Qué es el Glaucoma? Ministerio Ministerio de de Salud Pública Programa de Salud Ocular saludocular@msp.gub.uy 2008
2 Dra. María Julia Muñoz Ministra de Salud Pública Dr. Miguel Fernández Galeano Subsecretario de Salud Pública Dr. Jorge Basso Director General de salud Sr. Alberto Della Gatta Coordinador de los Programas Dr. Homero Demicheli Director del programa de Salud Ocular
3 Con esta guía se pretende ilustrar al paciente glaucomatoso con algunos aspectos de su enfermedad, para que la entienda y así le sea más fácil convivir con ella. Se analizarán sólo las dos formas primarias más frecuentes. El humor acuoso, es el líquido que llena y circula por el segmento anterior del ojo, se forma en los procesos ciliares, atraviesa la pupila, pasa a la cámara anterior y se elimina por dos vías: la más importante pasa por el ángulo iridocorneal, atravesando la malla del trabéculo, el canal de Schlemm, los vasos colectores y termina saliendo a las venas epiesclerales, que lo vierten a la circulación general.
4 La segunda vía, que en condiciones normales sólo drena el 15 % del acuoso, tiene lugar a través de los espacios que existen entre las fibras musculares del cuerpo ciliar de allí pasa a los espacios supraciliar y supracoroideo y, finalmente, atravesando la esclera sale del ojo. A esta vía se la llama úveoescleral y ha adquirido mucha importancia con las últimas medicaciones que han aparecido. La presión ocular media es de 15 mm de Hg, con una variación de más menos 5 mm. de mercurio. El glaucoma es una enfermedad caracterizada: 1) por aumento de la tensión intraocular en la mayoría de los casos 2) lesión del nervio óptico y de las fibras visuales de la retina 3) alteraciones del campo visual y que puede terminar en la ceguera. Existen varias formas clínicas, algunas primarias y otras secundarias a otras afecciones. Las formas primarias básicas son dos: glaucoma de ángulo abierto y glaucoma de ángulo cerrado. Glaucoma primario de ángulo abierto El glaucoma primario de ángulo abierto se presenta bajo varias formas clínicas. El más frecuente es el glaucoma crónico simple. Afecta al 1.5 % de las personas mayores de 40 años, su frecuencia va aumentando con la edad, alcanza al 7 % de las personas mayores de 80 años. Es una de las principales causas de ceguera. Es asintomático, crónico y en general de progresión lenta, por lo que el enfermo no percibe su deterioro visual hasta llegar a estados muy avanzados. Lo diagnostica el oculista por el aumento de la tensión ocular, la excavación de la papila del nervio óptico y la alteración del campo visual. La hipertensión ocular aislada, por si misma, no constituye glaucoma. El valor normal de la tensión ocular es aquel que incluye al 95 % de la población, por lo tanto, hay un 2,5% de la población que puede tener cifras altas que no son patológicas. Dado que la hipertensión ocular es el factor de riesgo más importante
5 del glaucoma, hay que cotrolar estrictamente a estos pacientes. Es una enfermedad familiar y hereditaria por lo tanto es fundamental que se examinen periódicamente todos los familiares directos del paciente glaucomatoso. Las formas más frecuentes son las que cursan con tensión ocular alta, pero existen, formas con tensión ocular normal o baja. Éstas últimas son de diagnóstico y tratamiento mucho más complejos. En general, la enfermedad comienza con hipertensión ocular, continúa con alteración anatómica del nervio y de las fibras ópticas y termina con deterioro del campo visual. Existen varios mecanismos posibles para explicar el daño que se produce en la visión: 1 ) el aumento de la presión ocular, por si mismo puede lesionar directamente las fibras nerviosas o indirectamente al afectar la circulación sanguínea o al alterar el flujo axoplásmico, (estimulo normal través de las fibras nerviosas) 2 ) trastornos vasculares, espasmos, etc. que se cree están en la base del glaucoma de tensión normal. 