Fiebre Chikungunya Cuadro Clínico y Tratamiento Dr. Edgar Allan Vargas Sociedad Dominicana de Pediatría
Todos los individuos infectados desarrollan síntomas después de un periodo de incubación de incubación de 3-7 días. Estudio serológicos indican ciento 3 y 28% de las personas con anticuerpos para el virus CHIKV, tienen infecciones asintomáticas. Tanto los individuos con infección aguda y manifestaciones clínicas o asintomáticas pueden contribuir a la diseminación de la enfermedad si los vectores que transmiten el virus están presentes y activos en la misma zona. Períodos de incubación extrínseco e intrínseco del virus chikungunya
El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica. La enfermedad aguda: inicio súbito de fiebre alta, continua o intermitente (superior a 39 C) y dolor articular severo, bilateral o simétrico. La fiebre generalmente dura entre unos días a una semana. La disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los síntomas. Ocasionalmente, la fiebre puede acompañarse de bradicardia relativa Días después se presenta una erupción máculo-papular muy pruriginosa. Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis y conjuntivitis. Adenopatía supraclavicular, bilateral múltiples, menores de 0.5cm. Dura entre 3 y 10 días. Cuadro Clínico
Múltiples articulaciones. Bilateral y simétrico (normalmente). Más común en manos y pies. Se puede observar tumefacción, asociada a tenosinovitis. Pueden estar gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia están confinados al lecho debido a estos síntomas. Dolor articular
Otros signos y síntomas El rash aparece generalmente entre 2 a 5 días después del inicio de la fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro. El rash también puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la presión.
Otros signos y síntomas En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes.
Pueden presentarse desde días, meses hasta años desde el inicio de los síntomas. La principal manifestación es artritis Tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y tobillos. Trastornos vasculares periféricos transitorios (S. Raynaud). Síntomas depresivos, fatiga general y debilidad. ( 80-93% 3 meses después, en I. Reunión) Manifestaciones subagudas y crónicas
Manifestaciones atípicas 0,3% Pueden deberse a efectos directos del virus o a la respuesta inmunológicas frente al virus
A partir del 3er día de nacido y hasta el 7mo día, con una media de 4 días. Puede iniciar con uno o más de los siguientes signos y síntomas: Fiebre, inapetencia, dolor, edema distal. Diversas manifestaciones de la piel (erupción maculopapular, vesículas o bulas), Crisis convulsivas, meningoencefalitis. Anormalidades ecocardiográficas. *Fuente: Dominguez M et all. Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. Manifestaciones en el recién nacido
Chikungunya en neonatos El fallecimiento del paciente es excepcional. Manifestaciones neurológicas atípicas en la infancia temprana Convulsiones febriles, síndromes meníngeos, encefalopatías agudas, diplopía, afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis. Secuelas neurológicas (20%) asociadas a edad temprana, manifestaciones iniciales graves y alternaciones en la RMN. Erupción vesículo-bulosa, hasta epidermólisis Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Chikungunya: lesiones cutáneas en neonatos Eritrodermia Edema Rash vesicular y bulosas Fotos: D. Ramful. CHD Felix Guyen
Factores riesgo enfermedad grave Neonatos (con o sin síntomas, de madres virémicas) durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto. (49% Tasa de Transmisión Vertical). Menores de 1 año. Edad avanzada (>65 a) Comorbilidades (diabetes, hipertensión, IRC, o enfermedades cardiovasculares. Personas que viven con el VIH-sida, con tuberculosis, pacientes con cáncer, inmunosuprimidos, falcémicos).
Las principales complicaciones descritas asociadas al CHIKV son las siguientes: Falla respiratoria. Descompensación cardiovascular. Meningoencefalitis. Otros problemas del sistema nervioso central Hepatitis aguda. Manifestaciones cutáneas severas (descamación y lesiones bulosas). Manifestaciones clínicas severas
Fundamentalmente clínico. Definición del caso sospechoso y contacto familiar, comunitario o laboral con otros casos. La procedencia y su relación con personas con chikungunya son importantes para establecer los antecedentes epidemiológicos. Diagnóstico
Dengue Leptospirosis Parvovirus Enterovirus Otros alfavirus. Malaria. Mononucleosis I. Primo infección VIH Estreptococo grupo A Rubeola Sarampión Adenovirus Artritis post infección Afecciones reumatológicas. Diagnóstico diferencial
Chikungunya y Dengue Virus transmitidos por los mismos mosquitos. Clínica similar. Artralgias, fiebre..+++ Los virus pueden circular en las mismas áreas --- coinfección. Importante descartar dengue en casos no típicos. Evaluación en grupos de riesgo. Atento a los signos de alarma del dengue por el personal de salud y la comunidad: dolor abdominal, vómitos persistentes, ascitis, derrame pleural, edema palpebral, sangrado de mucosas, irritabilidad, somnolencia, taquicardia.
