CUIDADOS DEL NIÑO CON TRAQUEOSTOMÍA García Teresa MA. UCIP, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid. Última revisión: Enero 2010. DEFINICIÓN - Una traqueostomía es una apertura quirúrgica que se realiza en la traquea, habitualmente entre el 2º y 4º anillo traqueal para mantener la vía aérea permeable y estable (Fig. 1). - Puede ser programada o urgente; la programada puede llevarse a cabo mediante una técnica quirúrgica en quirófano (denominada traqueostomía reglada, la más habitual en los niños) (Fig. 1), o por técnica percutánea en la UCI a pie de cama, muy utilizada en adultos. Para emergencias generalmente se realiza una cricotiroidotomía. - Cada vez son más los niños portadores de traqueostomía (en hospital o en domicilio) y pueden presentar problemas que necesitan actuación inmediata INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMÍA 1. Ventilación mecánica (VM) prolongada: (cardiopatía, alteración del SNC, cirugía craneofacial, SDRA ). - Un paciente adulto se considera subsidiario de traqueostomía cuando se prevé ventilación mecánica para más de 2 semanas; algunos médicos realizan traqueostomía precoz (antes de 7 días) en pacientes traumatizados, ya que parece disminuir su riesgo de neumonía. - En niños no existe un tiempo establecido; de hecho cuando el niño va a ser potencialmente extubable (especialmente prematuros y neonatos) es frecuente mantener la VM a través de tubo endotraqueal (TET) durante periodos muy prolongados. 2. Obstrucción grave de la vía aérea: - Parálisis de cuerdas vocales - Estenosis subglótica congénita o secundaria a intubación - Malformaciones congénitas laríngeas (hemangiomas, higromas quísticos) - Quemaduras, traumatismos graves faciales - Laringomalacia intensa - Malformaciones craneofaciales (Pierre Robin, Treacher Collins)
- Infecciones agudas (epiglotitis, croup, difteria); raramente se realiza traqueostomía porque normalmente se resuelven con intubación. 3. Aspiración de secreciones: - Patología neuromuscular que produce capacidad limitada para eliminar las secreciones, debido a alteración de los reflejos protectores de la vía aérea o a disminución de la fuerza para toser. Algunos de estos niños necesitan también ventilación mecánica. - El tiempo de permanencia de la traqueostomía depende de la patología de base y de la evolución favorable o no de la causa subyacente. - En pacientes con VM nocturna (como es el caso del Síndrome de hipoventilación central congénita o enfermedad de Ondine) puede sustituirse la VM con traqueostomía por VM a través de máscara nasal. LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA. DESCRIPCIÓN. - La cánula de traqueostomía es un tubo con forma especial que mantiene abierto el estoma traqueal (Fig. 2). - Se sujeta mediante unas cintas introducidas en los orificios de las alas de la cánula y dispuestas alrededor del cuello del niño. - Las cánulas deben tener un adaptador universal de 15mm para permitir ventilar con bolsa en situación de emergencia. Tipos de cánulas de traqueostomía: - Según el material: de plástico (cloruro de polivinilo), de silicona o de metal (plata); estas últimas son raramente utilizadas en niños. - Según el número de piezas: Pueden tener dos (cánula externa y cánula interna) o sólo una. Generalmente en los niños se usan de una sola pieza (Fig. 2). Asimismo, pueden disponer de un obturador o guía que favorece la maniobra de colocación de la cánula dentro de la tráquea y que, por su forma redondeada, evita el daño sobre la mucosa traqueal al introducir la cánula. - Con o sin manguito (o balón). El manguito evita la fuga del aire hacia la vía aérea superior. En pediatría se utilizan habitualmente sin manguito para favorecer la fonación. Las cánulas con manguito están indicadas: 1) cuando la ventilación con cánulas sin
