Sesión 1 - Inicio de TARV Coordinadores: Cristina Freuler Ricardo Marino- Celia Wainstein 4 - Tratamiento de la Infección aguda Omar Sued, Marcelo Losso, Eduardo Chioconi Se entiende por infección aguda, primaria o primoinfección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana al período comprendido entre el establecimiento de la infección productiva y el desarrollo de una respuesta humoral al HIV, definida por convención por la presencia de un Western Blot positivo. Este período se caracteriza por un pico de CV (Carga Viral) muy elevado y con una disminución, en general transitoria, de los linfocitos CD4. Durante este periodo pueden aparecer síntomas relacionados a la seroconversión, lo que se denomina Síndrome Retroviral Agudo o de Primoinfección. Las manifestaciones clínicas habituales de esta etapa se enumeran en la tabla 1. Entre 2 a 4 semanas de la exposición, más del 75% de los infectados tienen síntomas (siendo graves en un 10% y con alguna manifestación el 90% restante). Dada la baja especificidad de los hallazgos clínicos, este cuadro suele pasar desapercibido, pero no puede dejar de enfatizarse la importancia del diagnóstico en esta etapa y considerarlo en todo paciente con síndrome febril y posible exposición al HIV en las 2 a 4 semanas previas. Las pruebas de detección por Elisa de tercera generación suelen positivizarse a las 3 a 4 semanas de la exposición mientras que las de cuarta generación, que incorporan la detección de antígeno p24), lo hacen aproximadamente una semana antes. La mayoría de las pruebas de Western Blot demoran 6 semanas (26-35 días) en ser positivas.
Tabla 1: Signos y síntomas de infección aguda Fiebre 96% Linfadenopatías 74% Faringitis 70% Rash 40-70% Eritema maculopapular en cara, tronco y a veces extremidades (incluyendo palmas y plantas) Ulceraciones mucocutáneas en boca, esófago y/o genitales Mialgias o artralgias 54% Diarrea 32% Cefalea 32% Nauseas y vómitos 27% Hepatoesplenomegalia 14% Pérdida de peso 13% Aftas 12% Síntomas neurológicos 12% Meningoencefalitis o meningitis aséptica Neuropatía periférica o radicular Parálisis facial Síndrome de Guillain Barré Neuritis braquial Alteraciones cognitivas o psicosis Una minoría de pacientes puede presentar infecciones oportunistas durante la infección aguda por HIV. INFECCIÓN RECIENTE Se denomina infección reciente al período comprendido entre la infección aguda por HIV y los 180 días de la exposición, seguida por la llamada infección crónica. Durante esta fase disminuye paulatinamente la carga viral hasta situarse en un punto de equilibrio ( set-point ). La detección de pacientes en este estadío tiene importancia epidemiológica para calcular incidencia de infecciones nuevas en una población y constituye una buena oportunidad para pesquisar resistencia en pacientes que aún no han recibido tratamiento. RESISTENCIA PRIMARIA Las pruebas de resistencia son más redituables cuanto más cerca esté su realización de la fecha de infección. Aunque las cepas con mutaciones persisten en el organismo, en los pacientes sin tratamiento su detección depende de que permanezcan como cepas mayoritarias sin ser sobrepasadas por las cepas de virus salvaje que presentan una capacidad replicativa normal. La vigilancia de la resistencia en los pacientes con infección aguda o reciente permite definir mejor los cambios temporales asociados con la utilización de antirretrovirales en la comunidad. En nuestro país la tasa reportada de resistencia primaria en pacientes con infección
crónica por el HIV es del 4,2%, y en los pacientes con infección reciente se sitúa entre el 7,7 al 10%. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Para el diagnóstico de infección aguda por HIV se requiere la evidencia directa del virus y un patrón inicial de Western Blot negativo o indeterminado que se confirme posteriormente con un patrón positivo. Detección directa del Virus. Detección del RNA viral: Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en plasma (RT-PCR NASBA bdna), habitualmente denominadas pruebas de carga viral, pueden ser positivas precozmente, entre 7 a 11 días de establecida la infección. Debe utilizarse un umbral mayor de 10.000 copias/ml, ya que utilizando valores inferiores se han descrito entre 2-5% de resultados falsos positivos. Detección del Antígeno p24 por ELISA: El Ag p24 es una alternativa menos costosa, altamente específica pero con sensibilidad del 50 al 88%. Menos del 1% de los pacientes puede tener falsos positivos de esta prueba. El diagnóstico de infección reciente se establece mediante la presencia de una prueba de Western Blot positiva en un paciente que presentaba una prueba de HIV negativa documentada dentro de los 6 meses previos. Tabla 2 Métodos diagnósticos HIV Prueba Sensibilidad Especificidad Detección desde Carga viral 100% 97% 7 días Ag p24 50-88% 100% 14 Comentarios Considerar valores >10.000 c/ml. Incluido en Elisa de 4ª generación Los de 4ª.se Elisa 100% 99% 21-28 positivan en 14 21 días. Las pruebas de Western Blot se positivizan aproximadamente a las 6 semanas. De acuerdo al criterio de CDC se requiere la presencia de las bandas gp160/gp120 más al menos una de las bandas gp41 o p24. TRATAMIENTO
