DOCUMENTO Panorama Epidemiológico del Cáncer de Mama y Cérvico-Uterino. 1
Reporte PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DEL CÁNCER DE MAMA Y CÉRVICO-UTERINO CEVEC Centro Estatal de Vigilancia Epidemiol 2
Antecedentes La Secretaría de Salud anunció en el año 2012 que las neoplasias malignas fueron responsables de 80 mil muertes anuales, siendo los tipos más frecuentes el de mama, próstata, pulmón y tubo digestivo, y un gran porcentaje de casos se relacionaron con el consumo de tabaco, así como el sobrepeso y la obesidad. El Plan Nacional de Cáncer, instrumentado por el Instituto Nacional de Cancerología, refiere que cada año se diagnostican 120 mil personas con estas enfermedades y de acuerdo con las proyecciones, en los próximos 20 años esa cifra se duplicará, de ahí la necesidad urgente de una estrategia nacional. Según datos de la ENSANUT 2012, 36.31% de las mujeres de 20 años o más acudió a exploración clínica de senos. En el caso de la detección del cáncer de mama, 15% de las mujeres de 40 a 49 años y 26% de las de 50 a 69 años acudió a realizarse una mastografía en los 12 meses previos al levantamiento de la encuesta. El informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del IMSS 2009-2010, refiere que el gasto por atender enfermedades como el cáncer de mama representó un gasto médico total para el IMSS en el 2010 de 1,654 millones de pesos al año, y para el 2050 será de 7,728 millones de pesos, lo que representa una variación de 367%. El Día Mundial contra el Cáncer de Mama se conmemora cada 19 de octubre y el lazo rosa, característico de la lucha contra el cáncer de mama, se convierte en el emblema mundial. Esta iniciativa se enfoca en la detección temprana y prioriza el diagnóstico temprano como la mejor solución para las pacientes, porque según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada 30 segundos en algún lugar del mundo se diagnostica un cáncer de mama. Para el año 2012 se pretende que todas las mujeres tomen conciencia de que cuanto más temprano se realicen un examen, más posibilidades habrá de erradicar la enfermad de su cuerpo. A partir del año 2006 el carcinoma mamario se convirtió en la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres mexicanas. Según datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en 2009 ocurrieron 4,964 decesos atribuibles al cáncer de mama, lo que representó el 2% del total de defunciones ocurridas en mujeres. Esto significa que en ese último año murieron por cáncer de mama casi 14 mujeres cada día. Al igual que en el resto del mundo, la tasa de mortalidad se eleva con la edad, de manera que éste es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del cáncer de mama, observando que la tendencia es ascendente en todos los grupos de edad, con un incremento elevado en las mujeres mayores de 60 años, en comparación con las mujeres de 40 a 59 años. Se estima que la incidencia y la mortalidad seguirán aumentando de manera importante debido al envejecimiento poblacional, a los cambios en los patrones reproductivos, a una mayor prevalencia de los factores de riesgo y a los problemas para el acceso oportuno a la detección, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado 3
La OMS recomienda la educación dirigida a sensibilizar a las mujeres sobre la importancia de conocer las características normales de sus mamas y demandar atención médica si descubre alguna anormalidad, así como la exploración clínica ante la ausencia de servicios de tamizaje por mastografía, acompañada de programas de educación a la población y enfatiza que únicamente los programas de tamizaje organizados de mastografía, pueden reducir las tasas de mortalidad por esta neoplasia maligna. Las actividades de prevención incluyen la comunicación educativa a la población para el conocimiento de los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a disminuir la morbilidad por el cáncer de la mama, así como fomentar la demanda de la detección temprana. Las actividades de detección del cáncer de mama, consisten en tres tipos de intervención específica dirigidas a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad o vulnerabilidad: 1. Autoexploración, para el diagnóstico temprano 2. Examen clínico, para el diagnóstico temprano 3. Mastografía, para la identificación en fase preclínica Los factores de riesgo de desarrollo del cáncer de mama se distinguen en cuatro grandes grupos: 1) biológicos, 2) iatrogénicos o ambientales, 3) de historia reproductiva, y 4) de estilos de vida. Los factores de riesgo relacionados con estilos de vida, estos son modificables y pueden disminuir el riesgo, por lo que se les debe dar mayor difusión: Alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra. Dieta rica en grasas tanto animales como ácidos grasos trans. Obesidad, principalmente en la postmenopausia. Sedentarismo. Consumo de alcohol mayor a 15 g/día. Tabaquismo. La promoción de las conductas favorables a la salud para la prevención del cáncer de mama, debe