manguito es inadecuada, debido a la presencia de patología respiratoria grave que requiere ventilación mecánica agresiva y 2) para evitar la aspiración crónica traslaríngea, si ésta ocurre. Los manguitos más recomendables son los de baja presión y ésta debe ser menor de 20 cm de H2O. - Cánulas fenestradas, diseñadas para favorecer la fonación, que presentan un agujero o fenestra en ambas piezas; la cánula interna gira sobre la externa y cuando ambas fenestras coinciden el aire se fuga hacia las cuerdas vocales. Durante la VM es preciso desacoplar ambos orificios. Se utilizan poco en niños porque presentan mayor resistencia al flujo de aire (al ser de dos piezas) y favorecen la formación de granulomas en el lugar de la fenestración. Las cánulas fenestradas de una sola pieza no pueden usarse para VM porque, obviamente, el aire del respirador se fugaría. Tamaño - Definido por tres parámetros: el diámetro interno (ID), el diámetro externo (OD) y su longitud, L (todos en milímetros). - La talla de una cánula siempre se corresponde con su diámetro interno (igual que en los tubos endotraqueales), según normativa internacional para todos los fabricantes (Shiley, Portex, Bivona). Por ejemplo, una cánula del nº 4 significa que tiene un ID de 4 mm. - Elección de talla. La regla clásica utilizada para elegir el TET (niños mayores de 1 año: 4 + [edad/4]) puede ser una guía en la selección de talla. - Sin embargo, se recomienda que la cánula no ocupe más de 2/3 de la luz traqueal. - El diámetro seleccionado no debe producir daño sobre la mucosa traqueal, debe minimizar el trabajo respiratorio y, si es posible, debe permitir flujo aéreo translaríngeo para favorecer la fonación. - Como norma general, se debe elegir la cánula más pequeña que cumpla la función deseada. - La longitud de la cánula va pareja con la talla (y si es pediátrica o neonatal). Sólo se cortará en situaciones de emergencia, debiendo redondear o limar los bordes para evitar lesiones en la mucosa traqueal. Existen cánulas de longitud ajustable; algunos
fabricantes las hacen a medida, más largas o con una curvatura especial, como puede ocurrir en niños con malacia o deformidad traqueal. - La curvatura de la cánula debe permitir que, una vez colocada, su extremo distal sea concéntrico y colineal con la traquea. Si las cánulas se reutilizan es muy importante comprobar que su curvatura no se ha deformado con la esterilización, y, si esto ocurre, desecharlas. CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA - Los niños con traqueostomía suelen asociar otros problemas médicos y sociales, por lo que deben ser valorados por un equipo multidisciplinar. - El alta a domicilio debe ser un objetivo prioritario, ya que generalmente precisan de la traqueostomía durante largo tiempo. - El proceso de alta puede ser largo y complejo; por ello, la existencia de un programa de cuidados domiciliarios lo facilitará enormemente; estará dirigido por un equipo multiprofesional (pediatra, enfermera y trabajador social) encargados de coordinar el alta, preparar el material necesario (Tabla I), buscar recursos y ofrecer seguimiento y apoyo al paciente y a la familia en el domicilio. - Se debe intentar la integración del niño en la vida escolar. Cuidados del postoperatorio - El niño recién traqueostomizado debe disponer de vigilancia especial y monitorización hasta el primer cambio de cánula. El control debe ser mayor cuanto menor es la edad. - Realizar Rx de Tórax, para comprobar la correcta posición de la cánula y para descartar complicaciones del postoperatorio inmediato (neumotórax, neumomediastino). - Es prioritario asegurar la permeabilidad de la cánula y evitar su salida accidental, ya que la formación adecuada del estoma traqueal puede requerir varios días, usualmente de 5 a 7. Si antes de ese tiempo la cánula se sale accidentalmente o precisa cambiarse por obstrucción puede ser imposible la reinserción de la misma en un estoma no maduro, según la técnica quirúrgica empleada. Para evitar estas situaciones se debe proporcionar humedad adecuada que fluidifica las secreciones y aspirar con frecuencia las secreciones sanguinolentas, habituales en el posoperatorio inmediato.
