La Autoridad de Viviendas de Reno se ha comprometido a ofrecer accesibilidad a sus programas y actividades para todos los clientes elegibles, inclusive para aquellas personas limitadas en sus habilidades del manejo del idioma Inglés. Por favor informe a nuestro personal si requiere otra forma diferente de comunicación que no sea verbal o por escrito en inglés. Instrucciones: Responda a todas las preguntas. Si usted no proporciona toda la información completa, el proceso de actualización de su archivo podría tardar y esto puede resultar en la terminación de la asistencia al pago de su vivienda. Todo los cambios en sus ingresos deben ser reportados en los siguientes 10 días en que se ha efectuado el cambio. Si los tiene disponible, por favor incluya los talones de pago, cartas especificando algún beneficio que recibe, o alguna otra documentación que pruebe algún cambio. tarde en reportar cualquier cambio por estar esperando los documentos de prueba. mbre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar: 1. Está usted solicitando una disminución en la porción de su renta basado en los cambios que está reportando el dia de hoy? Sí 2. Espera recibir nuevos ingresos de otra fuente en los siguientes 30 días? Sí 3. Ha habido algún cambio en los miembros de su hogar? Por ejemplo: alguien se mudará, matrimonio, divorcio, nacimiento de un hijo, etc. (Usted debe completar un documento llamado add-a-member form y recibir la aprobación por escrito de la oficina de Reno Housing Authority antes de que un nuevo miembro se mude a la vivienda.) Sí (provea la información) Fecha y Descripción del cambio: 4. Está empleado el Jefe del Hogar? mbre del Empleador: Domicilio del Empleador: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Contratación: Tarifa de Sueldo: $ por Horas por Semana: Otros, Tales como: propinas, Ayuda para comidas, bonificaciones, u horas extras (especifique tipo, cantidad, y frequencia): 5. El Jefe del Hogar ha perdido alguna fuente de Ingresos? Fecha de la pérdida de esos ingresos: Tipo de ingresos perdidos (Si empleador, nombre de empleador): Domicilio de la persona/entidad que provee ingresos: Ciudad: Estado: Código Postal: Página 1 de 5
6. Está empleado algún otro miembro del hogar? (Menor o Adulto) mbre de la Persona empleada: mbre del Empleador: Domicilio del Empleador: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Contratación: Tarifa de Sueldo:$ por Horas por Semana: Otros, Tales como: propinas, ayuda para comidas, bonificaciones, u horas extras (especifique tipo, cantidad, y frecuencia): 7. Algún otro miembro del hogar ha perdido una fuente de Ingreso? Si (provea información) Persona que perdió el ingreso: Fecha de la pérdida: Tipo de ingresos perdidos (Si empleador, nombre del empleador): Domicilio de la persona/entidad que provée ingresos: Ciudad Estado: Código Postal: 8. Algún miembro de la familia recibe beneficios de alguna otra agencia? Marque todas las que aplican, y complete la información donde ha marcado. TANF: Agencia que provée la Asistencia: Cantidad recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación: Asistencia General Agencia que provée la Asistencia: Cantidad recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación: Estampas para Comida Agencia que provée la Asistencia: Cantidad recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación: Asistencia de Energía Eléctrica Agencia que provée la Asistencia: Cantidad recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación: 9. Algún miembro de su hogar recibe pagos para ayuda de manutención de hijos? mbre de la Persona ó Agencia de la que recibe pagos: Domicilio de la Persona ó Agencia: Ciudad: Estado: Código Postal: Cantidad Recibida: $ Fecha inicio: Fecha terminación Página 2 de 5
