232 RevMedPostUNAH Vol. 3 No. 3 Sept.- Dic, 1998. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO: EMBARAZADAS MAYORES DE 35 AÑOS EPIDEMIOLOGIC PROFILE: PREGNANT WOMEN OVER 35 YEARS OLD Felipe Reyes Durón*, Leonel Ramírez-Medina** RESUMEN. OBJETIVO: Investigar el perfil epidemiológico de la paciente embarazada mayor de 35 años que acude a la sala de Labor y Parto del Hospital Escuela. MATERIAL y MÉTODOS: Estudio prospectivo, descriptivo y transversal realizado en eí Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela, del 1 o de Abril al 31 de Octubre de 1997. Los datos se recolectaron del Expediente Clínico, de ta Historia Clínica Perinatal y mediante la aplicación de un cuestionario. RESULTADOS: Ochenta y ocho pacientes se incluyeron en el estudio de un total de 7746 admisiones. Los rangos de edades maternas fueron: 35-39 (n=59), 40-44 (n=25) y mayores de 45 (n=4). Cuarenta y cinco (51.1 %) presentaron complicaciones obstétricas: Hipertensión inducida por el embarazo (14.8 %1, muerte fetal intraútero (8 %) y ruptura prematura de membranas (8 %). El promedio de cesáreas fue de 22.7, las indicaciones más frecuentes fueron: Distosia de Presentación (30.0 %), sufrimiento fetal agudo (25 %), no ocurrieron muertes maternas. La intención de esterilización fue 44.3 %. CONCLUSIÓN: Existe una elevada incidencia de trastornos hipertensivos y cesáreas, en las pacientes embarazadas mayores de 35 años. PALABRAS CLAVES: Embarazo, edad materna avanzada, complicaciones maternas. SUMMARY. Objective: To research the epi demiologic profile of pregnat women over 35 years tfiat are present at deiivery room of Hospital Escuela. MATERIAL AND METHOD: Prospectíve, descriptiva and transversal study. It was made at Materno-lnfantil Unit of Hospital Escuela from April1stto October 31, 1997. The data was obtained from clinic chart, clinic perinatal history through the use of a question-naire. RESUL TS: Eighty-Eight patients were registered from 7746 admitees. The maternal age ranges were 35-39 (n=59), 40^4 (n=25), over 45 (51.1 %). Forty-fíve (51.1) had obstetríc complications: induced hypertensión (14.8%), premature rupture of membranes (8%) intrauterin fetal death (8.0%). Cesárea mean ocurred in 22. 7 %, the most frequent indications were abnormal presentations (30.0 %), accute fetal distress 25.0 %). There were no maternal deaths. The intentíon to sterílize was present in 44.3 96 of cases. CONCL USION: Exist a high incidence of hyper-tensive disease and cesarean section, in preg-nancy women oíd over 35years. KEY WORDS: Pregnant, advanced maternal age, maternal complications. INTRODUCCIÓN. La edad materna avanzada se ha * Residente III año de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Escuela.
233 Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA... Convertido en un tópico de amplio interés médico. Existe un incremento definitivo del número de mujeres dando a luz a los 30 y 40 años. La definición de edad materna avanzada en la literatura obstétrica es variable. La mayoría de autores han designado un límite mayor a los 35 años (1,2). Independientemente de la definición específica, el embarazo en mujeres de edad materna avanzada se considera por muchos, como alto riesgo ya que presentan un mayor índice de anomalías cromosómicas, cesáreas, diabetes gestacionaf, hipertensión (3-6). Con el avance tecnológico experimentado en os últimos años es posible detectar anomalías fetales in-útero,!o que permite brindar una mejor atención en e! control prenatal y parto (7, 8). El objetivo del presente estudio es caracterizar e! perfil epidemiológico de la embarazada mayor de 35 años que ingresa a la Sala de Labor y Parto del Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela. MATERIAL Y MÉTODOS. El presente trabajo es un estudio prospectivo, transversal y descriptivo realizado en el Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela, institución que ocupa la cúspide en la pirámide asistencial del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Honduras. El universo consistió en todas las pacientes embarazadas mayores de 35 años que ingresaron a la Sala de Labor y Parto entre el 1 o de Abril y el 31 de Octubre de 1997, contabilizándose 88 pacientes de 7746 nacimientos (9). Se utilizó como instrumento de recolección de datos un cuestionario con preguntas cerradas que contenían las variables del estudio, la historia clínica perinatal y el expediente clínico. Los datos obtenidos fueron procesados en un ordenador 486 compatible con IBM, y la base de datos fue analizada en el programa estadístico EPIINFO 6.0. RESULTADOS. Durante el tiempo del estudio se atendieron 7746 nacimientos en la sala de Labor y Parto del Bloque Materno Infantil de! Hospital Escuela. 