MEDISAN 1999;3 (2):30-38 Hospital General Santiago DIAGNÓSTICO DE LA HETEROFORIA EN ADULTOS Téc. Concepción Pérez Avila, 1 2 Dra. María E. Fernández González, Dra. Madeline García Galí 2 y Téc. Míriam Sosa Palomo. 1 Resumen Se realizó una investigación longitudinal y prospectiva preliminar de 15 adultos con heteroforia que acudieron a la consulta de Oftalmología del Hospital General Santiago desde enero hasta abril de 1999, con el objetivo de determinar la conducta a seguir para su diagnóstico. A todos se les efectuó examen oftalmológico completo, específicamente el análisis de la visión binocular y el balance muscular. Predominaron los pacientes de 16 a 25 años, del sexo femenino, profesionales y estudiantes; la agudeza visual monocular mejoró con corrección en el 73,3 % de los ojos y la binocular fue semejante a la del ojo director en la mayoría de la serie. Ocho pacientes tenían exoforia y siete endoforia; en los primeros prevalecieron los síntomas astenópicos y el estrés. La ametropía más frecuente fue el estigmatismo miópico simple y en aquellos con endoforia, el astigmatismo hipermetrópico compuesto. En todos el estudio sensorial resultó alterado y la amplitud de fusión disminuida, características de la heteroforia descompensada. Se concluye que el estudio de la visión binocular y el balance muscular es obligatorio en todo adulto que se sospeche heteroforia, cuyo diagnóstico constituye un problema de salud en la comunidad por su repercusión socioeconómica. Los ejercicios para fortalecer los músculos del ojo según las técnicas de medicina tradicional asiática se recomiendan para estos pacientes. Descriptores: AMBLIOPÍA/diagnóstico; VISIÓN BINOCULAR; PRUEBAS VISUALES Un sujeto padece de heteroforia o estrabismo latente cuando una desviación de los ejes visuales se mantiene por la tendencia de fusión. La heteroforia está bien compensada cuando esta latencia se mantiene sin ningún signo funcional, y -------------------------------------- 1 Técnico Medio en Oftalmología. 2 Especialistas de I Grado en Oftalmología. descompensada cuando requiere esfuerzos molestos. 1 Este trastorno latente del equilibrio muscular, según la dirección de la desviación de los ojos puede ser: Horizontal: exoforia (hacia afuera), endoforia o esoforia (hacia adentro).
Vertical: hipertrofia (hacia arriba), hipoforia (hacia abajo) Horizontal-vertical: cicloforia (inclinación del eje vertical). La horizontal es la más frecuente y ocasiona más síntomas. Un sujeto heterofórico al mirar a un punto cualquiera se comporta como uno normal, ya que es capaz de converger las líneas de mirada sobre dicho objeto, pero si bruscamente se cubre por una pantalla uno de sus ojos, éste sufre una desviación variable según el grado y tipo de heteroforia. Si después de ocluir uno de los ojos el sujeto sigue conservando la posición de paralelismo de los ejes visuales, se dice que hay ortoforia. Las causas de heteroforia pueden ser: de origen anatómico, secuela de parálisis ocular, secuela de traumatismos craneales, acomodativa por defectos refractivos, paresia de la acomodación, insuficiencia de la acomodación y convergencia, fatiga general, estrés, efecto prismático de los cristales, cristales mal prescritos, entre otras. Algunos pacientes que acudieron a nuestra consulta manifestaron que los espejuelos indicados no aliviaban las molestias que sentían, por lo que al revisar la corrección de la ametropía detectamos algunas variaciones que no justificaban los síntomas astenópicos referidos; razón por la cual decidimos estudiar el estado de la visión binocular y el balance muscular en este grupo de pacientes sospechosos de padecer de heteroforia, con el objetivo de determinar la conducta a seguir para realizar este diagnóstico en adultos, correlacionarlo con variables de interés, comparar la agudeza visual monocular y binocular sin cristales y con ellos, clasificarla según la dirección de la desviación de los ojos, compararlas en relación con sus síntomas, estado de salud, tipo de