ABORTO IP Granados Marín Jaime Claudio UNAM FESI Junio 2009
ABORTO: Expulsión o la extracción del producto de la concepción fuera del útero materno, con un peso igual o inferior a quinientos gramos o cuando la interrupción del embarazo se produce antes de las 22 semanas.
Clasificación Aborto espontáneo Aborto provocado Aborto inseguro
Epidemiologia Ocurre en 15-20 % del total de embarazos 46 millones provocado y 20 millones inseguros (20 a 30 años) Para el Distrito Federal la cifra es de 57.6,por cada mil mujeres 1990 y 2005, donde el aborto representó la 3a causa de mortalidad materna.
Leyes sobre el aborto en México 2007: Reforma que despenalizó el aborto en la Ciudad de México hasta las 12 semanas del embarazo y lo autoriza después de ese plazo en casos de Violación Grave riesgo para la salud o la vida de la mujer Malformaciones genéticas o congénitas severas Deyanira González de León-Aguirre, El aborto y la educación médica en México, Salud pública de méxico / vol. 50, no. 3, mayo-junio de 2008
Aborto espontaneo Complicación más frecuente del embarazo. El 85% ocurre, antes de las 12 semanas de gestación. Ovulares Extraovulares
Etiología Funcionales 10-15% 1. Trastornos metabólicos 2. Trastornos gonadales, del trofoblasto o de la placenta Orgánicos Generales Sífilis, TB, toxoplasmosis, SAF, LES, etc. Locales Tumores displasias, hipoplasias, alteraciones cervicales, alteraciones propias del útero
Factores fetales Desarrollo anormal del cigoto Aborto aneuploide Aborto euploide Factores paternos Edad paterna Traslocaciónes cromosómicas Factores Ambientales Tabaquismo, Alcoholismo, Toxicos, Traumaticos y carencial
Tipos de aborto espontaneo
Clasificación Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto incompleto Aborto completo Aborto diferido Aborto habitual Aborto séptico
AMENAZA DE ABORTO Producto concepcional se encuentra dentro de la cavidad uterina. El diagnóstico se realiza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y/o metrorragia y al examen genital el canal cervical está cerrado.
Amenaza de aborto Hematoma subcorial
Aborto Inminente Metrorragia abundante y continua; contracciones uterinas que provocan apertura y dilatación del cuello; el canal cervical está permeable, hidrorrea clara o sanguinolenta, en ocasiones, el huevo se desprende y protruye a través del cervix uterino.
Aborto consumado Consiste en la expulsión del huevo fuera de la cavidad uterina. Existen dos modalidades: total o completo y parcial o incompleto.
Aborto completo Aborto incompleto El huevo se expulsa en un tiempo, completo y entero. cesan las contracciones uterinas, desaparece el dolor, disminuyen el tamaño del útero y la metrorragia. Expulsión es parcial, se expulsa el huevo y quedan retenidas la placenta y las membranas ovulares.
Aborto complicado Hemorragia con anemia aguda y la infección Aborto Infectado Simple Aborto Séptico Síndrome de Mondor
Aborto infectado Aparición de dolor, fiebre generalmente en picos. Puede asociarse genitorragia y/o flujo fétido, útero agrandado y doloroso a la palpación.
Aborto séptico 1. Temperatura superior a 38,5 C 2. Drenaje purulento a través del orificio cervical 3. Leucocitosis superior a 15 000 con neutrofilia
Aborto diferido Muerte del producto concepcional sin su expulsión. Dinámica uterina es insuficiente para expulsar el huevo Después de 24 horas, comienzan las modificaciones estructurales del embrión y del saco gestacional. La infección ovular se presenta al tener contacto con el exterior.
Aborto habitual La repetición de tres o más abortos espontáneos consecutivos o de cinco o más no sucesivos.
