ISSN 0716-8594 Órgano Ofi cial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología Suplemento Nº 1 XXXIII Curso de Avances en Gastroenterología Novedades en Gastroenterología 4, 5 y 6 de julio de 2012 Centro de Eventos Manquehue - Av. Vitacura 5841, Vitacura, Santiago Programa. Editorial. Artículos de Revisión. Editor en Jefe: Arnoldo Riquelme / Co-Editores: Juan Carlos Weitz, Roque Sáenz, Pablo Cortés, Rodrigo Quera Editores Honorarios: Pedro Llorens, Kyoichi Nakamura Vol 23 - Suplemento Nº 1 Julio 2012 pp S 1 - S 96
Órgano Ofi cial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología Vol 23 - Suplemento Nº 1 Julio 2012 pp S 1 - S 96 Comité Organizador Dr. Ricardo Santander Duch Presidente Sociedad Chilena de Gastroenterología Dra. Andrea Córdova Torche Secretaria Ejecutiva XXXIII Curso de Avances en Gastroenterología Invitado Internacional Dr. Joseph Sung Profesor de Medicina Jefe Departamento de Medicina Hospital Prince of Wales Universidad de Hong Kong Hong Kong, China
AUSPICIADORES Andrómaco Arquimed - Olympus AstraZeneca de Chile S.A. Biotoscana Farma S.A. Briomed Danone Chile S.A. Endosistemas Ferring Chile Fundación Convivir Fujinon - Zepeda Merck S.A. Chile Merck Sharp & Dohme (I.A.) Corp. Pharma Investi de Chile S.A. Laboratorios Recalcine S.A. Reckitt Benckiser Chile S.A. Roche Chile Ltda. Laboratorios Saval S.A. PATROCINADORES Academia Chilena de Medicina - Instituto de Chile Ministerio de Salud - Gobierno de Chile Pontificia Universidad Católica de Chile Universidad Austral de Chile Universidad de Concepción Universidad de Chile Universidad de La Frontera Universidad de Los Andes Universidad Mayor
Contenido/Contents Programa S 7 Programa XXXIII Curso de Avances en Gastroenterología Program Course on Advances in Gastroenterology Editorial S 10 Curso de Avances en Gastroenterología Course on Advances in Gastroenterology Andrea Córdova T. Artículos de Revisión S 11 S 16 S 19 S 22 S 26 S 30 S 34 S 38 S 42 Diagnóstico endoscópico y manejo de esofagitis eosinofílica Endoscopic diagnosis and management of eosinophilic esofagitis Michel Baró A. Tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico Surgical treatment of gastroesophageal reflux Carlos Farías O. Radiología intervencional en hemorragia digestiva Interventional radiology in gastrointestinal bleeding Patricio Vargas H., Stuart M. Lyon, y Juan Pablo Niedmann E. Cápsula y enteroscopia en hemorragia digestiva Capsule endoscopy and enteroscopy in gastrointestinal bleeding Sergio Carvajal C. Prevención y tratamiento de la enteritis actínica Prevention and treatment of actinic enteritis Edmundo Iván Aravena T. Actualización en el manejo de la hemorragia digestiva alta variceal Update on the management of variceal upper gastrointestinal bleeding Sergio de la Barra B. Cuerpos extraños en el tracto digestivo Foreign bodies in the digestive tract Carlos Chávez P. Hipertensión intra-abdominal: visión del gastroenterólogo Intra-abdominal hypertension: perspective of the gastroenterologist Carla Mancilla A. y Ricardo Gálvez A. Novedades en enfermedades colestásicas Latest advances in cholestasic diseases Fernando Gómez L. S 5
Contenido/Contents S 46 S 49 S 54 S 58 S 63 S 67 S 71 S 74 S 79 S 83 S 87 S 91 Novedades en esteatohepatitis no alcohólica Advances in non alcoholic steatohepatitis Edgar Sanhueza B. Aplicación práctica del uso de la terapia anti-tnf en la enfermedad de Crohn: Cuándo comenzar, cuál elegir, cómo predecir la respuesta, cuándo cambiar y cuándo suspender? Practical application of anti-tnf therapy for luminal Crohn`s Disease: When to start, which drug to choose, how to predict response, when to change and when to stop? Rodrigo Quera P. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) Gastrointestinal stromal tumors (GIST) María Ester Bufadel G. Neoplasias del intestino delgado Small intestinal neoplasms Francisco Biel M., Enrique Biel W. y Paloma Becker S M. To be or not to be: disección endoscópica submucosa o resección endoscópica de la mucosa en el tratamiento de las neoplasias gastrointestinales To be or not to be: endoscopic sub-mucosal dissection or endoscopic mucosal resection for treatment of gastrointestinal neoplasia Franco Orellana G. y Roque Sáenz F. Embarazo y sistema digestivo Pregnancy and digestive system Sergio E. Muñoz C. Paliación endoscópica en cáncer gástrico Gastric cancer endoscopic palliation Percy Brante B. y Jorge Muñoz S. Diagnóstico de enfermedades gastroenterológicas en provincia Diagnosis of gastroenterological diseases in provincial setting Edmundo Hofmann F. Endosonografía en cáncer esofágico y gástrico Endosonography in esophageal and gastric cancer Cecilia Castillo T. Gastroparesia y dispepsia funcional. Diagnóstico y tratamiento Gastroparesis and functional dyspepsia. Diagnosis and treatment Daniel Cisternas C. Manejo de pólipos gástricos Management of gastric polyps Carolina Figueroa C. Seguimiento de pólipos de colon Surveillance of colorectal polyps Raúl Araya J. S 6
Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 7-9 Programa Miércoles 4 de julio 08:00-09:00 Inscripciones 09:00-13:00 DDW 2012: Réplicas en Chile Coordinador: Dr. Roque Sáenz Patrocinado por AstraZeneca 15:00-15:10 Inauguración Drs. Ricardo Santander y Andrea Córdova Módulo I Moderadores: Drs. Claudia Defi lippi y Ricardo Santander 15:10-15:30 Diagnóstico endoscópico y manejo de esofagitis eosinofílica Dr. Michel Baró 15:30-15:50 Esofagitis no-erosiva Dr. Pablo Cortés 15:50-16:10 Actualización Esófago de Barrett Dr. Ricardo Benavente 16:10-16:30 Preguntas 16:30-17:10 Café Módulo II Moderadores: Drs. Solange Agar y Ximena Morales 17:10-17:30 Tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico Dr. Carlos Farías 17:30-17:50 Sedación por no anestesista, los límites Dr. Pablo Sepúlveda 17:50-18:10 Radiología intervencional en hemorragia digestiva Dr. Patricio Vargas 18:10-18:30 Preguntas 18:30 Cocktail Jueves 5 de julio Módulo III Moderadores: Drs. Edgar Sanhueza y Roque Sáenz 08:30-08:50 Cápsula y enteroscopia en hemorragia digestiva Dr. Sergio Carvajal 08:50-09:10 Prevención y tratamiento de la enteritis actínica Dr. Edmundo Aravena 09:10-09:30 Actualización del manejo de la hemorragia digestiva alta variceal Dr. Sergio de la Barra 09:30-10:00 Terapias en hemorragia digestiva alta no variceal Prof. Dr. Joseph Sung Módulo IV Moderadores: Drs. Sergio Rubel y Jorge Maira 10:50-11:10 Cuerpos extraños en el tracto digestivo Dr. Carlos Chávez 11:10-11:30 Colecciones intraabdominales y fístulas post cirugía bariátrica Dr. Franco Innocenti 11:30-11:50 Constipación Dr. Sebastián Uribe 11:50-12:10 Hipertensión intra-abdominal: visión del gastroenterólogo Dra. Carla Mancilla 12:10-12:30 Preguntas 10:00-10:20 Preguntas 10:20-10:50 Café S 7