- El niño debe estar continuamente vigilado para evitar que él mismo se tire de la cánula. En algún caso será preciso sedación, añadida a la obligada analgesia. - Las cintas de la cánula no deben ser cambiadas hasta pasadas 48 horas, para evitar la decanulación accidental. Los cambios posteriores serán cada 24 horas y siempre que estén sucias. - El estoma debe permanecer lo más seco posible para evitar infección. Hay autores que recomiendan no utilizar apósitos en estos primeros días, ya que su uso puede favorecer la infección y su retirada la decanulación accidental. - El primer cambio de cánula debe ser realizado por el cirujano ORL o por una persona experta en presencia del anterior. Cuidados rutinarios - Implicar en esta tarea a los padres desde el principio. El refuerzo de los lazos afectivos entre padres e hijos favorece el alta a domicilio. - Cuando el niño está activo es preciso enseñarle a colaborar durante los cuidados. - Los padres deben aprender: actividades de la vida diaria (baño, vestido, juego), cambio de cánula, cuidados del estoma, cambio de cintas, técnica de aspiración; reconocer los signos de alerta, identificar y resolver situaciones de emergencia (obstrucción y decanulación accidental), maniobras de RCP básica y ventilación con bolsa autoinflable; manejo e higiene de los aparatos (pulsioxímetro, aspirador de secreciones, respirador) técnicas de rehabilitación física y estimulación, fisioterapia respiratoria, técnicas de alimentación - La manipulación de la traqueostomía en el hospital debe realizarse con técnica estéril (lavado de manos quirúrgico, guantes estériles); sin embargo, en casa basta una técnica limpia (un minucioso lavado de manos con agua y jabón antes y después). Cambio de cinta. - Una vez al día, o más a menudo si se ensucian. La piel del cuello se debe mantener limpia y seca para evitar irritación e infección - Entre dos personas: una sujeta la cánula y la otra corta y retira la cinta usada y enhebra la nueva en los agujeros de las alas; cortar la cinta en diagonal para facilitar esta maniobra.
- Se ata la cinta nueva que debe quedar ajustada al cuello, pero no apretada, permitiendo introducir dos dedos entre la cinta y la piel (Fig. 3). - Existen ataduras con velcro o cadenas de metal. Cuidados del estoma y piel circundante y del cuello. - Estoma y piel circundante deben permanecer siempre limpios y secos para evitar su maceración e infección. - Una vez al día la piel se limpia con agua y jabón. - Las secreciones secas y pegadas se retiran con bastoncillos de algodón estériles humedecidos con agua oxigenada diluida al medio o suero salino fisiológico, evitando el estoma - Aclarar con agua y secar minuciosamente. - Cubrir la zona con un pequeño babero para protegerla de la humedad y secreciones traqueales. - Elaboración del babero: se pegan dos apósitos estériles entre sí, se realiza un corte desde la mitad de un lado hasta el centro y se introduce por debajo de las alas de la cánula (Fig. 4); este apósito no debe ser muy largo ya que si se vuelve podría obstruir la cánula. - No utilizar cremas o pomadas rutinariamente, porque pueden macerar la zona. - Vigilar estrechamente los signos de infección (edema, eritema, dolor, supuración); si están presentes, recoger un frotis de la herida y aumentar el número de curas; valorar aplicar tratamiento tópico específico (crema con antibiótico o antifúngico) o povidona yodada. Cambio de cánula de traqueostomía. - Es necesario para evitar las infecciones y el tapón de moco. Generalmente se realiza cada 7 días, aunque puede ser necesario más a menudo. - Conviene hacerlo en ayunas y después de aspirar al paciente; generalmente son necesarias dos personas, aunque, si la persona es experta y el paciente colabora, lo puede hacer una sola. El niño mayor debe ser entrenado para que él mismo realice el cambio con ayuda de un espejo.
Material: - Cánula de traqueostomía de la talla adecuada con las cintas colocadas. - Aspirador de secreciones - Sondas de aspiración - Paño enrollado - Lubricante - Fonendoscopio Para posible emergencia preparar un tubo endotraqueal menor que la cánula correspondiente y la bolsa de ventilación con oxígeno conectado. Procedimiento: - Siempre lavado de manos; en el hospital, guantes estériles. - Hiperextender el cuello del niño con ayuda de un rodete bajo sus hombros para exponer bien la traqueostomía; si el niño colabora él mismo puede adoptar la postura adecuada. - Una persona sujeta la cánula que se va a cambiar mientras la otra corta las cintas. - Lubricar la nueva cánula con lubricante en spray (silcospray ); no usar vaselina. Colocar el obturador dentro de la cánula. - A la cuenta de tres, la cánula usada se retira y al momento se introduce la nueva suavemente sin empujar con fuerza; si el niño llora, puede ser preciso esperar a la inspiración para colocarla (Fig. 5). El obturador debe retirarse inmediatamente después de que la cánula esté dentro del estoma. - Una vez colocada la cánula se debe comprobar el estado del niño (color, movimientos torácicos, entrada de aire por auscultación), quien debe estar bien si la cánula está bien. Es habitual que el niño tosa al introducir la cánula. - Si el niño respira bien, se limpia la piel, se atan las cintas y se coloca el apósito mientras la otra persona sujeta la cánula. Duración de las cánulas. - Las cánulas se pueden esterilizar; las de PVC se endurecen, se ponen rígidas y pueden aparecer grietas o cortes después de 3 ó 4 meses de uso. Como generalmente se alterna el uso de varias cánulas, puede pasar entre 6 meses y 1 año hasta que sean inservibles.