realizarse desde la infancia, favoreciendo la adopción de dietas ricas en frutas y verduras y bajas en grasas animales. Del consumo total de energía sólo el 20% debe corresponder a grasas y menos del 10% debe ser de origen animal. Aumentar el consumo de fibra dietética (cereales integrales, frutas y verduras cocidas). Se considera la realización de 30 a 60 minutos de actividad física todos los días de la semana, así como el consumo de ácido fólico. Un factor protector del cáncer de mama es amamantar, por lo que debe incluirse entre las ventajas en la promoción de la lactancia materna, y la autoexploración se debe recomendar a partir de los 20 años de edad. El examen clínico debe ser practicado anualmente a partir de los 25 años de edad, por personal de salud capacitado en la exploración de las mamas y la mastografía de tamizaje se recomienda en mujeres aparentemente sanas de 40 a 69 años de edad, cada dos años. 4
En el caso del cáncer cérvico uterino, la modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014- SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria, para quedar como NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino, refiere como factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero a los siguientes: Mujer en el grupo de 25 a 64 años de edad Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años) Múltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) Infección cervical por virus del papiloma humano Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual Tabaquismo Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E Nunca haberse practicado el estudio citológico Por lo que requieren ser objeto de estudio epidemiológico los casos probables y confirmados de displasia leve, moderada y severa, el cáncer in situ, el cáncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el maligno no especificado. En cuanto al cáncer de mama, los factores que no se pueden modificar incluyen la edad, pues la probabilidad de tener un cáncer de mama aumenta a medida que la mujer envejece. Genéticamente también existe predisposición si se presentan los genes, BRCA1 y BRCA2, que aumentan el riesgo en gran medida, razón por la cual, las mujeres que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario deben realizarse pruebas periódicas. Otros factores personales como la primera menstruación antes de los 12 años o menopausia después de los 55 pueden contribuir a la generación de cáncer de mama. El sobrepeso, terapias de reemplazo hormonal (también llamada terapia hormonal para la menopausia), uso de pastillas anticonceptivas, consumo de alcohol, no tener hijos o tener el primer hijo después de los 35 años, o tener mamas densas, son factores que las mujeres pueden considerar modificar para disminuir la probabilidad de presentar cáncer de mama. Los síntomas de este tipo de cáncer, pueden incluir la presencia de una masa en la mama, un cambio de tamaño o forma de la mama, o secreciones por el pezón. El autoexamen y la mamografía pueden ayudar a diagnosticar el cáncer de mama precozmente, cuando es más tratable. El tratamiento puede consistir en radiación, lumpectomía, mastectomía, quimioterapia y terapia hormonal. En las mujeres, el cáncer de mama constituye la principal causa de morbilidad hospitalaria (22.0%); seguida de los tumores de los órganos hematopoyéticos (14.1%); y de los órganos genitales femeninos (13.5%). En contraste, las tasas más bajas se observan para el cáncer de labio, de la cavidad bucal y de la faringe (1.2%); ojo y sus anexos (0.5%); y los tumores malignos (primarios) de sitios múltiples independientes (0.1 %). En México, durante 2009 el Distrito Federal (64.74), Jalisco (55.40) y Aguascalientes (46.15) presentaron las mayores tasas de morbilidad hospitalaria por cada 100 mil habitantes (incluye tanto 5
a hombres como mujeres) por cáncer de mama, mientras que estados como Hidalgo (2.89), Tlaxcala (1.85) y Estado de México (1.75), tuvieron las tasas más bajas. Cerca de 2% de los casos de cáncer de mama ocurren en hombres. Por grupos de edad, se observa que el porcentaje de morbilidad hospitalaria de cáncer de mama es más alta en las mujeres de 30 a 59 años (68.6%), comparada con la que presentan los hombres (45.9%), misma que se invierte entre la población masculina menor de 30 años y de 60 años y más, quienes presentan en cada grupo, los porcentaje más altos. Siendo las mujeres de 45 a 49 años las más propensas a padecerlo (16%), seguidas de las mujeres de 50 a 54 (15.2 por ciento); mientras que los hombres de 60 a 64 años presentan más esta afección (14.1%), seguido los hombre de 55 a 59 (12.3 por ciento). El INEGI refiere que entre la población que padece cáncer cervicouterino, el porcentaje más alto de morbilidad hospitalaria se concentra en la población de 35 a 59 años, principalmente en la población de 45 a 49 años (15.1%), seguido de las mujeres de 40 a 44 años y de las de 50 a 54 años (14% y 13.2%, respectivamente). Discusión En su Informe de Rendición