Programa Módulo V Moderadores: Drs. Samuel Sabah y Roberto Nazal 14:00-14:20 Enteropatía por AINES Dra. Regina Hernández 14:20-14:40 Novedades en oncología digestiva Dr. Carlos Regonesi 14:40-15:00 Manejo de lesiones planas de colon Dr. Alex Navarro 15:00-15:30 Uso de omeprazol en infusión continua vs administración intermitente en hemorragia digestiva alta Prof. Dr. Joseph Sung 15:30-15:50 Preguntas 15:50-16:20 Café 16:20-18:00 Asamblea General de Socios Modulo VI: Hígado Moderadores: Drs. Rodrigo Zapata y Danny Oksenberg 18:10-18:30 Hepatopatía alcohólica: en qué estamos el 2012? Dr. Cristian Muñoz 18:30-18:50 Novedades en enfermedades colestásicas Dr. Fernando Gómez 18:50-19:10 Novedades en enfermedad hepática autoinmune Dra. Leyla Nazal 19:10-19:30 Novedades en esteatohepatitis no alcohólica Dr. Edgar Sanhueza 19:30-19:50 Preguntas 19:50 Cocktail Viernes 6 de julio Módulo VII Moderadores: Drs. Zoltán Berger y Eduardo Maiza 08:30-08:50 Aplicación práctica del uso de la terapia anti-tnf en la enfermedad de Crohn: cuándo comenzar, cuál elegir, cómo predecir la respuesta, cuándo cambiar y cuándo suspender? Dr. Rodrigo Quera 08:50-09:10 Diverticulosis Dr. Luis Álvarez 09:10-09:30 Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) Dra. María Ester Bufadel 09:30-10:00 RNA B17 DNA fecal en cáncer colorrectal Prof. Dr. Joseph Sung Módulo VIII Moderadores: Drs. Raúl Araya y Marco Arrese 10:50-11:10 Enfermedades reumatológicas y tubo digestivo Dra. Jacquelina Gobelet 11:10-11:30 Neoplasias del intestino delgado Dr. Francisco Biel 11:30-11:50 To be or not to be: Disección endoscópica submucosa o resección endoscópica de la mucosa en el tratamiento de las neoplasias gastrointestinales Dr. Franco Orellana 11:50-12:10 Embarazo y sistema digestivo Dr. Sergio Muñoz 12:10-12:30 Preguntas 10:00 10:20 Preguntas 10:20-10:50 Café S 8 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 5-7
Programa Módulo IX Moderadores: Drs. Robinson González y Juan Carlos Weitz 14:30-14:50 Paliación endoscópica en cáncer gástrico Dr. Percy Brante 14:50-15:10 Diagnóstico de enfermedades gastroenterológicas en provincia Dr. Edmundo Hofmann 15:10-15:30 Endosonografía en cáncer esofágico y gástrico Dra. Cecilia Castillo 15:30-16:00 Úlceras gastroduodenales y uso de antiinflamatorios no esteroidales en pacientes Helicobacter pylori negativo Prof. Dr. Joseph Sung 16:00-16:20 Preguntas 16:20-16:50 Café Módulo X Moderadores: Drs. Ana María Madrid y Marcela Miranda 16:50-17:10 Probióticos y prebióticos Dr. Luis Méndez 17:10-17:30 Gastroparesia y dispepsia funcional. Diagnóstico y tratamiento Dr. Daniel Cisternas 17:30-17:50 Manejo de pólipos gástricos Dra. Carolina Figueroa 17:50-18:10 Seguimiento de pólipos de colon Dr. Raúl Araya 18:10-18:40 Preguntas Módulo Pediátrico Casos clínicos Moderadores: Drs. Lorena Rodríguez y Germán Errázuriz 9:00-9:30 Caso clínico Dra. Daniela Maure 9:30-10:00 Caso clínico Dra. María Paz Muñoz 10:00-10:30 Caso clínico Dr. Daniel Pizarro 10:30-11:00 Café 11:00-11:30 Caso clínico Dra. Natalia Vivallos 11:30-12:00 Caso clínico Dr. Fernando Araya Recomendaciones en Gastroenterología Pediátrica Coordina y Modera: Dra. Nelly Espinosa 12:00-12:40 Preparación colonoscopia Dr. Andres Vives 12:40-13:20 Sedación en endoscopia pediátrica Dra. Natalia Vivallos XIV Jornada de Enfermeras en Gastroenterología 15:00-15:10 Apertura E.U. Ximena Ramírez del Canto Clínica Tabancura Presidenta Asociación de Enfermeras 15:10-15:40 Novedades en reprocesamiento de endoscopios Johnson y Johnson 15:40-16:10 Avances en el uso de clip endoscópico para hemostasia y perforaciones Equipos Médicos Zepeda 16:10-16:20 Discusión y preguntas 16:20-16:50 Café 16:50-17:15 Experiencia: I Congreso Internacional de Enfermería en Endoscopia Digestiva - Colombia 2012 E.U. Ximena Pozo Hospital Dipreca 17:15-18:00 Reunión de Agrupación Enfermeras de Endoscopia, Chile 18:00-18:15 Clausura Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 5-7 S 9
Editorial Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 10 XXXIII Curso de Avances en Gastroenterología: Novedades en Gastroenterología XXXIII Course on Advances in Gastroenterology: Innovations in Gastroenterology Estimados colegas y amigos, Nos reunimos un año más, en nuestra XXXIII versión del Curso de Avances en Gastroenterología para revisar actualizaciones en el diagnóstico, manejo y tratamiento enfocado al tracto gastrointestinal. La patología digestiva es amplia y en muchas ocasiones nos vemos enfrentados a dilemas diagnósticos en donde la resolución tampoco es sencilla. Nuestra idea es abordar variados temas a través de módulos, los cuáles no habrían sido posibles sin la excelente disposición y cooperación de los diversos expertos, nacionales e internacionales. El Dr. Joseph Sung, nuestro invitado internacional, es un connotado gastroenterólogo y endoscopista del Hospital Prince of Wales de Hong Kong, autor de notables contribuciones en hemorragia digestiva, Helicobacter pylori, úlcera péptica, cáncer gástrico y colorrectal y hepatitis B. Sabemos que las técnicas endoscópicas han evolucionado, al igual que la detección temprana y tratamiento curativo en patología oncológica digestiva, por lo que debemos estar al tanto de los nuevos avances, de modo de poder ofrecer las mejores opciones a nuestros pacientes. Dentro de las actividades se incluirá también un módulo sobre actualizaciones en hepatología, instancia que permitirá abarcar e integrar a nuestros hepatólogos. Cabe destacar la participación que tendrá el grupo de pediatras gastroenterólogos, quienes se incorporan con casos clínicos y recomendaciones en preparación de colon y sedación en niños. Esperamos ésta sea la instancia para que de ahora en adelante sean parte formal de los futuros cursos. Contaremos también con la presencia del grupo de enfermeras de endoscopia, desarrollarán aspectos prácticos del trabajo en la sala de procedimientos endoscópicos y el trabajo en equipo. Junto con agradecer la oportunidad que la Sociedad Chilena de Gastroenterología me ha dado en colaborar en la organización de este nuevo encuentro, quisiera reconocer la enorme ayuda recibida por parte de las secretarias, tanto de la Sociedad como de la Revista Gastroenterología Latinoamericana. Es increíble la cantidad de trabajo y detalles que ellas llevan a cabo y que muchos de nosotros desconocemos. Quisiera hacer mención especial al Dr. Ricardo Santander, profesor y amigo, por su confianza. Agradeciendo su asistencia y esperando que este curso sea un aporte a sus conocimientos, reciban nuestros cordiales saludos. Dr. Andrea Córdova T. Secretaria Ejecutiva XXXIII Curso de Avances en Gastroenterologí a S 10
Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 11-15 Artículos de Revisión Diagnóstico endoscópico y manejo de la esofagitis eosinofílica Michel Baró A. 1 Endoscopic diagnosis and management of eosinophilic esofagitis Eosinophilic esophagitis is a clinicopathologic entity that has been increasingly recognized over the past two decades. It affects all ages, preferably men, with a history of atopy and is characterized by eating disorders, dysphagia and heartburn. It has elements in common with gastroesophageal reflux disease and the distinction between them can be a challenge for the clinician. It has several typical endoscopic features, such as longitudinal grooves, rings, plaques and stenosis, but none of them is pathognomonic of the disease. The correlation of history, endoscopic and histology are essential for a correct diagnosis. Management includes a period of use of proton pump inhibitors to rule out concomitant reflux disease. Treatment with topical corticosteroids such as fluticasone and budesonide are successful in the short term, but recurrence is common. Some cases may require endoscopic dilatation. Data is still insufficient to establish optimal management at short and long-term, therefore therapeutic decisions should be evaluated on a case-by-case basis. Key words: Eosinophilic esophagitis, eosinophilia, atopy, dysphagia, fluticasone, budesonide. Introducción El término de esofagitis eosinofílica (EoE) aparece por primera vez en la literatura médica en 1978 (Landres, y cols) 1. Se define actualmente como una enfermedad crónica, mediada por una reacción inmune/antigénica del esófago, que se caracteriza clínicamente por síntomas relacionados con una disfunción esofágica e histo-patológicamente por una infl amación con predominio de eosinófi los. En las últimas dos décadas se ha descrito una incidencia creciente de casos en la mayoría de los países, por un mejor reconocimiento y un aumento en la incidencia real de los mismos 2,3. Por ejemplo, una revisión retrospectiva de biopsias esofágicas desde 1992 al 2004 en Ohio (EE.UU.), mostró un aumento de la prevalencia de EoE en este material de 0,3 a 3,8% 4. Noel y cols, describieron un aumento de la prevalencia en el período 2000-2003 de EoE en niños del medio-oeste de los EE.UU. de 0,99 a 4,3 por 10.000. Por último, un estudio de Suiza, reportó un aumento de 2 casos por 100.000 habitantes en 1989 a 27 por 100.000 en 2004. La enfermedad afecta tanto a niños como adultos, con una mayor proporción en varones (66% de niños y 76% de hombres adultos). Incluye a todos los grupos étnicos, con algunos reportes de una mayor incidencia en blancos no hispánicos. La primera publicación en Chile se realizó en esta revista y data del año 2006 5. Los síntomas de la EoE son variables según la edad de presentación. Los lactantes presentan trastornos alimentarios y retraso de crecimiento. Los adultos consultan principalmente por disfagia intermitente, pirosis e impacto alimentario (Tabla 1) 6. Más de la mitad de los pacientes presenta alguna manifestación atópica, tales como rinitis, asma, dermatitis, alergia alimentaria, eosinofilia y niveles elevados de IgE. La mayoría reporta antecedentes familiares de alergia y se han descrito varios casos en un mismo grupo familiar. A largo plazo pueden darse complicaciones graves, como la estenosis del esófago, requiriendo procedimientos de dilatación. El diagnóstico es complejo, ya que se necesita un alto nivel de sospecha y acuciosidad en la anamnesis, dado que muchas manifestaciones de la EoE son similares a las de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o pueden presentarse conjuntamente con ésta. Además, ambas enfermedades se caracterizan en la anatomía patología por presentar eosinofilia de la mucosa, lo que complica aún más las cosas. El infiltrado del epitelio por eosinófilos (EOS, ausentes en la mucosa normal) se consideró desde la década del 80 un marcador de la ERGE 7, por lo que ha ocurrido cierta confusión para distinguir la ERGE de la EoE. La mayoría de las publicaciones actuales señalan que un recuento de 15 EOS por campo de aumento mayor (CAM) sería el punto de corte ideal para distinguir entre ambas enfermedades, ya que la ERGE en general registra infiltrados menores. Otras patologías también pueden presentar eosinofilia tisular, por lo que el diagnóstico definitivo sólo se podrá realizar dentro del contexto clínico apropiado (Tabla 2). 1 Internista- Gastroenterólogo. Profesor asistente, Escuela de Medicina de Puerto Montt, Universidad San Sebastián. Clínica Los Andes de Puerto Montt. Recibido: 27 de marzo de 2012 Aceptado: 22 de mayo de 2012 Correspondencia a: Dr. Michel Baró A. Av. Bellavista 123 Of. 403-A. Puerto Montt, Chile. Tel.: (56-65) 289 416 Fax: (56-65)295 794 E-mail: mbaro@ surnet.cl S 11
Artículos de Revisión ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO - M. Baró A Tabla 1. Síntomas de la esofagitis eosinofílica Niños Adultos Síntoma Edad % Síntoma % promedio Trastorno alimentario 2 13,60 Disfagia intermitente 29-100 Vómito 8,1 26,20 Impacto alimentario 25-100 Dolor abdominal 12 26,20 Pirosis 7-100 Disfagia 13,4 27,20 Dolor torácico 1-58 Impacto alimentario 16,8 6,80 Dolor abdominal 3-25 Adaptado de Noel y cols 6, Furuta y cols 2. Diagnóstico endoscópico Existe un conjunto de cambios de la mucosa descritos en la EoE, pero ninguno de ellos por sí solo es patognomónico de la enfermedad (Tabla 3, Figuras 1 y 2). Se describe además, la ocurrencia de desgarros profundos de la mucosa por el solo paso del endoscopio o la toma de biopsias ( shearing y mucosa en papel crêpe ). Los cambios del aspecto de la mucosa en la EoE pueden ser sutiles y pasar inadvertidos para un endoscopista entrenado antes del año 2000. Una publicación del año 2011 8 mostró el desempeño de gastroenterólogos de 35 centros de EE.UU. a quienes se mostró series de imágenes de esófagos normales y de EoE, tanto con luz blanca como NBI (narrow band imaging). La capacidad de reconocer las lesiones típicas del EoE fueron deficientes y poco consistentes, por lo que los autores concluyen que los hallazgos endoscópicos por sí solos, pueden ser insuficientes para apoyar o descartar el diagnóstico de EoE y decidir su tratamiento. Un trabajo prospectivo en Washington DC 9 incluyó 385 pacientes sometidos a endoscopia, en los cuales Tabla 2. Enfermedades que cursan con eosinofilia esofágica Enfermedad por reflujo gastroesofágico Gastroenteritis eosinofílica Enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn Infecciones Síndrome hipereosinofílico Acalasia Hipersensibilidad a drogas Vasculitis Penfi goide vegetans Enfermedades del tejido conectivo Enfermedad injerto versus huésped Según Liacouras cols 3. Tabla 3. Hallazgos endoscópicos asociados a EoE Surcos lineales, líneas verticales de la mucosa esofágica Exudados blancos, manchas blancas, nódulos, granularidad Anillos circulares, transitorios o fijos, felinización o traquealización Desgarros lineales o en papel crêpe por paso del endoscopio o dilatador Estenosis distales o proximales, esófago de calibre estrecho Adaptado de Furuta cols 2. Figura 1. Surcos longitudinales en un paciente varón de 17 años, asmático, con esofagitis eosinofílica confirmada por biopsia (50 EOS/CAM). Figura 2. Anillos y exudados (placas) en esofagitis eosinofílica Los anillos pueden ser transientes (esófago felino ) o fijos (traqueización o esófago corrugado). Los exudados (puntos, placas o grumos) corresponden a abscesos de eosinófilos que pueden confundirse con candidiasis. Imagen original del Dr. Edmundo Hoffmann, UFRO, Clínica Alemana de Temuco. S 12 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 11-15
