ANTIMICROBIANOS EN LA PROFILAXIS DE LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA Dr. José Carlos Bueno Rodríguez Dr. José Raúl Sánchez Aguilar Dra. Elizabeth Hernández Moore Las infecciones posoperatorias de las heridas se originan de la contaminación bacteriana durante o después de una operación. En 1964, el Nacional Research Council Ad Hoc Comité Trauma, estableció definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base al grado de contaminación bacteriana intraoperatoria. De esta forma se definieron las siguientes: Definiciones Etiología - Heridas limpias: Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la técnica estéril. Tasa: 1,5% - Heridas limpias contaminadas: Caso no planeado, con rotura mínima de técnica estéril. Tasa: 7,7% - Heridas contaminadas: Se encuentra inflamación no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes de menos de 4 h. Tasa: 15,2% - Heridas sucias: Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorios. Tasa: 40% Los factores que intervienen en las causas de la infección son: 120
1. Factores endógenos: - Edades extremas de la vida. - Enfermedad pre-existente. - Diabetes sacarina. - Obesidad. - Duración de la hospitalización preoperatoria. - Operaciones abdominales. - Lesiones malignas. - Infecciones en sitios remotos. - Desnutrición. 2. Factores exógenos: - Duración de la operación. - Perforación en los guantes quirúrgicos. - Procedimientos de urgencia. - Contaminación por el aire. Las indicaciones de profilaxis en la cirugía pediátrica son las siguientes: 1. Indicada: - Cualquier intervención considerada limpia y cuyo tiempo de duración exceda las 24 h. - En aquellas entidades que requieran de procedimientos muy laboriosos. - Donde se sospeche la necesidad de disecciones extensas de trayectos. - Toda cirugía limpia contaminada. - Toda cirugía contaminada. 2. No indicadas: - Fímosis. - Hernias inguinales y umbilicales. - Quistes. - Hidroceles. - Cualquier otra intervención considerada limpia y con un tiempo de duración que no exceda de 2 h. En función de la flora residente, la cefazolina es un antibiótico adecuado para la profilaxis de la mayor parte de las cirugías. De forma general se emplean dosis únicas pre-intervención, aunque puede prolongarse 24-48 h tras la intervención, si se considera necesario. En los recién nacidos y lactantes no se aplicará profilaxis antimicrobiana en cirugía de urgencias. En la tabla 25 se muestra una propuesta de tratamiento. 121
Tabla 25. Propuesta terapéutica para el uso de antimicrobianos profilácticos en la cirugía pediátrica Tipo de cirugía Primera línea Segunda línea Observaciones Cirugía del esófago Cefazolina: Se administra previo a la intervención y debe Cirugía gastroduodenal 80-100mg/kg/24h cada 8h EV mantenerse durante las siguientes 24h. Cirugía de vías biliares Cirugía de herniascomplicadas Cirugía máxilo-facial y de partes blandas Cirugía colo-rectal Cefalosporinas de 3ª Generación Se administra previo a la intervención y se mantiene Sustitución esofágica asociadas a Metronidazol: durante 7 d Cierre de colostomía 30mg/kg/d cada 6h Oclusión intestinal Cefazolina sin compromiso vascular Apendicitis aguda blanca Amoxicilina + IBL Una dosis preoperatoria y no complicada. Cefalosporinas de 3ª generación (1) Apendicitis aguda complicada Metronidazol + Amikacina Meronen: Se utiliza tratamiento empírico triple para cubrir la o peritonitis localizada o difusa o Gentamicina 40 mg/k/dosis mayor posibilidad de germenes (Gram +, Gram plastrón apendicular Cefotaxima o Ceftriaxone c/ 8 h por 10 d y anaerobios) Se mantiene durante 5-7 d. Enterocolitis de Hirschsprung Metronidazol + Amikacina Se utiliza tratamiento empírico triple para cubrir la o Gentamicina mayor posibilidad de germenes (Gram +, Gram y Cefotaxima o Ceftriaxone anaerobios) Se mantiene durante 5-7 d. Cirugía urológica Amoxicilina + IBL 122
Nota: (1) El metronidazol actúa sobre los germenes anaerobios propios de este sistema y ejerce un efecto de sumación al asociarse con las cefalosporinas Si existen complicaciones infecciosas de la herida: Ej. Hemorragias, hidroceles y otras: Utilizar penicilina, amoxicilina, cefalexina o cefazolina Fímosis complicada cotrimoxazol, amoxicilina Lesiones de vísceras macizas: cefazolina o amoxicillina + IBL Otras intervenciones: Se inicia profilaxis con cefotaxima o cefriaxone + metronidazol (24 h previas y continuar hasta 7 d). Ingestión de cáusticos: cefazolina si fiebres o lesiones severas. Si perforación: Tratamiento para la infección severa según criterios y valoración. Las operaciones limpias no requieren antimicrobianos profilácticos. 123
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