Aunque varios estudios observacionales han demostrado beneficios a corto plazo en términos de control virológico, recuperación inmunológica y preservación de las respuestas inmunoespecíficas frente al HIV; a la fecha no se ha podido demostrar un beneficio clínico a largo plazo de esta estrategia y la indicación de tratamiento sigue siendo controversial. La presencia de infecciones oportunistas, síntomas neurológicos y un síndrome retroviral agudo de larga duración (fiebre más de 3 semanas) se ha asociado a una progresión a SIDA más acelerada y ha sido propuesta como criterio para iniciar tratamiento por algunos autores. Tampoco se conoce la duración apropiada del tratamiento. Evidencias recientes sugieren que debería ser por tiempo indeterminado dado el fracaso de las estrategias de suspensión del tratamiento en infección primaria y la imposibilidad de erradicar la infección. Toda indicación de tratamiento deberá considerar los riesgos y beneficios potenciales y ser discutida con el paciente. Las ventajas potenciales de iniciar tratamiento TARV serían: Disminución del riesgo de transmisión de la infección. Disminución de la severidad de los síntomas. Supresión temprana y efectiva de la replicación viral inicial con el consiguiente impacto sobre la diseminación y la agresión inicial al sistema inmunológico. Disminución potencial del punto de equilibro o set-point en algunos individuos, que podría traducirse en retraso hasta la progresión de la enfermedad. Preservación de la respuesta inmune específica frente al HIV. Los riesgos potenciales son: Eventual alteración de la calidad de vida. Desarrollo de toxicidad, efectos adversos e intolerancia en el mediano y largo plazo. Limitación de opciones futuras de tratamiento por el potencial desarrollo de resistencia. Recomendaciones: Sospechar Síndrome Retroviral Agudo en todos los pacientes sintomáticos con serología previa para el HIV negativa o desconocida y que presentan un antecedente de exposición sexual (genital u oro-genital) sin protección en el último mes. (BII) En caso de sospecha de Síndrome Retroviral Agudo utilizar pruebas de detección directa del virus (HIV-RNA o Ag p24) para confirmar el diagnóstico. (BII) Solicitar siempre pruebas serológicas para confirmar la positivización del Western Blot durante el seguimiento. (AI) Considerar la realización de pruebas de resistencia (genotipificación) en los pacientes con diagnóstico de infección
aguda, en particular si se decide iniciar tratamiento antirretroviral. ( BI ) Ofrecer tratamiento antirretroviral a los pacientes con infecciones oportunistas activas, síntomas neurológicos y síntomas graves. (AIII) Si se decide iniciar tratamiento, en lo posible realizarlo dentro del marco de estudios clínicos controlados. Se recomienda referir a los pacientes a centros que realicen investigación clínica. (CIII) Proporcionar al paciente información referida a la infección por HIV, soporte psicológico y consejos de cómo reducir el riesgo de transmisión a terceras personas. (AI) Proporcionar al paciente la posibilidad de evaluar y estudiar serológicamente a sus contactos sexuales recientes a fin de cortar la cadena de transmisión. (AI) Bibliografía: 1 Daar ES, Little S, Pit J, et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Ann Intern Med 2001; 134:25-9. 2 Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identifications of primary HIV infection. AIDS 2002; 16:1119-29. 3 Pincus JM, Crosby SS, Losina E, et al. Acute human immunodeficiency virus infection in patients presenting to an urban urgent care center. Clin Infect Dis. 2003; 37:1699-704. 4 Sued O, Laufer N, AmanteL, et al. Registro Argentino de Seroconversión HIV. Baseline characteristic in HIV primary infections in Argentina: multicentric study. XVII AIDS Conference. México 2008. Poster 9249. 5 Sudarshi D, Pao D, Murphy G, et al. Missed opportunities for diagnosing primary HIV infection. Sex Transm Infect. 2008;84:14-6. 6 Pilcher CD, Eron JJ, Shanon G, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention. J Clin Invest 2004; 113: 937-945. 7 Miró J; Sued O; Plana M; et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22:643:59.Avances en el diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por VIH-1. 8 Sued O, Miró JM, Alquezar A, et al. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: clinical, virological
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