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO - M. Baró A Artículos de Revisión se buscó dirigidamente EoE mediante una encuesta, endoscopia supervisada y biopsias seriadas. Se encontraron 25 casos de EoE (6,5%), siendo los hallazgos endoscópicos más frecuentes los anillos y los surcos (Tabla 4). Cincuenta y nueve pacientes presentaron cualquiera de las alteraciones clásicas (anillos, estenosis, surcos, placas) de los cuales en 18 se confirmó EoE por histología (sensibilidad 72%, valor predictivo positivo 30,5%). Sólo 7 de 326 pacientes (2,1%) con endoscopia normal presentaron EoE en la histología (especificidad 88,6%, valor predictivo negativo 97,8%). Se desprende que la posibilidad de comprobar histológicamente una EoE en mucosa de aspecto normal es muy baja y, por lo tanto, la biopsia rutinaria del esófago para pesquisar esta enfermedad no se justificaría, a menos que los antecedentes clínicos lo ameriten. La toma de 5 biopsias del esófago proximal y distal permite obtener sensibilidad de 100% para detectar EoE, siendo positivo un recuento de 15 EOS/CAM en cualquiera de las muestras 10. Existen también otros cambios histológicos que apoyan el diagnóstico de EoE (Tabla 5). En casos seleccionados, se toman simultáneamente muestras del estómago y duodeno para descartar la gastroenteritis eosinofílica. Tratamiento Las guías clínicas recomiendan que cuando se realiza el diagnóstico presuntivo de EoE, los pacientes deben ser sometidos a un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) por un período de 6 a 8 semanas, a menos que se haya realizado una ph-metría esofágica con resultado normal. Si los síntomas y la eosinofilia de la mucosa desaparecen con el tratamiento, el diagnóstico corresponde a una ERGE. Existen pacientes con gran eosinofilia esofágica que responden al tratamiento con IBP, incluso con ph-metría esofágica normal, lo que se explicaría por algunos de los siguientes mecanismos: 1) La existencia de una ERGE concomitante; 2) Una EoE que responde a los IBP por un mecanismo desconocido independiente de la supresión de ácido; 3) Una posible hipersensibilidad de la mucosa inflamada a exposición fisiológica de ácido 11,12. Por otro lado, si los síntomas persisten y se confirma la EoE, las opciones de tratamiento son: 1) dietas de eliminación; 2) corticoides sistémicos o por vía tópica; 3) dilatación. También se han utilizado inhibidores de receptor de leucotrienos (Montelukast) con buena respuesta sintomática, pero sin efecto en la eosinofilia de la mucosa, por lo que actualmente no se recomiendan. Hay algunos estudios con terapias biológicas, como anticuerpos anti IL-5 (Mepozilumab), con resultados promisorios, pero todavía experimentales. Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de endoscopia en EoE Sensibilidad, % (95%IC) Especificidad, %(95%IC) Anillos 52 (31-94) 94 (91-96) Estenosis 28 (12-49) 91 (87-94) Surcos 48 (28-69) 94 (92-97) Placas 20 (7-41) 98 (95-99) Cualquiera 72 (54-85) 89 (87-90) Según Veerappan cols 9. Tabla 5. Características histológicas de la EoE Engrosamiento del epitelio con eosinofilia Disposición superficial de los eosinófilos Papilas anormalmente elongadas Hiperplasia de las zonas basales Fibrosis de la lámina propia Microabscesos Gránulos eosinofílicos extracelulares MBP (Major Basic Protein) extracelular La terapias de eliminación de alimentos específicos guiado por test de alérgenos (Prick test, Test de parches) muestra una respuesta positiva hasta en 77% en niños 13. Debido a las limitaciones en la sensibilidad de los test de alergia, otra alternativa es el uso de dietas elementales, con muy buenos resultados en niños y adolescentes 14. Las dietas elementales, sin embargo, no tienen buen sabor y en la mayoría de los casos requieren uso de sondas enterales, lo que afecta la calidad de vida y son de alto costo. Una alternativa menos radical y que ha demostrado resultado similares a las dietas elementales, es la eliminación de 6 alimentos específicos: proteína de leche de vaca, soya, trigo, huevo, maní y mariscos, consiguiendo una mejor aceptación y menor costo 15. En cuanto a tratamiento farmacológico, los corticoides sistémicos han sido usados con éxito frente a situaciones de crisis, pero su uso a largo plazo está limitado por los efectos adversos. Por otro lado, los corticoides tópicos, como la fluticasona y la budesonida producen mejoría clínica e histológica en prácticamente todos los pacientes, aunque la información publicada se remite a series pequeñas y tratamientos cortos, de 2 a 12 semanas (Tabla 6) 16,17. Las dosis se usan después de las comidas y no se debe tomar líquidos ni comer por media hora después de la administración. El efecto adverso más reportado es la Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 11-15 S 13
Artículos de Revisión ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO - M. Baró A Tabla 6. Dosis de corticoides recomendadas en EoE Fluticasona (spray inhalador, sin espaciador y deglutido) Adultos 440-880 ug 2 veces al día Niños 88-440 ug 2 a 4 veces al día Budesonida (suspensión viscosa en base a sucralosa) Niños > 10 años, adultos 2 mg al día Niños < 1 año 1 mg al día Adaptado de Liacouras cols 3. candidiasis esofágica. La enfermedad normalmente recidiva al suspender la medicación, lo que indica la necesidad de una terapia de mantención. En una serie de 36 pacientes, se evaluó una terapia de mantención de 50 semanas con budesonida en dosis baja (0,5 mg dos veces al día), con mediano éxito, y sin complicaciones como atrofia de la mucosa o candidiasis 18. La disfagia secundaria a estenosis del lumen puede ser aliviada mediante dilatación. El procedimiento debe ser realizado con precaución, ya que se describe 9% de desgarros profundos de la mucosa y 1% de perforación. Los factores de riesgo son una estrechez que no permite el paso del endoscopio, estenosis de los segmentos proximales y