TDAH y Trastornos del sueño 10-12 febrero de 2011 Dra. Lefa S. Eddy y Dr. Ramon Ugarte lefaseddy@comb.cat y rugarte@gmail.com
Contenido TS y TDAH: indicadores, prevalencia, subtipos, cuestionario TDAH: definición, etiopatogenia, cribado, evaluación Caso clínico: diagnóstico, diagnóstico diferencial, comorbilidad Tratamiento TDAH TDAH + TS: tratamiento Conclusiones
Objetivos Capacitar en evaluación y diagnóstico de TS Capacitar en evaluación y diagnóstico de TDAH Conocer la comorbilidad entre ambos Formar en tratamiento farmacológico del TDAH Formar en tratamiento de los TS
Trastornos del sueño en niños con TDAH Indicadores subjetivos (cuestionarios) Problemas a la hora de acostarse Despertares nocturnos Indicadores objetivos (actigrafía y PSG) Fragmentación del sueño Mala eficiencia del sueño Trastornos respiratorios durante el sueño Excesiva somnolencia diurna.
Prevalencia Trastornos del Sueño y TDAH Cortese S y cols. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2009;48(9):894-908.
Subtipos de TDAH y alteraciones del sueño Mayes SD y cols. ADHD subtypes and comorbid anxiety, depression, and oppositionaldefiant disorder: differences in sleep problems. Journal of Pediatric Psychology. 2008 Aug 1;
Duración del sueño y TDAH Paavonen EJ y cols. Short Sleep Duration and Behavioral Symptoms of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder in Healthy 7- to 8-Year-Old Children. Pediatrics 2009;123;e857- e864
BEARS BEARS 1. Problemas para acostarse BED 2. Excesiva somnolencia diurna EDS 3. Despertares durante la noche AWAKENINGS 4. Regularidad y duración del sueño REGULARITY 5. Ronquidos SNORING 2-5 años 6-12 años 13-18 años - Su hijo tiene algún problema a la hora de irse a la cama o para quedarse dormido? - Su hijo parece cansado o somnoliento durante el día? - Todavía duerme siestas? - Su hijo se despierta mucho durante la noche? - Su hijo se va a la cama y se despierta más o menos a la misma hora? - A que hora? - Su hijo ronca mucho por las noches o tiene dificultad para respirar? - Su hijo tiene algún problema a la hora de acostarse? (P). - Tienes algún problema a la hora acostarte? (N) - Su hijo le cuesta despertarse por las mañanas, parece somnoliento durante el día o duerme siestas? (P) - Te sientes muy cansado? (N). - Su hijo parece que se despierte mucho durante la noche? - Sonambulismo o pesadillas? (P) - Te despiertas mucho por la noche? (N) - Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N) - A que hora se va su hijo a la cama y se despierta los días que hay colegio? - Y los fines de semana? - Vd. piensa que duerme lo suficiente? (P) - Su hijo ronca fuerte por las noches o tiene dificultad para respirar? (P) - Tienes algún problema para dormirte a la hora de acostarte? (N) - Tienes mucho sueño durante el día, en el colegio, mientras conduces? (N) - Te despiertas mucho por la noche? - Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N) - A que hora te vas a la cama los días que hay colegio? - Y los fines de semana? - Cuanto tiempo duermes habitualmente? (N) - Su hijo ronca fuerte por las noches? (P) (P) preguntas dirigidas a los padres (N) preguntar al niño Owens JA, Dalzell V. Sleep Med. 2005 Jan;6(1):63-9.
Definición TDAH Triada clínica Inatención Hiperactividad impulsividad antes de los 7 años 6 meses de evolución en dos o más ambientes afectación social, académica o laboral excluido otros trastornos psiquiátricos APA. DSM-IV-TR. Barcelona: Ed. Masson, 2002
Etiopatogenia TDAH Multifactorial con base neurobiológica Predisposición genética Influencia factores psicosociales Funciones ejecutivas Disminución volumen córtex prefrontal, núcleo estriado, cuerpo calloso y cerebelo Menor flujo sanguíneo Alteración disponibilidad neurotransmisores Neuroimagen Capacidad de organizar, planificar, establecer prioridades Capacidad de mantener la atención y cambiar foco de atención Manejar las frustraciones y otras emociones Usar la memoria de trabajo y recordar hechos Capacidad de observar y controlar las acciones
Signos alarma o sospecha TDAH Niñ@ desobediente que no mejora con recomendaciones habituales de manejo de conducta problemas de aprendizaje sin déficit intelectual ni social problemas de relación con iguales despistado, desorganizado, gandul, torpe expulsiones clase, repetir curso múltiples accidentes
Preguntas cribado controles salud Cómo va en la escuela, cuál es su rendimiento escolar? Tiene algún problema de aprendizaje? Le gusta ir a la escuela? Tiene problemas para completar sus tareas escolares, tiene que insistir o sentarse a su lado? Tiene algún problema de conducta en la escuela, en casa o cuando juega con otros niños? Le cuesta que le obedezca? Es frecuente que sufra accidentes?
