PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO CON APARATOLOGÍA ORTODÓNCICA REMOVIBLE. Objetivo General: El estudiante debe ser capaz de reconocer, diseñar e indicar acertadamente los aparatos ortodóncicos removibles mas comunes. Objetivos Específicos: Diagnosticar y establecer el momento más oportuno para colocar y retirar cada tipo de aparato. Reconocer los tipos de fuerzas que producen las placas activas y los aparatos funcionales. Identificar los componentes de los aparatos removibles y su función. Conocer los diferentes tipos de aparatologías ortodóncicas removibles que existen.
El tratamiento temprano se define según Asociación Americana de Ortodoncia como El tratamiento que se inicia en la dentición primaria o mixta, con el fin de mejorar el desarrollo dental y esquelético antes de la erupción permanente con el propósito de corregir o interceptar maloclusiones reduciendo el tiempo de tratamiento. Una considerable porción de tratamientos ortodóncicos puede ser llevada a cabo con aparatos simples o como primera fase del tratamiento por lo que son considerados interceptivos. Durante este período puede aprovecharse con grandes beneficios, y de ser necesario puede continuarse con aparatos fijos para normalizar la posición ideal de los dientes y su oclusión mediante movimientos controlados. El inicio del tratamiento durante la dentición mixta no demora ni complica el tratamiento ulterior en la dentición permanente, por lo contrario, lo hace mas simple y exitoso.de esta manera es posible solucionar problemas menores al mayor número de pacientes que requieren tratamiento. Los detractores de los tratamientos tempranos o de ortodoncia interceptiva sustentan la escasa colaboración del paciente debido a su edad y a la excesiva duración del tiempo total de tratamiento, sin embargo no debe sobrepasar un período de 12meses.Una vez finalizado el tratamiento activo, el paciente debe ser controlado a intervalos de 4-6 meses y se observará la contención de las maniobras realizadas, la evolución de la dentición y se
decidirá la necesidad de realizar o no un tratamiento en dentición permanente. Inicialmente el odontólogo debe concentrarse en hacer un buen diagnóstico inicial del problema central considerando los factores genéticos y ambientales, generales y locales, y posteriormente trazar el plan de tratamiento correspondiente corrigiendo los problemas presentes e interceptar los que están en desarrollo, sin llegar a la manipulación indiscriminada de aparatos pues representaría una amenaza contra los resultados óptimos del tratamiento.(fig.1). Fig 1. Records diagnósticos previos al tratamiento. El uso de aparatos removibles funcionales y activos es particularmente sensible porque estos aparatos se consideran generalmente simples y de aplicación universal, de fácil construcción por los técnicos de laboratorio, pero esto es un concepto equivocado ya que el operador requiere de una gran habilidad para su correcta
manipulación. El operador que no conozca las limitaciones impuestas por este tipo de tratamiento puede encontrarse en la incómoda posición de haber comenzado un tratamiento que es incapaz de terminar de modo satisfactorio. Con la aparatología ortodóncica removible no se debe tratar de hacer demasiadas cosas al mismo tiempo. Los pacientes en dentición primaria y mixta presentan diversas anomalías ortodóncicas y ortopédicas que involucran desde hábitos de succión digital o labial, deglución atípica, etc., hasta anomalías ortodóncicas verticales o sagitales con apiñamientos y malposiciones de todo tipo, pasando por problemas de desarrollo esquelético que se hacen mas evidentes en dentición mixta temprana y mas aún en la dentición mixta tardía. El tratamiento de estas anomalías se designa con el nombre de pre-tratamiento u ortodoncia interceptiva y se define como las maniobras ortodóncicas, ortopédicas o clínicas que se realizan previamente al tratamiento en dentición permanente y tienen como objetivos: Eliminación de hábitos. Modificaciones esqueléticas que serán más dificultosas o imposibles de realizar en estadíos más avanzados en los que el crecimiento estará en fase final o habrá finalizado. Evitar daños a los dientes y tejidos de soporte. Creación, cierre o mantenimiento de espacios.
