Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela

chi/chi (chi). Significa boca en casi todas las lenguas Mayas. pi-si (pis). utilizado para medidas o cuenta de períodos de tiempo. Se autoriza la reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente ISBN 970-721-328-0 Dirección General de Epidemiología www.dgepi.salud.gob.mx Francisco de P. Miranda 177, Col. Unidad Lomas de Plateros, Del. Álvaro Obregón, C.P. 01480, México, D.F.

Secretaría de Salud Dr. Julio Frenk Mora SECRETARIO DE SALUD Dr. Enrique Ruelas Barajas SUBSECRETARIO DE INNOVACIÓN Y CALIDAD Dr. Roberto Tapia Conyer SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD Lic. Ma. Eugenia De León-May SUBSECRETARIA DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS Dr. Oscar Velázquez Monroy DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES Dr. Pablo Kuri Morales DIRECTOR GENERAL ADJUNTO DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Carlos H. Álvarez Lucas DIRECTOR GENERAL ADJUNTO DE PROGRAMAS PREVENTIVOS

Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (CONAVE) Dr. Julio Frenk Mora SECRETARIO DE SALUD PRESIDENTE Dr. Roberto Tapia Conyer SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN A LA SALUD VICEPRESIDENTE Dr. Oscar Velázquez Monroy DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES SECRETARIO GENERAL Dr. Pablo Kuri Morales DIRECTOR GENERAL ADJUNTO DE EPIDEMIOLOGÍA SECRETARIO TÉCNICO Dr. Gonzalo Gutiérrez Trujillo TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA REPRESENTANTE DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dr. Javier Cabral Soto COORDINADOR GENERAL DEL PROGRAMA IMSS OPORTUNIDADES Dra. Alba Moguel Ancheita SUBDIRECTORA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN A LA SALUD REPRESENTANTE DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO C.P. Ana Rosa Payan Cervera DIRECTORA GENERAL DEL SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL A LA FAMILIA Mtra. Ma. de los Dolores Aguilar Marmolejo DIRECTORA DE PROTECCIÓN A LA INFANCIA DEL SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL A LA FAMILIA

General de Brigada MC. Rodolfo Carrillo Luna DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD MILITAR SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL Capitán de Navío SSN. MC. EAH. DEM. Álvaro Carmelo García Franyutti Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval SECRETARÍA DE MARINA Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate SUBDIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD DE PETRÓLEOS MEXICANOS Lic. Enrique Magaña Méndez TITULAR DE LA UNIDAD DE COORDINACIÓN Y ENLACE COMISIÓN NACIONAL PARA EL DESARROLLO DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS

Colaboradores Grupo Interinstitucional de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales Secretaría de Salud DR MIGUEL BETANCOURT CRAVIOTO MSP JUANA C SÁNCHEZ MONTES CD HERIBERTO VERA HERMOSILLO CD ADRIANA M. MEJÍA GONZÁLEZ IMSS-Oportunidades CD GABRIEL MIGONI ISLAS Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado CD JOSEFINA SIFUENTES RODRÍGUEZ Secretaría de la Defensa Nacional GENERAL BRIGADIER CD JORGE TOMASIS GARCÍA Secretaría de Marina CAP. DE CORBETA SSN CD ANGÉLICA MIRELES BELMONTE Petróleos Mexicanos CD JUAN VILLAMIL FONSECA Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia CD JULIO I. FRANCO RAMÍREZ

Compiladores CD Heriberto Vera Hermosillo CD Adriana M. Mejía González CD Carlos Sanz Beard Dr Miguel Betancourt Cravioto MSP Juana C. Sánchez Montes

CONTENIDO INTRODUCCIÓN 11 1 INSTRUMENTO PARA LA RECOPILACIÓN DE LOS DATOS 13 2 CÓMO LLENAR EL FORMATO? 13 2.1 Recomendaciones generales 13 2.2 Procedimientos para la exploración clínica 13 2.2.1 Lesiones de mucosa bucal 14 2.2.2 Otro tipo de patología 17 2.2.3 Higiene Bucal 18 2.2.4 Estado Periodontal 23 2.2.5 Estado dentario 27 3 ACTIVIDADES Y FLUJO DE LA INFORMACIÓN DE CADA NIVEL 32 4 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33 5 ANEXOS 34

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 10 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades INTRODUCCIÓN La vigilancia epidemiológica de las patologías bucales requiere de la continua, sistemática, oportuna y efectiva captación de información sobre la ocurrencia y distribución de los padecimientos, así como de los factores que los condicionan para orientar un mejor y más racional uso de los recursos. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Patologías Bucales (SIVEPAB) tiene como objetivos la identificación de riesgos, la evaluación de las acciones de prevención y control así como la orientación de intervenciones de salud pública. Dada la complejidad del comportamiento de las patologías bucales más frecuentes y siendo cada una igual de importante por la información que proporciona, el Sistema esta conformado por tres fases: la permanente, la de encuesta y la de investigaciones especiales. De esta forma se cubren distintos ángulos del problema en forma complementaria, reduciendo costos y esfuerzos del personal de salud. El Manual de Procedimientos para el odontólogo de la Unidad Centinela, es un complemento del SIVEPAB, ya que surge como respuesta a la necesidad observada por las instituciones del Sector Salud en unificar los criterios de exploración y diagnóstico en las unidades centinela donde se realiza la vigilancia. El propósito primordial es estimular y orientar las actividades de vigilancia, bajo la definición y criterios universalmente aceptados. El presente manual está dirigido a los cirujanos dentistas de las unidades centinelas de la fase permanente del sistema, teniendo en mente que todos los sistemas de vigilancia epidemiológica requieren una definición de caso, y dado que la odontología se incorpora a estos sistemas por medio del SIVEPAB en su fase permanente, se desarro llaron definiciones de caso de las patologías más frecuentes, tomando los criterios de los índices de salud bucal internacionalmente reconocidos para su clasificación y elaboración de indicadores. Además, se ofrece una serie de recomendaciones para el llenado del formato de estudio de caso, así como las bases de la exploración y diagnóstico. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 11

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 12 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades 1 Instrumento para la recopilación de los datos El formato de estudio de caso de patologías bucales se divide en cuatro secciones (Anexo A): Encabezado Identificación del paciente. Identificación de la unidad que emite la información. Antecedentes. Exploración bucal. 2 Cómo llenar el formato? Seguir los lineamientos establecidos permitirá recabar información de calidad con alto grado de confiabilidad, por lo que se sugiere hacer la exploración clínica correspondiente, asimismo atender las indicaciones incluidas en el instructivo que se encuentra al reverso del formato. La identificación de la unidad centinela permitirá que el software en el que se captará la información, proporcione automáticamente la clave asignada a la unidad. 2.1 Recomendaciones generales Lea cuidadosamente las instrucciones impresas al reverso del formato. Realice la revisión completa del aparato estomatognático del paciente. Llene el rubro de la fecha con los datos del día en que se aplica el instrumento, iniciando con día, mes y año. Para llenar el folio, inicie cada unidad con el número 1, en la casilla de extrema derecha, el resto de las casillas con ceros, reinicie la numeración cada año. 2.2 Procedimientos para la exploración clínica En el sistema se utilizan los criterios de los índices reconocidos universalmente y recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), para describir las condiciones encontradas en la cavidad oral: a) Lesiones de la mucosa bucal, (caso sospechoso de cancér bucal), b) otras patologías bucales de la cavidad bucal c)índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS); d) Índice Periodóntico Comunitario (IPC); e) Índices de Dientes Cariados, Perdidos u Obturados en Dentición Permanente y Primaria (CPOD o ceod). Se deberá explorar la cavidad bucal del paciente con auxilio de la luz artificial (lámpara de la unidad), utilizar cubre bocas y guantes de látex desechables, espejo plano núm. 5, explorador núm. 5, sonda IPC-WHO, abatelenguas desechable y gasas. El cirujano dentista de nivel operativo es el responsable de la exploración y llenado del formato de estudio de caso; tomando en cuenta los criterios y las definiciones operacionales que a continuación se describen. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 13

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 2.2.1 Lesiones de mucosa bucal El examen visual de las alteraciones de la mucosa tiene como propósito detectar cáncer bucal de manera precoz, éste es un método que se caracteriza por su simplicidad y bajo costo. Para llevar acabo un mejor diagnóstico se deberá tomar en cuenta los factores de riesgo como: el uso de alcohol y tabaco, exposición prolongada a la luz solar y el grupo de edad del paciente. 2.2.1.1 Procedimiento El examen sistemático de la cavidad bucal debe incluir: a. Labios b. Mucosa bucal c. Paladar d. Lengua Para tener la seguridad de que todos los trastornos sean descubiertos y diagnosticados, a continuación se ofrece brevemente una explicación de la exploración. Sin embargo si se desea una descripción detallada de cómo realizar esta exploración se ofrece en el manual para la detección de alteraciones de la mucosa bucal y lesiones premalignas. 2.2.1.1.1 Bordes bermellones Los bordes bermellones son la zona que delimita por fuera a la cavidad bucal, generalmente son de color rosado, sin apéndices dérmicos como folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas, su superficie es suave y lisa. La exploración debe realizarse digitalmente con los dedos índice y pulgar recorriendo toda la superficie externa e interna de los labios, examinar la forma de éstos, la consistencia que generalmente es flexible y del color, de acuerdo a las características de la piel del sujeto examinado. 2.2.1.1..2 La mucosa vestibular, yugal y labial La mucosa del vestíbulo reviste a los carrillos, la mucosa labial y la mucosa interna de los labios superior e inferior. Realice la exploración siguiendo un trayecto en forma de ovalo, es decir, de la región posterior superior o mucosa yugal del lado derecho, desde el fondo de saco a la comisura labi- 14 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades al, pasando por la mucosa del labio inferior, a la mucosa del lado izquierdo, la comisura izquierda, la región yugal posterior, dirigiéndose hacia arriba para explorar la mucosa del labio superior, concluyendo en la mucosa posterior del lado derecho. 2.2.1.1.3 Lengua Las características clínicas normales del dorso lingual es la coloración rosada y blanquecina (por la queratina de las papilas filiformes y fungiformes). Los bordes laterales son levemente corrugados, la mucosa del vientre de la lengua es delgada con más color que el dorso y presenta las venas linguales. Para el examen de la lengua se recomienda dividirla en región anterior y dorso, bordes laterales, región posterior o base y vientre. Realice la exploración con la ayuda de una gasa, sosteniendo la punta de la lengua y primero examine con cuidado el dorso, posteriormente los bordes laterales, primero el lado derecho y después el izquierdo. 2.2.1.1.4 Paladar Para examinar el paladar, divídalo anatómicamente en dos partes: paladar duro y blando. La mucosa del paladar duro debe ser rosa pálido; revise las arrugas palatinas, cambios de color principalmente de color rojo y la presencia de aumentos de volumen. 2.2.1.2 Criterios para registrar Las condiciones patológicas de la cavidad bucal que deben buscarse principalmente son las siguientes: Úlcera Mancha blanca (Leucoplasia) Mancha Roja (Eritroplasia) Mixta (Leuco eritroplasia) Aumento de volumen (sin causa aparente) Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 15

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela Cuadro 1 Criterios para registrar lesiones de la mucosa CÓDIGO CATEGORÍA DESCRIPCIÓN 0 NINGUNA No se observa ningún signo o evidencia de lesión 1 ULCERA Lesión aislada de base indurada en la cual es evidente la pérdida de continuidad de la mucosa bucal, se caracteriza por una evolución crónica. 2 LEUCOPLASIA BUCAL Presencia de una placa uniforme de color blanco con superficie lisa o rugosa, no se desprende al raspado y no puede ser caracterizada clínicamente como otra enfermedad. 3 ERITOPLASIA Lesión roja en forma de mácula y no puede ser caracterizada clínicamente como otra patología. 4 MIXTA Mácula mixta (roja y blanca), o cuando una lesión roja presente pequeños nódulos blancos. 5 AUMENTO DE VOLUMEN Nódulos o masa persistentes, sin causa aparente. 2.2.1.3 Tiempo de evolución Un criterio importan en la detección de lesiones potencialmente malignas es el tiempo de evolución. Se considera una línea de tiempo de tres semanas para la resolución de lesiones que tienen otro origen y que con el tratamiento adecuado evolucionen favorablemente. 2.2.1.1.4 Registro Dado el gran número de enfermedades que pueden presentar estas lesiones, se deberá registrar aquellas en las cuales no se presuma un origen infeccioso, inflamatorio o traumático. 2.2.1.1.5 Nota Si bien el primer nivel de atención no cuenta con los medios para confirmar algunas enfermedades, se deberá remitir a los pacientes que así lo requieran a los siguientes 16 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades niveles de atención para la confirmación de caso. El cirujano dentista deberá dar seguimiento principalmente a los pacientes que presenten lesiones premalignas o sospeche la presencia de un tumor maligno. 2.2.2 Otro tipo de patología Existen otras patologías menos frecuentes, en este apartado el odontólogo deberá identificar y registrar (en caso de que exista) otra patología en el paciente y de importancia dentro de su comunidad. En el cuadro siguiente se explican los criterios. Cuadro 2 Criterios para registrar otras patologías CÓDIGO CATEGORÍA DESCRIPCIÓN 0 NINGUNA No se observa signo o evidencia de otra patología. 1 FLUOROSIS DENTAL Individuo mayor de 6 años que presente al menos dos dientes permanentes con opacidades blancas en la superficie dental que involucre más de 50% de su extensión o bien manchas cafés o amarillas desfigurantes y o en presencia de depresiones en el esmalte con apariencia corroida. 2 OTRA Identificar de acuerdo a la clasificación de la CIE-10 2.2.2.1 Registro Regístrese en orden de importancia las patologías, en caso de presentar más de una especifique la de mayor importancia. Dado el gran número de alteraciones que se pueden presentar en la cavidad bucal es necesario que el odontólogo indique la presencia de cualquier otra, la cual deberá especificar. El registro se basa en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). A continuación se presenta la lista de la CIE-10 abreviada. K00 K01 K03 K04 Trastornos de desarrollo y de la erupción de los dientes. Dientes incluidos e impactados. Otras enfermedades de los tejidos duros. Enfermedades de la pulpa y los tejidos periapicales. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 17

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela K06 K07 K08 K09 K10 K11 K12 K13 K14 Trastornos de la encía y de la zona edéntula. Anomalías dentofaciales (incluso maloclusión). Otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén. Quiste de la región bucal, no clasificados en otra parte. Otras enfermedades de los maxilares. Enfermedades de las glándulas salivales. Estomatitis y lesiones afines. Otras enfermedades de los labios y de la mucosa bucal. Enfermedades de la lengua. 2.2.3 Higiene Bucal Es necesario determinar el grado de higiene bucal por medio del Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS), tal y como se describe a continuación. 2.2.3.1 Procedimiento a. Selección de los dientes. Se divide la boca en seis partes (sextante) y se revisan seis dientes específicos, uno por cada sextante. b. Número de las superficies. Se evalúan únicamente seis superficies, una de cada diente seleccionado para el IHOS. c. Puntuación. El IHOS tiene un valor mínimo de 0 y un valor máximo de 6, contabilizando detritos y cálculo. 2.2.3.2 Selección de los dientes y las superficies (véase figura 1) a. Identificación de los dientes específicos INICIO Figura 1 División de la boca en sextantes (seis partes) y zonas a examinar. 11 1. Segmentos posteriores. Examine el primer molar permanente (erupcionado completamente) que se encuentre hacia distal del segundo premolar. Revise el primer molar 16, 26, 36 y 46, pero si no estuviese presente o se encuentre restaurado con una corona total sustitúyalos por el segundo y, en el caso de no encontrarse, por el tercer molar. En los molares superiores se revisan las superficies vestibulares y en los molares inferiores las superficies linguales. 16 TÉRMINO 36 26 18 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades 2. Segmentos anteriores. Se explora la superficie bucal del central superior derecho 11 y la superficie bucal del central inferior izquierdo 31. Cuando se encuentre ausente o restaurado, sustitúyalo por el otro central, el 11 por 21 y 31 por 41. b. Secuencia Examine la superficie dental de borde incisal a cervical con el explorador a lo largo de la superficie en forma de zigzag. La puntuación debe reflejar la estimación de toda la superficie, incluida el área proximal de las zonas de contacto. Revise siguiendo la secuencia 16, 11, 26, 36, 31 y 46, para valorar detritos y cálculo. 16 11 26 36 31 46 17 21 27 37 41 47 Superficie vest vest vest ling vest ling Detrito Cálculo c. Exclusión Segmentos posteriores. Si no se encuentra ningún molar (ya sea por ausencia o por restauración con coronas) se deberá excluir ese segmento de la revisión. Segmentos anteriores. Si no se encuentra ningún central (ya sea por ausencia o por restauración con coronas) también se deberá excluir. Para indicar la exclusión, llene la celda con el número 9. 2.2.3.3 Registro de detritos Los detritos se definen como la materia suave adherida al diente, formada por mucina, bacterias así como los restos alimenticios. En el cuadro 3 se describen los criterios clínicos establecidos para obtener el índice de detritos. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 19

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela Cuadro 3 Criterios para establecer el grado de detritos VALOR O CÓDIGO CRITERIO SIGNO CLÍNICO 0 Ausencia de detritos o mancha extrínseca en la superficie examinada. 1 Presencia de detritos cubriendo menos de 1/3 de la superficie del diente, o ausencia de detritos, más presencia de mancha extrínseca. 2 Presencia de detritos cubriendo más de 1/3 pero no más de 2/3 de la superficie examinada; podrá haber o no presencia de mancha extrínseca. 3 Presencia de detritos cubriendo 2/3 de la superficie examinada; podrá haber o no la presencia de mancha extrínseca. 2.2.3.4 Registro de cálculo dentario Utilice un explorador para estimar el área cubierta por depósitos de cálculo supragingival e identifique los depósitos subgingivales con el explorador o la sonda periodontal. En el cuadro 4 se describen los criterios establecidos para obtener el índice de cálculo dentario. 20 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Cuadro 4 Criterios para establecer el grado de cálculo VALOR O CÓDIGO CRITERIO SIGNO CLÍNICO 0 Ausencia de cálculo supragingival. 1 Presencia de cálculo supragingival cubriendo menos de 1 /3 de la superficie examinada. 2 Presencia de cálculo supragingival cubriendo más de 1 /3 pero no más de 2/3 de la superficie examinada o bien presencia de pequeñas porciones de cálculo subgingival. 3 Presencia de cálculo supragingival cubriendo más de 2 /3 de la superficie examinada o bien una faja continua de cálculo subgingival a lo largo de la región cervical del diente. 2.2.3.5 Obtención del índice Es importante señalar que todos los cálculos se efectúan a través del programa dispuesto para ello, sin embargo se presenta la forma manual de realizarlos para que el odontólogo los conozca. Posterior al registro de los valores de los detritos y de cálculo dentario, se realiza el cómputo del IHOS para cada individuo. Para calcular este índice debe registrarse por lo menos dos sextantes. El promedio de detritos bucales se obtiene al sumar los valores encontrados y dividir entre las superficies examinadas. El mismo método se utiliza para obtener el promedio del cálculo dentario. El IHOS es la suma del promedio de detritos bucales y del cálculo dentario. Ejemplo: Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 21

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 2.2.3.6 Escala sugerida para la valoración del IHOS 16 11 26 36 31 46 Superficie Detritos Cálculo 17 vestibular 2 1 21 vestibular 1 0 27 vestibular 2 1 37 lingual 3 1 41 vestibular 1 2 lingual 9 9 47 Para valorar la higiene bucal del individuo se sugiere la siguiente escala: Clasificación Puntuación Excelente 0 Buena 0.1-1.2 Regular 1.3-3.0 Mala 3.1-6.0 Nota: Como en el sextante donde se encuentra el diente 46, no hay por lo menos dos dientes se excluye. Diente Puntuación individual Índice de Detritos Índice de Cálculo 17 (se sustituyó el 16) 2 1 11 1 0 26 2 1 36 3 1 31 1 2 46 - - Total 9 5 Promedio de detritos bucales examinados = 9 / 5 = 1.8 Promedio de cálculo dentario examinados = 5 / 5 = 1.0 = Suma del índice de detritos / número de dientes = Suma del índice de cálculo / número de dientes IHOS = Promedio de detritos bucales + Promedio de cálculo dentario =1.8+1.0 = 2.8 22 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades 2.2.4 Estado Periodontal Es necesario determinar el estado periodontal por medio del Índice Periodóntico Comunitario. Es importante señalar que actualmente no todos los servicios odontológicos cuentan con los elementos auxiliares para un buen diagnóstico, por lo que se ofrecen opciones de definición operativa de enfermedad periodontal. Existen tres opciones. 2.2.4.1 Procedimiento 2.2.4.1.1 Sonda de la OMS El examen periodontal se lleva a cabo con el auxilio de una sonda periodontal diseñada por la OMS; es una sonda ligera, de punta esférica de 0.5 mm, una banda blanca situada entre 3.5 y 5.5 mm, además anillos situados a 8.5 y 11.5 mm de la punta esférica (véanse figuras 2 y 3). 2.2.4.1.1.1 Manejo de la sonda a. El objetivo de sondear consiste en determinar la profundidad de la bolsa y si hay presencia de sangrado y de cálculo. Figura 2 Comparación de diferentes sondas con la recomendada por la OMS Figura 3 Especificaciones de la sonda OMS b. Al introducir la sonda, la punta esférica debe seguir la configuración anatómica de la superficie de la raíz dental. c. Para ello coloque la punta de la sonda suavemente en el surco o la bolsa gingival y explore la totalidad de ese surco o bolsa (vestibular, palatina o lingual). Si el paciente siente dolor al efectuar la exploración, significa que el sondeo se está realizando con demasiada presión. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 23

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 2.2.4.1.1.2 Selección de los dientes y secuencia Adultos (20 años o más) Figura 4 Dientes a examinar en adultos mayores de 20 años a. La boca se divide en sextantes definidos por los números de dientes: 18-14, 13-23, 24-28, 38-34, 33-43 y 44-48. b. Un sextante debe tener al menos dos dientes funcionales y no estar indicados para extracción. c. El sistema excluye a los terceros molares, excepto cuando funcionan en lugar de los segundos molares. d. Se consideran diez dientes 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 y 47 (figura 4). e. Revise el primero y segundo molar por todas las superficies, se asigna y dé el valor más alto encontrado a todo el sextante. f. Si no hay primero y segundo molar en un sextante, examine todos los dientes que quedan. En tal caso, no incluya en la calificación las superficies dístales de los terceros molares. g. Revisar los dientes 11 y 31 para los sextantes anteriores. Niños y adolescentes (menores de 20 años) INICIO 16 17 47 FINAL 46 11 31 11 36 26 27 37 Figura 5 Dientes a examinar en niños y adolescentes a. Divida la dentición en seis partes: 17-14, 13-23, 24-27, 37-34, 33-43 y 44-47. b. Evalúe un diente por sextante. Únicamente se examinan 6 dientes; siguiendo la secuencia 16,11, 26, 36, 31 y 46 (figura 5). INICIO 16 26 FINAL 46 36 31 24 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades 2.2.4.1.1.3 Consideraciones Use sólo una casilla para registrar cada sextante. Recuerde revisar todo el surco gingival y registrar el valor más alto que le corresponda a cada sextante. Sólo utilizar los códigos 0, 1 y 2 para los niños menores de 15 años, debido a que frecuentemente se presentan a esta edad falsas bolsas sin pérdida de inserción. Anote un 9 donde exista menos de dos dientes en el sextante. 2.2.4.1.1.4 Criterios Seis valores o códigos son utilizados (véase cuadro 5). Cuadro 5 Valores y códigos utilizados para el índice Periodóntico Comunitario, IPC VALOR O CÓDIGO CRITERIO SIGNO CLÍNICO 0 No presenta sangrado, cálculo, ni bolsas periodontales al introducir la sonda. 1 Al introducir la sonda suavemente se presenta sangrado y no hay cálculo ni bolsas periodontales. 2 Presencia de sangrado y cálculo supragingival y subgingival. Existen bolsas periodontales, sin embargo la zona obscura de la sonda es completamente visible. 3 Presencia de sangrado y cálculo supragingival y subgingival. Existen bolsas periodontales; sin embargo, la zona obscura de la sonda es parcialmente visible. 4 Presencia de sangrado y cálculo supragingival y subgingival. Existen bolsas periodontales; sin embargo la zona obscura de la sonda no es visible. 8 Cuando no existen al menos dos dientes en el sextante. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 25

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 2.2.4.1.1.5 Registro y obtención del índice Periodóntico Comunitario IPC Cada valor encontrado se registrará en el sextante correspondiente, en la cédula se ha dispuesto una cuadrícula con seis casillas para ello. El siguiente ejemplo muestra a un individuo con diferentes grados. Para la obtención manual del índice basta con seleccionar el código que corresponde al sextante más afectado es decir 4. 17/16 3 8 11 26/27 1 4 2 8 Clasificación del individuo 4 47/46 31 36/37 2.2.4.1.2 Diagnóstico con otro tipo de sonda periodontal Cuando se disponga de otra sonda, el examen periodontal se lleva a cabo revisando toda la cavidad bucal, se podrá apoyar de estudio radiográfico para el diagnóstico. En este caso la clasificación se realizará de acuerdo al siguiente cuadro. Cuadro 6 Diagnóstico periodontal con otro tipo de sonda Diagnóstico periodontal Inflamación gingival (sangrado al introducir la sonda) Bolsas periodontales Pérdida de inserción Estudio radiográfico (Pérdida de hueso) Movilidad dentaria Normal No No No No No Gingivitis Sí Puede presentarse No No No (excepto durante pseudobolsas el embarazo) Sí, especialmente Periodontitis Sí Sí Sí Sí en los estadios avanzados 2.2.4.1.2.1 Registro y diagnóstico En la cédula se encuentra el apartado diagnóstico con otro tipo de sonda para el registro del estado del paciente, en este se localizan las tres categorías descritas anteriormente y la categoría no registrado, la cual se utilizará en los casos donde el paciente no cuente con órganos dentarios para realizar la exploración. 26 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades 2.2.4.1.3 Diagnóstico sin sonda periodontal En el caso de no contar con la sonda periodontal WHO, se estimará el estado periodontal de toda la boca, los criterios y valores se muestran a continuación (véase cuadro 7). Cuadro 7 Diagnóstico periodontal Valor o Código Categoría Descripción 0 Sano No presenta inflamación, sangrado, bolsa periodontal ni movilidad dentaria 1 Gingivitis Presenta inflamación y sangrado, ocasionalmente se pueden presentar pseudo bolsas y sarro supragingival, no presenta movilidad excepto durante el embarazo. 2 Periodontitis Presenta inflamación, sangrado, bolsa periodontal, movilidad dentaria y pérdida ósea de acuerdo al avance de la enfermedad. 9 No registrado Cuando el paciente sea edéntulo o por otra razón no sea tomado en cuenta. 2.2.4.1.3.1 Registro y diagnóstico En este caso, se asentará en la cédula el código correspondiente al estado periodontal de acuerdo a los signos ya descritos anteriormente. 2.2.5 Estado dentario La experiencia de caries dental en un individuo se determina por medio de los criterios de índices CPOD y ceod, como se describe a continuación. 2.2.5.1 Procedimiento Realice el examen con el auxilio de un explorador y espejo bucal plano, inspeccione visualmente las caras oclusal, mesial, distal, vestibular, lingual o palatina de cada diente, en caso de duda en el diagnóstico utilice el explorador para corroborar. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 27

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela Adopte una rutina sistemática para el examen de caries dental, procediendo de manera organizada (véase figura 6), la revisión deberá ser conducida de la siguiente forma: a. Iniciar el examen en el espacio correspondiente al tercer molar superior derecho (18) y proseguir hasta el incisivo central superior derecho (11). b. Continuar el examen por el incisivo central superior izquierdo (21) siguiendo hasta el espacio correspondiente al tercer molar superior izquierdo (28). c. Reiniciar el examen por el espacio correspondiente al tercer molar inferior izquierdo (38), siguiendo hasta el incisivo central inferior derecho (31). d. Finalmente examinar el último cuadrante, comenzando por el incisivo central inferior derecho (41) y seguir hasta el espacio correspondiente al tercer molar derecho (48). e. Para el registro del estado del diente permanente, utilice números y para los dientes temporales letras. f. Para el registro de la dentición temporal se utiliza de la casilla 55 a la 51, 61 a la 65, 75 a la 71 y de la 81 a la 85 (véase figura 7). Figura 6 Recorrido a seguir en la revisión dental 28 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Figura 7 Odontograma 18 17 16 15 14 13 12 11 55 54 53 52 51 21 22 23 24 25 26 27 28 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 48 47 46 45 44 43 42 41 71 72 73 74 75 31 32 33 34 35 36 37 38 2.2.5.2 Criterios para identificar la caries dental Un diente puede considerarse con caries cuando: Es evidente y obvia una lesión reblandecida en el esmalte y /o la dentina. La punta del explorador penetra en tejido reblandecido. Un diente no se considera con caries cuando: Las fosetas o fisuras se encuentren teñidas en el esmalte y no presentan signos visuales de alteración del esmalte. No se detecta con el explorador ablandamiento del suelo o las paredes. Existan zonas oscuras, brillantes, duras o punteadas en el esmalte de un diente que presenta signos de fluorosis moderada a intensa. Lesiones que se deban a la abrasión o fractura. 2.2.5.3 Consideraciones 1. Dientes erupcionados. Un diente se considera erupcionado cuando cualquier parte de él sea visible o pueda ser tocado con el explorador (tomando la precaución debida para no lastimar los tejidos). 2. Dientes supernumerarios. No son clasificados. 3. Ausentes congénitamente se clasifican con 5. 4. Dientes perdidos por otra causa que no sea caries dental. Por ejemplo, el tratamiento de ortodoncia o traumatismo no son tomados en cuenta. 5. Dientes con corona total se considera obturado siempre y cuando se deba la restauración a caries dental. 6. Dientes restaurados por cualquier otra causa que no fuese caries dental. Traumatismos (fractura), propósitos cosméticos o los utilizados como pilar de puente. 7. Un diente es considerado presente, aun cuando la corona esté totalmente destruida, quedando sólo las raíces. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 29

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 8. Si un diente permanente está erupcionando y se encuentra presente el deciduo, se registra únicamente la condición del diente permanente. 9. Cada casilla deberá contener sólo una anotación. 10. Si existe duda entre cariado y sano se clasifica como sano. 11. Si existe duda entre 1 y 2 premolar, se clasifica como primer premolar. 12. En algunos grupos de edad, puede ser difícil distinguir entre dientes no erupcionados (código 8) y dientes extraídos. Puede proporcionar datos útiles para hacer un diagnóstico diferencial entre los dientes no erupcionados y los extraídos (E). Para realizar un diagnóstico diferencial es necesario recurrir a la cronología de la erupción dentaria, el estado del diente homólogo correspondiente, la apariencia de la cresta alveolar en el área del espacio dentario en cuestión, y el estado de caries de otros dientes con relación a la caries dental. 2.2.5.4 Criterios para registrar Cuadro 8 Criterios para registrar el estado dentario CÓDIGO CATEGORÍA DESCRIPCIÓN 0(A) 1 (B) 2 (C) 3 (D) 4 (E) 5 6 (F) 7(G) 8 9 SANO CARIADO OBTURADO Y CARIADO OBTURADO AUSENTE POR CARIES AUSENTE POR OTRA RAZÓN SELLADOR SOPORTE DE PUENTE, CORONA ESPECIAL O FUNDA NO ERUPCIONADO NO REGISTRADO Un diente se registra como sano si no muestra evidencias de caries, ya sea tratada o sin tratar. Se excluyen las lesiones blancas. Se registra la presencia de caries cuando en una foseta o fisura o en una superficie dental se presenta una lesión blanda. El diente tiene una cavidad inconfundible, un esmalte socavado o un suelo o pared apreciablemente. En caso de duda, la caries no debe registrarse como presente. Se considera que un diente está obturado y reblandecido con caries cuando tiene una o más restauraciones permanentes y una o más zonas están cariadas. Diente obturado sin caries. Se considera que un diente está obturado, sin caries, cuando hay una o más restauraciones permanentes y no presenta caries dental en el diente. Se incluye en esta categoría un diente con una corona colocada debido a una caries anterior. Diente perdido, como resultado de la caries. Se utiliza esta clave para los dientes permanentes o primarios que han sido extraídos debido a la presencia de caries. Para los dientes primarios perdidos, este grado debe emplearse sólo si el sujeto presenta una edad en la que la exfoliación normal no sería explicación suficiente de la ausencia. Dientes permanentes perdidos, por cualquier otro motivo. Se utiliza para los dientes permanentes que se consideran ausentes de modo congénito o que se han extraído por motivos ortodónticos o por periodontopatías, traumatismos, etc. Se aplica esta clave para los dientes en los que se ha colocado un material compuesto. Si el diente con sellador tiene caries, debe codificarse como 1 o B. Se emplea para indicar que un diente forma parte de un puente fijo, esto es, un soporte de puente. También se emplea para coronas colocadas por motivos diferentes a la caries, y para fundas o carillas que cubren la superficie labial de un diente en el que no hay signos de caries o de restauración. Nota. Los dientes perdidos, sustituidos por pilar de puente se codifican 4 o 5 en el estado de la corona. Esta clasificación está limitada a los dientes permanentes y se utiliza sólo para un espacio dental en el que hay un diente permanente sin erupcionar, pero en ausencia del diente primario. Esta clave se utiliza para cualquier diente permanente erupcionado que por algún motivo no se puede examinar (por ejemplo, presencia de bandas ortodónticas, hipoplasia intensa, etc.). 30 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades En la cédula se encuentran casillas para registrar tanto los dientes superiores como los inferiores, cada casilla tienen un número que corresponde al órgano dentario a examinar, en ella debe indicarse la situación del órgano dentario. Para reducir los errores se sugiere que las anotaciones sean claras. 2.2.5.5 Obtención del índice Como ya se mencionó en páginas anteriores, todas las operaciones se efectúan a través del programa de captura, a pesar de ello es indispensable que se revise la forma manual de calcularlos. Posterior al registro de los valores en el odontograma se realiza el cálculo de los índices para dentición temporal y permanente para cada individuo. Tanto el índice CPOD como el ceod se calcula a partir de las 32 casillas dispuestas para este fin, por lo que el llenado de la cédula debe ser completo. 2.2.5.5.1 Índice CPOD El índice CPOD es la suma del componente cariado, el componente perdido y el componente obturado. La base para los cálculos de CPOD es 32, o sea, todos los dientes permanentes incluyendo el tercer molar y su valor puede ir de "0" a 32". Los componentes se determinan de la siguiente forma: El componente C (dientes cariados) incluye todos los dientes clasificados con código 1 ó 2. El componente P (dientes perdidos) comprende los dientes con código 4 en individuos menores de 30 años de edad, y los dientes codificados 4 y 5 para individuos de 30 años y mayores, o sea, ausentes debido a caries o cualquier otra razón. El componente O (dientes obturados) incluye sólo los dientes con código 3. Los dientes con código 6 (sellador) o código 7 (corona, apoyo de puente) no se incluyen en el CPOD. 2.2.5.5.2 Índice ceod El índice ceod es la suma del componente cariado, el componente perdido y el componente obturado. La base para los cálculos de ceod es 20, o sea, todos los dientes temporales; por lo que su valor puede ir de "0" a 20". Los componentes se determinan de la siguiente forma: El componente c (dientes cariados) incluye todos los dientes clasificados con código B ó C. El componente e (dientes perdidos) comprende los dientes con código E. El componente o (dientes obturados) incluye sólo los dientes con código D. Los dientes con código F (sellador) o código G (corona, mantenedor de espacio) no se incluyen en el ceod. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 31

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 2.2.5.5.3 Dientes primarios o temporales El número de dientes primarios o temporales se calcula a partir de las 32 casillas del odontograma, por lo que es necesario se codifique cada diente temporal en su casilla correspondiente. Para conocer el número total de dientes temporales se sumaran los dientes con código A, B, C, D, F y G. 2.2.5.5.4 Dientes permanentes Para determinar el número de dientes permanentes presentes se sumaran los dientes con código 0, 1, 2, 3, 6 y 7. 3 Actividades y flujo de información de cada nivel La actividad regular del odontólogo es el llenado del formato de "Estudio de caso de patologías bucales" y el envío de los formatos con periodicidad mensual a los niveles inmediatos superiores, ya sea en forma electrónica o por medio de los formatos. En el Anexo B se ilustra el flujo de la información, si se requiere precisar cada una de las actividades por nivel, se recomienda al odontólogo revisar el Manual para la Vigilancia Epidemiológica de las Patologías Bucales; no obstante, la organización de los diferentes niveles y áreas involucradas se adecuará de acuerdo a la normatividad y lineamientos administrativos de cada institución. 32 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades 4 Referencias bibliográficas Mandel ID. Dental Caries. Am Sci 1979; 67:680-8. Newbrun E. Current Concepts of Caries Etiology en: Cariology. Ed. Quintessence, 3a edition. Chicago Illinois USA, 1989. Bowden GH. Microbiology of root surface caries in humans. J Dent Res 1990;69:1205-10. Slavkin H. Geen regulation in the development of the oral tissues. J Dent Res 1988; 76: 1142-9. Mandel ID. Calculus update: prevalence, pathogenicity and prevention. J Am Dent Assoc 1995 May;126: 573-80. Caton J. Periodontal diagnosis and diagnostic aids. In: Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics; 1989 July 23-27. Princeton (NJ): American Academy of Periodontology; 1989. p 1-112. Genco RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases J Periodontol 1996 Oct; 67 (10 Suppl): 1041-9. Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE, Ho AW, Koch G, Dunford R, Zambon JJ, Hausmann E. Assesssment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol 1995; 66 (1): 23-9. Cianciola LJ y col. Prevalence of periodontal disease in insulin-dependent diabetes mellitus (juvenile diabetes), J Am Dent Assoc 104:653, 1982. Encuestas de Salud Bucal, Métodos Básicos, Organización Mundial de la Salud Ginebra, 3ª ed 1987. Encuestas de Salud Bucal, Métodos Básicos, Organización Mundial de la Salud Ginebra, 4ª ed 1997. Ramírez- Amador V, Esquivel-Pedraza L, Irigoyen-Camacho E, et al. Asociación de lesiones bucales con el estado serológico para el VIH, Salud Publica Mex. 2002; 44:87-91. Shafer WG, Waldron CA. Erythroplakia of the oral cavity. Cancer 1975;36:1021-28. Bouquot JE, Ephros H. Erythroplakia: the dangerous red mucosa. 1994:7:59-68. Committee of the American Academy of Periodontology. The pathogenesis of periodontal diseases. J. Periodontol 1999;70:457-470. Fejerskov O, Manji F, Baelum V, Moller I. Dental Fluorosis "A handbook for health workers. Ed Munksgaard, Copenhagen 1988. Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 33

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 5 Anexos Anexo A Formato de estudio de caso de patologías bucales fase permanente 34 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 35

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela Anexo B Flujo de información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales en el Sector Salud 36 Dirección General de Epidemiología

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica 37

Manual de Procedimientos para el Odontólogo de la Unidad Centinela 38 Dirección General de Epidemiología