ESTRATIFICACIÓN DENTARIA Dr. Estuardo Vaides G. Operatoria Dental II. Debido a las diferentes necesidades que se presentan en la profesión odontológica debemos realizar restauraciones estéticas directas tanto en el sector anterior como posterior, esto ha forzado a desarrollar materiales dentales como la resina compuesta, que cada vez ha sido mejorada en cuanto a sus propiedades físicas, ópticas y otras. La resina compuesta está indicada para restaurar de forma directa: -. Clases I, II, III, IV, V y VI. -. Caries, cambio de tamaño, forma, color u otros. -. Cierre de diastemas. -. Carillas. Con base a lo anterior y asociado a la técnica de laboratorio de construcción de coronas dentales con cerámica dental (porcelana), se desarrolló una técnica en la que se restaura y reconstruye la pieza dental por medio de la aplicación de resina compuesta la que se denomina: incremental, estratificada, por capas o reconstrucción progresiva, con el objetivo final de devolver a la pieza dental su función, estética, etc. Consideraciones generales para realizar la técnica de estratificación: a. Selección del material restaurador: El color de una pieza dental natural está dado por la dentina y el esmalte actúa únicamente como modificador del mismo, por lo que podemos decir que el color se percibe de adentro hacia afuera. El esmalte dental puede ser translucido, blanco, neutro o marfil y además posee la característica de ser opalescente (fenómeno óptico de difusión de la luz blanca, que sucede cuando el tamaño de las partículas presentes en el medio son menores que la longitud de onda de la luz incidente, es decir que cuando la luz atraviesa un diente y encuentra un obstáculo con menor longitud de onda como serían los cristales de hidroxiapatita estos actuarían como un filtro espectral reflejando los tonos azulados y violeta, transmitiendo los colores anaranjados y amarillos). La dentina es opaca y algunos indican que posee diferentes matices, grados de saturación y valor; otros indican que posee solo un matiz con diferentes grados de saturación y valor, y además posee la característica de ser fluorescente (capacidad de absorber la energía de luz no visible y emitir una longitud de luz visible, esto significa que cuando una pieza dental es sometida a una fuente de rayos ultravioletas (UV) la absorbe e irradia una mayor cantidad que la recibida, haciendo el diente más brillante, exhibiendo una tonalidad blanca azulada intensa en la región media e incisal). Actualmente las resinas compuestas se han desarrollado como verdaderos sistemas de restauración, debido a que poseen variedad de matices, grados de saturación, valor, translucidez u opacidad, opalescencia y fluorescencia (en este caso si un paciente tuviera una restauración de resina compuesta y la luz ultravioleta como las de una discoteca incidiera en su boca y el material restaurador no posee esta característica; la restauración desaparecería o se tornaría oscura a nuestra vista). Debido a las características especiales que poseen los tejidos dentales (esmalte y dentina), los sistemas de resina compuesta vienen diferenciados para reponer la dentina (resina de cuerpo y opaca) y para esmalte, y se recomienda utilizarlos acorde al grosor y tejido que va a reponer; adicionalmente algunos sistemas incluyen tintes para caracterización. 1
Estos sistemas se les puede clasificar de diferentes formas, una es por el tamaño de partícula (macrorelleno, microrrelleno, mixtas, hibridas, microhibridas, nanorrelleno, etc.), que les brinda diferentes propiedades y características que permite realizar una adecuada selección para restaurar tanto en el sector anterior como posterior. b. Cantidad de tejido a reponer: Al momento de realizar una restauración, debe tomar en consideración que tejidos dentales va a reponer: -. Si va a reponer únicamente esmalte, debe utilizar resina compuesta diseñada para tal fin. -. En caso va a reponer dentina y esmalte, debe utilizar las resinas específicas para cada tejido, respetando los grosores que les corresponde. -. Cuando es necesario esconder una línea de fractura dentaria (Clase IV) o línea de terminado (Clase VI), debe colocar resina compuesta de dentina opaca sobre esta, luego de cuerpo y cubrir finalmente con la de esmalte. c. Edad del paciente: Se ha detectado que las piezas dentales naturales poseen ciertas características dependiendo la edad del paciente y se presentan en el siguiente cuadro: Paciente Dentina Esmalte Borde incisal Joven