HELICOBACTER PYLORI
Varón 32 años. Epigastralgia y ardor que empeora con comidas Manejo puntual con Almax si transgresión Más frecuente último año
Entidad? y tratamiento? A. Gastroscopia B. Omeprazol diario 1 mes y luego a demanda C. EGD D. Test del aliento E. Ecografía abdominal
Criterios ROMA II Cualquier dolor o molestia localizado en la parte central del abdomen superior No mejora con defecación ni asocia cambios en características deposiciones (SII)
Criterios ROMA II Tipo ulceroso: Dolor Tipo dismotilidad: plenitud, distensión, saciedad precoz, naúseas, Tipo mixto
Criterios ROMA III Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos consideran tienen su origen en la región gastroduodenal incluyendo los siguientes: pesadez postprandial, saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico
Criterios ROMA III Énfasis en la diferenciación entre Ardor epig dispéptico) epigástrico strico (considerado como un síntoma Pirosis o ardor retroesternal (considerado síntoma de ERGE) Aunque ambas circunstancias pueden coincidir
Criterios ROMA III Sdr. Dolor Epigástrico Sdr. Distrés Postprandial Al menos 3 meses en últimos 6 meses
HP Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO Erradicación Hp no influye en los síntomas ni en la eficacia del tratamiento para ERGE Asociación epidemiológica inversa entre ERGE y presencia Hp (39% vs. 50% en controles)
EPIDEMIOLOGIA Estudio Internacional. Población general. 6 meses Síntomas GI en parte superior abdomen: 40,6% Moderadamente graves 1 vez por semana: 28,1% Stanghellini V. and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 20-28. España: 24% en últimos 6 meses. (Caballero et al. 1994)
Dispepsia no investigada 1. Síntomas de dispepsia por primera vez 2. Síntomas recurrentes, no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico concreto Dispepsia orgánica. La úlcera péptica no es la única causa de dispepsia orgánica. Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) no se observa ninguna causa que justifique la sintomatología. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. AEG, SEMFYC y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003.
Causas gastrointestinales más comunes Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal) Diversos medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio, etc. Causas gastrointestinales poco comunes Cáncer gástrico Colelitiasis Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica Isquemia mesentérica crónica Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Cirugía gástrica Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon) Obstrucción parcial del intestino delgado Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso (EII, ) Enfermedad celíaca Cáncer de hígado Causas no gastrointestinales poco comunes Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo) Síndromes de la pared abdominal
Endoscopias solicitadas por dispepsia: 30 % normales 30% gastritis duodenitis hernia hiato 10-17% esofagitis 10-15% úlcera duodenal 2% neoplasia British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. London: BSG, 2002.
Síntomas de alarma (que precisan endoscopia urgente: menos 15 días) - Pérdida de peso no intencionada - Vómitos importantes y recurrentes - Sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia) - Disfagia - Masa abdominal palpable - Edad 55 años (y dispepsia inexplicada y persistente 4-6 semanas). Guía NICE 2005
Dispepsia funcional: abordaje siempre debe valorar componente psicológico
Entidad? y tratamiento? A. Gastroscopia B. Omeprazol diario 1 mes y luego a demanda C. EGD D. Test del aliento E. Ecografía abdominal
DISPEPSIA NO INVESTIGADA
Una estrategia test-and-treat es adecuada para dispepsia no investigada en poblaciones donde la prevalencia H pylori es alta (>20%). Valoración local coste-beneficio No aplicable si síntomas de alarma o edad
Estrategia test and treat Búsqueda Hp con técnica no invasiva Si positivo, tratamiento directo En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test and treat como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o la Endoscopia (2013. III Consenso español sobre Hp)
La erradicación de H pylori produce una mejoría a largo plazo de la dispepsia funcional en 1 de cada 12 pacientes Es mejor que cualquier otro tratamiento :O
Bacilo curvo Gram negativo que coloniza mucosa gástrica del hombre. Catalasa, oxidasa y ureasa positivo. Urea: NH4 + CO2
Transmisión fecal-oral y oral-oral. Principal factor de riesgo: bajo nivel económico sanitario (pobreza, hacinamiento, ) Otros factores: Grupo sanguíneo O HLA DQA1*0301
Prevalencia aproximada 50% población: 53 % Madrid (Martin de Argila, 1996) 60,3% Madrid (Sánchez Ceballos, 2007) 36% Valencia (Alfonso, 1995) 69.1% Ourense (Macenlle, 2006) Relación prevalencia - edad (Sánchez Ceballos, 2007)
NO INVASIVO: test del aliento con urea marcada C13 (con administración previa de solución ácido cítrico) Antígeno en heces (ELISA monoclonal). Disponible en Madrid. Parecida fiabilidad Serología IgG. No se afecta por situación local estómago. No útil para ver erradicación Podría usarse en sangrado local, atrofia, Ca. gástrico. INVASIVO: endoscopia + test ureasa
Am Fam Physician 2007 Update on Helicobacter pylori Treatment
Diagnóstico de infección Diagnóstico de erradicación: 4 semanas después de finalizar tratamiento No usar antibióticos durante 4 semanas previas ni IBP 2 semanas previas
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Úlcera péptica Dispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat) Dispepsia funcional Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada Anemia ferropénica de causa no aclarada Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Linfoma MALT gástrico de bajo grado Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal* Púrpura trombocitopénica idiopática Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por Hp
A todo paciente con Hp? Resistencias, ef2º?