3 ) apoptosis, proceso que se desencadena por la aparición de sustancias que afectan los códigos de las células nerviosas determinando su autodestrucción. La hipertensión ocular en el glaucoma crónico simple se desarrolla por dificultad a la salida del humor acuoso a nivel del trabéculo o en el interior de la esclera después de traspasar el trabéculo. Glaucoma de ángulo cerrado El glaucoma primario de ángulo cerrado es relativamente poco frecuente. En él ocurre un bloqueo al pasaje del humor acuoso a nivel de la pupila, el humor acusoso se acumula por detrás del iris, se produce abombamiento de la base del iris, se bloquea el ángulo de la cámara anterior por aposición de la base del iris sobre el trabéculo impidiendo así la evacuación del acuoso con el consiguiente aumento de la presión ocular, que puede alcanzar cifras muy altas. Éste tipo de glaucoma sólo se produce en ojos con predisposición constitucional, que tienen ángulos cerrados o muy estrechos, con el iris muy próximo a la córnea. Se presentan formas agudas, subagudas y crónicas. Las primeras son las más graves, ocurren abruptamente por cualquier causa que produzca dilatación de la pupila (midriasis) que aplica la pupila contra el cristalino, bloqueando la pupila y posteriormente bloqueando el ángulo de la cámara anterior,. Puede ocurrir al estar en un lugar oscuro o con frecuencia por la ingestión de antiespasmódicos, medicamentos para la incontinencia de orina y de
6 sicofármacos. Cursa con dolor muy intenso, congestión marcada del ojo, disminución marcada de la visión, la córnea se pone turbia por edema, y la pupila queda dilatada y deformada por atrofia de las fibras musculares del iris Con frecuencia hay nauseas, vómitos y trastornos del ritmo cardíaco por mecanismo reflejo. Las formas subagudas se presentan con sintomatología menos severa, ya que no llegan al cierre completo y la crisis aborta espontáneamente, p. ej. contraerse la pipila ( miosis), al pasar a un ambiente iluminado. E l tratamiento consiste en bajar la presión con gotas y medicación sistémica y en cuanto el cuadro lo permita hacer una iridotomía,esto es una perforación en el iris que rompa el bloqueo, y abre el ángulo de la cámara anterior. La iridotomía es también el tratamiento preventivo que debe hacerse a todos los ojos con ángulo estrecho con riesgo de cierre. Hay una forma secundaria que se veía con frecuencia en ancianos con cámara anterior estrecha y catarata muy avanzada, en quienes la catarata se hace intumescente ( se hincha) y bloquea al ángulo dando un cuadro de glaucoma agudo. En estos casos el tratamiento es extraer la catarata. FACTORES DE RIESGO Hipertensión ocular Edad Diabetes Hipertensión Hipotensión arterial. Anemias Hipo e hipertiroidismo Enfermedad coronaria Jaquecas Alteraciones vasculares de los miembros Miopía elevada
7 Tratamientos con corticoesteroides Factores raciales, en los pacientes de raza negra el glaucoma es más severo, en los pacientes asiáticos hay mayor frecuencia de glaucoma de tensión normal o baja y de glaucoma de ángulo estrecho Antecedentes familiares de glaucoma Examen del paciente Consta de varias etapas: 1 ) Medida de la agudeza visual para lejos 2 ) Fondo de ojo, con especial atención en el estado de la papila del nervio óptico En el glaucoma aumenta la excavación total o en alguno de sus ejes, su profundidad aumenta, se altera su forma, pueden aparecer muescas, hemorragias y palidez. También se alteran la coroides y la retina peripapilar. 3 ) Examen en la lámpara de hendidura (microscopio) para ver el segmento anterior del ojo, y detectar anomalías o complicaciones. 4) La toma de la tensión ocular, se puede hacer con distintos modelos de tonómetros, el más exacto es el tonómetro de aplanación de la lámpara de hendidura. Este aparato es una pequeña balanza de torsión que se apoya en la córnea, previa colocación de anestésico y de un colorante, y se mide la presión necesaria para aplanar un área predeterminada de la cornea. Se expresa en mm de mercurio. El paciente debe estar cómodamente sentado con el mentón y la frente apoyadas en el aparato, los ojos abiertos, mirando hacia adelante, relajado, respirando normalmente, con la boca entreabierta, sin cuello que le apriete y sin abrigos apretados o pesados que le agreguen peso sobre los hombros o que dificulten la respiración espontánea y suave. Al contener el aire, la presión aumenta en el tórax, se congestionan las venas de la cabeza y del cuello, aumenta la presión venosa del ojo y en consecuencia la tensión ocular. El tonómetro se debe desinfecta para cada paciente. 5 )La gonioscopía es el examen del ángulo de la cámara anterior. Se hace con un lente especial que se aplica al ojo y se observa con la lámpara de hendidura. Es un examen indoloro, se hace bajo anestesia tópica. El lente se desinfecta para cada persona.
