Diagnóstico Diferencial Caso 2

Transcripción

1 MOTIVO CONSULTA Varón de 33 años derivado desde el Centro de Salud Mental al Hospital para valorar tratamiento por probable Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) y Trastorno por Dependencia del Alcohol (Tr. Dep. OH). ANTECEDENTES FAMILIARES Sin antecedentes psiquiátricos familiares relevantes. ANTECEDENTES MÉDICOS Sin antecedentes médicos notables. Niega alergias medicamentosas. Sobrepeso.

2 ANTECEDENTES PERSONALES Desarrollo psicomotriz: Estudios: Familiar: Laboral: Pareja: Social: Sin alteraciones. Aceptable rendimiento y adaptación escolar hasta los años. Sin claros problemas conductuales ni problemas relacionales con profesores o compañeros. A los 15 años inicia consumo de alcohol, absentismo escolar, problemas con las normas y la conducta y, finalmente, varias expulsiones. A partir de los 15 años, se inician graves problemas de conducta y relacionales. Abandona los estudios y mala adaptación laboral. Elevada conflictividad con los padres. Finalmente le expulsan de casa por consumo de alcohol, agresividad y denuncias a los 21 años. Desde hace años no mantiene ningún vínculo con la familia. Siempre ha trabajado de camarero aunque de forma irregular. Actualmente lleva unos dos años en el paro y sin trabajar. Cobra la prestación por desempleo. Relación estable de unos 7 años de duración con la que convive. Actualmente muy escasa vida social y sin aficiones.

3 ENFERMEDAD ACTUAL A los años, primer contacto con Salud Mental. Va a un psicólogo privado durante unos meses por problemas de conducta y consumo excesivo de alcohol. A los 18 años, diagnóstico de Tr. Dep. OH. Acude regularmente a Alcohólicos Anónimos y consigue abstinencia durante 1 año. Durante toda la década posterior alterna periodos de abstinencia con frecuentes recaídas. Durante este tiempo contacta y realiza tratamiento en diferentes centros de toxicomanías. A los 28 años realiza tratamiento con interdictores del alcohol y terapia grupal. Consigue abstinencia únicamente durante unos meses. Durante estos años, combina el consumo de alcohol (tóxicos principal) con el consumo de cannabis (especialmente durante la adolescencia) y el consumo de cocaína (entre los 24 y 30 años). A los 32 años es derivado al Centro de Salud Mental y por primera vez es visitado fuera del circuito exclusivamente de toxicomanías. Se orienta como Tr. Dependencia del Alcohol y probable Tr. Límite de la Personalidad comórbido. Desde allí, es derivado al Hospital para confirmar diagnóstico y tratamiento adecuado.

4 ENFERMEDAD ACTUAL Respecto a los rasgos caracteriales destaca: Elevada inestabilidad emocional con elevada reactividad, predominio de la disforia y mal manejo de la ira y las emociones negativas. Frecuente clínica ansiosa que calma con la ingesta. Aunque refiere frecuentemente clínica subdepresiva, ni por las características, la intensidad o duración parece compatible con un trastorno depresivo mayor. Tendencia al pensamiento dicotómica y a la suspicacia exagerada. Elevada impulsividad y falta de autocontrol: atracones alimentarios, conducta de juego, consumo de tóxicos, agresividad impulsiva, autolesiones y más de 6 tentativas de suicidio por sobreingestas. Elevada influencia del consumo de alcohol en sus conductas aunque no siempre en estado de intoxicación. Dificultades en las relaciones interpersonales. Refiere ser poco sociable, niega ser excesivamente dependiente o celotípico. EVOLUCIÓN El paciente ingresa inicialmente en la Unidad de Toxicomanías del Hospital. Realiza un ingreso de desintoxicación y posteriormente acude regularmente al H. de Día de Toxicomanías. Inicia tratamiento con interdictores y terapia grupal. Evolución favorable consiguiendo abstinencia durante un año. Realiza tratamiento con: disulfiram, escitalopram 20 mg/d y topiramato 400 mg/d.

5 EVOLUCIÓN Es derivado entonces para valoración de Tr. Límite de la Personalidad. Se realiza evaluación con las entrevistas estructuradas SCID-II y DIB-R. DIB-R SCID-II Puntuó para TLP Puntuó para TLP y de forma subumbral para Tr. Personalidad por Evitación y Tr. Personalidad Obsesivo La orientación diagnóstica es: Tr. Dependencia del Alcohol en remisión mantenida. Tr. Límite de la Personalidad. Inicia entonces una Terapia Dialéctico-Conductual específica para el TLP. El primer módulo de la Terapia es el Entrenamiento en Mindfulness. El paciente presenta importante dificultades para realizar ejercicios de meditación y problemas serios atencionales que le hacen plantearse abandonar la terapia a pesar del interés y la motivación inicial que presentaba. Se realiza nueva anamnesis focalizando exhaustivamente en síntomas de. El paciente refiere desde siempre inquietud, sensación de motor interno, impaciente, se precipita, problemas para concentrarse, dificultades para estar atento o planificar... Se pasan escalas para evaluar síntomas de : ADHD-Rating Scale = 30

6 EVOLUCIÓN Se orienta finalmente con el diagnóstico de: Tr. Dependencia del Alcohol tipo combinado Tr. Límite de la Personalidad. Se añade al tratamiento previo del paciente con disulfiram, escitalopram y topiramato, Atomoxetina, iniciando con 40 mg/día durante la primera semana y pasado este tiempo se aumenta gradualmente la dosis hasta los 80 mg/d. Se mantiene en terapia psicológica aunque se deja el módulo de mindfulness para más adelante. Mejoría subjetiva y objetiva clara con el tratamiento de los síntomas de. Mejora además su implicación y esfuerzo conductual durante la terapia grupal. Mejoría subjetiva franca en la capacidad de atención y en los ejercicios de mindfulness.

7 Bibliografía Curr-Fossati A et al. History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled study. Comprehensive Psychiatry. 2002;43(5): Philipsen A et al. Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry. 2008;192(2): Ferrer M et al. Comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder in borderline patients defines an impulsive subtype of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders. 2010;24(6): Miller CJ et al. Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder and the emergence of personality disorders in adolescence: A prospective foloow-up study. Journal of Clinical Psychiatry. 2008;69(9):