uso de dilatador de Savary. No está definido todavía el posible rol de la terapia esteroidal previo a la dilatación para evitar complicaciones 19. Todavía no existen suficientes estudios prospectivos para formular recomendaciones definitivas respecto al tratamiento a corto y largo plazo de la EoE, por lo que las decisiones clínicas deben ser evaluadas caso a caso. Otra dificultad actual es que no están disponibles formulaciones de medicamentos específicos para esta enfermedad, debiéndose adaptar tratamientos para asmáticos. Se debe aumentar el conocimiento de la EoE, tanto en endoscopistas como en médicos que derivan pacientes con el fin de mejorar la pesquisa mediante biopsias. Resumen La esofagitis eosinofílica es una entidad clínicopatológica que ha sido reconocida en forma cada vez más frecuente en las últimas dos décadas. Afecta a todas las edades, de preferencia a hombres con antecedentes de atopia y se caracteriza por presentar trastornos alimentarios, disfagia y pirosis. Presenta elementos comunes con la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la distinción entre ellas puede ser un desafío para el médico. Tiene varias características endoscópicas típicas, como los surcos longitudinales, anillos, placas y estenosis, pero ninguna de ellas es patognomónica de la enfermedad. La correlación de la historia, imagen endoscópica e histología son imprescindibles para el diagnóstico correcto. El manejo incluye un período de uso de inhibidores de la bomba de protones para descartar una enfermedad por reflujo concomitante. El tratamiento con corticoides tópicos como la fluticasona y budesonida da buenos resultados a corto plazo, pero la recidiva es frecuente. Algunos casos pueden requerir dilatación endoscópica. Faltan datos para establecer un manejo óptimo a corto y largo plazo, por lo que las decisiones terapéuticas deben ser evaluadas caso a caso. Palabras clave: Esofagitis eosinofílica, eosinofilia, disfagia, atopia, fluticasona, budesonida. Referencias 1.- Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology 1978; 74: 1298-301. 2.- Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007; 133: 1342-63. 3.- Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Alergy Clin Immunol 2011; 128: 3-20. 4.- Whitney-Miller, et al. Eosinophilic esophagitis: a retrospective review of esophageal biopsy specimens from 1992 to 2004 at an adult academic medical center. Am J Clin Pathol 2009; 131: 788-92. 5.- Pavez C, Silva J, Díaz R. Esofagitis eosinofílica. A propósito de un caso clínico. Gastr Latinoam 2006; 17: 73-8. 6.- Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med 2004; 351: 940-1. 7.- Winter HS, Madara JL, Stafford RJ, Grand RJ, Quinlan JE, Goldman H. Intraepithelial eosinophils: a new diagnostic criterion for reflux esophagitis. Gastroenterology 1982; 83: 818-23. 8.- Peery A, Cao H, Dominik R, Shaheen NJ, Dellon ES. Variable reliability of endoscopic findings with white light and narrow-band imaging for patients with suspected eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 475-80. 9.- Veerappan GR, Peery JL, Duncan TJ, Baker TP, Maydonovitch C, Lake JM, et al. Prevalence of eosinophilic esophagitis in a population undergoing upper endoscopy: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 420-6. 10.- Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with S 14 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 11-15
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO - M. Baró A Artículos de Revisión eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2006; 64: 313-9. 11.- Ngo P, Furuta GT, Antonioli DA, Fox VL. Eosinophils in the esophagus-peptic or allergic eosinophilic esophagitis? Case series of three patients with esophageal eosinophilia. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1666-70. 12.- Krarup AL, Villadsen GE, Mejlgaard E, Olesen SS, Drewes AM, Funch-Jenses P. Acid hypersensitivity in patients with eosinophilic oesophagitis. Scand J Gastroenterol 2010; 45: 273-81. 13.- Spergel JM, Andrews T, Brown- Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA. Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95: 336-43. 14.- Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol 2003; 98: 777-82. 15.- Gonsalves N, Yang GY, Doerfler B, Ritz S, Ditto AM, Hirano I. A prospective clinical trial of six food elimination diet and reintroduction of causative agents in adults with eosinophilic esophagitis (EE). Gastroenterology 2008; 134 (Suppl): A104-5. 16.- Remedios M, Campbell C, Jones DM, Kerlin P. Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest Endosc 2006; 63: 3-12. 17.- Straumann A, Conus S, Degen L, Felder S, Kummer M, Engel H, et al. Budesonide is effective in adolescent and adult patients with active eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2010; 139: 1526-37. 18.- Straumann A, Conus S, Degen L, Frei C, Bussmann C, Beglinger C, et al. Long-term budesonide maintenance treatment is partially effective for patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 400-9. 19.- Jung KW, Gundersen N, Kopacova J, Arora AS, Romero Y, Katzka D, et al. Occurrence of and risk factors for complications after endoscopic dilation in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc 2011; 73: 15-21. Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 11-15 S 15
Artículos de Revisión Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 16-18 Tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico Carlos E. Farías O. 1 1 MSCCH. Hospital FACH-Clínica Tabancura, Santiago, Chile. Recibido: 03 de abril de 2012 Aceptado: 27 de mayo de 2012 Correspondencia a: Dr. Carlos Farías Ortega Plaza del Cantar 4232, Lo Barnechea, Santiago, Chile. Tel.: (56-2) 880 57 35 E-mail: cfarias7@ vtr.net Surgical treatment of gastroesophageal reflux Gastroesophageal reflux disease has great results with medical treatment; however, there is a small group of patients with parcial or total refractarity. Laparoscopic Nissen fundoplication is the preferred surgical treatment as an alternative to medical treatment. In order to ensure success it is critical to make a good selection of the patients and rigurous surgical technique, which has to be performed by expert surgeons. Key words: Gastroesophageal reflux, surgical treatment, indication for surgery, Nissen fundoplication. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología crónica de alta incidencia, que produce graves complicaciones como estenosis, hemorragia, esófago de Barrett, aumento de la incidencia de cáncer esofágico y complicaciones extraintestinales pulmonares, laríngeas, y dentales. Además, altera significativamente la vida de los pacientes en los casos graves. Actualmente se dispone de excelentes tratamientos médicos para controlar a la mayoría de los pacientes con ERGE, pero aún existen pacientes que son refractarios total o parcialmente al tratamiento 7,8. La fisiopatología del ERGE es compleja y multifactorial, siendo su principal componente la disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI) por disminución de la presión de reposo y longitud, alteraciones en su relajación y desplazamiento al tórax. La cirugía de la ERGE a demostrado ser efectiva y de bajo riesgo, efectuándose en excelente forma por vía laparoscópica, con las conocidas ventajas que ésta técnica tiene 5,6. Las operaciones antirreflujo son cirugías funcionales cuyo objetivo es restablecer la función del EEI, de ahí que tenga vital importancia la selección de los pacientes y la correcta ejecución de la técnica quirúrgica por cirujanos expertos 1. Indicaciones Sólo indicado en casos graves, dado por intensidad de síntomas o falta de control de complicaciones. 1. Refractariedad a tratamiento médico total o parcial. El principal síntoma que es difícil de controlar con tratamiento médico es la regurgitación, que mantiene síntomas, esofagitis, complicaciones extraesofágicas, además de alterar la calidad de vida de los pacientes al tener que dormir semisentados y verse imposibilitados para practicar deportes que impliquen cambios de posición. 2. Persistencia de esofagitis grave o esófago de Barrett. 3. Falta de adhesión al tratamiento médico. 4. ERGE grave asociado a otra patología como colelitiasis, que requiera tratamiento quirúrgico, y que pueda resolverse en forma simultánea en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Estudio preoperatorio La selección de los pacientes es de vital importancia para la efectividad del tratamiento quirúrgico, ya que al ser una patología compleja y multifactorial no puede indicarse un único tratamiento en todos los casos. 1. Endoscopia alta: permite descartar y/o demostrar alteraciones anatómicas, establecer el grado de esofagitis, ubicar la unión gastroesofágica y la impresión hiatal. Además, entrega información para sospechar mal vaciamiento gástrico como la presencia de restos alimentarios en el estómago después del ayuno correspondiente. 2. Manometría esofágica: permite establecer la presión del EEI y su relajación, motilidad del cuerpo esofágico y su propulsividad. 3. Ph-metría esofágica de 24 h: evalúa la existencia y cuantificación de reflujo ácido. 4. Rx de esófago, estómago y duodeno: evidencia alteraciones anatómicas, como asociación a hernia hiatal y entrega información acera del vaciamiento esofágico y gástrico 7. 5. Estudio de vaciamiento gástrico: si existen sospechas de alteración del vaciamiento del estómago, sólo opcional. S 16
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO - C. E. Farías O. Artículos de Revisión Técnicas quirúrgicas Para asegurar los mejores resultados, como ya se ha mencionado, es de primordial importancia la selección de los pacientes, así como la técnica quirúrgica y su correcta ejecución. La cirugía debe ser efectiva, durable y con mínima morbilidad 4. Fondoplicatura de Nissen Descrita en 1956 por Rudolph Nissen, ha tenido diferentes modificaciones a lo largo del tiempo, siendo las principales las propuestas por Donahue y De Meester, que considera la ejecución del Floppy Nissen, calibrado a 16-18 mm y con sección de los vasos cortos, lo que implica una fondoplicatura en 360 grados, laxa, para evitar la tensión y así disminuir la disfagia postoperatoria y la disrupción de los puntos de la plicatura 1,3. En 1991, Bernard Dallamagne publica la técnica laparoscópica que es la vía de elección en nuestros días. Una fondoplicatura bien hecha produce alivio inmediato de los síntomas; de no ser así debe reconsiderarse la indicación. El mecanismo de acción de la fondoplicatura es que al aumentar la presión intragástrica se produce el correspondiente aumento de la presión en el manguito sobre el cardias. Requisitos para una correcta fondoplicatura - Sin tensión, se calibra pasando una sonda esofágica 16 a 18 mm. Al anudar las suturas solo se aproximan y se seccionan los vasos cortos con el fin de evitar la disrupción, que corresponde a la principal causa de recidiva. - Fija al esófago o estómago para evitar el deslizamiento. - Construida sobre el cardias con suficiente disección del esófago abdominal (al menos 6 cm). - Fija a la base de los pilares para evitar la migración al tórax. técnica de Dor, fondoplicatura anterior 180 grados, que fundamentalmente se usa como técnica antirreflujo asociada a una cardiomiotomía de Heller en el tratamiento quirúrgico de la acalasia. Estas técnicas se diseñaron para disminuir la disfagia postoperatoria, pero estudios a largo plazo demuestran que son menos efectivas que la operación de Nissen, y que sólo se justificaría al existir un trastorno motor esofágico grave 10. Bypass gástrico Conocida es la asociación entre obesidad y reflujo gastroesofágico. En el estudio de pacientes obesos graves y mórbidos, según nuestra estadística, se detecta 28% de reflujo gastroesofágico significativo. Al realizar un bypass gástrico, todos estos pacientes corrigen su patología de RGE, ya que al dejar un pequeño bolsillo gástrico de no más de 40 cc, anastomosada a un asa de yeyuno en Y de Roux de al menos 1 metro, constituye un eficiente mecanismo de disminución en la producción de ácido y derivación biliopancreática para el esófago. Por lo tanto, en pacientes obesos mórbidos y ERGE grave, el bypass gástrico es la técnica de elección. Efectos colaterales Disfagia: más de 50% en el postoperatorio. En la mayoría de los casos cede espontáneamente a las 8 semanas. De persistir disfagia a líquidos por 2 semanas, se deben revisar los antecedentes por la posibilidad de trastorno motor esofágico o errores técnicos, como una fondoplicatura muy ajustada o haber dejado muy cerrado el hiato esofágico. De presentarse esta situación se debe efectuar un tránsito esofágico y endoscopia para el diagnostico etiológico y considerar dilatación endoscópica o reoperación. La fondoplicatura de Nissen por vía laparoscópica es hoy día la técnica de elección, indicando buenos resultados a largo plazo de 85-90% por parte de diferentes autores. En nuestra experiencia en revisión en el año 2005 presentada en el Congreso de la Sociedad de Cirujanos de Chile, 90% de los pacientes se mantenía libre de pirosis y sin medicamentos a 5 años. Las principales causas de los fracasos son la hernia hiatal paraesofágica, la disrupción y el deslizamiento de la fondoplicatura 2 (Figura 1). Fondoplicaturas parciales Se realizan las técnicas de Toupet, que es una fondoplicatura parcial posterior en 270 grados, y la Figura 1. Fondoplicatura 360 grados con uso de parches en las suturas para evitar la disrupción de los puntos. Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 16-18 S 17
