1. TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER 1.1. Heridas con bordes rectos, con bordes irregulares y por falta de piel Herida es toda lesión traumática de la piel y/o mucosas con solución de continuidad de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes. : Herida incisa. Herida contusa. Herida punzante. Herida mixta. Arañazo. Abrasión. Herida penetrante. Herida perforante. Herida por empalamiento. 13
Restauración y reconstrucción en cadáveres Herida compleja o profunda. Herida no infectada. Herida infectada. 1.1.1. Heridas con bordes rectos incisas, que están causadas por objetos cortantes y que se caracterizan por tener bordes limpios. Entre ellas que podemos distinguir según el objeto que las produjo: Punzantes: causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos...). notorio, pero profundo. Puede presentar perforación de vísceras y hemorragia interna, así como peligro inminente de infección. Es considerada la más peligrosa de todas. Cortantes: escasa, moderada o abundante. Puede afectar músculos, tendones y nervios. Punzocortantes: tijeras, cuchillos, hueso fracturado...). 1.1.2. Heridas con bordes irregulares Inciso-contusas: los bordes son normalmente irregulares y pueden 14
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER presentar pérdida de tejido. Lacerantes: presentan irregulares. Contusas: producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de Magullantes: una mancha de color morado. 15
Restauración y reconstrucción en cadáveres Por aplastamiento: pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, así como lesión de órganos. 1.1.3. Heridas por falta de piel Erosiones y abrasiones: varían mucho según la zona y la profundidad de la herida. infectan, pero curan rápidamente. alcanzará la herida. Abrasiones Avulsivas: hemorragia abundante. 16
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER pérdida de un fragmento o una extremidad. Extirpación completa de una parte del cuerpo. Para tratar este tipo de heridas, comenzaremos con la limpieza y secado de la zona o zonas a tratar, eliminando todo tipo de restos que nos pudiéramos encontrar y heridas que pudieran permanecer ocultas por la suciedad del cuerpo. Una vez terminada la limpieza del cuerpo, observaremos qué tipo de heridas tenemos. En el caso de las heridas incisas, se procederá a la sutura, mediante un tipo de hilo adecuado a la zona y el tejido a suturar. El caso de heridas contusas con pérdidas importantes de piel, se procede a la reconstrucción con entramados que explicaremos a continuación. 17
Restauración y reconstrucción en cadáveres 1.2. Multi-heridas de pequeño tamaño de trabajo, etc., no aparezcan aisladas, pudiéndose observar que estas heridas múltiples de pequeño tamaño, acompañan a lesiones más severas. Atendiendo al eje mayor del tronco, cabeza-cuello y extremidades, las podemos : Transversales. Oblicuas. Espiroideas. Arqueadas o con trayecto arciforme. Angulosas: dos trayectos rectilíneos formando un ángulo. Estrelladas: varios trayectos rectilíneos con un mismo punto de inserción. en la misma. Irregular: sin forma determinada. Dependiendo de la tipología de estas lesiones, será necesario solo un tratamiento cosmetológico o requerirá realizar restauraciones mediante suturas y/o ceras. 1.3. Quemaduras Es una lesión térmica que implica el daño o la destrucción de la piel y su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. 18
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER a) Profundidad cuanto a su pronóstico y a posibles secuelas, que para el tratamiento. Quemadura epidérmica (primer grado): Afectan a la epidermis y son frecuentes en el verano por el sol. 19
Restauración y reconstrucción en cadáveres Piel enrojecida, eritema, ligeramente edematosa y sin vesículas. Muy dolorosas. cuidados. Quemadura dérmica (segundo grado), de las que hay dos tipos: - germinativo. Producidas por lo general por líquidos calientes. Aspecto húmedo con gran exudado. contenido de líquido seroso. días. Dolorosas. Dérmica profunda: Alcanza estrato germinativo, pero conservando folículos pilosebáceos y glándulas sudoríparas. Exudado. Poco dolorosas. 20
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER Quemadura subdérmica (tercer grado): b) Extensión Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos. Producidas por llama, electricidad o agentes químicos. Requiere tratamiento quirúrgico, siempre. No dolorosas, insensibles y duras. De color blanquecino u oscuro. Poco edema. tratamiento necesario para reponer las pérdidas hidroelectrolíticas que se empiezan a producir. Regla de los Nueves Adultos: shock hipovolémico. 21