88 pacientes mayor de 35 años de edad constituyen 1.13 % de nuestra población Obstétrica. En la distribución de la población según edad, se observó que el mayor porcentaje correspondía al grupo de 35-39 años (67.0 %) y el menor al de mayores de 45 años (4.5 %). El 43.2% de la población procedían del área urbana de Tegucigalpa y el 29.5% del área rural. En cuanto a la escolaridad el mayor porcentaje de la población poseía un nivel educacional de primaria incompleta (50 %). El 63.6 correspondía al estado civil de Union Libre. El 33.0 % de las pacientes al momento del ingreso tenian una paridad de 5-7 ( Tabla i). Se presentaron según la edad gestacional (por F.U.M.) al momento del ingreso: gestaciones de término 18.8%, de pretérmino9.1%y de postérmino 9.1%. Según control prenatal el 31.8 % acudió de 4-6 visitas, el 27.4 % 1-3 visitas,
234 Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA. 23.9% ninguna visita y el 12.5% más de 6 visitas. Las complicaciones médicas y obstétricas se presentaron en 63.6 %. La complicación más frecuente asociada fue la hipertensión inducida por el embarazo con 14.8 %, siguiendo en orden decreciente: muerte fetal in-útero 8.0 %, ruptura prematura de membranas 8.0 %, cesárea anterior 5.6% (Tabla III). Si se revisa la paridad en relación al nivel educacional se observa que las pacientes sin ninguna escolaridad el 50 % tenían de 5-7 hijos y 50 % más de 8 hijos; Primaria incompleta 29.5% tenían de 5-7 hijos, 36.4 % más de 8 hijos; primaria completa, 5.3% más de 8 hijos; secundaria completa 83.3% tenían de 2-4 hijos y no se encontraron pacientes con más de 5 hijos (Tabla!l). En cuanto al trabajo de parto se observó que fue espontáneo en 34.1 %, conducido 28.4 %, inducido 10.2. Se aplicó fórceps en 3.4%. En cuanto a las complicaciones del trabajo de parto estas se observaron en 54.5%, siendo la más frecuente Distosia de la Contractilidad 38.6%, Distosia de Presentación 6.8% (por seis embarazos, 4 productos en presentación pélvica y dos en situación transversa). Se presen-
235 Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA... tó sufrimiento fetal agudo en 5.7 %. (Tabla IV). Con relación a los pesos de los recién nacidos se observó la siquiente frecuencia: de 2500-3999 g 81.8 %; de bajo peso al nacer 11.4 % y macrosómicos 6.8 %. De todos ios nacimientos sóio se observaron malformaciones fetales en dos casos, Síndrome de Down y Meningocele Lumbo Sacro en uno respectivamente. En cuanto a las muertes fetales intra útero ocurrieron siete (7.9%) observándose ia mayor frecuencia en las embarazadas de 40-44 años con tres muertes. En el Test de Apgar excluyendo las 7 muertes fetales intraútero ya mencionadas; la puntuación mas frecuente fue
236 Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 Sept-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA. de 6-10 puntos: 89.8% al ler. minuto y 90.1% al 5to minuto. La intención de esterilización quirúrgica estuvo presente en 4.3%, la más frecuente correspondió a ta minilaparotomía 23.9% y la menos frecuente la laparoscopía 5.7% (Tabla V). DISCUSIÓN. En el presente estudio la incidencia de partos después de los 35 años es alta (11/1000 nacimientos) en comparación a los datos obtenidos por Spellacy de 2/1000(10). En este trabajo se evidenció que las pacientes de mayor edad tienen mayor paridad, lo cual se contrapone a! "baby boom" actual en los Estados Unidos de America, en donde por razones personales de superación académica y metas profesionales las mujeres retrasan sus embarazos hasta una edad avanzada (11). Se evidenció una relación inversamente proporcional entre un bajo nivel educacional y un numero de hijos mayores, ya que sumando los grupos de primaria incompleta, completa y ninguna escolaridad totalizó 75 pacientes (85.23%). No existió significancia estadística respecto al estado