Reducción de la necesidad de realizar exodoncias de dientes permanentes. Creación de la guía anterior con una posición cefalométrica aceptable de los incisivos. Mejorar la función y estética facial. Estos aparatos utilizan diferentes tipos de fuerzas y según cada tipo se clasifican: Fuerzas Intrínsecas (acción directa): surgen desde el interior del aparato y se disipan contra los dientes y las estructuras de soporte. A este tipo de aparatos se le llaman PLACAS ACTIVAS. Los resortes hacen fuerzas constantes y ligeras sobre los dientes. Ej.: expansores, placas con ganchos en Z, etc. (Fig. 2). Fig. 2 Placa activa con ganchos auxiliares. Fuerzas Extrínsecas (acción indirecta): descargadas por los músculos del sistema estomatognático que inducen a cambios en el equilibrio neuromuscular y el fenómeno propioceptivo, redirigiendo los patrones de
crecimiento del individuo, por lo cual se designan como APARATOS FUNCIONALES U ORTOPÉDICOS. Trabajan a través de fuerzas intermitentes suaves y ligeras al contactar el aparato sobre los maxilares durante la función, lo cual produce una estimulación y aumento del flujo sanguíneo a nivel del músculo que se transmiten a los huesos, ligamentos y dientes. Los aparatos funcionales están contraindicados en pacientes poco colaboradores, con alta actividad cariogénica, epilépticos o retraso mental. Ej: Frankel, Bimler, Bionator, pistas planas, planos inclinados, etc. (Fig. 3). (a) (b) (c) Fig.3 Aparatos funcionales (a) Bionator, (b) Frankel, (c) Quirós-Crespo.
Las fuerzas se pueden aplicar en 3 diferentes sentidos: 1. Sagital o antero-posterior: para los casos de protrusión, retroinclinación dentarias, hipoplasias o hiperplasias de los maxilares. (Fig. 4 y 5). para Fig.4 Placa activa con tornillo expansión en sentido anterior. Fig.5 Arco de Mills para el control de la protrusión dentaria anterosuperior. 2. Vertical: para la corrección de mordidas abiertas o profundas. (Fig. 6).
Fig. 6 Bloque de intrusión posterior para corregir la mordida abierta. 3. Transversal: en colapsamiento del maxilar superior o mordidas cruzadas. Este tipo de fuerzas solo deben emplearse en pacientes en crecimiento. Se logran por medio de tornillos y las expansiones pueden ser de diferentes tipos: bilaterales, en abanico, dobles o triples o sea en varios sentidos a la vez. (Fig. 6). Fig. 6 Placas acrílicas con diferentes diseños de tornillos de expansión.
Existen otras alternativas de aparatos interceptivos, que son fijos. Estos aparatos no requieren de la colaboración del paciente, por lo que generalmente se indican en niños menores que no cuentan con la madurez para soportar aparatos removibles; sin embargo, estos requieren de un control más estricto por parte del especialista. En los casos de presencia de hábito lingual o de succión digital puede confeccionarse una rejilla soldada a bandas (Fig. 7). Si el objetivo es mantener el espacio por la pérdida prematura de dientes primarios, se pueden emplear bandas metálicas con una barra soldada, arcos linguales, botón de Nance (Fig.8) y barra transpalatina para el arco superior (Fig.9). Si por lo contrario se desea reganar espacio perdido en el maxilar superior se pueden emplear las barras transpalatinas o péndulos, mientras que en el caso del arco inferior lo mas indicado sería un lip-bumper (Fig. 10). En mordidas cruzadas se pueden usar desde planos inclinados de acrílico cementados hasta expansores tipo Quadhelix, Bihelix, expansor de Haas, o de Hyrax (Fig. 11 y 12). Cuando se trata de problemas esqueléticos se utilizan aparatos extraorales que requieren de un entrenamiento más especializado como son la mentonera, la máscara facial y el face-bow (Fig. 13 y 14). Este tipo de aparatología debe ser cuidadosamente seleccionada según el tipo de anormalidad y el patrón de crecimiento de cada paciente por individual, por lo tanto es muy importante realizar un buen diagnóstico y manejo del problema.
Fig. 7 Rejilla lingual Fig. 8 Boton de Nance. Fig. 9 Arco Transpalatal Fig. 10 Lip-bumper.
Fig. 11 Expansor de Hyrax Fig.12 Quadhelix con rejilla soladada. Fig. 13 Arco lingual. Máscara facial Fig.14 Extraorales: Facebow
Los componentes de los aparatos removibles son: 1. Placa acrílica 2. Los retenedores 3. Elementos activos a. Arco vestibular (Rotación- Retracción) b. Resortes c. Tornillos 4. Elementos pasivos a. Arco vestibular (Contención y retención) 5. Ganchos auxiliares para elásticos. Arco Vestibular Placa acrílica 1. PLACA ACRÍLICA La base o placa está cofeccionada generalmente de acrílico y posee 3 objetivos principales: a) Como base para contener los demás componentes del aparato. b) Como parte activa y de anclaje del aparato mismo, según el caso específico. A) Como base contenedora:
La placa superior está en contacto con las caras palatinas de todos los dientes, excepto cuando se le recorta para algún fin especial. Debe extenderse hasta un punto inmediatamente por distal del último molar erupcionado. Esto ayudará a impedir que bascule y se desplace en sentido anteroposterior. Cuando hay una finalidad especial, la placa puede extenderse de modo de cubrir los dientes posteriores, formando bloques de mordida. La apertura de la mordida así lograda facilitará la alineación de los incisivos trabados en oclusión palatina Los límites de la placa inferior están determinados por la altura de la apófisis alveolar. Esta situación no es tan crítica como en el caso de una prótesis completa o parcial. La retención depende de los retenedores y demás elementos del aparato. La placa debe hacerse más gruesa en la zona alveolar inferior. Una placa moldeada en una zona retentiva de esta región podría ser imposible de insertar o dolorosa para los tejidos gingivales. Una porción periférica suficientemente gruesa posibilitará la remoción de una parte adecuada de acrílico.
B) Como unidad de anclaje y parte activa La base proporciona resistencia contra fuerzas activas. Su contacto con los dientes y el paladar aumentará decisivamente el anclaje obtenido con los retenedores y el arco vestibular. Las placas divididas por tornillos suministrarán anclaje además de servir como parte activa o de trabajo, ya que intervienen en la expansión que se llevará a cabo a través del tornillo. Una placa de expansión dividida en la línea media, es un ejemplo claro de un aparato de anclaje recíproco. Otra parte activa o de trabajo de la placa puede ser un plano de mordida, construido en ella hasta el nivel de la oclusión. El plano de mordida puede estar inclinado para formar un plano guía que tiene por objeto llevar la mandíbula hacia delante o contenerla en esa posición. El plano de mordida superior es un instrumento útil en el tratamiento de las alteraciones de la articulación temporomandibular, la enfermedad periodontal, el bruxismo, la sobremordida profunda, etc.
2. RETENEDORES: Como su nombre lo indica, un retenedor es un auxiliar que permite al aparato mantenerse en posición. A diferencia de los aparatos funcionales, los aparatos ortodóncicos removibles requieren retención para permitir, entre otras cosas, que los resortes permanezcan en la posición adecuada, faciliten la deglución y la fonética, aumenten el anclaje del aparato al ajustarlo contra los dientes y la mucosa del paladar, permiten el uso de aparatos extraorales combinados con la aparatología removible; disminuyendo de esta manera el desplazamiento de éstos. Para lograr una buena retención de los aparatos se han realizado infinidad de diseños, pasando de los más simples hasta los más complicados. Entre los retenedores más usados se encuentran: A) Retenedor interproximal: Es de fácil confección, se utiliza alambre de acero calibre 0.7mm (0,028 ) y se recomienda realizar un pequeño doblez en la punta activa, la cual penetra en el espacio interdental para evitar que lastime los tejidos blandos de la mucosa bucal y facilite la retención al ser activado. En el modelo previo a su confección deberá
tallarse un nicho en la zona que corresponde a la papila para facilitar su adaptado. B) Gancho en punta de bola: Estos retenedores traen en su extremo una terminación en punta de bola, lo cual mejora su retención. Estos retenedores por lo general se obtienen en las casas comerciales, y pueden venir en diferentes calibres de alambre. C) Gancho contorneado: Este gancho rodea la circunferencia del diente, ubicándose por debajo de la zona retentiva del mismo,
puede ser buen retenedor en molares aislados o en caninos sin pilar posterior, pero está completamente contraindicado en dientes primarios, ya que la zona retentiva de los mismos por su forma acampanada estará por debajo del borde gingival, lo que no permite un buen adaptado del retenedor y por lo tanto ofrece una retención muy pobre. El calibre que se utiliza para su confección es de 0,7 mm (0,028 ). D) Gancho de Adams: Se utiliza acero de calibre 0,6mm (0,024 ) para dientes primarios y 0,7 mm (0,028 ) para dientes permanentes. Para la ubicación de las puntas de flecha del gancho de Adams dividiremos la cara vestibular del diente en tres tercios, uno medio y dos proximales, a su vez cada tercio proximal es dividido en dos, tal como se observa en el dibujo anexo; en este sitio y a nivel de la encía se hará un socavado de aproximadamente 2 mm y es justo en este sitio donde se deben alojar los extremos de las puntas de flecha del gancho. Este gancho brinda una excelente retención y se le puede soldar aditamentos al puente, tales como resortes, otros ganchos y tubos para tracción extraoral.
3. ELEMENTOS ACTIVOS: A) ARCO VESTIBULAR: la función primordial del arco labial es servir como medio de retracción para los incisivos tanto superiores como inferiores. Con esta finalidad han sido descritos por los autores diversos diseños de arcos, algunos de los cuales ilustraremos a continuación. Arco de Hawley: Es el más utilizado en aparatología removible y una de las maneras más sencillas de retraer dientes anteriores ligeramente protruidos. Se confecciona con alambre de acero calibre 0,7 mm (0,028 ). Es de fácil activación, aunque también tiene sus limitaciones, ya que en dientes muy protruidos tiende a deslizarse hacia gingival, lo que interfiere su activación. Cuando es utilizado con tornillos expansores, deberá controlarse la presión que ejerce sobre los incisivos, ya que tiende a aplanarlos y/o a producir un efecto de vestibularización de los caninos, por entre las asas de ajuste éstos se salen del contorno del arco, produciendo un efecto de caninos ectópicos.
Arco vestibular de asas anchas: Muy parecido al anterior, es utilizado cuando aún no han hecho erupción los caninos o cuando están en proceso eruptivo pero ligeramente ectópicos y debemos dejar que bajen antes de llevarlos hacia palatino. El asa va desde el espacio distal del canino hasta el espacio distal del incisivo lateral, dejando libre al canino. El calibre utilizado es de 0,7 mm (0,028 ). Arco de Roberts: El diseño original de este arco contempla dos segmentos de tubo de calibre interno 0,5 mm (0,020 ), el
cual sube hacia el surco vestibular y baja nuevamente hasta la unión del tercio medio con el tercio distal del incisivo lateral, debido a la dificultad para repararlo es por lo que hoy en día se confecciona en su totalidad en alambre de calibre 0,7 mm (0,028 ). Arco de Mills: Es un arco que posee circunvalaciones en el alambre, las cuales lo hacen muy flexible y útil en la retracción de incisivos. Su activación en manos inexpertas se hace un tanto engorrosa, se activa principalmente con los dedos. Calibre 0,7 mm (0,028 )
Arco de Eschler: Es un arco de mucha utilidad para el control de los incisivos inferiores con una placa superior, en aquellos casos de Clase I Tipo 3 y de Clase III Tipo 1, en los cuales deseamos mantener el control de estos dientes. Es utilizado también con éxito como retenedor en pacientes con estos tipos de maloclusiones, ya tratados. B) RESORTES: los resortes son entre los elementos activos de un aparato los que van a constituir la mayor parte de los mismos. Ha sido descrita una inmensa variedad de ellos y en cada caso particular el ortodoncista puede variar el diseño, ajustándolo a las necesidades reales del caso.
Principios básicos del movimiento dental con el uso de resortes: 1. La fuerza que se aplique deberá ser dirigida en ángulo recto con relación al eje largo del diente. Esto permite que la fuerza que se aplique sea empleada por completo para lograr el movimiento, caso contrario, los componentes verticales tenderán a desplazar al resorte. 2. La fuerza deberá ser aplicada lo más perpendicular al eje largo del diente, apoyándose en el punto del diente más paralelo a este eje. Esto evitará por una parte el desplazamiento del resorte hacia otra dirección y por otra que se produzca un movimiento no deseado (intrusión, extrusión). 3. La fuerza deberá aplicarse lo más cercano al centro de rotación del diente. Esto evitará inclinaciones exageradas de la corona hacia donde se realice el movimiento. Debe recordarse que los resortes en los aparatos removibles producen movimiento por inclinación, y mientras más incisal esté el punto de apoyo, mayor inclinación se producirá en el movimiento. 4. La fuerza debe pasar lo más cercano posible al centro de resistencia del diente, ubicado en el eje largo del mismo. De esta manera evitaremos que el diente rote sobre su eje, problema que se presenta con
mucha frecuencia en caninos, produciendo rotaciones difíciles de corregir con aparatología removible. 5. Sólo debemos intentar aquellos movimientos factibles de realizar. Movimientos en masa, movimientos de rotación, no se realizan con eficacia con este tipo de aparatología, por lo que es preferible no someter al paciente al uso de un aparato que no le beneficiará y que al final tendrá que ser tratado con otro método. Existen varios tipos de resortes dependiendo del movimiento que se quiera realizar: Resortes para movimiento vestibular: este tipo de resortes permite el movimiento de dientes hacia vestibular. Se pueden mover uno o varios dientes a la vez según el diseño del resorte. Entre los más usados tenemos el resorte de cantiliver y resorte en Z.
Resortes para movimiento palatino o lingual: este tipo de resorte permite el movimiento de los dientes hacia palatino o lingual. Es importante realizar el desgaste de la placa acrílica en la zona donde será realizada la retracción, para permitir el movimiento lingual del diente. Resortes para movimiento mesial o distal: este tipo de resorte permite mover los dientes hacia mesial o distal para cerrar diastemas o abrir espacios. La limitación de estos movimientos estará dada por la cantidad de inclinación que los mismos puedan aceptar, ya que como dijimos anteriormente los movimientos realizados por los resortes en los aparatos removibles son casi en su totalidad movimientos de inclinación.
C) TORNILLOS: son utilizados para la expansión de los maxilares. Antes de introducirnos en el tema debemos hacer referencia a lo que es la anatomía de los maxilares; el maxilar superior está dividido en el centro en sentido sagital por una sutura media, cuya calcificación total no se logra sino después de la adolescencia, por lo que es posible separarla por medios mecánicos. En contraste, la sutura del maxilar inferior no puede ser separada por medios mecánicos sino quirúrgicos ya que la unión de ambas hemiarcadas ocurre al poco tiempo de nacidos. De esta manera, los tornillos de expansión en el maxilar superior actúan mediante 2 mecanismos: el primero por la inclinación hacia vestibular de los procesos alvéolodentarios y el segundo por la expansión de los procesos palatinos. En el maxilar inferior actúan por un sólo mecanismo, la inclinación hacia vestibular de los procesos alvéolodentarios. Ubicación de los tornillos: En sentido sagital los tornillos deberán estar ubicados de forma que al ser activados sigan la dirección adecuada, tanto en el paralelismo con los dientes como en la dirección de la curva de Spee, y en sentido transverso deberán estar bien centrados para que el movimiento sea simétrico. La ubicación del tornillo dependerá también del tipo de
expansión que se requiera, bilateral, unilateral, de la zona anterior o para distalización (sagital). Tornillo para expansión anterior Tornillo para movimiento sagital Tornillo para expansión transversal 4. ELEMENTOS PASIVOS: a) ARCO VESTIBULAR: una de las funciones del arco vestibular es la de retención, utilizada posteriormente al tratamiento de ortodoncia para mantener a los incisivos en la posición deseada. La placa acrílica no debe ser festoneada, sino más bien pasarla recta por la unión del tercio medio con incisal, pero siempre bien adosada al diente; en sentido anteroposterior debe cubrir en lo posible todo el paladar duro.
5. GANCHOS AUXILIARES PARA ELÁSTICOS: En las terapias combinadas en las cuales la utilización de aparatos removibles se combina con la utilización de brackets o botones cementados o en bandas, podemos adicionar a la placa o a algunos de sus elementos, ganchos que nos permitan asir a ellos estos elásticos. Si los ganchos salen de la placa deberán quedar al ras del acrílico para que no lastimen la lengua, por lo general se dejan cubiertos con una delgada capa de acrílico, la cual se perfora cuando necesitamos utilizar ese gancho. En el caso de los ganchos soldados, éstos por lo general se adicionan a los ganchos Adams o al arco vestibular, sus puntas deberán redondearse para evitar que lastimen en los carrillos o labios.