10. Algún miembro de su hogar mayor de 18 años de edad está atendiendo la escuela? mbre del Estudiante: mbre de la Escuela: Domicilio de la Escuela: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de inicio: Cantidad anual que recibe en concepto de asistencia financiera: Préstamos: $ Gratificaciones: $ Becas: $ 11. Algún miembro de su hogar recibe una pensión o jubilación? Sí (provea información ) mbre de la persona que recibe Pensión: mbre de quien paga la Pensión: Domicilio de la entidad que paga la Pensión: 12. Algún miembro de su hogar recibe beneficios del Seguro Social? mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ mbre de la persona recibiendo Seguro Social: Cantidad: $ 13. Algún miembro de su hogar recibe beneficios de desempleo? mbre de la persona recibiendo desempleo: mbre de la entidad pagando desempleo: Domicilio de la entidad pagando desempleo: Página 3 de 5
14. Le ayuda alguna persona fuera de su hogar a pagar sus cuentas? mbre de la persona/entidad que le ayuda: Domicilio de la persona/entidad: Ciudad: Estado: Código Postal: 15. Algún miembro de su hogar ha tenido cambios en sus Activos? Marque todas las que aplican y provea la información solicitada. Por favor provea Estados Bancarios de las cuentas que han sido cerradas y de las que aún permanecen abiertas. Cuenta Bancaria cerrada Cuenta #: Banco: Cuenta Bancaria abierta Cuenta #: Banco: Activos vendidos por menos Descripción: de su valor Precio de venta: Valor: Otros: 16. Algún miembro de la familia ha recibido una suma de dinero por algun pago? mbre de la persona/entidad que le pagó/razón de pago: Domicilio de la persona/entidad: Cantidad recibida: $ Fecha que lo recibió: 17. Recibe algún miembro de su hogar ingresos de alguna otra fuente? Describa el tipo de ingreso: mbre de la persona que recibe el ingreso: mbre de la persona/entidad que provée el ingreso: Domicilio de la persona/entidad: Página 4 de 5
18. Algún miembro de su hogar ha tenido cambios en los gastos médicos? Para las personas que son elegibles a deducciones médicas (persona mayor ó discapacitado) describa los cambios: 19. Algún miembro de su hogar paga para que le cuiden a los hijos? Sí (complete la sección) Gastos por Guardería permite a algún miembro del hogar a trabajar. Preguntas 2 ó 4 debe ser Sí Gastos por Guardería permite a algún miembro del hogar a ir a la escuela. Pregunta 7 debe ser Sí Gastos por Guardería permite a algún miembro del hogar buscar empleo: documentación que pruebe la búsqueda de trabajo debe ser proporcionada. mbre del hijo que recibe cuidado: mbre del proveedor del cuidado de sus hijos: Domicilio del proveedor del cuidado de sus hijos: Ciudad: Estado: Código Postal: Cantidad que paga algún miembro de su hogar por semana: $ Cantidad que paga la persona/agencia afuera del hogar, por semana: $ mbre de la persona/agencia afuera del hogar que paga por la Guardería: Domicilio de la persona/agencia afuera del hogar que paga por la Guardería: Certifico que la información proporcionada a la Autoridad de Viviendas de Reno (RHA, del inglés Reno Housing Authority) sobre la composición y características de la familia, actividad con drogas y actividad delictiva o criminal, ingresos, activos, y gastos, es precisa y completa. Comprendo que las declaraciones o información falsas son sancionables bajo la Ley Federal, y son motivo para la negación o la terminación de la ayuda para la vivienda. Comprendo que se requiere que yo reporte por escrito a la agencia RHA todos los cambios en la composición de la familia, los ingresos, activos, y gastos de cualquier miembro de la misma, dentro de los diez (10) días siguientes del cambio. Además, que no se permite a nadie mudarse a mi hogar sin la aprobación previa por escrito de la RHA y mi casero propietario. Comprendo que cualquier modificación de la información o falta de divulgación de la misma descalifica mi participación y puede ser motivo para el desalojo o la terminación de la ayuda. Comprendo que todo intento de obtener Vivienda Pública, subsidio para renta o reducción de la misma, a través de información falsa, o haciéndome pasar por otro, o no divulgando información, u otro fraude o acto de ayuda a dicho intento, es un delito bajo. El Título 18, Sección 1001 del Código de los EE.UU. que declara que una persona es culpable de un delito grave por hacer declaraciones falsas o fraudulentas a sabiendas y deliberadamente a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos. Firma del Jefe del Hogar Firma del Esposo(a) ó Co-Arrendatario Firma de Otro Adulto Dirección de la casa: Página 5 de 5