de Cuentas 2006-2012, la Secretaría de Salud informó que para el año 2011 se programó alcanzar el 19.2 % de cobertura de mastografías en mujeres de 50 a 69 años, derivado de estimar 635,876 mujeres asintomáticas de 50 a 69 años, responsabilidad de la Secretaría de Salud, con mastografía de detección en el último año, de un universo de 3 336 760 de mujeres de 50 a 69 años de edad, sin embargo, en el sistema se registró una modificación a la meta, programando 498,036 mujeres con mastografía de un universo de 3,074,297 para una cobertura de 16.2 %. Al final del ejercicio se obtuvo un avance general de 11.1 %, que equivale a un porcentaje de cumplimiento de 68.5 %, con relación a la meta original, debido a que, a través del Programa de Prevención y Control de Cáncer de Mama, se realizaron y registraron en el Sistema de información en Cáncer de la Mujer 546,899 mastografías a mujeres sin seguridad social, de las cuales sólo 342,352 (62.6 por ciento) se realizaron en mujeres de 50 a 69 años, que es el grupo sobre el cual se define la evaluación del programa. Mientras que en el contexto nacional el avance en la meta fue del 68.5 % de manera similar al año anterior, siete entidades con el mayor número de mastografías como meta, fueron las de menor productividad, con un logro de meta menor de 40%: Veracruz 3.2%, Chiapas 15.8%, Guerrero 20.2%, Zacatecas 21.1%, Oaxaca 24.1%, Michoacán 31.3%, Querétaro 39.9%. En tanto que existieron tres entidades con una productividad menor al 0.7%: Guerrero 0.0%, Hidalgo 0.5% y San Luís Potosí 0.7%. La productividad de las citadas diez entidades suma 3.7%. Eliminando estas siete entidades de la evaluación, el logro nacional sería de 73.0 % con una cobertura de 12.3 %. La Eficacia en la detección de cáncer de mama a cargo del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) consiste en la ejecución de diversas estrategias orientadas a hacer más eficiente la operación de los servicios de detección con mastografía en las entidades. Con estas acciones durante 2011 se detectaron 6, 676 mujeres con anormalidad (BIRADS IV y V) que requirieron estudios de imagen y biopsia para confirmación de diagnóstico. 6
Para favorecer el incremento en la cobertura y la evaluación de casos sospechosos, en 2011 la Secretaría de Salud retransfirió recurso financiero para la construcción y equipamiento de seis Unidades de Especialidades Médicas (UNEMES) de Detección y Diagnóstico de Cáncer de Mama, para los Estados de Durango, Hidalgo, Quintana Roo (Chetumal), San Luis Potosí, Tamaulipas, y Tlaxcala. En 2011 inició la operación de las UNEMES de Cancún, Campeche y Querétaro. Adicionalmente, la estrategia de capacitación continua dirigida a personal involucrado en el Programa de Cáncer de Mama, en los diferentes niveles de atención de las 32 entidades federativas, ha logrado capacitar a 824 personas, 50 elementos técnicos y médicos radiólogos en mastografía. De conformidad con la Ley General de Salud, la prevención, tratamiento y control del cáncer como enfermedad no transmisible y atribuible también al tabaquismo, es materia de Salubridad General por lo que corresponde a la Secretaría de Salud federal, generar las estrategias, lineamientos y programas tendientes a garantizar que como parte del Derecho a la protección de la salud de la población, se ejecuten actividades cuya efectividad se mida en función del decremento de los casos y de las muertes por esta patología. De igual modo la Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas, comparten responsabilidad respecto a la realización de actividades de prevención y control de las enfermedades no transmisibles realizando campañas para la detección oportuna, divulgación de medidas para la prevención específica, estudios epidemiológicos, y difusión permanente de hábitos y procedimientos que conduzcan a la adopción de estilos de vida saludables, pudiendo coordinar sus actividades con otras dependencias y entidades públicas. Como parte de la Investigación para la salud, la Ley General de Salud señala el desarrollo de acciones que contribuyan al conocimiento de los procesos biológicos en los seres humanos para prevenir y controlar problemas de salud que se consideren prioritarios para la población, como es el problema de cáncer de mama, de modo que en su artículo 103, establece que en el tratamiento de una persona enferma, el médico podrá utilizar recursos terapéuticos o de diagnóstico incluso bajo investigación, cuando exista posibilidad fundada de salvar la vida, restablecer la salud o disminuir el sufrimiento del paciente, contando siempre con el consentimiento informado por escrito de éste, de su representante legal, en su caso, o del familiar, situación que debería ser objeto de estudio en México para proponer la aplicación de métodos preventivos como la quimioprevención, la mastectomía bilateral profiláctica y la ooferectomía profiláctica, que ya se aplica en otros países ante la identificación del gen BRCA1 o BRCA2. Normativamente, en la