ametropía, estudio sensorial y amplitud de fusión, así como caracterizar la repercusión socioeconómica de estos trastornos. Métodos El estudio abarcó a 15 pacientes adultos sospechosos de heteroforia, que acudieron a la consulta de Oftalmología del Hospital General Santiago desde enero hasta abril de 1999. Esta serie presentó síntomas astenópicos a pesar de que tenían el defecto visual corregido. A todos se les realizó revisión de los espejuelos confeccionados en cuanto a: exactitud de la corrección indicada, coincidencia de la distancia interpupilar y el centro óptico, presencia de aberraciones en los cristales. Se les practicó examen oftalmológico completo, toma de la agudeza visual monocular y binocular sin corrección y con ella; se determinó el ojo director a través del estudio indicado para la fijación, considerando que éste quedara con la mejor agudeza visual; se utilizaron métodos objetivos (esquiascopia, queratometría) y subjetivos (Donders, neblina, cilindro de Jackson) para la refracción dinámica ciclopléjica y posciclopléjica; se estudió la visión binocular y el balance muscular por medio del sinoptóforo, varilla de Maddox, prismas y prisma de Risley. El estado de salud de los pacientes fue valorado por el especialista en Medicina General Integral y por el Psicólogo. A los que tenían fatiga general y estrés se les indicó estudio sensorial y motor ocular seriados para determinar si el desequilibrio muscular era determinado por estas causas. A todos los pacientes se les indicó vol - ver al mes de estar haciendo el tratamiento indicado: ejercicios y cristales con correc - ción adecuada.
Resultados Observe en la tabla 1 que predominaron los pacientes de 16 a 25 años de edad (46,7 %), las mujeres representaron el 66,6 %, y los profesionales y estudiantes constituyeron los grupos más numerosos (40 % respectivamente). Tabla 1. Edad, sexo y ocupación Edad (años) No. % 16-25 7 46,7 26-35 4 26,6 36-45 3 20,0 46 y más 1 6,7 Sexo Femenino 10 66,6 Masculino 5 34,4 Ocupación Profesionales 6 40,0 Estudiantes 6 40,0 Técnicos 3 20,0 Total 15 100,0 En la tabla 2 se aprecia que 93,3 % de los ojos explorados tenían agudeza visual menor que 1,0, y al corregir el defecto visual el 73,3 % recuperó la visión. Con relación a la visión binocular, la agudeza visual fue menor que la del ojo director en 60 % de los pacientes y al corregir el de - fecto refractivo ésta fue semejante a la del ojo director en 86,6 %. Esto nos hizo sospechar que existía algún desequilibrio binocular, es decir, una heteroforia descompensada. De 15 pacientes que componían la serie, 8 (53,3 %) tenían exoforia y 7 (46,7 %) endoforia. Según el punto de fijación, 62,5 % correspondió a la exoforia de lejos y 57,2 a la endoforia de cerca, como muestra la tabla 3. Aquí aparece además que en la relación heteroforia-ametropía, 75,0 % tenía exoforia-astigmatismo miópico simple y 71,4 % endoforia-astigmatismo hipermetrópico compuesto. Con relación a los síntomas, el total de los pacientes con heteroforia horizontal refirió fatiga a la lectura y más del 85 % cefalea. Respecto al estado de salud, 71,4 % de los pacientes con endoforia mencionó fatiga general, y el estrés predominó en aquellos con exoforia (37,5 %) ( tabla 4). El estudio sensorial resultó alterado en 50 % de los pacientes con exoforia, así como la amplitud de fusión disminuida en 75 % de éstos (tabla 5); se aprecia además que en los pacientes con endoforia el estudio sensorial resultó alterado en 71,5 % y la amplitud de fusión disminuida en 57,2 %. La alteración del estudio sensorial y la disminución de la amplitud de fusión nos permitió establecer el diagnóstico de heteroforia descompensada en nuestra casuística. Tabla 2. Resultados de la agudeza visual Agudeza visual Monocular * Binocular ** No. % No. % S/ corrección < 1,0 28 93,3 < Ojo director 9 60,0 = 1,0 2 6,7 = Ojo director 6 40,0 C/ corrección < 1,0 8 26,7 < Ojo director 2 13,4 = 1,0 22 73,3 < Ojo director 13 86,6 * Total de ojos 30 ** Total de pacientes 15