Evaluación TDAH Recomendaciones GCP (1/2) 1. Debe cumplir criterios diagnósticos 2. Requiere información directa de padres o cuidadores a) Las escalas son una opción clínica b) Las escalas no son diagnósticas Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR A. 6 de los 9 ítems de desatención más 6 de los 9 ítems de hiperactividad e impulsividad B. Comienzo antes de los 7 años (GPC NICE 7-12 años) C. Persistencia como mínimo más de 6 meses D. Presente en diversas situaciones de la vida del niño E. Afectación social, académica o laboral del niño o adolescente F. No se explican mejor por otro trastorno
Evaluación Recomendaciones GCP (1/2) 1. Debe cumplir criterios diagnósticos 2. Requiere información directa de padres o cuidadores a) Las escalas son una opción clínica b) Las escalas no son diagnósticas Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
Evaluación Recomendaciones GCP (2/2) 3. Es necesario obtener información directa de profesores (escalas, informes, conversación telefónica o presencial) 4. Descartar patología comórbida 5. No indicado pruebas diagnósticas de rutina http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf
Entrega de cuestionarios para padres y maestros Específicos SNAP IV DuPaul Conners EDAH Generales Vanderbilt Conners Achenbach www.mhs.com www.teaediciones.com
Escala Vanderbilt Formato para maestros www.pedstest.com/portals/0/downloads/spanish_teacher_vanderbilt_ ADHD.pdf Formato para padres www.bcm.edu/medpeds/resources/adhd/adhdparent-sp.pdf Evalúa sintomatología TDAH TOD/TD Ansiedad/depresión
Puntuación escala Vanderbilt maestros TDAH subtipo predominantemente inatento 6 de 9 ítems del 1-9 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5 TDAH subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo 6 de 9 ítems del 10-18 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5 TDAH combinado requiere ambos criterios de arriba Screening TOD y TD 3 de 10 ítems del 19-28 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5 Screening ansiedad/depression 3 de 7 ítems del 29-35 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5
Puntuación escala Vanderbilt padres TDAH subtipo predominantemente inatento 6 de 9 ítems del 1-9 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem de funcionamiento del 48-55 con puntuación 4 o 5 TDAH subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo 6 de 9 ítems del 10-18 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem de funcionamiento del 48-55 con puntuación 4 o 5 TDAH combinado requiere ambos criterios de arriba Screening TOD 4 de 8 ítems del 19-26 con puntuación 2 o 3, más idem Screening TD 3 de 14 ítems del 27-40 con puntuación 2 o 3, más idem Screening ansiedad/depression 3 de 7 ítems del 41-47 con puntuación 2 o 3, más idem
Subtipos de TDAH vs TS TDAH con predominio del DA Lentitud en el procesamiento de información Son más bien pasivos con problemas de aprendizaje pero no de comportamiento Mayor somnolencia diurna y menor presencia TS en general TDAH con predominio H-I Más común en preescolares, posible precursor evolutivo subtipo combinado TDAH combinado Problemas tanto de aprendizaje como de comportamiento Menor eficiencia del sueño y más fragmentado, insomnio de inicio, mayor duración del sueño, aumento de movimientos durante sueño, somniloquia y pesadillas
Caso clínico: Iván de 13 años Motivo de visita Ivan acude acompañado por madre quien manifiesta: No tiene amigos, es agresivo, insulta, constantemente hace ruidos que molestan a los demás, no le interesa nada, todo es negativo, es muy infantil. Nunca tiene momento para ir a dormir, pero luego duerme de un tirón. El año pasado fue a un psicólogo indicado por la escuela y dijeron que su comportamiento era debido a los problemas de relación de pareja de los padres. Asiste 2º ESO con adaptación curricular, varias expulsiones de clase. Próxima vez será expulsado de la escuela 1-3 días.
