Medicina interna Gastroenterología Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez V.
Cáncer gástrico Dr. Eddy Rios Nuestro país presenta una alta incidencia de cáncer gástrico en el concierto internacional, siendo esta cifra, notoriamente elevada si se compara con los países latinoamericanos, aún considerando aquellos de etnias similares. La tasa actual de mortalidad por cáncer gástrico alcanza aproximadamente los 20 por 100.000 habitantes, siendo el riesgo mayor en el sexo masculino. Este riesgo también se incrementa con la edad, destacando que es más tardío que el registrado para otras neoplasias. A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago, hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia mundial del cáncer gástrico ha disminuido. Chile mantiene tasas de incidencia de 30 x 100.000 habitantes (es una de las más altas a nivel mundial). Se distinguen topográficamente el cáncer antral y el subcardial. El cáncer antral es mayoritario, disminuyendo la incidencia mundial a su expensas, a pesar del aumento del cáncer Gástrico subcardial. Es mucho más frecuente en hombres y la prevalencia aumenta considerablemente desde los 45 años, especialmente para el subcardial. Cada tipo de cáncer cambia de prevalencia (%) en relación a la edad: No son Factores de Riesgo - No hay factor genético, el aumento de frecuencia en algunas familias se relaciona a la exposición ambiental - Grupo Sanguineo - Gastritis crónica y metaplasia intestinal - Alimentos ricos en compuestos Factores predisponentes Aclorhidria: No se sabe que es primero, ya que los factores que producen cáncer gástrico, también producen aclorhidria. Factores de Riesgo para Ca gástrico Anemia perniciosa: el estómago es incapaz de producir ácido debido a un ataque autoinmune por anticuerpos antiparietales. Pólipos: tienen un potencial de malignización independientemente del órgano en que se producen. Existen 2 tipos: hiperplástico y adenomatoso. Qx gástrica: Los pacientes hemigastrectomizados tienen un 10% más de probabilidades de desarrollar cáncer gástrico a 10 años post Qx. Nivel socioeconómico: + pobre + probabilidades.
nitrogenados (carnes): requiriéndose concentraciones muy elevadas (aprox. 15 kg). Tabaco: solo asociado al cáncer cardial. HP: carcinógeno clase 1, que aumenta 3-6x el riesgo de cáncer gástrico, dependiendo su expresión de la patogeneidad de la cepa, tiempo de exposición y respuesta del huésped (principal). HISTOLOGÍA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. G1: tumor bien diferenciado. G2: tumor moderadamente diferenciado. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. HELICOBACTER PILORY (HP) Aquellas HP que presentan el gen del islote de patogeneidad en el ADN son bacterias altamente patogénicas o malignas, si no lo tienen son benignas. Siendo los que tienen el islote, los que aparentemente desarrollan úlcera y cáncer. La persona que tenga este tipo de bacteria, es probable que contagie a las personas con las que vive. La vía de transmisión es oral- oral. El HP sólo infecta estómagos que no tengan HP (de padres a hijos antes de los 10 años). PROGRESION DEL HP EN EL ESTÓMAGO VIRGEN La bacteria comienza infectando la zona pre pilórica y desde ahí se va extendiendo en forma circunferencial y hacia arriba, de manera selectiva: más sobre la curvatura menor que la mayor. 1 Ocasiona una gastritis aguda que pasa desapercibida 2 Coloniza y ocasiona una gastritis crónica, que evoluciona con atrofia. 3 Luego avanza hacia una gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal. 4 Si la bacteria infectante es de alta patogenicidad es posible que pase de metaplasia a displasia, y luego cáncer. En un paciente de 20 años se obtiene la muestra en la zona antral pre pilórica, en curvatura menor, en cambio en un paciente de 60 años en curvatura menor sobre la incisura angular. La gastritis crónica es reversible con tratamiento, sin embargo, esto no es posible cuando hay atrofia o metaplasia: la bacteria desaparece (destrucción de la mucosa a la cual se agrega) pero el estómago queda dañado. En pacientes de alrededor de 60 años, lo más probable es que no tengan helicobacter, porque es un estómago dañado y la probabilidad de recontagio es muy baja.
HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER GÁSTRICO (EVOLUCIÓN 10-20 AÑOS) La gastritis crónica atrófica NO es precancerosa, pero da el ambiente : no hay cáncer sin gastritis crónica atrofica. El punto critico que debemos evitar es la metaplasia, porque de ahí pasa a displasia por la acción de factores desconocidos. CLASIFICACIÓN DE CÁNCER GÁSTRICO TIPO HISTOLOGICO (OMS) Adenocarcinoma Papilar / Tubular / Mucinoso / En anillo de sello / Indiferenciado Adenoacantoma Carcinoma escamoso Carcinoma indiferenciado No clasificable Carcinoide Linfomas LAUREN TIPO INTESTINAL Es el cáncer del antro, el que tiene que ver con la infección por helicobacter. Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémica), en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de formación papilar o tubular, asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. TIPO DIFUSO Es el cáncer alto y que no tiene relación con la infeccion por helicobacter, pero sí con tabaco. Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas, tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática.