8 6 )El campo visual o la perimetría, es fundamental en el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad, se realiza semestralmente y permite detectar defectos localizados o generalizados. En general usamos perímetros computarizados que estandarizan el examen y aportan los umbrales de visión para cada punto explorado y lo comparan con una base de datos normal para esa edad. En pacientes que no se adaptan a este método se usa un perímetro manual, manejado por un técnico, que es útil, pero no tiene la riqueza del examen computarizado. También, en algunos casos, se hace campo visual en una pantalla negra, es un método clásico, pero aún útil. En la perimetría computarizada se muestran estímulos luminosos de un tamaño fijo y con intensidad de luz variable que permite detectar el umbral a que es percibido en cada punto explorado. El aparato también hace trampas para controlar si el paciente está fijando correctamente y si sus respuestas son coherentes. Esos datos los elabora matemáticamente y los compara con los valores normales para cada edad y con los exámenes anteriores del paciente. El perímetro manual y la pantalla se llaman cinéticos porque determinan cuando se empieza a ver un estímulo en movimiento. Las líneas que se determinan para cada tamaño de test se llaman isópteras. Durante la perimetría el paciente debe estar atento pero relajado y dispuesto a colaborar, debe mantener la fijación en el punto central, debe pestañear frecuentemente, y debe interrumpir el examen si está cansado. Si usa
9 mióticos (pilocarpina o similares) es conveniente que la suspenda tres días antes del examen, ya que la miosis que dan estos medicamentos alteran el campo visual. Es conveniente cubrirse del riesgo de aumento de la presión tomando Diural o Diamox. 7)La perimetría de doble frecuencia ( PDF) y el flicker son dos variantes del campo visual que detectan alteraciones funcionales, que aparecen antes de los defectos en la perimetría computada 8 ) La curva de tensión, consiste en la toma de tensión, con tonómetro de aplanación a varias horas del día lo que permite determinar la presión media y la variabilidad en el día y detectar los picos hipertensivos oculares. Cada persona tiene su tipo de curvas, la más frecuente es aquella que presenta la tensión más alta a primera hora de la mañana,cuando se inicia la actividad diaria. 9)Actualmente se le da mucha importancia a la medida del espesor de la córnea, se llama paquimetría, ya que este valor influye en el cálculo de las tablas de tensión ocular. Se ha encontrado que las córneas finas constituyen un nuevo factor de riesgo para el glaucoma. Hay otros exámenes especializados, que se piden en determinados casos. Algunos exámenes realizan una planimetría tridimensional de la papila y otros analizan la capa de fibras nerviosas de la retina. Otros estudian el flujo sanguíneo. En muchos casos se estudia también la circulación en los vasos del cuello por medio de ecografía Tratamiento Medidas generales de higiene Tienden a mejorar el estado general del paciente Se ha demostrado que el stress eleva la tensión ocular. Se ha comprobado que el ejercicio físico disminuye la tensión ocular. Es muy importante el control de todas las causas generales que comprometan el aporte sanguíneo al ojo. P.ej. anemias. Debe controlarse periódicamente la presión arterial, La hipotensión arterial, al no permitir una buen aporte sanguíneo al ojo, puede ser muy dañina para el glaucomatoso. En caso de padecerla se aconseja hacer ejercicios con mayor intensidad, seguir una dieta salada, en especial se recomienda la ingestión de caldo salado de noche, ya que con el sueño baja aún más la presión arterial y se puede llegar a presiones críticas, que comprometan la perfusión del cerebro y del ojo. No se aconseja tomar gotas vasoconstrictoras para subir la presión arterial ya que la vasoconstricción puede ser perjudicial para el glaucoma. La hipertensión arterial puede asociarse con trombosis oculares que muchas veces llevan a perdida visual definitiva. En estos casos puede ser útil