Restauración y reconstrucción en cadáveres c) Edad A igualdad de extensión y profundidad, los niños y los ancianos sufren un índice con los adultos y los segundos por la mayor labilidad del sistema cardiorrespiratorio, la de la capacidad de defensa. En la labor del tanatopractor será más importante la extensión que la gravedad de las lesiones, de ahí que las necesidades reparadoras pueden variar desde un de los tejidos afectados. 1.4. Quistes y fístulas Un quiste es una bolsa membranosa que se forma anormalmente en los tejidos, una especie de tumor sin comunicación con el exterior cuyo contenido puede ser líquido, semilíquido y a veces sólido; dicho contenido no tiene relaciones vasculares o nerviosas con la cavidad donde se aloja. Quiste ganglionar: en articulaciones y tendones de pies y manos. Quiste ovárico. Quiste del epidídimo. Quiste pilonidal o quiste del sacro. Quiste sebáceo. Quiste en cuerdas vocales. Quiste bronquial. El personal tanatopractor ha de tener en cuenta que en la mayoría de ocasiones la presencia de quistes o tumores no afecta a su trabajo, ya que el intento de retirarlos puede ser complicado y ocasionar alteraciones en el aspecto del fallecido. fístula se forma cuando se produce una comunicación al exterior de las estructuras anteriores (quistes). Es también una conexión anormal entre un órgano, un vaso o el intestino y otra estructura. 22
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER Generalmente, son el producto de lesión o cirugía, pero también pueden ser resultado Arteriovenosa: entre arteria y vena. Biliar. Enterovaginal: entre intestinos y vagina. Metroperitoneal: entre el útero y la cavidad peritoneal. Arteriovenosa pulmonar: en un pulmón, la arteria y la vena pulmonar están conectadas, permitiendo que la sangre esquive el proceso de oxigenación. Umbilical: conexión entre el ombligo y los intestinos. Algunos tipos de fístulas son: el recto. Incompletas: presentan un tubo desde la piel cerrado en su interior y que no conecta con ninguna estructura interna. conllevan otros riesgos, como el mal olor o la expulsión de sustancias purulentas. sanitario, seguido de un tratamiento local, bien sea mediante la colocación de un 23
Restauración y reconstrucción en cadáveres 1.5. Fracturas y heridas complejas Una fractura es una discontinuidad ósea, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuya intensidad supera la elasticidad del hueso. En una persona sana siempre son provocadas por algún tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patológicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y del debilitamiento óseo propio de la vejez. Golpe directo. Movimiento indirecto de torsión o una contracción muscular intensa. Fractura por sobrecarga. Fractura patológica relacionada con otra enfermedad: metástasis óseas, osteoporosis... el sistema vascular del hueso. Integridad de la piel. Distinguimos entre fractura cerrada y fractura abierta: cerrada cuando la piel no está rota, situación que se conoce también como fractura simple. abierta o compuesta cuando los extremos del hueso sobresalen a través de la piel. primera suele precisar tratamiento quirúrgico y el desgarro cutáneo y la rotura de hueso son posibles puntos de infección. se pueden dividir en: 24
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER Grado I: es una herida abierta menor de 1 cm de longitud. Grado II: es de mayor diámetro sin lesión extensa de tejidos blandos. Grado III: es más grave, con lesión amplia de tejidos blandos y alto grado de contaminación. Tipo: una fractura completa consiste en la interrupción de continuidad total del hueso en sentido transversal y es frecuente que se acompañe de desplazamiento (cambio de su posición normal). Por el contrario, en una fractura incompleta, la rotura ocurre a través de parte de la sección transversal del hueso. Alineación o posición anatómica de los fragmentos: óseos, como ocurre a menudo en las fracturas faciales y craneales. óseos. En espiral: la que implica torsión sobre el eje longitudinal del hueso. En tallo verde: fractura incompleta en la que un lado del hueso se rompe y el otro se dobla. Impactada: fractura conminuta en la que un fragmento de hueso se Oblícua: la que ocurre en dirección inclinada en el hueso es menos estable que la transversal. Patológica: la que tiene lugar en una parte enferma del hueso. Puede presentarse sin traumatismo ni caída. Por avulsión o arrancamiento: resulta de la tracción potente que ejerce un ligamento o tendón sobre el hueso afectado. Por compresión: suele describir un hueso aplastado; casi siempre se utiliza para referirse al colapso de una vértebra. 25