Antecedentes personales (1/2) Obstétricos y perinatales en busca de factores biológicos no genéticos: consumo tóxicos: tabaco, alcohol, cocaína Stress emocional Prematuridad (<1500 gr) Anoxia Traumatismo o infección SNC Desarrollo psicomotor Caminar y hablar Dificultades en la crianza Comer, dormir, obedecer 2-3 cig./día 4000 gr Apgar 8/10 Caminar: 13 meses Hablar: tardó Comer bien, dormir mal, muchas rabietas, nada obediente
Antecedentes personales (2/2) 5-6 años de edad controlado en Unidad Psiquiatría Infantojuvenil Vall d Hebron Rubifen. Mala tolerancia. Dejaron de acudir. 7-9 años de edad CSMIJ Risperdal le hacía cosquillas
Antecedentes familiares Madre informa que padre está en tratamiento por cuadro ansioso-depresivo Ella se considera nerviosa
Factores psicosociales Inadecuado ejercicio paternidad Estilo educativo indulgente, negligente, sobreprotección, maltrato, ASI Expectativas parentales inadecuadas por la edad o CI niño Relación negativa entre madre/padre e hijo Psicopatología en los padres Estrés psicosocial de la familia Disfuncional, rotura, inestabilidad laboral, hacinamiento, fallecimiento abuela materna fallecida hacía un mes con quien Iván tenía estrecha relación Contribuyen a la gravedad y duración del trastorno
Diagnóstico diferencial desde pediatría Déficit sensorial (hipoacusia) Medicación crónica (fenobarbital, salbutamol) Ferropenia Epilepsia Sd. X-frágil, SAF (rasgos dismórficos) Retraso mental/altas capacidades Resistencia generalizada a la hormona tiroidea, hipertiroidismo Intoxicación por plomo Trastornos del sueño
Entrevista con tutora y psicopedagoga escolar Dicen que Iván no tiene conciencia de sus dificultades, que es muy infantil Opinan que no es un TDAH Psicopedagoga considera que sería mejor que fuera a otra escuela con menos alumnos/aula
40 % G. Tourette tienen TDAH 10-15 % Trastornos del sueño 25-50 % Trastorno Aprendizaje 25 % MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088-96
Comorbilidad/diagnóstico diferencial Problemas emocionales o psiquiátricos Síndrome de Asperger (TEA) Alteración interacción social, comunicación, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados Ansiedad Miedos, inatención, inquietud, bajo rendimiento escolar Depresión Tristeza, irritabilidad, impulsividad, baja autoestima, bajo tolerancia a la frustración, aislamiento, bajo rendimiento escolar Trastorno Bipolar en pediatría Episodios de manía o ánimo expansivo, grandiosidad, falta atención, hiperactividad, impulsividad, irritabilidad muy marcada, hipersexualidad, menor necesidad dormir.
Diagnóstico diferencial/comorbilidad Problemas emocionales o psiquiátricos Trastorno Obsesivo Compulsivo Obsesiones y compulsiones, inatención, bajo rendimiento Trastorno Oposicionista Desafiante Conducta negativista, discutidora, hostil, desafiante y resentida Trastorno de conducta Comportamiento perturbador de mayor gravedad con agresividad, hostilidad, intención de dañar y ausencia de remordimientos problemas con la ley Trastorno Abuso Substancias Problemas atención, impulsividad, irritabilidad Menor riesgo en TDAH medicado
TDAH y trastornos del sueño Comorbilidad 25-50 % No produce somnolencia sino dificultad para focalizar atención, problemas de aprendizaje, control de impulsos interfiriendo con las funciones ejecutivas exacerba clínica TDAH Tratamiento con psicoestimulantes puede agravar problema TS y si no hay TDAH, no habrá mejoría clínica, sino lo contrario
TDAH con comorbilidad vs TS TDAH + TND Resistencia para ir a dormir y para levantarse TDAH + ansiedad Incremento movimientos durante el sueño TDAH + depresión Habrá más quejas de problemas relacionados con el sueño, sobre todo en el adolescente
Vanderbilt padres Screening TOD 4 de 8 ítems del 19-26 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem funcionamiento 48-55 con puntuación 4 o 5 Screening TD 3 de 14 ítems del 27-40 con puntuación 2 o 3, más idem Screening ansiedad/depression 3 de 7 ítems del 41-47 con puntuación 2 o 3, más idem