10 tomar aspirina o similar diariamente. En la hipertensión arterial se debe tener mucho cuidado con la medicación, hay una tendencia a bajar demasiado la presión arterial, pero la presión arterial suela bajar normalmente durante el sueño y en algunas personas puede llegar a ser, tan baja, que no asegure la perfusión correcta de los órganos vitales y de los ojos, produciéndose accidentes vasculares isquémicos. Por esta posible hipotensión nocturna se recomienda que salvo casos especiales no se tome medicamentos anti hipertensivos por la tarde o noche. Prácticamente los únicos medicamentos que están contraindicados en el glaucoma crónico simple son los que contengan corticoesteroides, especialmente si se toman en forma prolongada ya que además del riesgo de cataratas está el riesgo del glaucoma. Los corticoides suben la presión en todas las personas pero en aquellos con glaucoma o predisposición genética al glaucoma alcanza a cifras mayores y pueden desencadenar la enfermedad en aquellos que aún no la tienen. No es conveniente fumar, ya que el cigarrillo repercute sobre la circulación sanguínea Está permitida la ingestión de bebidas alcohólicas, ya que son hipotensoras oculares. Es conveniente dormir con almohada para disminuir la presión venosa sobre los ojos Tratamiento médico del glaucoma Medicación tópica 1 ) BETABLOQUEANTES Aparecieron hace unos 20 años y significaron un gran adelanto en el tratamiento del glaucoma. Actúan disminuyendo la producción de humor acuoso a nivel de los procesos ciliares. Han sido hasta hace poco las drogas de primera elección, salvo que existan contraindicaciones cardíacas o respiratorias. Hay dos tipos según la repercusión cardio-respiratoria, los no selectivos (Timolol ) se usan 1 o 2 veces al día, es muy importante colocar la gota de la mañana a primera hora, al levantarse ya que es ese momento tienen el efecto máximo. Son potentes y muy eficaces, llegan a bajar un 25 % la tensión ocular. Están contraindicados en los asmáticos, en los bloqueos auriculoventriculares y otras alteraciones del ritmo cardíaco. Los selectivos(betaxolol) son menos eficaces, no bajan tanto la tensión pero se cree que mejoran la circulación del nervio óptico. Su selectividad los hace de menor riesgo para el corazón y los bronquios, aunque no es conveniente en pacientes con afecciones bronquiales o cardíacas. 2 ) INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA Actúan inhibiendo la anhidrasa carbónica, que es una enzima que interviene en la producción del humor acuoso, tienen una potencia algo menor a la
11 de los betabloqueantes no selectivos. Se usan 2 o 3 veces al día, se los puede usar combinados con otros colirios. Hay dos productos el primero en aparecer Dorzolamida y más recientemente Brinzolamida. Ambos buenos y de efecto similar. Son derivados de las sulfamidas, por lo tanto aquellas personas alérgicas a las sulfas no deben usarlos. Son bien tolerados. Dan alergias oculares en un 10% de los pacientes. Y pueden dar un gusto metálico en la garganta Hay presentaciones en los que se los combina con betabloqueantes. 3 ) ALFA 2 AGONISTAS El más reciente es la Brimonidina se usa en general 2 veces al día, es eficaz y no pierde efecto con el uso prolongado actúa disminuyendo la producción de acuoso a nivel de los procesos ciliares, aumentando la salida de acuoso por la vía uveo-escleral y en algunos animales parece ser neuro protector. Como efectos secundarios figuran sequedad de boca, descenso de la presión arterial irritación ocular y alergia. Está contraindicada en pacientes que tomen antidepresivos inhibidores de la MAO y tricíclicos. 