóstico de las metástasis hepáticas El diagnóstico de metástasis hepáticas recae fundamentalmente en técnicas radiológicas, aunque se puede complementar con otras determinaciones analíticas. Las técnicas empleadas en la detección de metástasis hepáticas son múltiples, aunque la tomografía computarizada (TC) helicoidal (TCH) actualmente es el método de elección en la valoración del hígado tumoral. Ecografía transabdominal El estudio ecográfico es el más barato y no se utiliza radiación ionizante en la detección de metástasis hepáticas. Muestra las metástasis como imágenes nodulares, hiperecogénicas, con halo periférico en el parénquima hepático. Las cifras de sensibilidad del estudio ecográfico se reducen drásticamente para lesiones < 2 cm, y además es una técnica dependiente del operador, con baja especificidad, problemas en la reproducibilidad de las imágenes para estudios seriados y, en ocasiones, de difícil visualización en algunas zonas hepáticas. La ecografía mejora notablemente su rendimiento si se emplea como complemento a los estudios por TC. JANO 23-29 DE MARZO 2007. N.º 1.643.www.doyma.es/jano 31
Diagnóstico y tratamiento de las metástasis hepáticas V. Alonso Orduña, M.C. Pérez-Caballero Bona y J.M. Artigas Martín Tomografía computarizada helicoidal La sensibilidad de la TCH en la detección de tumores malignos hepáticos se sitúa en el 80%, y asciende al 90% cuando los nódulos superan 1 cm. Si se añade la exploración en fase arterial a la fase portal, puede detectarse un número adicional de tumores hipocaptantes. El aspecto habitual de las metástasis es el de lesiones focales hipocaptantes con definición variable de su contorno y periferia progresivamente hipercaptante ( signo del halo ), por lo que su exploración en fase portal constituye la parte fundamental de su estudio; no obstante, se recomienda el estudio bifásico (fases arterial y portal) 3, ya que otros tumores, como los neuroendocrinos, suelen presentar metástasis hipervasculares. Después de la detección de una lesión hepática, el problema principal es su caracterización, habida cuenta de la elevada prevalencia de las lesiones hepáticas benignas. Una lesión hipocaptante con signo del halo asocia cifras de valor predictivo positivo del 98% y un especificidad del 93% en la predicción de malignidad por TCH 4,5. Resonancia magnética Entre sus características principales cuenta con una elevada resolución de contraste en tejidos blandos, variedad y versatilidad en las secuencias de pulso, información anatómica y bioquímica, adquisición volumétrica (posibilidad de reconstrucción multiplanar, angiográfica, etc.), sensibilidad al flujo hemático y medios de contraste y ausencia de radiación ionizante. El componente básico de una exploración con resonancia magnética (RM) de un hígado tumoral son las imágenes potenciadas en T1 y T2. El estudio dinámico con imágenes potenciadas en T1, tras la inyección en bolo de un medio de contraste extracelular (gadolinio), es actualmente el procedimiento rutinario en el estudio por RM del hígado tumoral 5. Su diseño es análogo al descrito para la TCH, con las mismas fases arterial, portal y de equilibrio y con semiología equiparable. El contraste máximo hígado-tumor se obtiene dentro de los primeros 2 min después de la inyección para la mayoría de las lesiones, lo que obliga a adquisiciones rápidas, durante una sola pausa respiratoria. El estudio RM hepático permite identificar bien lesiones benignas, especialmente hemangiomas que con frecuencia son un hallazgo incidental en pacientes estudiados por sospecha de metástasis hepáticas 6. En los últimos años se han desarrollado nuevos medios de contraste para RM, de captación celular específica que mejoran la detección y la caracterización de las metástasis hepáticas. Hay 2 tipos distintos, según se capten por hepatocitos o por células del sistema retículoendotelial; no obstante, su difusión en la práctica clínica rutinaria es aún limitada. Tomografía computarizada con portografía arterial La TC con portografía arterial (TCPA) se ha empleado ampliamente por su elevada sensibilidad en la detección de lesiones focales hepáticas. La TCH alcanza cifras de sensibilidad similares (76% TCH frente a 74% TCPA) con valor predictivo positivo para metástasis muy superior (90% TCH frente a 69% TCPA). Es, además, menos invasiva, más barata y ofrece información sobre la posible presencia de enfermedad extrahepática. Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica reciente que produce imágenes funcionales-metabólicas de las neoplasias. Se basa en el aumento de captación de un isótopo ( 18 F-fluorodeoxiglucosa) por las células tumorales 7 ; sin embargo, tiene un valor limitado para la localización anatómica y la descripción morfológica de las lesiones. Por esto, es de mayor utilidad la PET-TC que es capaz de integrar la imagen funcional y anatómica, e identifica o excluir metástasis hepáticas hasta en un 20% más de pacientes. Su mayor utilidad en los pacientes afectados de metástasis hepáticas se define por una detección más exacta de enfermedad extrahepática que otras técnicas 8. Determinaciones analíticas En algunos tumores, ciertas determinaciones analíticas pueden ayudarnos a sospechar la presencia de metástasis hepáticas. La determinación de la función hepática (aspartato-transaminasa, alanina-aminotransferasa, gammaglutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina) es muy poco útil para el diagnóstico de metástasis hepáticas, ya que su elevación no se produce hasta que las metástasis ha afectado a un importante porcentaje del parénquima hepático. La medición de los valores de antígeno carcinoembrionario (CEA) es más útil en los pacientes con cáncer colorrectal, ya que se eleva de forma temprana hasta en el 70-80% de los que presentan metástasis hepáticas y de otros marcadores tumorales en otros tumores (CA 15-3, etc.). En los pacientes con metástasis de tumores neuroendocrinos es útil medir los valores de cromogranina A en suero. Abordaje terapéutico de las metástasis hepáticas Ante el diagnóstico de metástasis hepáticas hay distintas estrategias terapéuticas, tanto locales como sistémicas (tabla I). La integración de estas alternativas de tratamiento debe discutirse de modo individualizado para cada paciente en un equipo multidisciplinario del que formarán parte profesionales de las especialidades siguientes: cirugía, radiología, patología, oncología médica y gastroenterología. Tratamiento quirúrgico El objetivo del tratamiento quirúrgico debe ser la resección de todo el volumen tumoral hepático con márgenes adecuados, y preservar suficiente parénquima sano (25-30%) 9. Es el único tratamiento con potencial curativo en los pacientes con metástasis hepáticas, el cual ha demostrado su utilidad en las metástasis de cáncer colorrectal y tumores neuroendocrinos. En las metástasis de tumores de otro origen se puede contemplar la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica, en pacientes sin enfermedad extrahepática y con poca carga tumoral, y que se individualice cada decisión, aunque no se considera como un estándar; no se indica para otros tumores gastrointestinales y se puede realizar en pacientes con cáncer de mama, renal o sarcomas, aunque las tasas de supervivencia (9-18% a 5 años) están muy lejos de las conseguidas para el cáncer colorrectal 10. 32 JANO 23-29 DE MARZO 2007. N.º 1.643.www.doyma.es/jano
Tabla I. Tratamiento de las metástasis hepáticas Ventajas Desventajas Cirugía Superior a 5 años 30-40% SLE corta/número limitado de puntos Quimioembolización Paliación grandes masas Cateterizaciones repetidas Efecto rápido Quimioterapia intraarterial Permite aumento dosis con mayor RO Bombas implantables caras y requiere laparotomía FUDR extracción hepática disminuye la toxicidad sistémica Radiación selectiva Daño hepático mínimo Distribución radioterapia heterogénea Sin control de la enfermedad a distancia Tratamientos locales ablativos Pueden controlar la metástasis de forma prolongada Algunos procesos quirúrgicos Mínimo daño tejido hepático sano No hay tratamiento de enfermedad microscópica Limitación: tamaño, número de lesiones y localización Quimioterapia sistémica Tratamiento de enfermedad microscópica Toxicidad sistémica Índice elevado de respuestas Sin respuestas duraderas Indicaciones de la resección quirúrgica En los pacientes con metástasis de cáncer colorrectal, debe ser la primera opción, siempre que la resección pueda completarse, y se aconseja realizar resecciones segmentarias y no resecciones no anatómicas. Desafortunadamente, sólo el 10-20% de las metástasis de cáncer colorrectal son resecables al diagnóstico, por lo que deberán seguir otras estrategias terapéuticas (fig. 