- Las cánulas de silicona no se ponen rígidas pero pueden desgarrarse o agrietarse. - El uso de calor en el procedimiento de esterilización las puede deformar, no pudiendo ser utilizadas de nuevo por la incomodidad y el riesgo de lesión de la mucosa traqueal. - Es necesario revisar todas las cánulas antes de usarlas. Aspiración de secreciones (Fig. 4). - Sirve para retirar las secreciones, sangre, vómito o cuerpos extraños manteniendo la vía aérea permeable. - La técnica de aspiración para niños crónicos con traqueostomía es diferente a la descrita para pacientes agudos con TET y debe ser lo más efectiva y menos traumática posible. - La traqueostomía per sé reduce la efectividad de la tos y del aclaramiento mucociliar, además, al actuar como cuerpo extraño puede estimular la producción de secreciones. - La frecuencia de aspiración depende en cada paciente (situación clínica, eficacia de la tos, enfermedad de base, edad -las cánulas pequeñas de los lactantes tienen más posibilidades de obstruirse que las de mayor tamaño, por lo que será preciso aspirarles con más frecuencia-). - En niños sin secreciones evidentes se recomienda aspirar 2 veces al día para comprobar la permeabilidad de la cánula. Material: - Suero salino fisiológico - Guantes estériles, mascarilla (sólo en el hospital) - Sondas de aspiración del tamaño adecuado (lo más gruesa posible) - Aspirador de secreciones de pared o portátil - Bolsa de ventilación conectada a oxígeno (si el paciente lo utiliza) - Monitor o pulsioxímetro, según situación del paciente. Procedimiento: - Comprobar el funcionamiento del sistema de aspiración - Lavado de manos y uso de guantes
- Coger la sonda, evitando cualquier contacto de su parte distal. - Lubricar la sonda con SSF o con lubricante no vaselinado - Algunos niños precisan elevar la Fi0 2 previo a la aspiración. - Introducir la sonda rotándola entre el pulgar y el segundo dedo y extraerla con el mismo movimiento de rotación. La sonda se introduce sólo la longitud de la cánula, (esta distancia debe ser medida previamente). - La fuerza de aspiración se aplica tanto en la entrada como en la salida de la sonda. La maniobra completa de aspiración ha de hacerse rápida (5 segundos o menos) para evitar atelectasias y con la fuerza de aspiración suficiente para extraer las secreciones. - Aspiraciones más profundas a la descrita pueden ser ocasionalmente necesarias en niños sin tos efectiva, pero producen daño en el epitelio traqueal. Durante la ventilación mecánica se puede evitar la desconexión del respirador utilizando los codos con ventana. - Ocasionalmente puede ser necesario más de un pase de la sonda para retirar las secreciones, que deben ser espaciados permitiendo que el niño haga o reciba varias respiraciones entre los mismos. - Si las secreciones son secas o espesas puede ser necesario fluidificarlas instilando SSF previo a la aspiración (cantidad recomendada: neonatos 0,2-0,5 ml, lactantes 0,5-1 ml, niños 1-3 ml, adultos 5 ml). Esta maniobra no debe ser rutinaria y debe hacerse con precaución por el riesgo de hipoxemia, infección y cambios hemodinámicos. - Vigilar las características de las secreciones (cantidad, color, consistencia, olor). Complicaciones: Hipoxemia, bradicardia y otras arritmias, hiper-hipotensión, atelectasia, sangrado, irritación traqueal, broncoespasmo, laringoespasmo, elevación de PIC, infección, respuesta vasovagal. Humidificación. - El aire inspirado en condiciones normales se humidifica y calienta al atravesar las fosas nasales; en el paciente portador de traqueostomía esto no ocurre, por lo que es preciso humidificarlo y calentarlo por métodos artificiales.