Restauración y reconstrucción en cadáveres Transversal: la que tiene lugar a través del hueso, en ángulo perpendicular. Por estrés: se presenta en un hueso normal o alterado que es sometido a un estrés continuado. heridas complejas por su parte son aquellas que presentan: Hemorragia. Infección. Y, en ocasiones, afectación de órganos internos. Destacan por su relevancia las siguientes: Heridas de armas de fuego pequeño y, asociado a este, puede o no aparecer uno de salida de mayor tamaño; se produce destrucción de los tejidos y pueden verse afectado uno o varios órganos. Aplastamiento: conllevan lesiones internas de diversa gravedad y deformidades de la zona afectada. Mordedura: unido al componente inciso-contuso del agente lesivo, ya sea mordedura animal o humana, aparece la infección, ya que son las heridas que más se infectan. Pérdida de sustancia: destrucción de la mayoría de las capas cutáneas: epidermis, dermis e hipodermis. puede observarse en los huesos, por causa accidental, traumática, a consecuencia de una infección o como resultado de una deshidratación severa, que provoca, sobre todo en mucosas, la falta de continuidad de los tejidos. se procederá a la evaluación de las necesidades presentadas por dicha lesión. 26
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER asociadas a fístulas, úlceras o escaras, por lo que comenzaremos su reparación mediante un tratamiento higiénico-sanitario consistente en aseo y desinfección, para después valorar la técnica más adecuada para su cierre, ya sea sutura, pegado o, simplemente, desecación de la zona. En el caso de encontrar este tipo de lesiones en zonas visibles, como la cara, el cuello y las manos, debemos valorar la aplicación de materiales de restauración, tales como ceras, látex, siliconas..., que permitan la exposición adecuada del cadáver; en el caso de no ser visibles, se aconseja la colocación de un parche o apósito con visible, procederemos a la hidratación utilizando apósitos temporales o inyecciones locales o generales de productos hidratantes o humectantes existentes en el mercado; no implican la realización de tratamiento especial alguno. En el caso de fracturas consisten en suturas de alambre o mediante soldaduras, como son el pegamento o el bicarbonato, lo que permite dar una apariencia natural al cadáver. Antes de la realización de cualquier técnica de restauración es indispensable la realización de una higiene adecuada del cadáver, lo que nos ayudará a realizar una adecuada valoración de las lesiones y, por tanto, de las necesidades de restauración necesarias. Tras la aplicación de esta cera para dar una textura más natural, se puede masajear 27
Restauración y reconstrucción en cadáveres la zona aplicando una esponja sobre la cera para aportar a la misma una sensación de porosidad, aplicar una capa de látex o de cola blanca, material de fácil acceso y manejo, muy económico. correctores, según las necesidades de la zona, mediante la teoría del círculo cromático, que consiste en que los colores opuestos se anulan. coloración, ya sea ictericia, congestión, etc. Tras la aplicación de este, se procederá al maquillado, con paliación de bases, polvos, sombras, coloretes, labiales... 1.8. Técnicas de expansión tisular piel a un estímulo mecánico de tracción o estiramiento continuo, incrementando el área de tejido local disponible para usarlo en cirugía reconstructiva en casi cualquier parte del cuerpo, un efecto que ocurre de forma natural durante el crecimiento, embarazo y con el aumento de peso. Es de considerar que la zona en la que se practica esta técnica sufrirá un adelgazamiento cutáneo. Esta técnica ofrece la ventaja de poder utilizar tejido próximo a la lesión, lo que garantiza el tono y texturas de la zona que se va reparar, siendo así la calidad del resultado muy superior a la conseguida con injertos y colgajos de áreas distales. facilitando un cierre estético de los defectos que, de otra manera, hubieran necesitado un procedimiento mucho más complejo. reconstrucción de deformidades en general. otras zonas del cuerpo, tales como cuero cabelludo, mamas, genitales o extremidades e, incluso, ciertos procedimientos estéticos. 28
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER de diferente tamaño y gran variedad de formas, lo cual brinda múltiples alternativas concluida la expansión para ser desechados. para aumentar su volumen. Esta válvula puede estar incorporada directamente al expansor o unida a él por un tubo. Puede ser interna, en el caso de estar situada bajo la piel, o externa, si se exterioriza a través de esta. Tipos de expansores autosellable que permite múltiples punciones para su llenado o vaciado a voluntad. Figura 1. Esquema de un expansor: válvula, tubo y expansor. Existen expansores de diferentes formas y tamaños, basados en rectángulos, esferas y semilunas, más conocidos como croissant, e inclusive pueden fabricarse formas y tamaños a pedido. tradicionales están compuestos por el expansor y un tubo conector que forman más utilizados y los más seguros y fáciles de manejar. Presentan la desventaja de ser monocompartimentales, ejerciendo así un efecto más localizado. croissant se consigue un resultado estético superior y más natural, 29