Test aliento: Helicobacter pylori positivo Y ahora?
Pauta clásica OCA: Omeprazol 20 mg/ 12 horas Claritromicina 500 mg / 12 horas Amoxicilina 1000 mg / 12 horas 7 vs 10 vs 14 días? Cumplimiento vs. erradicación Sigue siendo terapia de elección?
Aboga por usar combinaciones que a nivel local aseguren una erradicación >90-95% La terapia clásica OCA/M cada vez es menos efectiva y debe abandonarse Usar nuevas combinaciones antibióticas Evitar claritromicina o fluorquinolonas si uso reciente en el paciente por otro motivo
Fracaso tratamiento relacionado con resistencias antibióticas: claritromicina y metronidazol Relación con consumo total antibióticos poblacional para cualquier indicación Madrid 2002-2006 (biopsia gástrica niños) Rev Esp Quimioter 2009; 22(2) Metronidazol 35.7% Claritromicina 56.6%
Endoscopias realizadas en pacientes que no habían recibido tratamiento para Hp
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Tendencias: -No nuevos antibióticos para Hp pero nuevas combinaciones de antibióticos (el uso de varios antibióticos vence las resistencias individuales). -Mayores dosis de IBP -Más días de tratamiento (actúan sobre un mayor número de cepas en replicación) -Probablemente no una Primera Elección única
1º elecc: Terapia cuádruple concomitante *10-14d IBP Dosis estándar / 12h Amoxicilina 1g / 12h Claritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h También llamada terapia cuádruple sin bismuto
Terapia triple clásica OCA *10-14d IBP Dosis doble / 12h Amoxicilina 1g / 12h Claritromicina 500 mg /12h Solo en zonas donde se espera eficacia >80% casos
2º línea: Levofloxacino IBP Dosis estándar / 12h Amoxicilina 1g / 12h Levofloxacino 500 mg /12-24h 3º línea: Terapia cúadruple con bismuto Maastricht IV recomienda antibiograma en 3º línea
IBP dosis estándar Omeprazol 20 mg Esomeprazol 20 mg Rabeprazol 20 mg Lansoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg Mayor eficacia nuevos IBP? Más estudios financiados?
1º elección alérgicos penicilinas: Terapia cuádruple con bismuto *10-14d IBP Dosis estándar /12h Subcitrato de bismuto 120mg /6h (Gastrodenol) Tetraciclina 500 mg/ 6h Metronidazol 500 mg /8h Terapia triple con metronidazol *10-14d IBP Dosis doble / 12h Claritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h
2ª línea alérgicos penicilinas: levofloxacino *10-14d IBP Dosis estándar / 12h Claritromicina 500 mg /12h Levofloxacino 500 mg / 12-24h
Establece dos tipos de recomendaciones: -Regiones baja resistencia claritromicina -Regiones alta resistencia claritromicina (>15-20%) -España preferible seguir recomendaciones alta resistencia
Elección: terapia cuádruple con bismuto Si no disponible: -Terapia secuencial ó -Terapia cuádruple sin bismuto (IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol) 2ª línea: terapia con levofloxacino 3ª línea: endoscopia y antibiograma
Terapia secuencial: Día 1-5: IBP + amoxicilina; Día 6-10: IBP + claritromicina + metronidazol Metaanálisis. Terapia secuencial (84,3%) es mejor que OCA7 y al menos igual que triple terapia de 10 y 14 d, cuádruple con bismuto y cuádruple sin bismuto 2013 BMJ Gatta L
Test aliento: Helicobacter pylori positivo Y ahora?
Terapia cúadruple concomitante *14d IBP Dosis estándar / 12h Amoxicilina 1g / 12h Claritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h Control erradicación al mes
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Úlcera péptica Dispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat) Dispepsia funcional Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada Anemia ferropénica de causa no aclarada Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP Linfoma MALT gástrico de bajo grado Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal* Púrpura trombocitopénica idiopática Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección por Hp
Dispepsia: dolor /ardor epigástrico (no retroesternal) Test and treat en dispepsias < 55 años sin síntomas de alarma ( no investigada ) Test del aliento: antes y 4 semanas después tratamiento (no IBP ni antibióticos)
Erradicación si Hp+ en dispepsias no investigadas e investigadas funcionales. 1ª elec: Terapia cuádruple concomitante *10d (14d) IBP Dosis estándar / 12h Amoxicilina 1g / 12h Claritromicina 500 mg /12h Metronidazol 500 mg / 12h 2ª elección: Levofloxacino