Amenaza Contracciones uterinas, dolor, STV leve Semejante a emb. normal Inminente Exageración de los síntomas y signos de amenaza Aborto Diferido En curso Útero con huevo muerto, sin contracciones ni dilatación Expulsión de líquido amniótico y de restos En muerte reciente semeja emb normal, sin actividad cardiaca En muerte de más de 24 h con alteraciones estructurales Completo Explusión completa del huevo, Cesa la hemorragía Utero vacio y aumentado de tamaño Incompleto Explusion incompleta del huevo, utero blando y grande cuello dilatado, hemorragia persistente Utero aumentado de tamaño con restos ovulares en su interior
Diagnóstico Clínico Paraclínico Anamnesis Examen abdominal y genital USG Ecografía B-HCG
Diagnostico diferencial Embarazo extrauterino Mola hidatiforme Ginecopatia coexistente Coagulopatias
Conducta clínica Reposo absoluto + Terapéutica con progesterona VO o Vía vaginal De acuerdo al estado de la paciente esperar a conseguir que se complete espontáneamente (Oxitocina, 1 o 2 UI IM cada 30-60min, o 50-100mU/min en infusión IV continua Aspiración o de cavidad uterina o legrado (de elección) Evacuación uterina Tratamiento empírico - Ampicilina 6-12g + gentamicina 3-5mg/kg/dia
Tratamiento Aborto en evolucion: reposo fisico, psiquico y sexual Aborto en evolucion: Analgesicos y Ansioliticos Soluciones, O2 y analgesia Completo: ecografia Incompleto: Legrado aspirativo o quirurgico
Embarazo ectópico IP Granados Marin J. Claudio UNAM
Definición Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de experimentación.
Epidemiología Incidencia de 1/200-300 embarazos, las técnicas de detección precoz, y por otro lado el aumento de prevalencia de los factores de riesgo entre la población hacen que el porcentaje de coplicaciones en un embarazo ectopico disminuya en las ultimas decadas. En cuanto a la edad, afecta en el 48.2% a mujeres entre los 30-39 años y en el 36.8% entre los 20-29 años, representando las nulíparas el 34.4% y las que han tenido 1-2 hijos el 23.6%.
Localización Embarazo Tubárico..................................... 98,3 % a. Ampular 79,6 % b. Ístmico 12,3 % c. Fímbrico 6,2 % d. Intersticial 1,9 % Embarazo Extratubárico.................................. 1,7 % Ovárico: intrafolicular o intersticial 0 15 % Abdominal: primario o secundario 1 4 % Cervical 0 15 %
Etiología Factores que impiden o dificultan la migración normal del huevo hacia la cavidad uterina Factores Tubaricos EPI CX ENDOMETRIO Congenito- funcional Factores Ovulares Nidazion Transmigracion
Embarazo tubárico Mas frecuente, regularmente progresa hasta el segundo o tercer trimestre, ya implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rápidamente el endosalpinx lo que forma un hematoma peritubárico o hematosalpinx.
Complicaciones Aborto tubárico El huevo carece de vellosidades, por lo que se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Rotura tubárica Las vellosidades son suficientes y enérgicas, pero el aumento de la presión intratubárica llega a dificultar el riego sanguíneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular
Ectópico viable: lo habitual del embarazo ectópico es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable
Diagnostico Dolor abdominal difuso o localizado en meso- hipogastrio en puñalada irradiado a sacro y acompañado de Sintomas generales β-hcg y la ecografía transvaginal de alta resolución Choque hipovolemico Punción fondo de saco de Douglas METRORRAGIAS IRREGULARES
Exploración general y ginecológica Hipersensibilidad abdominal Hipersensibilidad anexial Tumoración anexial palpable Útero ligeramente aumentado
Paraclínicos Determinación seriada de β-hcg: cifras de 50 mu/ml Ecografía abdominal o transvaginal suele observarse el saco gestacional intraútero, apartir de la 5ª semana de la última regla normal, Cuando los niveles de β-hcg son > 6500 mu/ml y no se observa un saco gestacional intraútero, el diagnóstico del ectópico es muy probable.
Culdocentesis: con presencia de hemorragia Legrado uterino: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no son concluyentes. Permite el estudio histológico intraoperatorio del material extraído, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio atípico con signos de Arias Stella. Laparoscopia
Diagnostico diferencial Enfermedad inflamatoria pélvica Cuerpo lúteo hemorrágico Quiste de ovario accidentado (por torsión o rotura) Apendicitis
Tratamiento Salpingectomia Salpingostomia lineal Metotrexate 1 mg/kg IM