Artículos de Revisión TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO - C. E. Farías O. La disfagia grave persistente se debe a mala selección de los pacientes o error de técnica quirúrgica. En nuestra experiencia, en la etapa inicial, 3 pacientes tuvieron disfagia importante persistente, 2 fueron por fondoplicatura muy ajustada, que requirieron dilatación endoscópica, y cedió completamente con el curso de los años; y 1 paciente requirió reoperación al dejar hiato muy estrecho. En estos 3 casos la complicación se debió a errores de técnica quirúrgica 9. Síndrome de atrapamiento de aire (gas Bloat) Fundamentalmente por aire deglutido, con imposibilidad para eructar. Se minimiza este problema con una adecuada técnica quirúrgica y con buena educación del paciente, masticar bien y tragar lento, evitando la aerofagia. Conclusión La fondoplicatura de Nissen laparoscópica (FPNL) constituye una excelente alternativa al tratamiento médico en pacientes bien seleccionados y si es realizada por cirujanos expertos. Resumen La enfermedad por reflujo gastroesofágico tiene excelente tratamiento médico, no obstante, existe un pequeño grupo de pacientes con refractariedad parcial o total. La FPNL es el tratamiento quirúrgico de elección como alternativa al tratamiento médico. Para asegurar el mayor éxito es de trascendental importancia la buena selección de los pacientes y la rigurosidad en la técnica quirúrgica, la que debe ser efectuada por cirujanos expertos. Palabras clave: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, tratamiento quirúrgico, indicaciones de cirugía, fondoplicatura de Nissen. Referencias 1.- De Meester TR. Stein HJ. Minimizing the side effects of antireflux surgery. World J Surg 1992; 16: 335-6. 2.- Dallamagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S. Causes of failures of laparoscopic antireflux operations. Surg Endosc 1996; 10: 305-10. 3.- Donahue PE, Samelson S, Nyhus LM, Bomberck CT. The floppy Nissen fundoplication. Effective long-term control of pathologic reflux. Arch Surg 1985; 120: 663-8. 4.- Lundell L. Surgical therapy of gastroesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 947-59. 5.- Lundell L, Miettinen P, Myrvorld HE, Hatlebakk JG,Wallin L, Engström C, et al. Comparison of outcomes twelve years after antireflux surgery or omeprazole maintenence therapy for reflux esofagitis. Clin Gastroenterol Heptol 2009; 7: 1292-8. 6.- Oelchalager BK, Quiroga E, Parra JD, Cahill M, Polissar N, Pellegrini CA. Long-term outcomes after laparoscopic antireflux surgery. Am J Gastroenterol 2008; 103: 280-7. 7.- D Alessio MJ, Rakita S, Bloomston M, Chambers CM, Zervos EE, Goldin SB, et al. Esophagography predicts favorable outcomes after Nissen fondoplication for patients with esophageal dysmotility. J Am Coll Surg 2005; 201: 335-42. 8.- Rosmurgy A, Donn N, Paul H, Luberice K, Ross S. Gastroesophageal reflux disease. Sur Clin N Am 2011; 1015-29. 9.- Schwaitzberg S. Surgical management of gastroesophageal reflux in adults. Disponible en: http://www.uptodate. com/contents/surgical-managementof-gastroesophageal-reflux-in-adults [Consultado el 30 de marzo de 2012]. 10.- Limpert P, Naunheim K. Partial vs complete fundoplication: is there a correct answer. Sur Clin N Am 2005; 85: 399-410. S 18 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 16-18
Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 19-21 Artículos de Revisión Radiología intervencional en hemorragia digestiva Patricio Vargas H. 1, Stuart Lyon 2 y Juan Pablo Niedmann E. 3 Interventional radiology in gastrointestinal bleeding Gastrointestinal (GI) hemorrhage is characterized into upper and lower bleeding, divided anatomically by the ligament of Treitz. 85% of GI bleeding will resolve with supportive measures alone, while interventions are reserved for those patients failing this treatment. In this first instance upper GI bleeding will go to the endoscopist with high rates of success in both finding the site of hemorrhage and treating. Upper GI bleeders will usually only come to interventional radiologist (IR) when endoscopy fails. Acute lower GI bleeding is more difficult because it is more intermittent, and the efficacy of endoscopy (especially in the unprepared bowel) is much less. Consequently, in most practices the first interventionalist involved in this cohort are the IRs. This presentation will detail which patients should undergo embolization, when and how. Key words: Bleeding, embolization, interventional, angiodysplasia, CTA, ichaemia. La hemorragia gastrointestinal (HG) es una condición común de ingreso en grandes hospitales. El rol de radiología intervencional (RI) se ha transformado en un pilar fundamental asociado al desarrollo de la especialidad 1. El manejo de la HG baja es iniciado por RI a menudo como un primer procedimiento, sin embargo, para la HG alta el rol de RI está reservado cuando falla la endoscopia. Esta presentación se enfoca en el rol de RI en HG incluyendo el tratamiento. Por este propósito la HG se divide en alta y baja. El sangrado de várices esofágicas que falla en la endoscopia corresponde a un tema diferente y que no forma parte de la discusión de esta presentación. El rol de RI en HG ha cambiado rápidamente en el tiempo. La angiografía ha sido usada comúnmente como diagnóstico y tratamiento, teniendo los radiólogos un rol puramente técnico. El perfeccionamiento del manejo médico asociado al avance vertiginoso de la tomografía y los estudios angiográficos a través de ella han significado una reducción importante en el diagnóstico estándar. Sin embargo, al mismo tiempo el aumento de la expectativa de vida, el mayor número de camas de UCI con tratamientos anticoagulantes y otros factores, han incrementado el número de HG 2. En nuestra experiencia, cuando falla el soporte de la terapia médica RI es consultada de manera temprana para la realización de imágenes diagnósticas y/o embolización, cuando esta última juega algún rol 3. La HG aguda se resuelve en forma espontánea en el 85% de los pacientes. El tratamiento inicial debe incluir soporte, reanimación con fluidos, corrección de la coagulopatía y control seriado de hematocrito. Los pacientes que siguen sangrando o continúan inestables hemodinámicamente deben ser sometidos a manejos invasivos. El ligamento de Treitz divide el tubo digestivo en superior e inferior. La HG alta es 5-8 veces más común que la HG baja, en su etiología se incluyen úlceras, gastritis, várices, síndrome de Mallory-Weiss, tumores, etc. Los pacientes con HG alta usualmente debutan con hematemesis, pero pueden tener melena o hematoquecia. El diagnóstico inicial es realizado con endoscopia alta, identificando