Tabla 3. Tipo de heteroforia según punto de fijación y ametropías Tipo de heteroforia Exoforia Endoforia P/ fijación No. % No. % Lejos 5 62,5 3 42,8 Cerca 3 37,5 4 57,2 Ametropías As. M.S. 6 75,0 - - As.H.C. 1 12,5 5 71,4 H. 1 12,5 2 28,6 Total 8 100,0 7 100,0 % 53,3 46,7 Tabla 4. Síntomas y estado de salud según tipo de heteroforia Tipo de heteroforia Exoforia Endoforia No. % No. % Síntomas Fatiga/lectura 8 100,0 7 100,0 Cefalea 7 87,5 6 85,7 Dolor ocular 3 37,5 1 14,3 Estado Salud Fatiga general 4 50,0 5 71,4 Estrés 3 37,5 2 28,5 Total 8 100,0 7 28,5
Tabla 5. Estudio sensorial y amplitud de fusión según tipo de heteroforia Tipo de heteroforia Exoforia Endoforia No. % No. % Estudio sensorial Alterado 4 50,0 5 71,5 Normal 4 50,0 2 28,5 Amplitud/fusión Disminuida 6 75,0 4 57,2 Limitada 2 25,0 3 42,8 Total 8 100,0 7 100,0 Discusión El diagnóstico de la heteroforia en el grupo de 16 a 25 años se explica porque la mayoría de los jóvenes la tenían desde la niñez, sin haber sido diagnosticada, ni tratada debido a diferentes causas y al llegar a la adultez el trastorno se desestabiliza por disminución de la reserva de esfuerzos en esta etapa de la vida. No obstante, es importante señalar que aproximadamente a partir de los 35 años ocurre el desequilibrio acomodación-convergencia, el cual provoca disminución de la visión de cerca y 1 3 ruptura de la visión binocular. El diagnóstico y corrección adecuada del estrabismo latente en edades tempranas de la vida, evita la agudización de los síntomas astenópicos al arribar a la adultez, con la consiguiente repercusión negativa en la vida laboral, docente y social del individuo, por lo que constituye un verdadero problema de salud a resolver en el nivel primario de atención. 4 6 Las mujeres son más aprensivas que los hombres, por tanto coincidimos con otros autores 1, 3, 4 al afirmar que son más propensas a la descompensación de la heteroforia. Esto también guarda relación con la ocupación, pues es más frecuente en intelectuales (profesionales y estudiantes), quienes usan la visión constantemente, tanto de lejos como de cerca, lo que les permite percatarse de las dificultades visuales que imposibilitan o dificultan su trabajo o estudio. 4 6 Ello puede agravarse por la iluminación deficiente y el uso de una corrección inadecuada. 7 Recordamos que a menor iluminación, menor agudeza visual y cuanto más pequeño sea el objeto mayor es la 2-4 iluminación que se necesita para verlo. La corrección exacta del defecto refractivo es el primer paso para recuperar el confort visual; 6, 7, 8 así, cuando se corrige cualquier defecto visual devolvemos mejor visión y al adquirir buena visión se logran mejores grados de fusión y la heteroforia puede ser compensada. La agudeza visual binocular inferior a la del ojo director constituye un signo de heteroforia descompensada, 3, 5, 7 por lo que ello evidencia un desequilibrio binocular como lo demuestra nuestra serie. Cualquier proceso funcional que produzca una dificultad en una o en las dos
imágenes para su llegada a las esferas corticales, puede ser razón suficiente para descompensar una heteroforia, 1, 3, 5, 6 por su parte, la iluminación defectuosa dificulta la 3, 5, 9, 10 fusión. En las campañas de educación para la salud referidas a la higiene de la vista, resulta indispensable insistir en la buena iluminación en centros de trabajo, estudio y hogar. Para evitar accidentes, lograr una labor correcta y mantener los ojos libres de fatigas innecesarias, constituye un requisito imperioso trabajar y estudiar con buena iluminación, adaptada en posición e intensidad al tipo de labor que se realice. La cantidad de luz de un local depende del número y situación adecuados de puertas y ventanas, los cristales deben ser transparentes y limpios, las paredes y techo de color pálido y las luces situadas a tres 6, 7, 8 metros del piso. Otra medida recomendable es no leer en vehículos, ni en lugares donde haya vibraciones, ya que el movimiento modifica la distancia del punto próximo de