vigilancia epidemiológica de la mortalidad por cáncer cérvico uterino, se debe realizar un análisis del 30% de los certificados de defunción a nivel estatal y local que identifiquen al cáncer cérvico uterino como causa básica o asociada en las áreas de elevado riesgo epidemiológico. Como tema de análisis e investigación, resulta necesario abordar la importancia de una adecuada toma histopatológica así como su lectura y expertiz del profesional en histopatología, pues algunas instancias proponer un límite de lecturas diarias a fin de no generar falsos negativos. El test de auto toma vaginal en casa, es una propuesta que pretende superar el número de detecciones de VPH oportunas, mediante la capacitación a las mujeres e incluso a las adolescentes, pues se trata de detección fácil, económica y confiable para zonas de bajos recursos o marginadas, donde las 7
mujeres tienen pocas oportunidades de realizarse exámenes diagnósticos, lo cual, aunado a la aplicación preventiva de la vacuna contra el VPH en menores de edad, coloca al Estado de México a la vanguardia en la prevención del cáncer en la mujer. Conclusiones La programación y realización de mastografías, es considerada actividad preventiva secundaria, pues prácticamente lo que se espera es detectar oportunamente el cáncer de mama, es decir, cuando el problema ya existe, situación diferente a lo que significaría realizar pruebas de sangre para la identificación del gen BRCA1 o BRCA2 como se realiza actualmente en países desarrollados, antes de que inicie un problema de cáncer. Actualmente, aunque la NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama, establece que las actividades de prevención, incluyen la comunicación educativa a la población para valorar los factores de riesgo, desarrollando actividades de detección que incluyen tres tipos de intervención específica dirigidos a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad: 1) Autoexploración, 2) Examen clínico y 3) Mastografía, ninguna aborda el análisis de sangre para la identificación del gen BRCA1 o BRCA2. Existe suficiente evidencia científica que confirma que en los países desarrollados, un programa de tamizaje organizado y realizado de manera óptima tiene el potencial de reducir entre el 20 y 40% la tasa de mortalidad y la carga de la enfermedad en la población en riesgo. Por lo que requieren ser objeto de estudio epidemiológico los casos probables y confirmados de displasia leve, moderada y severa, el cáncer in situ, el cáncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el maligno no especificado. No obstante el beneficio que significa el robustecimiento de la infraestructura en salud, se debe insistir en la prevención de factores de riesgo que contribuyen a estos padecimientos entre los que se incluyen una mala nutrición, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo inmoderado de alcohol; otros factores como la hipertensión arterial, los altos niveles de colesterol, el sobrepeso y la obesidad, aunados a la disposición genética, por lo que es necesario también fortalecer políticas integrales de salud que privilegien la prevención más que el tratamiento. Referencias bibliográficas INEGI. Estadísticas nacionales a propósito del Día Mundial contra el Cáncer 2012. Disponible en www.inegi.org.mx SSA. Informe de rendición de cuentas 2006-2012. Disponible en http://www.salud.gob.mx/cdi/pot/2012/fxv/informes/tmp-irc- CNEGSR-FINAL-310712.pdf Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Programa de Acción Específico Cáncer de mama 2007-2012 Informes, aportaciones y resultados. 8
Cuadros y figuras Tasa de morbilidad hospitalaria por cáncer de mama según entidad federativa 2009 Por cada 100 mil habitantes Entidad Federativa Tasa Estados Unidos Mexicanos 19.23 Aguascalientes 46.15 Baja California 15.41 Baja California Sur 22.29 Campeche 5.40 Coahuila de Zaragoza 19.06 Colima 16.47 Chiapas 3.15 Chihuahua 19.67 Distrito Federal 64.74 Durango 15.42 Guanajuato 12.15 Guerrero 4.33 Hidalgo 2.89 Jalisco 55.40 México 1.75 Michoacán de Ocampo 9.28 Morelos 8.90 Nayarit 17.74 Nuevo León 24.64 Oaxaca 8.34 Puebla 12.65 Querétaro 13.25 Quintana Roo 6.32 San Luis Potosí 10.46 Sinaloa 21.49 Sonora 17.88 Tabasco 12.24 Tamaulipas 26.75 Tlaxcala 1.85 Veracruz de Ignacio de la Llave 16.34 Yucatán 17.85 Zacatecas 8.62 Nota: La morbilidad hospitalaria corresponde al número de egresos hospitalarios por causa seleccionada. Fuente; SSA (2010) Proyecciones de la Población de México 2005-2050. Procesó INEGI. 9
Distribución porcentual de morbilidad hospitalaria por cáncer cervicouterino según grupos de edad. 2009 Grupos de edad Porcentaje Total 100.0 Menores de 20 años 0.3 20-24 0.8 25-29 3.2 30-34 6.4 35-39 10.1 40-44 14.0 45-49 15.1 50-54 13.2 55-59 11.0 60-64 8.9 65-69 6.9 70-74 5.0 75-79 2.7 80 años y más 2.4 Nota: La morbilidad hospitalaria corresponde al número de egresos hospitalarios por causa seleccionada. Fuente; SSA (2010) Proyecciones de la Población de México 2005-2050. Procesó INEGI. 10