MACROSCÓPICA CÁNCER PRECOZ O INCIPIENTE: Carcinoma que infiltra hasta la submucosa como máximo, independiente de su tamaño o metástasis en ganglios regionales. TIPO I: Elevado TIPO II: Plano a: Plano- elevado b: Plano- plano, c: Plano- deprimido TIPO III: Deprimido - deprimido CÁNCER AVANZADO: Carcinoma que infiltra más allá de la submucosa. CLASIFICACIÓN BORRMANN: Descripivo, sin importancia pronóstica. I: Tipo coliflor, II: Ulcerado III: Ulcerado infiltrante IV: Infiltrante difuso (linitis plastica) V: No clasificable NIVEL DE INVASIÓN Desde el punto de vista histológico hay que distinguirlos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) CÁNCER INTRAMUCOSO: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. CÁNCER SUBMUCOSO: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae, conun riesgo de metástasis ganglionares de 40% o más. La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared (figura). VÍAS DE DISEMINACIÓN La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías: hematógena, por vecindad, linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. La VÍA HEMATÓGENA da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón, suprarrenales, etc. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal de Lauren.
La VÍA CELÓMICA es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La VÍA LINFÁTICA es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso de Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos, los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. CLINICA: La mayoría de los pacientes con cáncer gástrico presentan molestias vagas como dolor en el epigastrio, sin embargo hasta el 80% de los pacientes con cáncer incipiente es asintomático, apareciendo en el 20% restante síntomas de úlcera péptica, náuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros síntomas como hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o pérdida de peso están presentes en menos del 2% de los casos. En el cáncer avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se observan en el 60% de los pacientes; náuseas o vómitos y anorexia en el 30%; disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en CICLO DE LA ÚLCERA MALIGNA : Un cáncer precoz se puede mantener asi durante muchos años (hasta 5 años), debido a que el cáncer es un tejido frágil, que no tiene buena irrigación; por lo tanto al estar sometido a un ambiente hostil, el ácido destruye parte del cáncer y se vuelve un ciclo de destrucción-reparacióninvasión- destrucción. el 20%. Desafortunadamente, estos síntomas son con frecuencia los mismos síntomas que los pacientes sienten cuando tienen úlcera péptica ó gastritis. Por lo tanto, los pacientes pueden ser tratados para enfermedades benignas, sin que el diagnóstico de cáncer gástrico sea hecho. SÍNTOMAS DEL CÁNCER PRECOZ: Dolor tipo ulceroso 52% Dolor epigástrico vago 34% Vómitos 42% Anorexia 35% Hemorragia digestiva 10% Asintomáticos 2% Un cáncer ulcerado se comporta igual que una úlcera, en lo que refiere al dolor. SÍNTOMAS DEL CÁNCER AVANZADO Síntomas % Característica Baja de peso 92% Es desproporcionada a lo que comen. Es rápida. Aspecto calavérico. Dolor abdominal 74% De cualquier tipo. Muchas veces pasa desapercibido. Anorexia 60% No tienen apetito. Es de tipo selectiva: carne. Vómitos 45% Si el cáncer está en la zona más baja cercano al píloro (causa un Sd. pilórico). Disfagia 20% Cáncer implantado en zona alta cercano al esfínter esofágico inferior. EXAMEN FÍSICO EN CÁNCER AVANZADO Enflaquecimiento 84% Palidez 59% Tumor epigástrico 30% Hepatomegalia 11% Ascitis 9% Ganglio de Trissier 6% Si el paciente presenta cualquiera de estos 4 signos, está fuera de alcance cirugía curativa.
DIAGNÓSTICO Anamnesis y examen físico Promedio del diagnóstico desde el comienzo de los síntomas: 6 meses ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA (EDA) CON BIOPSIA La EDA junto a la toma de muestra para el estudio anatomopatológico y presentan una sensibilidad del 98%, por lo que es la técnica de elección para el diagnostico de cáncer gástrico. Si el resultado de la EDA es negativo y existe sospecha de cáncer gástrico, la Sociedad Americana de Gastroenterología recomienda repetirla en 8-12 semanas. No hay que olvidar que la técnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia. ESTUDIO COMPLEMENTARIO Tanto la ecotomografía abdominal (o la TAC de abdomen) como la radiografía de tórax son exámenes que se recomienda realizar para la etapificación del Cáncer Gástrico. TRATAMIENTO La única opción curatica potencial es el tratamiento quirúrgico y suele ser electiva. OBJETIVOS Extirpación del segmento comprometido Remoción completa de las áreas o barreras ganglionares perigástricas. CIRUGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a RESECCIÓN ENDOSCÓPICA O LAPAROSCÓPICA (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al píloro. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En ocasiones, luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal.
Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. En los pacientes sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas son la ESOFAGOYEYUNOANASTOMOSIS EN Y DE ROUX y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. OTROS TRATAMIENTOS A pesar de la cirugía radical la probabilidad de recidiva locorregional y a distancia es elevada. Por ello, es necesaria la consolidación con un tratamiento complementario en un intento de erradicar la enfermedad microscópica residual. Mac Donald y cols.: Realizó un seguimiento de 5 años donde la mediana de sobrevida fue de 36 meses en la rama de la quimiorradioterapia concomitante, y de 27 meses en la rama de la cirugía sola (p = 0,005). CÁNCER PRECOZ Tercio medio o tercio inferior: Gastrectomía subtotal distal (hemigastrectomía) + omentectomía mayor y menor Tercio superior: Gastrectomía total + omentectomía mayor y menor Quimioterapia? CÁNCER AVANZADO 1/3 distal: Gastrectomía subtotal + omentectomía mayor y menor + resección ganglionar 1/3 medio y superior: Gastrectomía total + omentectomía mayor y menor + resección ganglionar Quimioterapia SOBREVIDA DE PACIENTES OPERADOS: La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. Cáncer incipiente: (curativo) a los 10 años un 90 % de los pacientes están vivos. Cáncer avanzado: a los 10 años practicamente no hay sobrevida. Para el diagnóstico de cáncer precoz: Endoscopía a todo paciente mayor de 40 años que tenga síntomas nuevos referidos al estómago (por vanales que parezcan).