acomodación y convergencia constantemente y puede desestabilizar ambos y contribuir a 8, 9 descompensar la heteroforia. En nuestra casuística todos los pacientes que tenían exoforia o endoforia de lejos o de cerca según el punto de fijación, acudieron a la consulta muy descompensados porque no habían tenido tratamiento ortóptico alguno. La exoforia de lejos y la endoforia de cerca estaban asociadas a insuficiencia de la convergencia, justificándose así la relación de estudiantes y profesionales con exoforia descompensada. Cuando existe exoforia de lejos más insuficiencia de la convergencia se provoca endoforia de cerca, la que desaparece cuando se corrige la exoforia y se indican ejercicios de convergencia. Reafirmamos que puede haber exoforia y endoforia con insuficiencia de la 3, 4, 6, 8 convergencia o sin ella. En nuestro estudio pudimos comprobar que las ametropías agudizan la descompensación de la heteroforia por la falta de nitidez de las imágenes, lo que provoca deficiencia de la fusión. 4, 6, 7 Respecto a la relación exoforia-astigmatismo miópico, es de suma importancia lograr que este último se halle completamente corrregido para poder equilibrar una heteroforia descompensada. Existen algunas particularidades como la relación hipermetropía-exoforia y miopía-endoforia; en ambas debe hipercorregirse el defecto visual, de lo contrario en la primera se rompe la sinergia acomodación-convergencia y en la segunda 1, 3, 7 se puede provocar ambliopía. Según diversos autores 4, 6, 11 la fatiga a la lectura es el síntoma más relacionado con la heteroforia, seguido de cefaleas de todo tipo, con lo cual coincidimos plenamente. Las cefaleas estaban relacionadas con exoforia en la mayoría de los pacientes que utilizaban su visión en prolongadas jornadas de trabajo y estudio, lo que provocó que después de un tiempo de lectura ésta apareciera. La heteroforia puede descompensarse como resultado de un estado de fatiga general. La exoforia que se acentúa por la tarde y que además se acompaña de insuficiencia de la convergencia, nos indica 4, 8, 11 la influencia de la fatiga general. Toda persona que presente síntomas astenópicos y trastornos visuales debe acudir de inmediato al oftalmólogo. El examen oftalmológico no debe limitarse a la corrección de la ametropía; resulta obligatorio el estudio del balance muscular y la visión binocular en todo paciente que se sospeche heteroforia, pues cuando este trastorno pasa inadvertido se prescriben espejuelos inadecuados que no alivian los síntomas del paciente y éste acude innecesariamente en reiteradas ocasiones al oftalmólogo o a interconsultas con otros es-
pecialistas como el psiquiatra, clínico, neurólogo, entre otros. La exoforia está relacionada con la insuficiencia de la convergencia como ya expusimos y ésta cuando no se trata puede llevar al paciente al psicólogo o al psiquiatra en busca de otras causas del verdadero malestar, lo cual explica la relación 4, 7, 12 exoforia-estrés. La exoforia asociada a la insuficiencia de la convergencia provoca alteración del estudio sensorial, lo que origina visión binocular insuficiente y disminución de la amplitud de fusión con respecto a las vergencias positivas (convergencia), lo cual hace sospechar la descompensación de la 1, 2, 13 exoforia. En nuestros casos la amplitud de fusión fue un tercio inferior a la reserva positiva de cerca, confirmándose así la existencia de la heteroforia descompensada. Los pacientes con endoforia tienen la visión de esteriopsis de relieve disminuida, por lo que el estudio sensorial se altera. En cuanto a la amplitud de fusión hacia las vergencias negativas (divergencias), se considera como heteroforia descompensada cuando su valor es inferior a 4 grados u 8 dioptrian prismáticos 1, 3, 7 como sucedió en nuestra casuística. El estudio sensorial tiene gran importancia ya que no es la amplitud de desviación latente la que cuenta, sino la forma en que el organismo lucha contra ella. Como se demuestra en nuestra serie, la alteración