4 ) PROSTAGLANDINAS Estas sustancias actúan aumentando la salida úveo- escleral. Hay en plaza dos drogas el Latanoprost,que fue el primero en aparecer, y el Travoprost Ambos son medicamento muy potentes, baja 30% la tensión ocular y han revolucionado el tratamiento del glaucoma. Se usan sólo 1 vez al día, por la tarde o la noche ya que alcanzan su máximo efecto a las 12 horas de instilado y colocándolos entre las 18 y las 20 horas nos aseguramos de lograr que el máximo efecto del medicamento coincida con el momento del día en el que la tensión ocular en general es más alta.. Son los medicamentos más eficaces para en el tratamiento del glaucoma. Todas las prostaglandinas pueden dar ojo rojo y tienen como posible efecto secundario el cambio del color del iris en algunos pacientes. Y el desarrollo de pestañas largas y oscuras y la aparición de vello alrededor de los ojos. En los pacientes operados de catarata se deben usar con precaución ya que puedenprovocar edema macular en algunos pacientes.también está descrita la
12 aparición, aunque muy rararmente, de queratitis herpética. El latanoprost conviene guardarlo en la heladera, el travoprost de conserva a temperatura ambiente. Actualmente apareció una presentación de latanoprost que no precisa conservarse en frío. Hay asociaciones fijas de estás prostaglandinas con betabloqueante, éstas deben instilarse por la mañana temprano, para aprovechar el mayor efecto que tiene el betabloqueante a esa hora.. 5 ) MIÓTICOS Actúan a nivel del ángulo de la cámara anterior, abriendo la malla del trabéculo y facilitando, así, la salida del acuoso. Provocan miosis (contracción de la pupila) este efecto es muy útil en los pacientes con ángulo cerrado ya que al contraerse la pupila tracciona el iris y lo aleja de la cornea, abriendo el ángulo. El más potente, está en uso desde hace más de cien años, es la Pilocarpina, que viene al 2 y 4 % a usar 3 o 4 veces al día. Los efectos secundarios derivan de la miosis y de la miopía que provocan que disminuyen la visión sobretodo en pacientes con cataratas. Por estas molestias y por dificultar la operación de la catarata su uso es cada vez más reducido. Todas estas gotas pueden asociarse y existen ya algunas asociaciones comerciales. Las gotas deben colocarse de la siguiente manera: Con el dedo índice o medio de una mano se debe retraer el párpado inferior, mientras el paciente mira hacia arriba, deja caer una sola gota en el medio del fondo de saco conjuntival inferior.(fig.9) Luego debe entrecerrar suavemente los ojos y comprimir durante 20 o 30 segundos, con un dedo la comisura interna del ojo a nivel de los canalículos lagrimales para asegurar un mayor contacto de la gota con el ojo y aumentar así la absorción, y para retardar el pasaje y disminuir la cantidad de gota que pasa a las fosas nasales y luego a la garganta. Con ésta maniobra, tan simple, aumenta la eficacia del tratamiento y disminuye el riesgo de efectos generales indeseables. Cuando se usan varios colirios, deben separarse entre sí, por lo menos 10 minutos, para evitar que la última gota diluya y lave a la anterior. El gotero no debe tocar las pestañas, los dedos o el ojo. Si así ocurre, para evitar que se contamine, poner el gotero algo hacia abajo, dejar correr sobre él agua hervida y descartar 3 o 4 gotas. Es conveniente ser cuidadoso con la higiene, lavándose las manos antes de colocar las gotas, no compartir las gotas con otra persona y guardándolas en un lugar fresco y fuera de la luz. No guardar los colirios junto a medicación general que venga en gotas, hemos visto la colocación de sicofármacos y lociones capilares en los ojos por error. Debe recordarse que en general la tensión ocular es mayor a las 7 u 8 de