1). En los últimos años, la morbimortalidad ha descendido gracias a una selección más precisa de los pacientes, la mejora de las técnicas diagnósticas y quirúrgicas y los cuidados postoperatorios, por lo que la mortalidad postoperatoria se ha situado por debajo del 3%. La cirugía hepática debe realizarse dentro de equipos quirúrgicos experimentados y con volumen suficiente (> 40-50 resecciones hepáticas al año) 11. La supervivencia de los pacientes con metástasis resecadas de cáncer colorrectal ha aumentado en los últimos años y se ha situado en un 35-40% a los 5 años, con medianas de supervivencia que oscilan entre 33 y 46 meses. Antes de la resección es fundamental realizar una valoración correcta del estado general del paciente y de las enfermedades asociadas, así como de la función hepática. Resulta obligado hacer una ecografía intraoperatoria durante la intervención quirúrgica para conocer el número exacto de metástasis, su relación anatómica con los principales troncos vasculares y poder conseguir un margen adecuado. Con ello se pueden detectar hasta un 10-20% de nuevas lesiones hepáticas, y es superior en sensibilidad y especificidad a cualquier otra técnica. Sus limitaciones se encuentran en las lesiones superficiales y en los hígados con intensa esteatosis 12. Criterios de resecabilidad Los criterios de resecabilidad no están bien definidos, aunque parece que cuando todo el volumen tumoral hepático puede extirparse con márgenes adecuados y manteniendo una buena función hepática, la resección debe realizarse. No obstante, hay algunos factores pronósticos que pueden limitar la resección de las metástasis hepáticas. El pronóstico parece empeorar en los pacientes con más de 3 metástasis, con afectación bilobar o con metástasis > 5 cm. La resección debe realizarse con márgenes adecuados (> 1 cm), aunque en pacientes con afectación o margen próximo (< 5 mm) se puede conseguir supervivencias del 20% a los 5 años. La presencia de enfermedad extrahepática se considera contraindicación para la cirugía, aunque en ca- Figura 1. Algoritmo terapéutico en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Cáncer colorectal metastásico PS (0-2) Única < 5 cm 3 nódulos Hepáticas con FA < 3 ULN Metástasis multiorgánicas o hepáticas con FA > 3 ULN Multinodular 70% parénquima afectado Multinodular > 70% parénquima afectado PS > 2 Cirugía QT + C QT ± RF QT Tratamiento intención curativa 40-60% sup. 3 años Tratamiento intención curativa 20-35% sup. 2 años Tratamiento sintomático C: cirugía; PS: perfomance status; QT: quimioterapia; RF: radiofrecuencia. JANO 23-29 DE MARZO 2007. N.º 1.643.www.doyma.es/jano 33
Diagnóstico y tratamiento de las metástasis hepáticas V. Alonso Orduña, M.C. Pérez-Caballero Bona y J.M. Artigas Martín sos seleccionados se puede considerar la resección cuando pueda realizarse en bloque con las lesiones hepáticas o se trate de metástasis pulmonares resecables (se resecarán en un segundo tiempo). No se aconseja la resección hepática cuando los ganglios del hilio hepático se hallan afectados, ya que la supervivencia aun con resección es < 5% a los 5 años 13. Se han desarrollado diversas técnicas para incrementar la resecabilidad en los casos en los que las metástasis no son técnicamente resecables, por ser el remanente hepático pequeño (< 30% parénquima): embolización portal, hepatectomía en 2 tiempos 14, cirugía combinada con tratamientos de ablación local y quimioterapia (QT) con intención neoadyuvante. En caso de que las metástasis hepáticas sean resecables y sincrónicas con el tumor primario, no esta bien definido si la cirugía debe realizarse en 1 o 2 tiempos; el criterio de resección dependerá de la experiencia del equipo quirúrgico. Tras la intervención quirúrgica, el 60-70% de los pacientes recidiva, y el lugar más frecuente de recaída es el hígado restante (50-75%). En casos seleccionados, cuando la recidiva hepática cumple los mismos criterios de resecabilidad, puede realizarse una segunda hepatectomía, con lo que se consiguen tasas de supervivencia a 5 años comparables a las de la primera resección. Técnicas de ablación local Hay distintas técnicas de ablación local, entre las que se encuentran la crioablación, la radiofrecuencia, la inyección percutánea de etanol, láser y el tratamiento fotodinámico. De éstas, las más usadas son la radiofrecuencia y la