Linfopenia Trombocitopenia Elevación de la creatinina Elevación de las transaminasas hepáticas. Elevación de la PCR. Elevación de la Eritrosedimentación. Hallazgos de laboratorio
Cultivo viral. Prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) para ARN viral. Serología - IgM y confirmación por anticuerpos neutralizantes. Serología > 4 veces en títulos cuantitativos de anticuerpos específicos para el virus en suero pareado. (PRNT técnica de neutralización por reducción en placa). Métodos diagnósticos
Viremia y respuesta inmune
Resultados de laboratorio típicos según momento de la infección Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente. El vínculo epidemiológico puede ser suficiente
El manejo clínico se aplicará a las distintas manifestaciones del CHIKV: Casos típicos Casos atípicos Casos severos Casos en embarazadas en labor de parto Casos en recién nacidos Casos en fase subaguda y crónicos Tratamiento
1. Fiebre que persiste por más de cinco días. 2. Dolor abdominal intenso y continuo. 3. Vómito persistente que no tolera la vía oral. 4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas. 5. Alteración del estado de conciencia. 6. Mareo postural. 7. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días. 8. Extremidades frías. 9. Disminución en la producción de orina. 10. Sangrado por cualquier orificio. 11. Recién nacidos de madres virémicas con signos y síntomas. Signos de alarma: requiere atención médica inmediata y evaluar criterios de ingreso al nivel especializado
Primer nivel de atención: Manejo ambulatorio para casos típicos sin signos de alarma. Información a la población sobre signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar y la comunidad. Identificación de signos de alarma y criterios de referimiento. Tratamiento
Segundo nivel de atención: Ingreso para observación de los siguientes pacientes sospechosos con (criterios de ingreso): Morbilidad agregada. Embarazada sospechosa en periparto. Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención por especialidades básicas (medicina interna, pediatría). Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención. Referimiento al tercer nivel según corresponda a los pacientes con criterios de ingreso. Tratamiento
Tercer nivel de atención: Ingreso de los siguientes pacientes sospechosos (criterios de ingreso): Neonatos con o sin síntomas hijos de madres virémicas durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto. Menores de 1 año sospechosos con morbilidad agregada. Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensados. Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas que requieran especialidades no básicas (cardiología, neurología, oftalmología, nefrología, otras). Embarazadas sospechosas en labor de parto. Tratamiento
No existe tratamiento antiviral ni vacunas. Cuidados con reposo y líquidos. Acetaminofen para el alivio de la fiebre y dolor [no aspirina]. Utilizar los AINES (diclofenaco, Ibuprofeno o naproxeno) solamente, luego del séptimo día de haber iniciado el cuadro ó 48 horas después de haber terminado la fiebre y no tener antecedentes de alergia, por el tiempo más corto posible por sus efectos adversos en el sistema gastrointestinal y renal. No se deben utilizar en niños que presenten deshidratación o alteración de la función renal. Tratar la erupción y prurito: indique lociones a base de óxido de zinc y lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor, como Oxina, Dermizinc, Prurinol o Caladril ; antihistamínicos de uso común (como difenhidramina o loratadina, Tratamiento
Evaluar el estado de hidratación (diuresis, signo del pliegue cutáneo, enoftalmos, sequedad de mucosas) y recomiende suero oral en caso de ser necesario. Informar al paciente sobre signos de alarma, cuidado en el hogar, prevención de la transmisión (uso de mosquiteros, repelentes y ropa adecuada). NO utilizar CORTICOSTEROIDES por vía tópica ni sistémica en la fase aguda. Tratamiento
El dolor persistente puede beneficiarse de AINES, corticoides o fisioterapia El manejo de los pacientes crónicos requiere especialistas en reumatología (empleo de inmunosupresores, metotrexate) Prevención: Uso de mosquiteros / mallas/ sobre todo en la fase vírica de la enfermedad.