Vanderbilt maestros Screening TOD y TD 3 de 10 ítems del 19-28 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem de funcionamiento 36-43 con puntuación 4 o 5 Screening ansiedad/depression 3 de 7 ítems del 29-35 con puntuación 2 o 3, más 1 ítem de funcionamiento
Diagnóstico Iván TDAH combinado TND TS Latencia en el inicio del sueño Factores psicosociales Fallecimiento abuela materna Al cabo de unos meses abuelo paterno en tratamiento psicofarmacológico por depresión Iván tenía que ir cada día a casa abuelo a hacerle compañía y dormía allí de lunes a viernes Padres con problemas de pareja Ambos hermanos mayores quedan en el paro
Riesgo evolución sin intervención Problemas comportamiento pr. comportamiento y académicos Ansiedad, depresión Problemas interacción social > riesgo consumo de tóxicos > riesgo accidentes circulación > Riesgo embarazo no deseado Trastorno disocial problemas legales Párvulos Edad escolar Adolescente Adulto problemas comportamiento Problemas académicos Baja autoestima TOD Problemas laborales Problemas de pareja Abuso consumo tóxicos T límite de la personalidad T antisocial personalidad
Tratamiento Iván MFD Al mes hablo telefónicamente con tutora y dice que su comportamiento ha mejorado Madre a los dos meses insiste que está mas o menos igual Al cabo de 3-4 meses ya no más expulsiones Trabajamos impulsividad, organización para el estudio, sobreprotección materna (no le deja fregar los platos ) Melatonina A los 9 meses se añade pues persiste dificultad inicio sueño Psicoeducación, intervención escolar y familiar
Tratamiento TDAH 1. Tratamiento farmacológico 2. Psicoeducación sobre TDAH 3. Entrenamiento a padres 4. Intervención escolar
1. Tratamiento farmacológico Metilfenidato psicoestimulante, inhibidor recaptación de la dopamina Liberación inmediata Rubifen y Medicebrán Liberación prolongada-intermedia Medikinet Liberación prolongada-sistema oros Concerta Atomoxetina no psicoestimulante, inhibidor selectivo recaptación NA Straterra Tratamiento farmacológico es la primera opción en niños mayores de 6 años al ser demostrado su mayor eficacia para controlar la sintomatología nuclear del trastorno
Acción rápida = 20 Farmacocinética Metilfenidato L. Inmediata Rubifen Duración del efecto terapéutico controlado = 4h Rápida absorción tras administración Pico plasmático a la hora Concentración 4 8 12 8 h 12 h 16 h 20 h Tiempo (horas) COLEGIO DEBERES DESCANSO 1ª dosis DESAYUNO 2ª dosis DESPUES DE LA COMIDA 3ª dosis OPCIONAL Comprimidos 5, 10, 20 mg Rango dosis 0 5-2 mg/kg/día Dosis máx. día: 60 mg
Inicio rápido de la acción = 30 Liberación del 50% del metilfenidato Farmacocinética MFD L. Intermedia Medikinet Liberación retardada 50% del metilfenidato Liberación 3-4 horas después pellets Concentración 4 8 12 8 h 12 h 16 h 20 h Tiempo (horas) COLEGIO DEBERES DESCANSO 1 dosis DESAYUNO Cápsulas 10, 20, 30, 40 mg Dosis máx/día: 60 mg/día o 2 mg/kg/día
Farmacocinética MFD L. Prolongada o Sistema Oros Concerta Liberación del 22% = 1 h Liberación gradual por osmosis Efecto clínico 12 horas Cápsulas 18, 27, 36, 54 mg Dosis máxima 54 mg/72 mg
Equivalencias Rubifen Medikinet Concerta 5 mg 2-3 x día 10 mg/día 18 mg/día (liberación rápida 4 mg) 27 mg/día (liberación rápida 6 mg) 10 mg 2-3 x día 20 mg/día 36 mg/día (liberación rápida 8 mg) 15 mg 2-3 x día 30 mg/día 54 mg/día (liberación rápida 12 mg) 20 mg 2-3 x día 40 mg/día 2 cáps. 36 mg/día (liberación rápida 16 mg)
Ventajas e inconvenientes MLI Rubifen / Medicebran Más económico Más fácil ajustar dosis Picos y valles No confidencialidad Menor adherencia Riesgo de mal uso en familias con antecedentes de TAS, y en algunos adolescentes MLP Medikinet Se puede abrir y mezclar con compota Puede ser necesario complementar con MLI por la tarde o dar 2 tomas Medikinet Concerta Cubre todo el día Es preciso saber tragar Puede ser necesario complementar con Rubifen por la mañana