crioablación. Para la crioablación, se utiliza una sonda por la que circula nitrógeno líquido, que se introduce en la metástasis, y se forman cristales de hielo intra y extracelulares que destruyen el tumor. Al precisar de laparotomía, esta técnica se asocia con una morbilidad importante. La radiofrecuencia es el procedimiento más utilizado. Consiste en la introducción de un electrodo en el tumor, por vía percutánea, laparoscópica o por laparotomía, a través del cual pasa una corriente eléctrica que produce hipertermia y una necrosis coagulativa. Con esta técnica se consiguen tasas de respuesta del 50-90% y ofrece una buena paliación en combinación con otras técnicas, con medianas de supervivencia de 30-34 meses. Los resultados son mejores en las lesiones < 3 cm. Está contraindicada cuando la metástasis se encuentra cerca de grandes vasos, vesícula, diafragma u órganos internos adyacentes (colon, etc.). Cuando se realiza por vía percutánea, es un procedimiento barato, con escasa morbilidad, sin necesidad de ingreso hospitalario y se puede repetir las veces que sean necesarias. Es una técnica que debe asociarse a tratamientos sistémicos y/o locales. Las complicaciones de la técnica suelen ser menores, de las cuales la más frecuente es la aparición de dolor local, aunque en un 2% de los pacientes pueden aparecer complicaciones mayores, como hemorragia peritoneal, absceso intrahepático, perforación intestinal o diseminación neoplásica 15. Tratamiento quimioterapéutico Quimioterapia intraarterial hepática Tabla II. Análisis multivariante de factores predictivos de recurrencia después de cirugía de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal La administración de QT por vía intraarterial hepática se basa en el principio de que las metástasis reciben su aporte sanguíneo de la arteria hepática, mientras que el parénquima sano lo recibe por vía portal. Teóricamente, con esta técnica se consiguen concentraciones altas del fármaco intratumoral, mientras que el parénquima sano queda preservado, y dado que el hígado ejerce un efecto de primer paso, se reduce la exposición sistémica al fármaco y la toxicidad es menor. Se han realizado diversos estudios con QT intraarterial hepática en pacientes con metástasis de cáncer colorrectal, y se aprecia un incremento de la tasa de respuestas, pero no de la supervivencia. Se trata de una técnica compleja que requiere laparotomía para la colocación de una bomba implantable, en la que en muchas ocasiones se descubre enfermedad extrahepática. Además, tanto la colocación como el manejo no está exento de problemas técnicos, por lo que no se considera un tratamiento estándar, y únicamente se usa en ensayos clínicos. Quimioterapia sistémica Hazard Coeficiente p Margen positivo 1,7 0,5 0,004 Enfermedad extrahepática 1,7 0,5 0,003 Una metástasis 1,5 0,4 0,0004 CEA > 200 ng/ml 1,5 0,4 0,01 Tamaño > 5 cm 1,4 0,3 0,01 Ganglio + en tumor 1. o 1,3 0,28 0,02 Intervalo libre enfermedad < 12 meses 1,3 0,25 0,03 Metástasis bilaterales 0,9-0,1 0,4 CEA: antígeno carcinoembrionario. Quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) La QT neoadyuvante es la utilizada con intención de reducir el volumen tumoral hepático para, posteriormente, aplicar un tratamiento local (habitualmente intervención quirúrgica). Además, es capaz de tratar la enfermedad micrometastásica, se puede usar como test de quimiosensibilidad y puede identificar a pacientes con enfermedad particularmente radical en los que la intervención quirúrgica sería inapropiada. Es un tratamiento muy utilizado en el cáncer colorrectal en los últimos años, debido a la incorporación de nuevos fármacos (oxaliplatino, irinotecan) y agentes biológicos (anticuerpos monoclonales, como cetuximab y bevacizumab) que han conseguido aumentar el índice de respuestas hasta un 60-70%, por lo que en los pacientes en los que se sospeche la posibilidad de una resección hepática posterior, deben utilizarse las combinaciones de QT que consigan índices más elevados de respuesta y en el período más corto 16. La administración de QT neoadyuvante se ha circunscrito a pacientes con metástasis consideradas inicialmente irresecables por su tamaño (> 5 cm), multinodularidad (> 3), afectación bilobar, y mala localización (hilio hepático, afectación de troncos vasculares) o en pacientes con enfermedad extrahepática (fig. 2). La experiencia con QT basada en combinacio- 34 JANO 23-29 DE MARZO 2007. N.º 1.643.www.doyma.es/jano