del estudio sensorial, así como la disminución de la amplitud de fusión son características 1, 3, 11 de la heteroforia descompensada. El oftalmólogo general puede resolver este problema en el nivel primario de atención, aunque los adultos podrían ser atendidos en una consulta específica de nivel superior; ello ahorraría recursos, tiempo y dinero al paciente y al Estado. Todos nuestros pacientes acudieron al mes de diagnosticada la afección y de estar usando espejuelos con la corrección adecuada de la refracción y de realizar ejercicios para fortalecer la musculatura ocular, y refirieron alivio o desaparición de todos sus síntomas. Los ejercicios para fortalecer los músculos del ojo según las técnicas de medicina tradicional asiática Tai Chi Chuan y Yoga son aplicables a los pacientes con 18 heteroforia, de la siguiente forma. - Manteniendo la cabeza derecha, elevar los ojos hacia el techo, luego bajarlos hacia el piso. - Después dirigir la mirada a cada lado de la cabeza, luego mirar de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba, siguiendo una diagonal. - Después girar los ojos primero en el sentido de las agujas del reloj y luego en sentido contrario. Los ejercicios deben repetirse lentamente con una duración total de diez minutos, alternando con los movimientos respiratorios. Al finalizarlos, frotar las palmas de las manos y aplicarlas sobre los ojos para hacer penetrar en ellos el calor y la energía.
Abstract Diagnosis of the heterophoria in adults A longitudinal prospective and preliminary investigation in 15 adults with heterophoria who went to the Ophthalmology consultation at the Hospital General Santiago from January until April, 1999, was carried out, with the objective of determining the approach for their diagnosis. A complete ophthalmological examination was made to all of them, specifically the analysis of the binocular vision and the muscle balance. The age group from 16 to 25 years, female sex, professionals and students were the prevailing characteristics, visual monocular acuity improved with correction in 73,3% of the eyes and the binocular one was similar to that of the dominant eye in most of the series. Eight patients had exophoria and seven endophoria; in the first ones astenopic symptoms and stress prevailed. The most frequent ametropia was the simple myopic stigmatism and in those with endophoria, the compound hipermetropic stigmatism. In all cases, the sensorial study was altered and the fusion width was diminished, characteristic of the decompensated heterophoria. It is concluded that the study of the binocular vision and the muscle balance is compulsory in all adult in whom heterophoria is suspected, whose diagnosis constitutes a health problem in the community for its socioeconomic repercussion. The exercises to strengthen the muscles of the eye according to the Asian traditional medicine techniques are recommended for these patients. Headings: AMBLYOPIA/diagnosis; BINOCULAR VISION; TESTS VISION. Referencias bibliográficas 1. Hugonnier R. Estrabismos, heteroforias, parálisis y desequilibrios oculomotrices. 1 de. Barcelona: Toray Masson S.A.; 1973:200, 500, 3210. 2. Gómez de Liaño. Encuentro Estrabólico Iberoamericano. ONCE (Organización Nacional de Ciegos Españoles). Madrid. Sep 1995:48, 51, 95, 110-5. 3. Castanera A. Estrabismos y heteroforias. 4 ed. Madrid: Editorial Paz Montalvo; 1971:148-55, 340-50, 415, 420. 4. Gil del Río E. La refracción del ojo y sus anomalías. Barcelona:Editorial Jims; 1980:549-76. 5. Allen JH May. Manual de las enfermedades de los ojos. 24 ed. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1974:401-9. 6. Fuchs. Oftalmología.. 3 ed. Barcelona: Editorial Labor S.A.; 958;t 2:809-13. 7. Vaughan D, T Asbury. Oftalmología general 10 ed. México D.F. Editorial El Manual Moderno; 1995:210-7. 8. Guerra L. Manual para la formación de técnicos en Oftalmología. La Habana:Editorial Pueblo y Educación; 1987:56-60, 110-25.
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