el punto de sangrado en 95%; la mayoría de éstos pueden ser tratados con endoscopia. Por otro lado, en los casos que el sangrado es identificado pero no puede ser tratado, es muy útil que los endoscopistas marquen el sitio con clips, facilitando así una embolización exacta. La HG baja es de origen colónico en 80%, 1/3 del colón derecho, 1/3 del colon transverso y el resto desde el colón izquierdo al recto. Es importante recordar que las hemorroides son una causa significativa de HG baja. Etiologías comunes incluyen diverticulosis, cáncer de colon, angiodisplasia, y malformaciones arteriovenosas. Otras causas incluyen enfermedades inflamatorias del intestino, enfermedades isquémicas del intestino, colitis e hipertensión portal. La HG baja tiene una baja tasa de identificación con endoscopia ya que la preparación del colon es problemática debido a la larga extensión y redundancia que posee, sumado a que un sangrado activo importante puede dificultar la visión. Consecuentemente, cuando falla la terapia inicial estos pacientes deberían ser analizados con el equipo de RI 4. Cuando se identifica el grupo que falla al trata- 1 Jefe Radiología Intervencional, Clínica Alemana de Santiago, Chile. 2 Jefe Radiología Intervencional, The Alfred Hospital, Melboure, Australia. 3 Radiología Intervencional, Clínica Alemana de Santiago, Chile. Recibido: 5 de abril de 2012 Aceptado: 9 de junio de 2012 Correspondencia a: Dr. Patricio Vargas Hudson Clínica Alemana de Santiago, Vitacura 5951, Vitacura, Santiago, Chile. Tel. (56 2) 210-1105 E-mail: pvargas@ alemana.cl S 19
Artículos de Revisión RADIOLOGÍA INTERVENCIONAL EN HEMORRAGIA DIGESTIVA - P. Vargas H. et al miento conservador en HG baja 5 y en aquellos en que falla la endosopia en HG alta, prácticamente siempre deben ser estudiados con angiografía por tomografía computada 6-8. Ésta debe ser realizada en fases arterial, portal y tardía. La ausencia de fase no contrastada puede resultar en falsos-positivos por la presencia de material denso en el intestino, aunque la tomografía tiene menos sensibilidad que el estudio cintigráfico, entrega una alta especificidad anatómica para guiar la embolización. Un resultado negativo en tomografía computada sugiere que estos pacientes deben continuar en su manejo conservador 9, en cambio, aquellos que resultan positivos serán embolizados exitosamente. Es muy raro realizar una angiografía cuando la tomografía computada es negativa. Excepciones a esto incluyen pacientes inestables en los cuales el sangrado digestivo tiene alta positividad angiográfica. La presencia de inestabilidad hemodinámica (presión sistólica menor de 90 mm/hg y requerimiento mayor de 5 unidades de glóbulos rojos) es un predictor positivo para identificación angiografíca mayor de 90%. Es importante recordar que el sangrado a menudo puede ser intermitente, por lo tanto, la tomografía debe realizarse lo más cercano posible al momento en que ocurrió el sangrado clínico. Existen dos técnicas para el control de la HG usando terapia endovascular, el uso de vasopresina intra arterial y la embolización 10. La vasopresina es efectiva en 90% en un corto plazo, pero en 50% vuelve a sangrar hoy en día es raramente usada debido a la alta tasa de éxito con el uso de micro-catéteres para embolizar. La embolización a través de catéteres es exitosa en 90% de los casos con baja tasa de isquemia (menor de 3%), sin embargo, el resangrado puede ocurrir hasta en 20%. La embolización es realizada con micro-catéteres que caracterizan la causa y el sitio del sangrado, realizando una embolización focal y disminuyendo el compromiso de órganos no deseados. Agentes embólicos incluyen coils, partículas y Gelfoam. Las complicaciones después de una angiografía y embolización son poco frecuentes. La isquemia aguda en el tubo digestivo alto es poco frecuente debido a la presencia de numerosas colaterales y alta vascularización de la mucosa 11. Se han descrito estenosis isquémicas tardías del tubo digestivo post-embolización como hechos aislados y con incidencias desconocidas. Otras complicaciones infrecuentes incluyen lesión arterial en el punto de acceso o en el origen de los vasos mesentéricos, reacciones anafilactoídeas y falla renal. El sangrado crónico digestivo infrecuentemente requiere embolización 12. El uso de la angiografía en estos casos se reserva para cuando los otros test son negativos. Resumen La hemorragia gastrointestinal (HG) se divide en hemorragia alta y baja en base al ligamento de Treitz. Ochenta y cinco por ciento de la HG cesa espontáneamente; las intervenciones están reservadas para aquellos pacientes en que falla el manejo conservador. En primera instancia, la HG alta es de manejo endoscópico con una alta tasa de éxito en el diagnóstico y tratamiento. Los pacientes con HG alta deberán ser intervenidos por radiología intervencional (RI) cuando la endoscopia falla. La HG baja aguda es compleja debido a su intermitencia, y la eficacia de la endoscopia (especialmente en el intestino no preparado) es mucho menor. Consecuentemente, en la mayoría de los casos la RI estará involucrada como primer peldaño en este algoritmo. Esta presentación detalla qué pacientes requieren embolización, cuándo y cómo. Palabras clave: Hemorragia, embolización, intervencional, angiodisplasia, TAC, isquemia. Referencias 1.- Rosch J, Dotter CT, Brown MJ. Selective arterial embolization: a new method for control of acute gastrointestinal bleeding. Radiology 1972; 102: 303-6. 2.- Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: a template guideline. Br J Anaesth 2000; 85: 487-91. 3.- Nosher J, Siegel RL, Bodner L. Endovascular treatment of gastrointestinal hemorrhage. In: Bodner L, ed. Interventional radiology. Malden, MA: Blackwell Science, 2001; 91-110. 4.- Ledermann HP, Schoch E, Jost R, Zol- likofer CL. Embolization of the vasa recta in acute lower gastrointestinal hemorrhage: a report of five cases. Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22: 3. 5.- Bandi R, Shetty PC, Sharma RP, Burke TH, Burke MW, Kastan D. Superselective arterial embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 1399-405. 6.- Yoon W, Jeong YY, Shin SS, Lim HS, Song SG, Jang NG, et al. Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and localization with arterial phase multidetector row helical CT. Radiology 2006; 239: 160-7. 7.- Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW. Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging techniques. Radio Graphics 2007; 27: 1055-70. 8.- Krestan CR, Pokieser P, Wenzl E, Leitha T. Localization of gastrointestinal bleeding with contrast-enhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 265-6. S 20 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Supl Nº 1: 19-21