Efectos secundarios adversos Dolor de cabeza, de estómago Disminución del apetito Problemas para dormir Irritabilidad, retraimiento Tristeza o llanto no habitual Cansancio, apatía Tics Alucinaciones TA, FC, crecimiento Deja de ser espontáneo Leves Limitados en el tiempo Modificables por estrategias simples Dosis-dependientes
Contraindicaciones según ficha técnica Depresión y ansiedad severa Gilles de la Tourette Glaucoma, hipertiroidismo Epilepsia o alteraciones en EEC Abuso consumo de tóxicos HTA y afecciones cardiovasculares Embarazo
Atomoxetina Strattera Inhibidor selectivo de la recaptación de NA No es tan efectiva, pero dura 24 horas Beneficios entre los 2-6 semanas Rango dosis 0 5-1 2 mg/kg/día Cápsulas 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg Efectos 2º +/- mismos MFD Hepatotoxicidad Ideación suicida Indicaciones No resultados beneficiosos con MFD Padres rechazan psicoestimulante Ansiedad y depresión grave Gilles de la Tourette Riesgo trastorno abuso substancias
Hiperactividad y ronquido Frecuencia de ronquido: 0 = nunca 1 = casi nunca 2 = más de la mitad de los días 3 = siempre HI (Indice de hiperactividad) Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2002;109:449-456
Hipótesis Second best TRASTORNO RESPIRATORIO DURANTE EL SUEÑO HIPOXIA INTERMITENTE HIPERCAPNIA EPISÓDICA FRAGMENTACIÓN DEL SUEÑO APOPTOSIS NEURONAL REGENERACIÓN NEURONAL PALIATIVA SAHS Pediátrico. Epidemiología y clínica Gozal D, O Brian L, Row BW. Pediatric Pulmonology 2004;26:166-168
S A H S Second best hipótesis Hipoxemia Hipercapnia Reoxigenación Presión intratorácica Microdespertares Alt. Conducta TDAH-like BNP: Péptido Cerebral Natriurético BNP Regeneración neuronal paliativa previa a maduración lóbulo frontal (3-5 a) Resistencia vasc. periférica SNA RGE Stress oxidativo: reactive oxygen species Inflamación Disf. Cerebral + fragmentación Activación simpática Tono vagal Catecolaminas Variabilidad cardiaca Resistencia vascular sistémica IL 6- IL1 TNFα,MRP8/14 Fac. adhesión (p-selectina) PCR Adipocitos Leptina Remodelación VD (IAH,CO 2,arousal) Remodelación VI Hipertensión -Disfunción endotelial. -Aterogénesis -Obesidad.
Somnolencia y TRS en el TDAH Cortese S y cols. Sleep and alertness in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review of the literature. SLEEP 2006;29(4): 504-511
Insomnio y TDAH Medicación estimulante Retraso en el pico de secreción de melatonina (patrón de vespertinidad) Retraso de fase de sueño puberal Mala higiene de sueño Bebidas estimulantes (cafés y colas) Excesiva exposición a pantalla (TV, consolas, móviles, etc.) Horarios escolares inadecuados
Tratamiento del insomnio en el TDAH Higiene de sueño Horarios regulares de acostarse y levantarse Exposición lumínica Horarios escolares Cambios terapéuticos: atomoxetina por metilfenidato Melatonina exógena
Atomoxetina / Metilfenidato Sangal RB; Owens J; Allen AJ et al. Effects of atomoxetine and methylphenidate on sleep in children with ADHD. SLEEP 2006;29(12):1573-1585
TDAH y Síndrome de Piernas Inquietas Hay que pensar en esta posibilidad No explicar todo por la hiperactividad del niño Comorbilidad Posible relación SPI-Déficit de sueño- Hiperactividad Déficit de hierro como mecanismo común SPI y TDAH. Vía dopaminérgica. Genética común SPI y TDAH?
Conclusiones 1/2 TDAH es un trastorno crónico que comienza en etapa preescolar y puede durar toda la vida Toronto, APA meeting 2006 El cuadro clínico va modificándose pudiendo quedar enmascarado por trastornos comórbidos El diagnóstico precoz mejora el pronóstico El tratamiento que ha demostrado ser más eficaz para controlar la clínica, es el farmacológico
Conclusiones 2/2 Los trastornos del sueño son procesos comórbidos frecuentes en niños con TDAH Toronto, APA meeting 2006 Debemos pensar en un trastorno respiratorio durante el sueño en todo niño con clínica compatible con TDAH Se debe evaluar periódicamente el sueño de un niño diagnosticado de TDAH Una adecuada higiene de sueño es fundamental en el tratamiento global del niño con TDAH
Gracias por vuestra atención!