- Humidificadores pasivos: En los pacientes con ventilación espontánea se utiliza un sencillo dispositivo, denominado intercambiador de calor y humedad, conocido como nariz artificial. Su mecanismo de funcionamiento es muy simple: la nariz se acopla a la entrada de la traqueostomía y retiene en su material el calor y la humedad del aire espirado; éstos son transmitidos al aire que atraviesa el dispositivo en la siguiente inspiración. La nariz además protege a la vía aérea del polvo, pelos de animales, comida, insectos o pequeños juguetes. También pueden ser usados en pacientes con VM - Existen diferentes modelos: en lactantes mayores y niños pequeños se pueden usar los que tienen la entrada del aire por orificios laterales, que facilitan el decúbito prono, postura necesaria en la rehabilitación, ya que fortalecen el tono muscular del tronco. Otros disponen de conexión para la fuente de oxígeno (Fig. 6). - La nariz se debe cambiar siempre que esté sucia o con secreciones; rutinariamente puede funcionar durante 3 días o más. - Ventajas: pequeño tamaño, portátil, baja resistencia al aire, baja compliance, no requiere fuente de agua, no dispone de reservorio de agua, no precisa ni de batería ni de corriente eléctrica para funcionar, disminuye el riesgo de infección. - Limitaciones: puede no humidificar bien si las secreciones son muy espesas. Puede obstruirse por moco, sobretodo en pacientes con infección respiratoria, tos y abundantes secreciones; si esto ocurre es obligado cambiarlo inmediatamente. Hay niños que no lo toleran, sintiendo un obstáculo a la entrada de aire. No puede utilizarse durante la inhalación de un medicamento, ya que puede retenerlo. Tampoco puede utilizarse con válvulas parlantes. Aumenta el espacio muerto y la resistencia. - Humidificadores activos o de placa calentadora: calientan y humedecen el aire a la temperatura deseada; son muy eficaces pero complejos y caros ya que disponen de reservorios, tubuladuras y requieren energía eléctrica; dada su aparatosidad se utilizan en pacientes conectados a ventilación mecánica. - En todos los niños se debe mantener una ingesta adecuada de líquidos para favorecer la fluidez de las secreciones. Lenguaje
- La traqueostomía dificulta la fonación porque el aire espirado va a salir a través de ella, en vez de atravesar las cuerdas vocales, ya que encuentra menos resistencia; la voz se hace inaudible o de menor intensidad. - Los niños pueden requerir apoyo de un logopeda. Para facilitar la fonación se deben utilizar cánulas de tamaño no mayor de 2/3 de la luz traqueal, para permitir la fuga de aire alrededor de ella hacia las cuerdas vocales; durante la espiración el niño aprende a taparse la cánula con el dedo o con la barbilla para hablar. - La válvula parlante Passy-Muir favorece el lenguaje (Fig. 7); se coloca en la entrada de la traqueostomía; durante la inspiración se abre, permitiendo la entrada de aire, durante la espiración se cierra obligando al aire a salir hacia las cuerdas vocales. - Pueden ser precisas otras formas de comunicación (señas, timbres, lenguaje escrito). DECANULACIÓN - Se lleva a cabo cuando desaparece la causa por la que se indicó la traqueostomía y cuando el niño es capaz de mantener la vía aérea estable independientemente. - El procedimiento habitual es retirar la cánula, colocar un apósito y dejar que el estoma cicatrice y se cierre espontáneamente; a veces persiste una pequeña fístula traqueocutánea que es preciso cerrar quirúrgicamente. En ocasiones la decanulación se realiza cerrando el estoma mediante cirugía. Técnicas de decanulación. - De un solo paso: se realiza una endoscopia visualizando la vía aérea en ventilación espontánea y retirando la cánula; si no se detectan alteraciones anatómicas ni funcionales se procede directamente a la decanulación; este método es el preferido y reduce la posibilidad de fallos de decanulación. - De forma escalonada: consiste en disminuir progresivamente (en varios días o semanas) la talla de la cánula; la decanulación se lleva a cabo cuando el paciente tolera la cánula pequeña; Ventajas: no es preciso sedación ni instrumentación, el paciente se acostumbra progresivamente a respirar por la vía aérea natural; Inconvenientes: los niños pequeños pueden no tolerar los tamaños pequeños de cánulas por el aumento de resistencia de la vía aérea y el riesgo de obstrucción por moco; puede fallar la decanulación si existe alteración anatómica inadvertidas de la vía aérea.