Restauración y reconstrucción en cadáveres pero no son adecuados para todo tipo de lesiones ni todas las áreas del cuerpo. rectangular tienen un mayor poder expansivo, ya que si se observa un corte transversal de los mismos, son cuadrados, a diferencia de los circulares, que al tener forma de cúpula ganan solo altura, sin una buena meseta. Figura 2. Formas más comunes de los expansores. Con válvula incluida y localizador o direccional una válvula en el cuerpo del expansor con una placa imanada, lo que permite que puede ser lisa o texturizada, que tienden a migrar menos y aparentemente 30
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER incrementando su tamaño progresivamente. Al aumentar de volumen, la tensión ejercida sobre los tejidos se incrementa paralelamente. múltiples direcciones, por lo que son muy utilizados en reconstrucción mamaria. es capaz de discriminar si el expansor se halla replegado o doblado sobre la válvula. 31
Restauración y reconstrucción en cadáveres Tipos de válvulas Redonda adulto. Redonda, de base 31 mm, reforzada con una placa de acero inoxidable radiopaco, para evitar su perforación. cerámica radiopaca, para evitar su perforación. Diseñada para expansiones prolongadas en áreas de gran presión. Reconstrucción mamaria. Para cubrir zonas de alopecia: falta de pelo en el cuero cabelludo. En carencia o acortamiento de tejidos. Para eliminar cicatrices, tatuajes, lunares: nevus gigante y tumores cutáneos. Expansión en cara y cuello. Malformaciones linfáticas. Para realizar grandes colgajos y poder cerrar un área donadora de primera intención. Reconstrucción de tejidos lesionados por quemaduras. Entre sus ventajas, podemos citar: Incrementa la vascularidad, mejorando el aporte sanguíneo y, por tanto, la vitalidad y el pronóstico de los colgajos. donador, y al ser tejido vecino al defecto primario, permite conservar sus mismas características de textura, color, anejos y sensibilidad. El tiempo de intervención quirúrgica y recuperación postoperatoria son mínimos en comparación con los colgajos miocutáneos o libres. 32
TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN DEL CADÁVER Requiere de numerosas visitas médicas para aumentar el volumen del expansor. Es necesaria una segunda intervención quirúrgica para movilizar y utilizar el tejido expandido. dependiendo del área de piel a expandir, se realiza una pequeña incisión cerca del área de piel elegida haciendo una incisión lo menos visible posible. una válvula, por donde se inyecta la solución salina. una segunda intervención para retirar el expansor y reposicionar el tejido. El objetivo de la expansión tisular es lograr el desarrollo de un área donadora de tejido casi perfecto, con características similares al área donde está el defecto, en cuanto a textura, color, grosor y sensibilidad que permita la reconstrucción con cicatriz única poco evidente y preservando estéticamente el sitio donador. colocación de una prótesis es considerable, por lo que en muchos casos impide la utilización de este sistema por parte del tanatopractor. No obstante, la expansión tisular simple unida a la colocación de un injerto en la zona dañada sí están a su alcance, precisando solo de la instrucción y conocimientos necesarios para su elaboración. 1.9. Técnicas de sutura que, si bien no es nada estética, proporciona la impermeabilidad necesaria para la presentación del cadáver a la familia. En el caso de cadáveres a los que haya que realizarse la autopsia, se aplicará este método para el cierre del cuero cabelludo, permaneciendo la sutura bajo el cabello, 33
Restauración y reconstrucción en cadáveres que resulta imperceptible. Y en el tórax, ya que permanecerá cubierto por la ropa. En el caso de que las suturas deban realizarse en localizaciones más visibles, como la cara, el cuello y las manos, se valorará el tipo de lesión para después elegir el procedimiento más adecuado. 1.9.1. Tipos de nudos quirúrgico, tales como las pinzas de disección y el porta-agujas, o utilizando simplemente los dedos. El proceso para realizar el nudo se puede resumir en los siguientes pasos: Una vez atravesada la piel, se tienen dos hebras de hilo, en una de ellas de halla insertada la aguja, la más larga. nudo se quiera realizar, para luego coger con la punta del porta-agujas el extremo de la otra hebra haciéndola pasar por el interior de las vueltas del hilo que rodea el instrumental. el punto. Figura 5. Anudado con las manos, dedos. 34