Tabla III. Probabilidad de supervivencia después de cirugía hepática de cáncer colorrectal (índice de riesgo) Supervivencia (%) Puntuación 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años Mediana Sup 0 93 79 72 60 60 74 meses 1 91 76 66 54 44 51 meses 2 89 73 60 51 40 47 meses 3 86 67 42 25 20 33 meses 4 70 45 38 29 25 20 meses 5 71 45 27 14 14 22 meses Cada factor de riesgo es un punto: ganglios positivos tumor primario, intervalo libre de enfermedad < 12 meses, > 1 metástasis, tamaño > 5 cm, antígeno carcinoembrionario > 200 ng/ml. nes de oxaliplatino consigue rescatar a una 13% de pacientes, y se consiguen tasas de supervivencia a 5 años del 33% (inferior a la de los pacientes resecados de entrada de la misma serie que fue del 48%). Si estos pacientes se someten a cirugía hepática por una buena respuesta al tratamiento quimioterapéutico, se requiere una exploración quirúrgica minuciosa y la resección o el tratamiento con radiofrecuencia de todas las localizaciones metastásicas iniciales, incluso en los pacientes que consiguen una respuesta completa (desaparición de las metástasis en las pruebas de imagen), ya que se ha comprobado que en más del 80% de éstas se encuentra enfermedad microscópica 17. En los pacientes con enfermedad potencialmente resecable de inicio, no está bien definida la estrategia a seguir; no obstante, parece que en los pacientes con factores considerados de mal pronóstico, la QT neoadyuvante parece que puede ser útil. Los criterios considerados de mal pronóstico son: margen positivo en la resección, enfermedad extrahepática, afectación ganglionar del tumor primario, intervalo libre de enfermedad del tumor primario a la aparición de metástasis < 12 meses, número de metástasis (> 1), tamaño de las metástasis (> 5 cm) y valor de CEA > 200 ng/ml. Estos factores pronósticos han permitido establecer un sistema de puntuación (índice pronóstico) con el cual se puede predecir el porcentaje de recidiva durante 5 años (tablas II y III). Quimioterapia adyuvante (postoperatoria) Dado que más del 60% de los pacientes intervenidos de metástasis hepáticas van a recaer en los primeros 2 años, parece necesario administrar un tratamiento complementario a la cirugía cuyos fines sean erradicar la enfermedad micrometastásica y evitar la recaída, incrementar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia. No hay estudios aleatorizados publicados que demuestren la utilidad de la QT adyuvante; no obstante, hay varios estudios comunicados y estudios retrospectivos que demuestran un beneficio para los pacientes que reciben QT adyuvante en intervalo libre de enfermedad y en supervivencia global frente a la cirugía como modalidad única de tratamiento 18. Quimioterapia paliativa La mayoría de los pacientes que presentan metástasis hepáticas de cualquier origen va a precisar la administración de tratamiento con QT con intención paliativa, con el objetivo de aumentar la supervivencia, incrementar el tiempo a la progresión, retrasar la aparición de síntomas y, por tanto, mejorar la Figura 2. Tratamiento quimiterapéutico neoadyuvante. A. Metástasis hepáticas irresecables B. Metástasis resecables después de quimioterapia neaodyuvante JANO 23-29 DE MARZO 2007. N.º 1.643.www.doyma.es/jano 35
Diagnóstico y tratamiento de las metástasis hepáticas V. Alonso Orduña, M.C. Pérez-Caballero Bona y J.M. Artigas Martín calidad de vida. Estos beneficios se han demostrado para la mayoría de neoplasias con metástasis hepáticas; no obstante, hay algunos factores que pueden desaconsejar su utilización, como es un pobre estado funcional del paciente. Quimioembolización Este tratamiento se usa habitualmente en pacientes con metástasis hepáticas múltiples de tumores neuroendocrinos, difusas e hipervascularizadas, los cuales son candidatos ideales para este tratamiento. La técnica consiste en la realización de una arteriografía hepática para evaluar la distribución de las metástasis, y administrar distalmente, al origen de la arteria gastroduodenal, una emulsión que contiene el fármaco citotóxico (adriamicina), suero salino y lipiodol. Posteriormente, se continúa con la embolización con partículas o microesferas con gelatina hasta conseguir una disminución marcada del flujo sanguíneo. Las