Clara y uniforme Menos traslucido u Bastante cubierto por adolescente opalescente claro esmalte Adulto Más oscura Menos blanco, Menos cubierto con neutro o marfil claro esmalte Adulto mayor Mucho más oscura Translucido Mínimamente cubierto y saturada y más transparente por esmalte o exponiendo la dentina Por lo tanto al momento de restaurar, se recomienda utilizar el material de resina compuesta acorde a estas características, sin embargo cada caso debe ser evaluado de manera individual. d. Tasa de contraste de los tejidos y material restaurador: Se debe tomar en consideración la Tasa de Contraste, que es la diferencia entre el grado de opacidad y la translucidez de un tejido o material dental; significando que a más alta la tasa de contraste, el objeto es más opaco o menos translucido y viceversa, por ejemplo: Resina compuesta Dentina opaca Tasa de contraste del 80% Dentina de cuerpo Tasa de contraste del 60% Esmalte Tasa de contraste del 40% Opacidad % Translucidez % 80 20 60 40 40 60 2
e. Macro y Microanatomía: Macroanatomía: características generales que poseen las piezas dentales vecinas u opuestas a la que se va restaurar, y deben ser tomadas en consideración en el momento de restaurar y replicarlas en la restauración. Microanatomía: características específicas, únicas y particulares de la pieza a restaurar, tales como mamelones, surcos, elevaciones, depresiones, pigmentaciones, hipoplasias, u otras y también deben ser replicadas en la restauración. f. Preparación cavitaria: La preparación cavitaria debe cumplir con los criterios de aceptabilidad establecidos. Sin embargo en el sector anterior uno de los que más llama la atención es el bisel que permite aumentar el grosor del material restaurador para darle resistencia, aumenta el área de contacto superficial entre el tejido y material restaurador logrando mayor grado de adhesión, pero su principal función es de tipo estético haciendo la restauración imperceptible al ojo humano. Por lo que en el momento de elaborar la restauración en el sector anterior, para evitar que se observe o trasluzca la línea de fractura (clase IV) o línea de terminado (clase VI), debe colocar resina compuesta opaca para evitar el paso de luz. g. Elaboración de la restauración (obturación): Debe cumplir con los criterios de aceptabilidad de la restauración. Casos Clínicos - Fase de reconstrucción estratificada (obturación) Durante nuestro proceder clínico se irán presentando infinidad de situaciones, sin embargo a continuación vamos a analizar algunas de ellas y tratar de dar sugerencias para su resolución en la fase de la obturación con la técnica de reconstrucción estratificada: Clases I y II: Clases I: en dientes anteriores o posteriores en el momento de la reconstrucción debe ser por incrementos, respetando los grosores que corresponde a cada tejido dental y utilizando el material restaurador acorde a cada tejido. Adicionalmente, los sistemas de restauración actuales contienen tintes que sirven para caracterizar las restauraciones. Clases II: se recomienda iniciar la obturación por la caja proximal y extensiones bucal o lingual si hubiera, con la finalidad de convertirla en una cavidad cerrada (clase I) y proseguir más fácilmente con la técnica de obturación incremental. Podemos mencionar que la técnica de obturación en técnica indirecta es la misma, elaborando la restauración bajo la misma técnica incremental. Actualmente existen resinas compuestas que por sus características especiales pueden ser utilizadas para obturar en bloque (bulk fill), en cavidades de hasta 5mm. de profundidad. 3
Clases III, IV, V y VI: Realizar una restauración en el sector anterior resulta un reto para el clínico, por lo que debe conocer las características de los tejidos dentales a reponer así como las propiedades de los materiales dentales a utilizar, conceptos de color, luz, anatomía, textura, etc.; así como poseer la habilidad necesaria para realizar la restauración. Clase III: En caso va a reponer solo el esmalte, se aplica de forma incrementalmente la resina compuesta para esmalte. Si va a reponer esmalte y dentina, se coloca de forma incrementalmente la resina compuesta dentinaria de cuerpo, manteniendo el grosor que corresponde al tejido; seguidamente se aplica resina para esmalte. Es de hacer notar que en todos los procesos restaurativos con resina compuesta, se debe polimeriza cada incremento que aplique. Clases V: La lesión de clase V puede estar ubicada en esmalte, en la