Nivel de complejidad de la atención requerida: especializado y/o altamente especializado. Ingresar para valoración de acuerdo a las normas de atención al embarazo, parto y puerperio. Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recién nacido en salas de cuidados intermedios o de observación. Garantizar abordaje en equipo obstetricia-pediatría durante el parto y la atención al recién nacido. La cesárea no tiene efecto protector sobre el recién nacido, por lo tanto no está indicada. De ser posible retardar la cesárea cuando esta sea electiva, en madres febriles sospechosas. Solo utilizar acetaminofén para el manejo del dolor y la fiebre. Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto
1. Nivel de complejidad de la atención requerida: altamente especializado. 2. Manejar el recién nacido sin síntomas en sala de observación o cuidados intermedios de neonatología, durante al menos 3-5 días, o hasta la aparición de signos y síntomas. 3. Si al cuarto día de ingreso aún no se han presentado los síntomas, puede decidir continuar la observación en la casa, instruyendo adecuadamente a la madre sobre la posibilidad de inicio de síntomas hasta los 7 días de nacido. 4. Si el hospital cuenta con condiciones para extender la estadía del recién nacido en observación, en condiciones de asepsia, puede mantenerlo ingresado hasta los 7 días. 5. Asegurar la separación estricta de los recién nacidos en observación de las salas de infectología o aislamiento. 6. Mantener al recién nacido sin signos y síntomas sin canalización de vía endovenosa (solo observación), mientras no presente manifestaciones clínicas y la misma no sea necesaria. Preferir la vía oral. 7. Vigilar la presentación de signos y síntomas característicos de la chikungunya. 8. Inmediatamente el recién nacido desarrolle los síntomas, manejarlo en sala de cuidados intensivos neonatales. 9. No se contraindica la lactancia materna durante la infección. Manejo de los casos en recién nacidos:
Casos en fase subaguda y crónicos: - Nivel de complejidad de la atención requerida: especializado. - Referir a medicina interna o reumatología para evaluación del tratamiento. - El tratamiento de la principal manifestación que es la artritis, se realizara de acuerdo a las guías de atención específicas. Manejo de los casos atípicos: - Nivel de complejidad de la atención requerida: especializado o altamente especializado. - Manejar de acuerdo a la forma de presentación de la manifestación clínica atípica en el nivel especializado, según corresponda. Manejo de los casos severos: - Nivel de complejidad de la atención requerida: altamente especializado. - Manejar de acuerdo a la forma de presentación de las manifestaciones clínicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario en el nivel altamente especializado, según corresponda. Manejo de los pacientes crónicos, atípicos y severos
Cuándo es posible el cuidado en el hogar? NO hay signos de alarma o gravedad. NO existen manifestaciones atípicas de la enfermedad. El paciente NO se encuentra en aislamiento social o geográfico (comunidades lejanas) Qué recomendar? Reposo. Manejo de la fiebre: por medios físicos, como paños con agua en cabeza y cuerpo, o baños en ducha o tina (sobre todo para niños). Uso de paracetamol (acetaminofén): para el dolor y la fiebre. Hidratación oral: agua, jugos, suero oral, a libre demanda, abundante. Alimentación usual, según apetito. Prurito: lociones a base de óxido de zinc, lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor (como oxina, dermizinc, prurinol o caladril), compresas, antihistamínicos de uso común como difenhidramina o loratadina. Informar sobre vigilancia de signos de alarma, el tiempo de duración de la enfermedad aguda y posibles manifestaciones subagudas y crónicas de la enfermedad. Cuidado del paciente en el hogar
1. Fiebre que persiste por más de cinco días. 2. Dolor abdominal intenso y continuo 3. Vómito persistente que no tolera la vía oral. 4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas. 5. Alteración Cuidado del especial: estado de conciencia. 6. Mareo Las postural mujeres embarazadas a término, si inician 7. Dolor articular labor de parto intenso con fiebre incapacitante y artralgias (sospecha por más de de cinco días. chikungunya), se debe evaluar u observar por al menos 7 días al recién nacido en el hospital. Si el 8. Extremidades frías. recién nacido presenta síntomas en este período, 9. Disminución debe ser en llevado la producción al hospital inmediatamente. de orina. 10. Sangrado por cualquier orificio. 11. Recién nacidos de madres virémicas con signos y síntomas. Cuando acudir al centro de salud más cercano? Cuando presente signos de alarma.
Gracias
Flujograma del proceso de atención Caso sospechoso Manifestaciones clínicas Sospechoso de CHIKV Cumple definición Si No Descartar otras enfermedades prevalentes Tiene signos de alarma? Típica Atípica Tratamiento ambulatorio primer nivel No Si Evaluar el algoritmo de Dengue Compatible con dengue? Tratar según el algoritmo de Dengue Si No Evalue el criterios de ingreso al nivel especializado Recuerde los signos de alarma. 1. Fiebre que persiste por más de cinco días. 2. Dolor articular persistente por más de cinco días 3. Generalización de la artralgia exacerbación del dolor. 4. Dolor abdominal persistente. 5. Vómitos persistentes que no tolera la vía oral. 6. Alteración del estado de conciencia. 7. Mareo postural. 8. Extremidades frías. 9. Disminución en la producción de orina. 10. Petéquias o hemorragias subcutáneas. 11. Sangrado por cualquier orificio. 12. Inicio de labor de parto en embarazada con signos y síntomas de la enfermedad Criterios de ingreso para el segundo nivel. -Morbilidad agregada. -Embarazada sospechosa en periparto. -Manifestaciones clínicas atípicas para medicina interna y pediatria. -Pacientes con signos de alarma. Criterio de ingreso para el tercer nivel. -Neonatos hijos de madres virémicas durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto. -Menores de 1 año sospechosos com orbilidad agregada. -Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensados. -Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas de cardiología, neurología, oftalmología, nefrología, otras. -Embarazadas sospechosas en labor de parto.