el ojo 13 la mañana por lo tanto, es conveniente instilarse la gota al levantarse o con el desayuno. Cuando se usa medicación dos veces al día, es más fácil cumplir con la rutina del tratamiento si se la coloca a la hora del desayuno y a la de la cena. Todos los colirios pueden provocar alergia, por lo tanto si aparece enrojecimiento del ojo, picazón, secreción, edema de párpados debe consultarse a un oculista, ya que las alergias pueden ser severas. Es conveniente concurrir a la consulta con un frasco de colirio y pedirle al oculista o a la enfermera que controle si se está colocando bien la gota. Es conveniente prestar atención y sentir que la gota entró en Tratamiento por vía general La Acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica actúa a nivel de los procesos ciliares disminuyendo la producción de humor acuoso. Es muy eficaz, pero provoca efectos secundarios ( parestesias, cólicos, litiasis renal) que sólo permiten su uso por períodos cortos, es una sulfa por lo tanto los alérgicos a estas no pueden tomarlo. Tiene efecto diurético, en especial los primeros días, por lo tanto no se aconseja tomarlo de noche para permitir el sueño. Con ella se pierden electrolitos, en especial potasio que debe reponerse con jarabes de potasio o aumentando la ingesta de alimentos ricos en potasio (naranja, melón, espinaca, chocolate, bebidas cola, etc.) Se usan también soluciones intravenosas (manitol y glicerina )por vía oral para deshidratar al vítreo y así disminuir la TO en los casos de glaucoma agudo y en algunos preoperatorios de catarata y de glaucoma. Otros medicamentos de uso frecuente son:
14 Aspirinas en casos de riesgo de trombosis venosa, vasodilatadores cerebrales para mejorar el aporte sanguíneo. Tratamiento con laser Iridotomía Se hace en los ángulos cerrados y en los estrechos con riesgo cierto de bloqueo. También se hace en el glaucoma pigmentario, que a pesar de ser de ángulo abierto la base del iris tiene una forma iespacial, abulta hacia atrás, roza al cristalino y libera pigmento que obstruye el trabéculo. Se hace, con láser, una perforación en el iris para poner en interconexión las cámaras anterior y posterior. Si bien no es totalmente indoloro es muy bien tolerado y, en buenas manos, seguro. Con el laser se evita tener que hacer una iridectomía quirúrgica. Trabeculoplastia La trabeculoplastia consiste en realizar 50 o más fotocoagulaciones en el trabéculo que producen cicatrices microscópicas, no visibles, que al contraerse abren la malla del trabéculo y facilita la salida del acuoso. Son ligeramente dolorosos pero son muy bien toleradas. La primera serie se hace en la mitad inferior y si no es suficiente se repite en la parte superior. Muchas veces, baja la tensión enseguida de la primer trabeculoplastia, pero su efecto puede demorar 30 o 40 días. En general este procedimiento no es definitivo, tiene una duración de 1 o 2 años para la primer aplicación y con la segunda se llegan a totalizar 4 o 5 años. A pesar de ser un paliativo, por un tiempo, sirve para dar un respiro en el tratamiento y a veces reducir la medicación o evitar el agregado de otra gota. Tratamiento quirúrgico En general se reserva para casos no controlables con tratamiento médico. Hay varias técnicas aunque el procedimiento tipo es la trabeculectomía. Es un procedimiento filtrante que abre una vía de escape hacia el espacio subconjuntival. Se hace con anestesia local o general y en forma ambulatoria. Consiste en 1) levantar un colgajo de conjuntiva,
2) se levanta una tapita de esclera superficial, 3) se entra a la cámara anterior y se reseca un trocito de tejido profundo que incluye trabéculo, 4) se hace una iridectomía, 5) se sutura la tapita escleral, 6) se sutura la conjuntiva. 15 Luego de la operación el paciente debe guardar reposo relativo, evitando la actividad excesiva, ya que uno de los riesgos de la primer semana es la hipotensión ocular, por exceso de filtración y que puede obligar a una reoperación. En general es eficaz y el paciente puede dejar o reducir la medicación, otras veces debe continuar con todas las gotas y muchas otras veces se obstruye y deja de funcionar. En algunos casos, se trata la zona, en el momento de la cirugía, con una sustancia que retarda la cicatrización. Con esto aumentan el porcentaje de excito de la filtrante, y el volumen de la filtración, pero aumentan, también, los riesgos de exceso de filtración (cámara plana) y de infecciones inmediatas o alejadas.
16 Entre las complicaciones posibles están: la catarata en alrededor del 20 % de los casos, la cámara plana es la no formación normal de la cámara anterior, aquí el iris y el cristalino se acercan a la cara posterior de la córnea y puede dar lugar a complicaciones severas y requerir una reoperación, la hipotensión severa puede dejar una redución de la visión, glaucoma maligno (es una forma de glaucoma por bloqueo del cuerpo ciliar sobre el cristalino que invierte la circulación del humoa acuoso, que no puede pasar hacia adelante y se acumula en la cavidad vítrea, puede requerir cirugía si no se resuelve con el tratamiento), las infecciones, y la complicación más temida,aunque muy rara, es la hemorragia expulsiva. Todo paciente operado de glaucoma debe consultar inmediatamente si siente dolor en el ojo, secreción, disminución de la visión y ojo rojo. La filtrante está protegida sólo por una capa fina de conjuntiva, hay que cuidar que no se lastime, si se rompe el contenido del ojo queda en comunicación con el exterior, puede aparecer una hipotensión ocular marcada y corre riesgo de perderse el ojo por infección. Consejo final: Lleve un registro de su tensión ocular, anote el día y la hora aproximada de la toma, cuanta presión tenía en el ojo derecho y cuanta en el izquierdo. Esta es una buena guía personal, además de la historia clínica, para seguir la evolución. También anote allí los medicamentos que está usando. Si tiene que internarse en sanatorio para su seguridad concurra con sus medicamentos. recorte los nombres de las cajitas de medicamentos y llévelos para evitar confusiones.haga que se controlen periódicamente sus familiares directos.
17 Apéndice Clasificación del glaucoma GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO glaucoma crónico simple Hipertensión ocular Glaucoma primario. glaucoma de baja tensión: Tiene un cuadro similar al anterior, se caracteriza por tener tensiones oculares normales o bajas, se diagnostica por exclusión y tiene curso más severo. Glaucoma secundario pseudoexfoliación capsular Es similar al glaucoma crónico se caracteriza por la aparición de un polvillo blanquecino dentro del ojo que obstruye el trabéculo además hay debilidad de las fibras que sostienen al cristalino. Esto último puede complicar la operación de la catarata. glaucoma pigmentario Esta forma se caracteriza porque la cara posterior del iris roza la cara anterior del cristalino y se libera pigmento del iris que se acumula en la via de salida. En esta forma es útil hacer una iridotomía con laser para disminuir el roce entre las dos estructuras. A los pacientes con esta forma de glaucoma es necesario examinar la retina periférica para detectar complicaciones glaucoma facolítico y glaucoma facoanafiláctico En el primero hay liberación de sustancias cristalineana y en segundo ocurre una reacción anafilactica (alergica) a las proteinas del cristalino. Estas formas actualmente no se observan porque ya no se espera tanto para operar la catarata. crisis glaucomatociclítica son crisis agudas en personas jóvenes en las que hay un proceso inflamatorio. Son poco frecuentes. Se tratan medimamente.