COMPLICACIONES y ACCIDENTES Complicaciones inmediatas (en la primera semana). - Derivadas de la cirugía: enfisema subcutáneo, neumotórax, hemorragia de los grandes vasos, perforación traqueoesofágica, daño del nervio recurrente, malposición de la cánula en el espacio pretraqueal, fístula traqueoesofágica. - Durante los cuidados postoperatorios: decanulación accidental y obstrucción de la cánula por moco y sangre. Complicaciones tardías (después de la primera semana). - El niño con traqueostomía debe tener siempre a mano el siguiente material (bolsa de urgencia), necesario para resolver las situaciones inesperadas que pueden comprometer su vida (decanulación accidental, obstrucción de la cánula): Cánula con cinta de repuesto Tijeras Aspirador de secreciones (pequeño, portátil y poco pesado); modelo comercializado, jeringuilla de cono ancho de 20 a 50 ml, bolsa de goma succionadora (Fig. 8). Tubo endotraqueal de tamaño menor que la cánula Sonda de aspiración Suero fisiológico Bolsa de resucitación Teléfonos de urgencia Obstrucción de la cánula. - Se puede obstruir por un tapón de moco (lo más frecuente), por un pequeño objeto que se introduce (juguete, trozo de comida), o, desde el exterior, por la ropa del niño o por el apósito que protege los bordes del estoma. La obstrucción es más frecuente en los lactantes y niños pequeños.
- La obstrucción genera dificultad a la entrada del aire, lo que puede producir desde parada cardiorrespiratoria (PCR) a nada, como sucede cuando la cánula no ocupa toda la luz traqueal (y permite el paso del aire alrededor de sí misma), el niño tiene ventilación espontánea y no hay otro obstáculo que impida el paso de aire a través de las cuerdas vocales (granuloma, estenosis subglótica, moco alrededor de la cánula). De hecho es habitual obstruir deliberadamente la cánula con un tapón para favorecer la fonación en niños mayores durante el día que sólo precisan la traqueostomía durante el sueño. En los demás niños la obstrucción de la cánula es una urgencia inmediata por el compromiso vital que conlleva - Los signos de obstrucción son la ausencia de entrada de aire en el tórax (puede haber movimientos torácicos), agitación o pérdida de conciencia, crisis convulsiva por hipoxia, cianosis y ausencia de pulso si la hipoxia es prolongada. - Ante la sospecha de obstrucción se debe aspirar la cánula; si con ello no se resuelve se lava con 1 4 ml de suero salino y se vuelve a aspirar; si sigue sin entrar el aire se debe cambiar urgentemente la cánula. Dependiendo del estado clínico del niño puede ser necesario, incluso la reanimación cardiopulmonar (masaje cardiaco y/o ventilación con bolsa). Salida accidental de la cánula. - Es más frecuente en los lactantes y niños pequeños porque tienen un cuello corto y grueso. - Puede tener graves consecuencias, incluso producir PCR (con riesgo de muerte o encefalopatía hipóxico isquémica grave) cuando ocurre en niños sin autonomía respiratoria o con obstrucción o malformación de la vía aérea y no se detecta y soluciona con rapidez. - La recanulación puede ser más difícil en los niños pequeños o en traqueostomías recientes o percutáneas (1 ó 2 semanas). - Ante la decanulación accidental se debe actuar de forma metódica y tranquila y según el estado del niño, ya que puede estar asintomático, con dificultad respiratoria o en PCR. - Hiperextender el cuello para exponer bien el estoma; los padres pueden ayudar a tranquilizar al niño.