unión esmalte dentina de la raíz o directamente en la dentina de la raíz. Dependiendo de esto podemos realizar: -. Lesión involucra solo esmalte: aplicar resina compuesta para esmalte. -. Lesión involucra esmalte y dentina: colocar resina compuesta de cuerpo a nivel dentinario y de esmalte sobre esta. -. Lesión involucra esmalte y dentina (técnica de sándwich): puede variar la técnica aplicando ionómero de vidrio (por su alto grado de adhesión) en dentina y sobre este resina compuesta dentinaria y sobre esta la de esmalte. Clase IV y VI: La clase IV o VI puede elaborarse a mano alzada o por medio de una guía de silicona (técnica de mock up). La reconstrucción con resina compuesta puede realizarse de adentro hacia afuera o desde la cara lingual de la pieza hacia labial. En caso de elabórala de adentro hacia afuera a mano alzada: se coloca inicialmente resina de cuerpo en la dentina, luego resina opaca sobre la línea de fractura (Clase VI) o terminado (Clase VI) y finalmente en la cara lingual, proximal y labial se cubre con la de esmalte. En caso la elabora a mano alzada desde la cara lingual de la pieza: se coloca inicialmente resina para esmalte en el grosor que le corresponde a este tejido, seguidamente aplica resina de dentina de cuerpo; sobre la línea de fractura aplica resina opaca con la finalidad de ocultarla y bloquear el paso de luz, y finalmente recubre todo con resina para esmalte. 4
Cambio de forma, color y carilla directa: Cuando una pieza dental presenta una forma diferente a la que corresponde, es posible realizar o no una preparación o desgaste dentario, y luego realizar la reconstrucción con técnica incremental con resina compuesta para devolver la forma natural que le corresponde. También cuando una pieza dental presenta un color diferente a las demás y sea desagradable al paciente, es posible cambiar el color por medio de la técnica incremental con resina compuesta. En este caso, dependiendo del grado de oscuridad que presente la pieza dental, podemos iniciar el tratamiento con un blanqueamiento o aclaramiento dental; si la pieza es vital se realizará únicamente de forma externa y si es no vital podría hacerlo de forma interna o combinando ambas técnicas; la finalidad es aclarar la pieza y evitar que la tonalidad oscura se trasluzca a través de la resina compuesta que vamos a colocar. Después del aclaramiento dental y esperar el tiempo necesario para la liberación del oxígeno residual, se procede a realizar la preparación o desgaste necesario de esmalte y/o dentina; en algunos casos extremos se tendrá que hacer un desgaste tipo carilla dental y para la reconstrucción se hará de forma incremental iniciando con resina compuesta dentinaria opaca con la finalidad de evitar que si aún persiste cierta tonalidad oscura no se transluzca, luego se coloca resina de cuerpo y sobre esta la de esmalte. Cierre de diastema: Cuando decide cerrar un diastema, dependiendo de la posición de la pieza dental puede o no ser necesario hacer una preparación o desgaste dentario, la reconstrucción progresiva se hará de igual forma bajo la técnica incremental, sea de adentro hacia afuera o desde la cara lingual hacia bucal, siempre respetando los grosores de tejido y utilizando el material restaurador que corresponde a cada tejido. Guía de silicona o técnica de mock up: La técnica del mock up o restauración con guía de silicona implica varias fases: -. Tomar una impresión, vaciarla, reconstruir con cera la pieza a restaurar, tomar nuevamente una impresión con silicona de la parte lingual para que sirva como guía en cuanto al tamaño y forma de la pieza a restaurar. -. Otra forma es hacer una reconstrucción directa con resina compuesta, sin aplicar el sistema adhesivo en la pieza que va a restaurar, tomarle una impresión con silicona de la parte lingual para que sirva como guía en cuanto al tamaño y forma de la pieza a restaurar. En ambos casos la reconstrucción con resina compuesta implica utilizar la técnica incremental. Acabado y pulido de la restauración: El proceso de acabado y pulido de las restauración, se inicia eliminando excesos del material restaurador con piedras de diamante de grano grueso, fino y extra fino, o por medio de fresa de carburo tungsteno multihojas, con abundante refrigeración; dándole la macro anatomía, teniendo la precaución de no generar calor excesivo que podría quemar el material restaurador o dañar el órgano pulpar. Luego se procede a realizar la microanatomía, suavizando la superficie con discos de óxido de aluminio de granulometría fina y extrafina, gomas de silicona, con la precaución de no generar calor excesivo que podría quemar el material restaurador o dañar el órgano pulpar. El pulido final, aplicando pastas pulidoras para resina compuesta, a baja velocidad, por medio de cepillos, ruedas de fieltro, copas de hule de goma espuma u otros. 5