civil y la paridad a pesar que las mujeres casadas representaron el porcentaje más bajo en todos los grupos de paridad. En las mujeres embarazadas mayores de 35 años se acepta que sufren de mayores complicaciones médicas y obstétricas. En este estudio se observaron complicaciones en el 63.6% de los casos, siendo la más frecuente los tras- tornos hipertensivos (HIE + HTA crónica) 19.3%, lo cual concuerda con los datos obtenidos por Lehmann (12) y Yansin (13) que oscilan entre 10-20%. Kirz et al (14) encontró incrementos en diabetes tipo II con la edad, lo cual no se confirmó ya que en la población en estudio no se presentó ningún caso. Una de las más devastadoras complicaciones en estas mujeres añosas son las malformaciones fetales como las aberraciones cromosómicas, especialmente ias aneuploidias, las cuales se encuentran aproximadamente 1 en 50 alrededor de los 40 años (15);en este estudio únicamente se presentó un caso de Síndrome de Down. Bianco et al (11) reporta en relación a las complicaciones del trabao de parto un 31.7-55.0% de inductoconducciones, siendo esta cifra similar a la observada en el presente estudio (38.6%). Bianco también observa SFA de un 6.8% a 8.2%, lo cual es compatible con el 6.8% reportado en este trabajo. En cuanto a la vía de finalización del embarazo, la incidencia de cesárea fue alta (22.7%), casi el doble en relación a la población en general (12.8%) del Bloque Materno infantil del Hospital Escuela (9). La indicación más frecuente fue distosia de presentación (30%), SFA (25%) datos similares a los obtenidos por Lehmann (12). En cuanto al peso de los recién nacidos, la incidencia de bajo peso al nacer fue de 11.4%, lo cual es superior a lo observado por Bianco de 4.9-7.3% (11) probablemente esta diferencia sea producto de factores nutricionales y sociales
237 Rev Med Post UNAH Vol. 3 No. 3 SepL-Dic, 1998 EMBARAZADAS > 35 A EPIDEMIOLOGÍA... de sociedades industrializadas. Se observaron 7 muertes fetales intra útero (7.9%) con mayor incidencia en e! grupo de mayores de 45 años (2/4), por ío que puede sugerirse que existe una asociación entre mayor edad materna y muerte fetal. A pesar de la edad materna avanzada, sólo existió intensión de esterilización en el 44.3% (39/88). CONCLUSIÓN. Las pacientes embarazadas mayores de 35 años en el último trimestre, sufren de una mayor incidencia de trastornos hipertensivos, muertes fetales intra útero y cesáreas. BIBLIOGRAFÍA 1. Stein A. Pregnancy in Grávidas Over Age 35 Years. Nurse Midwife 1983; 2 :1 7-20. 2. Grimes DA. Pregnancy Outcomes in Black Women Aged 35 and Older. Obstet Gynecol 1981; 58: 614-620. 3. Kim SD, Dorchster W, Freeman RC. Advanced maternal ages: The mature grávida. Am J Obstetric Gynecot 1985; 152:17-12. 4. Kessler Y, Lancet M, Borenstein R, Steinmets A. The probiem of the older primípara. Obstet Gyne col 1980; 56:165-169. 5. HooK E.B. Rates of cromosomes abnormalities at dífferent maternal ages. Obstect Gynecol 1981; 58: 292-285. 6. Peipoert JF, Bracken MB. Maternal age: An indepent risk factor for cesarean delívery. Obstet Gynecol 1993; 81: 200-205. 7. Bahado-Singh. Ultrasonographicalty adjusted midtrimester risk of trisomy 21 md significant cromosomal defects in advanced maternal age. AM j Obstec Gynecol. 1996; 175:1563-1568. 8. Kellner, Weiner, Weiss. Triple marker (afectoprotein, unconjugated estriol, hcg) versus a Fetoprotein plus free-b sub unit in second Trimester Naternal Serum Screening for Down Syndrome. AM J Obstet Gynecot 1995; 173:1306-9. 9. Departamento Gineco-obstetricia. Informes esta dísticos mensuates.sala Labor y Parto. HospitalEscuela, Bloque Materno Infantil. Abril-Octubre, 1997. 10. Spellacy, Miller, Wínegar. Pregnancy after 40 years of age. Obstet Gynecol. 1986; 68: 450-454. 11. Bíanco, Stone, Lynch. Pregnancy Outcome at Age 40 and Older. Obstet Gynecot. 1996; 87: 917-922. 12. Lehmann D.R. Chtsm J. Pregnancy Outcome in Medicaüy Compiicated and Uncomplícated Patients aged 40 Years or Older. AM J Obstet Gyne col. 1987; 157: 738-742. 13. Yasín S.Y., Bydoun SN. Pregnancy OutcCXome at Greater Than or Equal to 20 weeks gestation n women in theír 40s: A case control study. J Reproduc Med. 1988; 33:209-213. 15. Cunningham, Leveno. Childbearing Amoung older women. The N. Enql. 1 Med. 1995 Oct 12:1002-3.