contraindicaciones para la técnica son: trombosis portal, insuficiencia hepática o anastomosis biliar previa. Con esta técnica se consiguen índices de respuesta clínica en el 80% de los pacientes y paliación a largo plazo (> 4 años). La complicación más frecuente del tratamiento es el síndrome postembolización, que consiste en la aparición de dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos y aumento de los valores de transaminasas, que suele ser leve y transitorio. Las complicaciones mayores son muy raras (insuficiencia renal, hemorragia digestiva, insuficiencia hepática, isquemia de colon, necrosis isquémica de vesícula, absceso intrahepático). La mortalidad es < 5%, y depende del valor de bilirrubina previo, albúmina y flujo portal. Radiación selectiva El tratamiento con radiación interna selectiva (SIRT) se ha desarrollado para el tratamiento de tumores hepáticos primarios y metastásicos 19. La técnica consiste en la administración de SIRT-esferas de Ytrio 90 por vía intraarterial hepática, con la misma técnica que para la QT intraarterial, con lo que se consiguen índices elevados de respuesta en metástasis hepáticas de diversos orígenes. La combinación de SIRT-esferas con la administración de QT intraarterial hepática ha demostrado índices del 85% de respuesta en metástasis de cáncer colorrectal 20. No obstante, no es un tratamiento considerado estándar. Trasplante hepático La presencia de metástasis hepáticas es una contraindicación para realizar un trasplante, excepto en los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Estos tumores, que metastatizan habitualmente al hígado, suelen tener un crecimiento indolente, por lo que son candidatos idóneos para esta técnica. Hay diversos estudios con escaso número de pacientes que muestra beneficio en la supervivencia de mayor magnitud para los tumores carcinoides que para los tumores endocrinos pancreáticos, y más aún si previamente al trasplante se ha resecado el tumor primario. La supervivencia en pacientes con tumores carcinoides tras el trasplante puede alcanzar el 70% a los 5 años 21. Seguimiento El seguimiento de los pacientes con metástasis hepáticas no resecables debe realizarse con la misma técnica de imagen utilizada al diagnóstico, habitualmente la TCH. En los pacientes que se encuentran en tratamiento activo (QT, etc.) la valoración de respuesta al tratamiento mediante TCH debe realizarse cada 3-4 meses, en función de la situación del paciente. En los pacientes cuyas metástasis hepáticas se hayan resecado, es crucial la detección temprana de la recaída, para lo cual usaremos de forma seriada (cada 3-6 meses) la evaluación por TCH y analítica con valores de CEA (en cáncer colorrectal). En tumores neuroendocrinos, además de la realización de TCH durante el seguimiento, se ha observado que los valores de cromogranina A en suero suelen elevarse antes de la progresión o de la recaída, por lo que deberán realizarse de modo seriado. J Bibliografía 1. Penna C, Nordlinger B. Colorectal metastasis (liver and lung). Surg Clin N Am. 2002;82:1075-90. 2. Fornarini G, Guglielmi A, Sobrero A. Tha handling of metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2005;16(Suppl 2):ii141-ii143. 3. Scott DJ, Guthrie JA, Arnold P, Ward J, Atchley J, Wilson D, et al. Dual phase helical CT versus portal venous phase CT for the detection of colorectal liver metastases: correlation with intraoperative sonography, surgical and pathological findings. Clin Radiol. 2001;56:235-42. 4. Valls C, Andia E, Sanchez A, Guma A, Figueras J, Torras J, et al. Hepatic metastases from colorectal cancer: preoperative detection and assessment of resectability with helical CT. Radiology. 2001;218:55-60. 5. Ward J, Robinson PJ, Guthrie JA, Downing S, Wilson D, Lodge PA, et al. Liver metastases in candidates for hepatic resection: comparison of helical CT and gadolinium- and SPIO- enhanced MR imaging. Radiology. 2005;237:170-80. 6. Yang M, Martin DR, Karabulut N, Frick MP. Comparison of MR and PET imaging for the evaluation of liver metastases. J Magn Reson Imaging. 2003;17:343-9. 7. Arulampalam THA, Francis DL, Visvikis D, Taylor I, Ell PJ. FDG- PET for the preoperative evaluation of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2004;30:286-91. 