- Proporcionar oxígeno al 100% a través de la boca, nariz y/o estoma. - El procedimiento y material necesario para la recanulación se especifica en el apartado cambio de cánula. Recordar que los padres suelen llevar material de repuesto, que puede ser útil en esta situación de emergencia. - Si el estoma se ha cerrado, aunque haya pasado poco tiempo desde la decanulación, no se debe forzar la entrada de la cánula, por el peligro de crear una falsa vía en el tejido subcutáneo y producir enfisema subcutáneo, neumomediatino o neumotorax. - Si es difícil o imposible la inserción se puede utilizar una cánula o un TET más pequeño (controlando la longitud introducida); o una sonda de aspiración conectada a oxígeno, y a través de ella, se introduce la cánula (Fig. 9). Si la sonda no entra y el niño no respira, se debe cubrir el estoma y abordar la vía aérea por la boca (ventilación boca-boca, con mascarilla y bolsa o intubación) o por medio de una cricotiroidotomía. - En cualquier paso de la recanulación y dependiendo del estado clínico del niño, puede ser necesario realizar incluso reanimación cardiopulmonar. - Tras permeabilizar la vía aérea se debe comprobar la ventilación y oxigenación del paciente, ventilándolo y auscultando; si el aire entra correctamente se debe asegurar bien la cánula para evitar que se salga de nuevo, fijándola con las cintas. - Se realizará Rx de tórax para comprobar su correcta posición, sobre todo si ha sido difícil la recanulación. Sangrado. - Las secreciones pueden ser sanguinolentas: en las primeras 24 horas tras la cirugía, por traumatismo de la sonda (aspiraciones profundas, mucosa seca e irritada), durante infecciones respiratorias. - Ocasionalmente las secreciones con sangre pueden preceder a una hemorragia grave, provocada por la erosión de una arteria traqueal por la cánula; esta situación requiere la intervención inmediata del ORL o del cirujano torácico. Otras complicaciones tardías - La estenosis, malacia, granuloma traqueal y fístula traqueoesofágica son graves complicaciones que pueden requerir cirugía y retrasar la decanulación.
- El tejido de granulación alrededor del estoma y la infección del mismo son problemas leves relativamente frecuentes que requieren tratamiento sencillo (la cauterización con nitrato de plata y los cuidados tópicos, respectivamente). - La infección respiratoria recurrente es un problema frecuente, más por la enfermedad de base que por la traqueostomía en sí. Se manifiesta por cambios en las secreciones: (aumento de consistencia y cantidad, cambio de color, mal olor o presencia de sangre), puede haber fiebre, signos de dificultad respiratoria, afectación del estado general y aumento de la asistencia respiratoria. Si es posible se debe realizar un exudado bronquial y, según la situación clínica del niño, comenzar con tratamiento empírico antibiótico, valorando si está ingresado en el hospital (infección nosocomial) o está en su domicilio (infección de la comunidad). Es frecuente encontrar exudados bronquiales positivos en pacientes traqueostomizados asintomáticos (paciente colonizado); nuestra política es no dar antibióticos en esta situación. - Complicaciones de la decanulación: Fallo de la misma (generalmente se produce entre las 12 y 36 horas tras la decanulación), fístula traqueocutánea residual, (que se resuelve con cauterización o cirugía), cicatriz deprimida.
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Tabla I Material necesario para el alta - Aspirador de secreciones (portátil si es posible) y aspirador manual - Pulsioxímetro - Bolsas de resucitación autoinflable, mascarilla - Sondas de aspiración - Cánulas de traqueostomía - Cinta de sujección de la cánula - Humidificadores de nariz - Clorhexidina y povidona yodada - Gasas estériles, guantes - Suero fisiológico, agua estéril - Lubricante silcospray - Jeringas de 2 ml. Según los pacientes: respirador y accesorios del mismo, oxigenoterapia, fonendoscopio, bombas de nutrición
FIGURAS FIGURA 1: Anatomía de la traqueostomía
FIGURA 2: Diferentes tipos de cánulas de traqueostomía; de izquierda a derecha, obturador con la cánula de una sola pieza, cánula con balón.
FIGURA 3: Ajuste de las cintas en la sujección de la cánula de traqueostomía FIGURA 5: Cambio de la cánula de traqueostomía
FIGURA 4: Técnica de la aspiración de secreciones, donde también se observa la disposición del apósito protector del estoma. FIGURA 6: Intercambiador de calor y humedad.
FIGURA 8: Tipos de aspiradores manuales: jeringuilla y modelo comercializado. FIGURA 7: Válvula fonatoria de Passy-Muir. Reinserción de la cánula con una sonda de aspiración como guía. Tomado de KallisJM. Textbook of pediatric emergency procedures 1997.