Rev. Mldo Hosp. Nal. Niños Dr. carlos Sfenz Herrera. 10(2): 127-134. 1975. Infiltración al sistema nervioso central (SNC) en los padecimientos malignos de la infancia Dr. Rafael Jiménez*, Dr. "Francisco Lobo*, Dr. Efraín Quesada*, Dr. El ías Jíménez* y Enfermera Mabel Granados* INTRODUCCION La infiltración al "SNC es causa frecuente de recaídas en pacientes con linfomas y leucemi as, básicamente porque las drogas utilizadas por vía sistémica no atraviesan fácilmente la barrera hemato-encefálica. Esto ha obligado a utilizar, dentro de los esquemas terapéuticos actuales, profilaxis precoz al SNC, con drogas por vía intratecal, sobre todo Methotrexate y/o Cobaltoterapia al neuroeje, como solución para este problema (2, 5, 9), El objetivo de este trabajo, es presentar algunas características generales del problema, tal y como lo observábamos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, antes de que se adoptaran los esquemas actuales de profilaxis, para hacer énfasis en la importancia de dichos esquemas, del diagnóstico precoz y de la terapi a adecuada de la infiltración. RESULTADOS Se estudiaron 29 pacientes con leucemias o linfomas no Hodgkin, que presentaron durante algún momento de su evolución, infiltración al SNC: 20 correspondientes a leucemia linfocítica aguda (Cuadro 1), 7 a linfomas no Hodgkin y 2 a leucemias agudas no linfo~íticas. 21 de los pacientes presentaron un solo epi sodio, mi entras que 8 de ellos tuvieron dos o más cuadros. Solamente 1 había recibido profilaxis previa al SNC. En la mayoría de los pacientes el tiempo de evolución de la enfermedad de fondo era inferior a 12 meses (Cuadro 2) y práctica~ mente todos los epi sodios se presentaron en los primero s 2 años de eyolución. Todos del Hospital Nacional de Niños Dto carlos Sáenz Herrera. San José. co.sra Rica. 127
128 REVISTAMEDlCA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOSSAENZ HERRERA CUADRO 1 Diagnóstico Diagnóstico No. Casos % Total Leucemia linfocítica aguda Linfomas no Hodgkin Leucemia aguda no linfocítica 29 20 7 2 100 69 24 7 CUADRO 2 tiempo de evolución de la enfermedad Tiempo de evolución (meses) No. Casos % acumulativo Inic íoi, < 1 mes 3 a 6 6 a 12 12 a 24 > 24 2 2 4 5 7 1 8 15 31 50 77 100 No espec i ficado 3 *Los 2 pacientes con LMA En el Cuadro 3, en que se analizan las manifestaciones clínicas básicas, puede apreciarse que la más frecuente fue el síndrome de hipertensión intracraneana, presente en el 71 % de los casos, si~ guiéndole en frecuencia el compromiso de pares craneales, los tras~ tornos motores y la alteración de la conciencia. Es importante seña~ lar que en 9 ocasiones (21 %), no había sintomatología y que el diag~ nóstico se estableció mediante el análisis periódico del líquido céfalorraquídeo.
jiménez, Rafael el al.: INFILTRACION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) 129 CUADRO 3 Cuadro clínico Manifestación Hipertensión intracraneana Compromiso pares craneales Trastornos motores Alteración de la conciencia Alteración del apetito Signos meníngeos Otros As intomá t icos --...- r'''"''i.'' 1*'>:P' No. Casos '/0 3J 71 15 3ó 11 26 10 24 6 14 4 10 5 12 9 21 Total de episodios: 42 Las alteraciones básicas del líquido cefalorraquídeo se resumen en el Cu adro 4 CUADRO 4 Características observadas en el L. C. R. 1. Pleocitosis con presencia de blasros 2. Blastos sin pleocitosis 3. Aspecto = A. R. a ligeramente turbio 4. Aumento moderado de proteínas 5. Descenso de glucosa 6. Aumento de presión En el momento en que se estableció el diagnóstico de infiltra~ ción, el 46 % de los pacientes estaban en remi sión hematológica y en 4 de los 7 niños con linfoma, es decir en el 57 %, la enfermedad se encontraba en remi sión total. Este es un dato importante, ya que al analizar el tiempo de sobrevida de los pacientes después del diagnóstico de infiltración (Cuadro 5), se aprecia claramente que la sobrevida es menor en los pacientes que se encontraban además en recaída sistémica de su enfermedad. Desde el punto de vista del tratamiento (Cuadro 6), puede apreci arse que el medicamento de elección, Methotrexate intratecal,se utilizó en 30 ocasiones, obteniéndose un 77 % de remisiones completas, un 13 % de remisiones parciales y un 10 % de fracasos. La dosi s empleada fue de 12 mg/m2/ dosi s, 1 ó 2 veces por semana.
130 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOSSAENZHERRERA CUADRO 5 Tiempo de sobrevida después del diagnóstico de infiltración Tiempo sobrevida promedio (meses) Infiltración SNC t recaída sistémica 4 p= <0.001 Infiltración SNC sin recaída sistémica 9,27 CUADRO 6 Tratamiento Remisión completa Remisión parcial No. casos % N. casos % Nulo No. Cas os 'ro Methotrexate 1. T. (30 ocasiones) 23 77 4 13 3 la Pirimetamida (5 ocasiones) 1 20 3 60 1 20 En cinco ocasiones se usó Pirimetamida(Daraprim) por vía oral, en dosis de 100 mgl-m 2 día durante 7 días. Los resultados evidentemente no fueron satisfactorios con el Daraprim, sin embargo, el único paci ente en Quien la remi sión fue completa, había sido previamente resistente Methotrexate. COMENTARIO L a presente serie muestra un ej emplo de lo que sucedía con nuestros pacientes, antes de considerar como parte importante del tratamiento de la leucemia y de los linfomas no Hodgkin, laprofilaxis al S. N. C. Aur et al., reportan en 1971 (1), que mediante la utilización de C0 60 craneal y Methotrexate intratecal aplicados en forma temprana durante la remisión, se logra reducir significativamente el número de rec'aídas meníngeas, hasta menos de un 10 % dentro de los primeros
jjméne:z, Rafael et al.: INFILTRACION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) 131 dos años. Si esta cifra se compara con las de otros trabajos, que oscilan del 50 al 78 % (1, 2, 3, 6), se aprecia claramente el beneficio de la profilaxi s al S. N, C. De los dos métodos recomendados. a saber, 2,400 r. de C0 6 0 cráneo espinal, versus 2.400 r. craneal más 5 dosis de Methotrexate intratecal, hemos seleccionado el último para nuestros pacientes, ya que Aur et al. informaron en 1973 (3), que produce menos leuco~ penias, no tiene el problema a largo plazo de la radiación espinal y requiere menos tiempo. Creemos conveniente hacer énfasis en la frecuencia de esta complicación, sobre todo en leucemia linfocítica aguda, para lograr un diagnóstico precoz y no esperar la aparición de manifestaciones clíni cas para sospechar la infiltración, sino efectuar punciones lumbares periódicas, por lo menos cada 3 meses e investigar cuidadosamente la presencia de blastos en el líquido céfalorraquídeo. Conviene recordar además los factores que influyen en la apari~ ción de esta complicación, tales como organomegalias significativas, leucocitosis altas en el momento del diagnóstico, para poner especial atención a los pacientes más susceptibles (7, 10). Por otra parte, el tratamiento de esta complicación debe hacerse preferentemente con Methotrexate 1. T. en dosi s de 12 mglm 2 dos \' eces por semana, hasta obtener la normalización del líquido céfalorraquídeo y completar por lo menos seis dosis, continuando después con una dosis mensual durante 1 año. En caso de fracaso con Methotrexate, puede emplearse Citosine Arabinosa, según el esquema de Band et al. (4) y cobaltoterapia, si el paciente no ha sido radiado en el último año ( 11). A raíz del reporte de Geils et al. en 1971 (8), decidimos usar en algunos pacientes la Pirimetamida. Aun cuando los resultados no son buenos, creemos que hay dos indicaciones para se uso: el fracaso previo con los otros esquemas y el caso de los pacientes en quienes la hipertensión intracraneana sea tan severa, que efectuar punciones lumbares ponga en serio peligro su vida. En 1 de nuestros pacientes se presentó esta última eventualidad y después del' tratamiento con Daraprim se obtuvo remisión parcial, se recuperó del estado de coma en que se encontraba y se pudo utilizar entonces el Methotrexate intratecál. RESUMEN Se presentan las características de 29 niños con linfornas no Hodgkin O leucemia, con infiltración al S. N. C. Se analiza el tiempo de evolución de la enfermedad al diagnosticar la infiltración, el cuadro clínico, las características del líquido céfalorraquídeo, la sobrevida después del diagnóstico y el tratamiento con Methotrexate en la mayoría y Pirimetamida en 5 casos.
132 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DENIÑOSDR.. CARLOSSAENZHERRERA SUMMARY We present the features of 29 children with leukaemia and Hodgkin' s di sease having CNS infiltration. We analyze the evolution time of the main disease at the moment of the CNS relapse, the clinical picture, the features of the spinal fluid, the survival of these patients and the treatment, having used Methotrexate in the majority of them and Pyrimetamine in 5 cases. BIBLIOGRAFIA 1. AUR, R. J. A., J. Simone, H. O. Hustu, T. Walters, L. Borella, Ch. Pratt & D. Pinkel Central nervous system therapy and combination chemotherapy of childhood lymphocytic leukemia. Blood 37: 272, 1971. 2. AUR, R. J. A., J. Simone, H. O. Hustu & M. S. Verzosa A comparative study of central nervous system irradiation and intensi ve chemotherapy early in remi ssion of childhood acute lymphocytic leukemia. Cancer 29: 381, 1972. 3. AUR, R. J. A., H. O. Hustu, M. S. Verzosa, A. Wood & J. Simone Comparison of two methods ofpreventing central nervous system leukemia. Blood 42: 349, 1973. 4. BAND, R. R.,.J. F. Holland,.J. Bernard, M. Weil, M. Walker & D. Rall [reatment oí central nervous system leukemia with intrathecal cytosine arabinoside. Cancer 32: 744, 1973. 5. BARNARD, J., c. lacquillat & M. Weil Treatment of the acute leukemi a. Seminars in Hematology 9: 181, 1972. 6. EVANS, A. E. & M. Craig Central nervous system invol vernent In children with acuete leukernla. Cancer 17: 256, 1964.
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