8. Ruers TJM, Langenhoff BS, Neeleman N, Jager GJ, Strijk S, Wobbes T, et al. Value of Positron Emission Tomography with (F18) Fluorodeoxyglucose in patients with colorectal liver metastases: a prospective study. J Clin Oncol. 2002;20:388-95. 9. Adam R, Vinet E. Regional treatment of metastasis: surgery of colorectal liver metastases. Ann Oncol. 2004;15 Suppl 4:iv103-iv106. 10. Nordlinger B, Gulguet M, Vaillant JC, Balladur P, Boudjema K, Bachellier P, et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. Cancer. 1996;77:1254-62. 11. Khatri V, Petrelli NJ, Belghiti J. Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit? J Clin Oncol. 2005;22:8490-9. 12. Poston GJ, Adam R, Alberts S, Curley S, Figueras J, Haller D, et al. Oncosurge: a strategy for improving resectability with curative intent in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2005;23:7125-34. 13. Curley SA, Izzo F, Abdalla E, Nicholas Vauthey J. Surgical treatment of colorectal cancer metastasis. Cancer and Metastasis Reviews. 2004;23:165-82. 14. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, Greget M, Weber JC, Bachellier P. A two satge hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases. Ann Surg. 2004;240:1037-51. 15. O Toole D, Maire F, Ruszniewski P. Ablative therapies for liver metastases of digestive endocrine tumours. Endocrine Related Cancer. 2003;10:463-8. 16. Leonard G, Brenner B, Kemeny N. Neoadjuvant chemotherapy before liver resection for patients with unresectable liver metastases from colorectal carcinoma. J Clin Oncol. 2005;23:2038-48. 36 JANO 23-29 DE MARZO 2007. N.º 1.643.www.doyma.es/jano
17. Folprecht G, Grothey A, Alberts S, Raab HR, Köhne CH. Neoadjuvant treatment of unresectable colorectal liver metastases: correlation between tumour response and resection rates. Ann Oncol. 2005;16:1311-9. 18. Figueras J, Valls C, Rafecas A, Fabregat J, Ramos E, Jaurrieta E. Resection rate and effect of postoperative chemotherapy on survival after surgery for colorectal liver metastases. Br J Surg. 2001;88:980-5. 19. Gray B, Van Hazel G, Hope M, Burton M, Moroz P, Anderson J, et al. Randomised trial of SIR-spheres plus chemotherapy vs chemotherapy alone for treating patients with liver metastases from primary large bowel cancer. Ann Oncol. 2001;12:1711-20. 20. Kennedy AS, Coldwell D, Nutting C, Murthy R, Wertman DE Jr, Loehr SP, et al. Resin 90Y-microspheres brachytherapy for unresectable colorectal liver metastases: modern USA experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:412-25. 21. Hertl M, Benedict Cosimi A. Liver transplantation for malignancy. Oncologist. 2005;10:269-81. Bibliografía comentada Adam R, Delvart V, Pascal G, Valeanu A, Castaign G, Azoulay D, et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy. Ann Surg. 2004;240:644-58. Estudio retrospectivo que analiza una amplia serie de pacientes con metástasis hepáticas irresecables de cáncer colorrectal y cómo la influencia del tratamiento con quimioterapia sistémica consigue convertir en resecables a un 13% de los pacientes, y consiguir tasas de supervivencia a 5 y 10 años no logradas con otras técnicas. Bipat S, Van Leeuwen MS, Comans EFI, Pijl MEJ, Bossuyt PMM, Zwinderman AH, et al. Colorectal liver metastases: CT, MR imaging and PET for diagnosis-meta-analysis. Radiology. 2005;237:123-31. Se trata del metaanálisis más exhaustivo y actualizado sobre las distintas técnicas radiológicas que intervienen en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surg. 1999;230:309-21. Se trata del estudio con mayor número de pacientes que analiza los factores pronósticos en pacientes intervenidos de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Además, crea un sistema de puntuación a partir de los criterios pronósticos establecidos para poder predecir la recaída en cada paciente. Garden OJ, Rees M, Poston GJ, Mirza D, Saunders M, Ledermann J, et al. Guidelines for resection of colorectal cancel liver metastases. Gut. 2006;55:1-8. Revisión exhaustiva de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se deben realizar en los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Incluye los niveles de evidencia y grados de recomendación para cada procedimiento. Van de Velde CJH. Treatment of liver metastases of colorectal cancer. Ann Oncol. 2005;16(Suppl 2):ii144-ii149. Análisis actualizado y resumido de las distintas alternativas de tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal.