Presentación de unos casos clínico: Intrusión de dientes anteriores con miniimplantes Pedro Apuy Tacsan, DDS (1) Ana Lilia Dobles Jiménez, DDS, MSc. (2) (1) Dr. en Cirugía Dental, Licenciado en Odontología, Universidad Latina, egresado de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). (2) Dra. en Cirugía Dental, Licenciada en Odontología, Universidad de Costa Rica. Profesora del Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional, Master en Curriculum y Docencia Universitaria, ULACIT. Fecha de Recibido: 25 de agosto de 2013 Fecha de Aceptación: 11 de septiembre de 2013 Resumen: Se presenta a la Clínica de Especialidades de ULACIT una paciente femenina de 16 años para valoración ortodóncica, cuyo motivo de consulta es Tengo los dientes torcidos. La paciente se diagnóstica como Clase II esqueletal, hipodivergente, relación molar de clase II unilateral, relación canina de clase II bilateral, exposición gingival excesiva (sonrisa gingival), incisivos maxilares retroinclinados, discrepancia dentoalveolar maxilar y mandibular negativa. Tratamiento recomendado: exodoncia de cuatro promolares, alineado, nivelado, cierre de espacios, cirugia ortognatica de impaccion maxilar y avance mandibular. Como tratamiento alternativo se sugiere intrusión del segmento anterior maxilar con miniimplantes. Dentro de los resultados obtenidos está una mejor estética, obtención de relación molar y canina de clase I sobre mordida horizontal y vertical adecuados y buena oclusión. Palabras Claves: sonrisa gingival, centrales maxilares, intrusión, miniimplantes. Abstract: A 16 year old female patient presented to the orthodontic dental clinic at ULACIT with the chief complaint of "I have crooked teeth." The patient was diagnosed with having a skeletal Class II, a hypodivergent face, unilateral Class II molar relationship, bilateral Class II canine relationship, excessive gingival display (gummy smile), retroclined maxillary incisors, negative maxillary and mandibular dentoalveolar discrepancy. Recommended treatment: four premolar extractions, alignment, levelling, space closure, orthognathic surgery, maxillary impaction and mandibular advancement. As an alternative treatment it was suggested intrusion of the maxillary anterior segment with mini implants. Among the results obtained were better aesthetics, obtaining a molar and canine class I relation over a horizontal and vertical overbite and good occlusion. Keywords: gummy smile, maxillary central, intrusion, mini implants 66
Introducción La sonrisa gingival es una característica que produce un desequilibrio facial y estético que tiende a afectar la autoestima y el desenvolvimiento social del individuo. Eventualmente puede ser tratada con cirugía o bien con la intrusión dental si el caso lo permite. La intrusión dental como alternativa de tratamiento ha sido descrita por varios autores y en diferentes artículos revisados. Requiere de ciertos cuidados entre ellos de un mayor anclaje dental; es un tratamiento impredecible ya que puede que se logre intruir lo que se necesita o bien ocasionar la extrusión e inclinación de las piezas que se usan como anclaje durante el proceso de intrusión. Para evitar este tipo de problema se habla se de la aplicación del anclaje óseo, por medio del uso de miniimplantes; esto permite inclusive la colocación de brackets solo en el diente extruído, la aplicación de fuerzas mayores para la intrusión, es más cómodo para el paciente, con la obtención de muy buenos resultados. Entre los métodos para la corrección de este tipo de problemas se encuentra la cirugía ortognática y el uso de micro-implantes método introducido por Creekmore y Eklund en 1983, que busca un efecto similar al propuesto por Burstone y Ricketts alrededor de 1950 con los arcos de intrusión y con los arcos de utilidad respectivamente. Es necesario que el Especialista en Ortodoncia conozca bien el caso, los factores etiológicos, realice un buen diagnóstico y seleccione el correcto plan de tratamiento para la obtención de excelentes resultados estéticos. El caso que se presenta, reporta la intrusión del sector anterior por medio de miniimplantes, en una paciente tratada en el Posgardo de Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología, ULACIT. Marco referencial La amplitud del concepto de estética se puede comprender filosóficamente como el estudio racional de lo bello, desde la conceptualización propia y emotiva del hombre. (Etcoff, 67
1999) El concepto de belleza es muy delicado y antes de intervenir o insinuar una modificación de la estética del paciente, se debe escuchar su queja principal. Existen personas que colocan en un segundo plano las condiciones estéticas, hasta que por alguna razón personal inician su valoración. La sonrisa envuelve movimientos musculares, exposición de dientes, encías, labios, así como cambios en el mirar y el rostro. Dentro de diferentes condiciones se puede considerar el rostro y la sonrisa como estructuras de expresión social que representan o reflejan desde una actitud nerviosa hasta una actitud de bienestar del ser humano. Morley y Eubank, (2001), indican que desde el punto de vista estético de una sonrisa, se debe observar: el contorno gingival y la armonía facial, que involucra la línea media, la cantidad de exposición dental y gingival. Tjan (1984), indica que la sonrisa estándar acostumbra exhibir el largo total de los dientes anteriores superiores hasta los premolares; la curva del borde incisal de los dientes paralela a la curvatura interna del labio inferior; los dientes anteriores superiores tocando ligeramente o dejando un mínimo espacio con el labio inferior. Esto implica que durante la sonrisa, los labios y las encías deben ser la moldura más bella de los dientes. Esta moldura se ve afectada con el aumento de la dimensión vertical del maxilar, alterándose la estética de la sonrisa. El alargamiento vertical se produce desde la espina nasal anterior al punto supradental localizado en la unión dentaria con el reborde alveolar como producto de la influencia de factores genéticos y ambientales afectando la estructura dentoalveolar, la esquelética o ambas. Clínicamente se observa aumento del ángulo nasolabial, excesiva exposición dental y exagerada exposición de tejido gingival al sonreír. Siendo quizás, la sonrisa gingival la mayor preocupación de los pacientes que presentan exceso vertical del maxilar. Los mini tornillos han sido utilizados por diferentes autores para superar diversas desventajas presentadas durante el tratamiento de ortodoncia. Creekmore y Eklund (1983) colocaron tornillos de vitalium, debajo de la espina nasal anterior para la corrección de la mordida profunda; intruyendo los incisivos centrales 6 mm en un ano de tratamiento. Kanomi en (1997) los usó para la intrusión de los incisivos inferiores 68
Los mini implantes de Titanio pueden colocarse temporalmente en la maxila y en la mandíbula como un anclaje inmovil para intruir, distalizar entre otros. Con este sistema no se necesita preparación previa y se logra un anclaje rígido estable, que permite movimientos dentales simplificando la técnica y en un tiempo más corto de tratamiento. Reporte del caso clínico Paciente: L. H. M., femenina, de 16 años, que se presenta a la Clínica de Especialidades de ULACIT al Posgrado de Ortodoncia. No refiere APP., AQ., ni alérgicos. Entre los APF., refiere hipertensión arterial. Motivo de la consulta: Tengo los dientes torcidos Examen Cráneo-facial Foto de Frente Proporción Facial: Dólicofacial Leve asimetría: Lado izquierdo más grande Postura Labial: Incompetente, labio inferior evertido 69
Foto de frente sonriendo Exposición gingival de 6mm Sonrisa amplia que llega hasta 2dos premolares Línea media superior: 2mm izquierda e inferior: 1.5mm izquierda Foto de Perfil Perfil facial convexo Tercio inferior aumentado Ángulo naso labial recto 70
Labios: superior clínicamente protruido e inferior evertido Surco mentolabial acentuado Contracción de la musculatura perioral Posición de pogonion retruida Distancia cuello mentón corta Foto de ¾ sonriendo Sonrisa gingival amplia Insicivos en retroproyección No hay exposición de inferiores Examen Muscular Mentoniano: Normal Macetero: Normal Temporal: Normal Pterigoideo Interno: Normal 71
Examen Funcional Función de AT M: Regular No existe discrepancia entre OC y RC Existe Guía Anterior No hay Guía Canina Hábitos: No Presenta Respiración: Nasal Fonación: Normal Estudio intraoral Examen de Tejidos Blandos y Duros Color y Textura Gingival: normal Amígdalas: presentes Lesiones Patológicas: ausentes Frenillo Lingual: regular Frenillo Labial: regular Encía Adherida: delgada Lengua: regular Manchas dentales: no presenta Desgastes y fracturas: no presenta Piezas dismórficas: no presenta Movilidad: no presenta 72
Inflamación: presente Desgaste a nivel de 3.6 Plano Transverso LMDS 2mm a la izquierda LMDI 1.5mm a la izquierda Incisivos centrales extruidos y retroinclinados Sobre mordida horizontal 5mm Sobre mordida vertical 100% Encía adherida delgada y encía libre inflamada Plano Vertical Sobremordida vertical 100% Curva de Spee: 5mm 73
Plano Anteroposterior derecho Relación molar y canina derecha de Clase II Centrales sup retroinclinados Presencia de 5.5 Plano Anteroposterior Izquierdo Relación molar izquierda Clase I y canina izquierda Clase II Centrales retroinclinados Margen gingival de centrales superiores más bajo que laterales 74
Arco Maxilar Forma cuadrada y ancho Incisivos: Retroinclinados Apiñamiento leve, DAD: -4.5mm Erupción de 1.5 por bucal Arco Mandibular Forma de arco: cuadrada Apiñamiento leve, DAD -4mm Piezas 3.1 4.1 retroinclinadas Piezas 4.5, 4.6 y 4.7 lingualizadas Rotación de pieza 3.3 Amalgamas en 3.6 y 4.6 75
Análisis radiográfico Presencia de 5.5. Evolución intraósea de 1.8, 2.8, 3.8 y 4.8. Cóndilos delgados. Ramas mandibulares anchas. Dilaceración apical en las piezas 3.5,3.3,4.3 y 4.5. Restauraciones en las piezas 3.6, 4.6 y 5.5. Vías aéreas permeables. Cefalometría y Trazado cefalométrico Análisis de Steiner 76
Análisis de Tweed Análisis de Rickets 77
Diagnóstico cefalométrico Paciente Clase II esqueletal, convexo, con sobremordida profunda y sonrisa gingival. Presenta Retrognatismo mandibular; relación molar y canina Clase II. Incisivo superior retroinclinado. Labio inferior protrusivo. Objetivos de tratamiento Mejorar perfil Aliviar DAD sup e inf Nivelar curva de Spee Mejorar posición de incisivos con sus bases óseas Mejorar relaciones labio diente Mejorar líneas medias Establecer sobre mordida vertical y horizontal correctas Disminuir o eliminar sonrisa gingival Obtener relación canina de Clase I Obtener relación molarde Clase I Mejorar oclusión, engranaje y retención. 78
Plan de tratamiento Alternativa 1 Ideal Orto-Quirúrgico Exodoncias de 5 s superiores 4 s inferiores: expresar la Clase II Alineado y nivelado Cierre de espacios Impacción maxilar con rotación, avance mandibular, genioplastia Alternativa 2 Compensatorio Tratamiento Realizado Extracciones de 4 s superiores e inferiores Plano de mordida anterior Alineado y Nivelado Cierre de espacios Intrusión con miniimplantes En la primera etapa del tratamiento se alinean y nivelan las piezas dentales. Segunda etapa se cierran los espacios y se obtienen las relaciones caninas y molares de clase I y se realiza la intrusión. En la etapa tres se establecen la estabilización, la oclusión y el engranaje y en la última etapa se realiza la retención. Resultados El procedimiento alcanzó el objetivo principal del tratamiento sin realizar una cirugía de impacción del maxilar Los resultados fueron muy satisfactorios ya que se logró mejorar la sonrisa gingival de manera significativa. La paciente presenta un patrón facial con una sonrisa 79
amplia y restaurada; con aumento de su autoestima y gran satisfacción. Además se observa una adecuada relación entre sus labios y de su posición dental. Las discrepancias faciales de carácter esqueletal han desarrollado a través de los años gran incertidumbre para el paciente como para los profesionales tratantes, ya que se involucra la estética, la función y la autoestima del individuo. Si bien es indiscutible que con los avances científicos, la cirugía ortognática es el procedimiento ideal para aquellos pacientes que presentan condiciones que provienen del exceso vertical del maxilar como la sonrisa gingival, este no deja de ser un procedimiento invasivo y costoso, que provoca cambios que generan desconfianza e inseguridad en el paciente. Es por esto que los microtornillos surgen y se afianzan como una alternativa de tratamiento eficaz para estos pacientes. Fotos Faciales de avance 80
Fotos Intraorales de avance Colocación de microimplantes Procedimiento Inicial Anestesiar Checar la forma y localización de las raíces de las piezas dentales involucradas en la intrusión con radiografias. 81
Marcar el sitio del implante haciendo una indentación con la sonda periodontal. Colocar el miniimplante en la encía adherida. En la zona bucal se puede utilizar un miniimplantes de 2 mm de diámetro. Para asegurar la sanación de los tejidos, cargar 2 semanas después de colocado el implante (usar fuerzas ligeras de 10 a 20 g por diente en anterior y de 150 a 200g por diente en posterior). Consideraciones Anatómicas Sitios con gruesa y densa cortical son los que dan mejor estabilidad al minimplantes. Es muy importante medir el grosor de los tejidos blandos para saber el largo necesario del tornillo, de lo contrario se puede desprender fácilmente. En la mandíbula las zonas bucales posteriores son mejores sitios para la colocación de minimplantes y en la maxila la sutura media palatina. En la mandíbula hay que evitar el canal mandibular y el agujero mentoniano. En la maxila el nervio y arteria incisiva deben estar lejos de los sitios de implantes. Complicaciones después de la Implantación Inflamación del tejido blando alrededor de miniimplantes, cuando son implantados en mucosa porque es muy difícil ejercer fuerzas y además la mucosa cubre la cabeza del implante generalmente. Raíces, nervios y vasos pueden ser dañados durante la colocación del implante. Ocasionalmente puede producirse fractura del miniimplante, por fuerzas excesivas o por el uso de implantes muy delgados. Se recomiendan implantes de 2 o más milímetros de diametro. 82
Colocación de microimplantes Tres meses después de la colocación de los miniimplantes 83
Seis meses después de haber colocado los miniimplantes Conclusiones Se revisaron diferentes alternativas de tratamiento para la intrusión del segmento anterior y la mejora de la sonrisa gingival encontrándose que faltan estudios retrospectivos sobre el uso y resultados de tratamientos con minitornillos, sin embargo la posibilidad que brindan estos sistemas de anclaje esquelético son de gran ayuda para el ortodoncista. El uso de microtornillos es una buena alternativa de tratamiento poco invasiva, evita la exposición a una cirugía ortognática y a diferencia de algunos procedimientos no requiere de la colaboración del paciente. Ofrece muy buenos resultados en aquellos pacientes que presentan sonrisa gingival que no quieran o no puedan someterse a una cirugía mayor. 84
Bibliografía Canut, J., (1991). Ortodoncia Clínica y Terapéutica, Salvat Editores S.A. Segunda Edición. Páginas 573-587, España Cheol-Ho Paik., (2009). Orthodontic Miniscrew Implants Clinical Applications. Mosby Elsevier Limited. China. Etcoff N. A. (1999), Lei Do Mais Belo, A Ciência Da Beleza. Trad. Barros ALB. Objetiva, p. 369 Río de Janeiro Morley J, Eubank J. (2001) Macroesthetic Elements Of Smile Design. J Am Dental Association; 132:39-45. Nanda, R., (2009), Temporary Anchorage Devices in Orthodontics. Mosby Elsevier Limited. China Odman J, Lekholm U, Jemt T, Branemark P-I, Thilander B. (1988) Osseointegrated Titanium Implants A New Approach In Orthodontic Treatment. European Journal of Orthodontic;10:98-105. Sung J, Álvarez A, Mcnamara J.,(2009), Microimplantes en Ortodoncia. Editorial: Providence. Tjan AH, Miller GD, (1984), The J.G. Some Esthetic Factors In A Smile. J. Prostodonthic. Dental; 51:24-8. 85