18 traumático Se puede presentar en distintas formas dependiendo del tipo de traumatismo. La más frecuente es la que sigue a los traumatismoa cerrados en donde se altera la anatomía del ángulo, se produce un retroceso (receso) de la raiz del iris. Sólo aparece cuando el receso es lo suficientemente extenso para comprometer la salida del humor acuoso. uveítis las uveitis son procesos inflamatorios intraoculares. Algunas se caracterizan por acompañarse de hipertensión ocular, por ej la uveites por herpes zoster. Otras que pueden llevar al glaucoma secundario por adherencias cicatrizales. tumores medicamentoso, ( esteroides) glaucoma por hipertensión venosa GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO Glaucoma primario Con bloqueo pupilar Agudo, subagudo, crónico ya se explicó anteriormente. Sin bloqueo pupilar Iris en meseta o iris plateau Es poco frecuente en estos el iris tiene una forma anómala, que hace que se apliquen los pliegues periféricos directamante sobre las estructuras del ángulo obstruyendolo. Glaucoma secundario Con bloqueo pupilar. Por cristalino intumescente, En casos de catarata muy evolucionada el cristalino absorve líquidos y de hincha (intumescencia), aumantando mucho de tamaño y la
aplicándose contra la cara posterior del iris bloquea el paso del humor acuoso de la cámara posterior, en donde se forma, a la cá,ara anterior del ojo. Se veía con frecuencia hace unos años. Su tratamiento es la extracción de la catarata. Por luxación y subluxación del cristalino El cristalino está total o parcialmente desprendico y fuera de su ubicación normal. Sin bloqueo pupilar Glaucoma neovascular. Ocurre en etapas terminal de algunas afecciones del ojo: glaucoma, trombosis venosas, retinopatía diabética, en las que se desarrolla el crecimiento de un tejido muy vascularizado que cubre las estructuras tapando las vias de drenaje del acuoso. Se constituye en un glaucoma de muy alta tensión, refractario al tratamiento y muy doloroso. El estímulo para la formación de este tejido es la existencia de partes de la retina con sufrimiento marcado que liberan sustancias que estimuna la formación de nuevos vasos. El tratamiento en estas etapoas iniciales y la fotocoagualción o la criocoagulación de la retina, para destruir esas zonas alteradas y detener la liberación de esas sustancias que estimulan la neoformación de vasos en un intento comtraproducente de mejorar la circulación en el ojo. Una vez establecido el glaucoma neovascular el tratamiento es caldar el dolor del paciente. Hay varios métodos: aplicación de corrientes eléctricas diadinámicas, que bloquean el dolor, inyecciones retroculares de alcohol, para destruir las fibras nerviosas y bloquear el dolor, ésta alcoholización en general tienen un efecto de varios meses. En los casos extremos de dolor hay que enuclear el ojo. Tumores Uveítis Por bloqueo ciliar Glaucoma maligno Ocurre en el postoperatorio de cataratas o glaucoma. En estos casos el cuerpo ciliar se aplica sobre el cristalino bloqueando el pasaje del humor acuoso, que en lugar de pasar a la cámara anterior se redirige hacia la cavidad vítrea. Se trata inicialmente con tratamiento médico y si no se revierte con cirugía. Glaucoma infantil Glaucoma congénito Glaucoma por anomalía del desarrollo 19
20 Control de la tensión ocular Fecha Hora Tensión Ocular O. D. O. I Medicación
21