ESTRATIFICACIÓN DENTARIA Graficación Dr. Estuardo Vaides G. Operatoria Dental II. 1. Toma de color dentario: previa colocación del dique de goma se procede a realizar una profilaxis dental de la pieza a trabajar y de las vecinas, luego se procede a la toma de color dentario por medio de la técnica y guía apropiada. Se recomienda realizar en papel un mapeo o registro de colores que se van a utilizar en la reconstrucción incremental. 2. Preparación cavitaria: después de eliminar la caries dental y si fuera necesario aplicar protección pulpar se procede a biselar el ángulo cavo superficial de la preparación en piezas anteriores; algunos recomiendan que sea largo o corto, cóncavo o plano, definido o indefinido. 3. Grabado total: se graba esmalte durante 15 segundos y dentina 05 segundos, como máximo. En caso se contamine durante la aplicación, se debe repetir el procedimiento bajo protocolos establecidos. 4. Lavar: con abundante agua en spray durante 40 segundos, para eliminar el ácido aplicado. 5. Secar: eliminar el exceso de agua sobre la pieza tratada con aire u papel absorbente, dejando la dentina con humedad relativa. 6. Aplicar el sistema adhesivo: aplicar dependiendo la generación del sistema y las veces que sea necesario acorde a la cantidad de adhesivo-solvente que contenga; evaporar el solvente por medio de aplicación de aire durante 5 segundos, la superficie debe mantener una apariencia brillante y uniforme. 6
7. Fotopolimerizar: cada capa que se aplique del sistema adhesivo se polimeriza durante 20 segundos, debe observar una superficie brillante; en caso se contamine durante la aplicación, se debe repetir el procedimiento bajo protocolos establecidos. 8. Proceso de obturación: es permisible obturar de adentro hacia afuera, aplicando la resina compuesta respetando los grosores de tejido a reponer; se aplica inicialmente la resina de cuerpo en grosor adecuado, no mayor de 2mm. y se va caracterizando dándole la forma de los mamelones. Si fuera necesario se aplica resina opaca sobre esta y la línea de fractura. Cada capa o estrato de resina compuesta se polimeriza individualmente, como mínimo durante 40 segundos. 9. Proceso de obturación: como ya se mencionó el proceso puede realizarse de adentro hacia afuera, sin embargo en piezas anteriores se prefiere iniciar desde la cara lingual; aplicando una primera capa de resina compuesta para esmalte en el grosor adecuado, luego resina de cuerpo y opaca si fuera necesario, finalmente se cubre todo con resina para esmalte. Cada capa o estrato de resina compuesta se polimeriza individualmente, como mínimo por 40 segundos. 10. Finalmente, se aplica la resina de esmalte sobre la resina de dentina y en los bordes incisales, lo que dará a la restauración un aspecto natural, se recomienda no aplicar grosores mayores de 2mm y cada capa se fotopolimeriza como mínimo por 40 segundos. 11. Terminado de la restauración: se eliminan excesos de material restaurador con piedras de diamante de grano grueso y fino se conforma la macroanatomía (características anatómicas generales de las piezas); luego se procede a realizar la microanatomía (características anatómicas específicas o propias de la pieza: surcos, estrías, irregularidades del esmalte, imitación de fracturas, etc.) con piedras de grano extra fino o fresas de carburo tungsteno multihojas, con refrigeración abundante. 7
12. Pulido: se prosigue afinando la superficie, en anteriores con discos de óxido de aluminio de granulometría fina y extrafina, luego sea en piezas anteriores o posteriores se pasan gomas de silicona (ruedas, copas, puntas), teniendo la precaución de no generar calor excesivo que podría quemar la resina compuesta o dañar el órgano pulpar y sin eliminar la anatomía o características que se le haya hecho a la restauración. 13. Pulido final: se realiza por medio de la aplicación de pastas pulidoras para resina compuesta, a baja velocidad, por medio de rueda de fieltro, cepillos o copas de goma espuma, lo que permite obtener una superficie tersa y con alto brillo, sin destruir la anatomía o caracterizaciones creadas. 8