CONTROL DE CALIDAD DE CUARTOS OSCUROS Y DISPOSITIVOS DE VISUALIZACIÓN DE IMAGEN

Ministerio de Salud Pública Centro de Control Estatal de Equipos Médicos Calle 4 e/19 y 21 # 455 (Altos), Vedado Ciudad de la Habana, Cuba Teléf.: 32-5072 Email: Tx@cceem.sld.cu Guía Técnica CCEEM GT-09 1998-05-05 CONTROL DE CALIDAD DE CUARTOS OSCUROS Y DISPOSITIVOS DE VISUALIZACIÓN DE IMAGEN

INDICE Prefacio... 3 Generalidades... 4 Capítulo 1. CONTROL DE CALIDAD DEL CUARTO OSCURO... 5 1.1.- Organización y limpieza... 5 1.2.- Prueba de hermeticidad del cuarto oscuro... 5 1.3.- Pruebas a las lámparas de seguridad... 6 1.3.1 Inspección física de las lámparas... 6 1.3.2 Prueba de velado por luces de seguridad... 7 Capítulo 2. CONTROL DE CALIDAD DEL PROCESO DE REVELADO... 10 2.1.- Prueba para el control de la temperatura de los reactivos químicos... 10 2.2.- Prueba para determinar el tiempo óptimo de revelado... 10 2.3.- Control sensitométrico... 11 2.4.- Control de calidad en el revelado automático... 13 Capítulo 3. PRUEBAS A LOS SISTEMAS DE RECEPCION Y VISUALIZACION DE IMAGENES... 14 3.1.- Prueba para verificar la hermeticidad de los chasis... 14 3.2.- Prueba de chequeo del contacto chasis-pantalla... 15 3.3.- Evaluación de la uniformidad en la velocidad de las pantallas... 15 3.4.- Comparación de la velocidad de un nuevo tipo de película... 16 3.5.- Prueba para verificar el nivel de brillo de los negatoscopios... 18 Capítulo 4. LA RADIOGRAFÍA COMO INSTRUMENTO DEL CONTROL DE CALIDAD... 21 4.1.- El manejo de un programa de análisis de retoma... 21 4.2.- Colección de los datos de retoma... 22 TERMINOS Y DEFINICIONES... 25 BIBLIOGRAFÍA... 27 ANEXOS... 28 2

Prefacio La Guía Técnica que se presenta es el producto de la labor del Grupo de Trabajo sobre Control de Calidad en Radiodiagnóstico, integrado por especialistas del Centro de Control Estatal de Equipos Médicos (CCEEM), el cual está trabajando en incorporar, desarrollar e implementar, en nuestro Sistema Nacional de Salud los procedimientos, programas de pruebas y protocolos para el control de la calidad en radiodiagnóstico médico. El propósito de este documento es ofrecer una guía práctica para el control de calidad de los cuartos oscuros, el proceso de revelado y los dispositivos de visualización de imagen. Las pruebas y procedimientos que se describen han sido la base para los estudios de control de calidad que bajo la dirección y coordinación del CCEEM se han estado ejecutando en departamentos de radiología diagnóstica de hospitales y policlínicos de la capital. Su validación y mejoramiento han sido realizados durante la ejecución de 2 proyectos investigativos llevados a cabo durante 1994-1997 que incluyeron 10 hospitales y 8 policlínicos. Agradecemos la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud, en especial a la Asesora Regional en Salud Radiológica, que ha facilitado gran parte de la literatura utilizada en la elaboración de este documento, así como la ejecución de talleres en esta temática. 3

Generalidades Para lograr eficiencia y confiabilidad en la práctica de la radiología diagnóstica se hace necesario el establecimiento de un programa adecuado para garantizar su calidad, de manera que los resultados de todos los procedimientos que involucra dicho servicio estén libres de errores. En consecuencia, la garantía de la calidad debe cubrir todos los aspectos de la práctica de este servicio, manteniendo un control de calidad sobre todos ellos. Esta guía se ocupa únicamente de uno de los componentes de este programa, el control de la calidad de los cuartos oscuros y sus dispositivos aliados y en particular de los utilizados en radiografía convencional. El concepto de control de calidad se emplea en referencia a las medidas específicas que se llevan a cabo para asegurar que un aspecto particular de un procedimiento sea satisfactorio. El control de la calidad de los cuartos oscuros debe comenzar desde el momento en que se inicia el servicio del departamento. Es necesario efectuar una serie de pruebas para su aceptación, con el objetivo de establecer si su operación inicial se ajusta a las necesidades del servicio. Su instalación debe ser la adecuada, teniendo en cuenta los factores ambientales tales como, temperatura, humedad y contaminación del aire. Paralelamente deben efectuarse pruebas de referencia que aporten datos para comparar su operación subsecuente mediante pruebas rutinarias las cuales se ejecutarán con un determinada periodicidad, según el tipo de prueba y el parámetro que controla. Finalmente, es necesario verificar las condiciones del procesamiento antes del inicio de su labor diaria. Los registros de los resultados de las pruebas deben conservarse para poder detectar las deficiencias cuando estas se presenten, indicando la acción correctiva adecuada. El éxito de este esquema depende, sobre todo, de su comprensión y aceptación por todos los involucrados, de la existencia de los medios adecuados para el seguimiento continuo de los resultados, de una guía de protocolos para las pruebas, de personal debidamente preparado, así como de una definición clara de las responsabilidades. Objetivo: Ofrecer una guía práctica de procedimientos técnicos para la realización del control de calidad de los procedimientos de trabajo de los cuartos oscuros, el proceso de revelado y los dispositivos de visualización de la imagen.. Alcance: Esta Guía es aplicable a los cuartos oscuros, proceso de revelado y dispositivos receptores y visualizadores de imagen. Se describe un número de procedimientos que requieren de la instrumentación señalada, algunos de los cuales pueden ser implementados en los propios servicios de radiodiagnóstico del país dada la poca complejidad de los mismos y otros que requieren de equipos específicos y que pueden ser realizados por grupos especializados externos a estas unidades. La Guía no constituye un documento de carácter obligatorio, no obstante, los parámetros evaluados según las pruebas en ella descritas y sus tolerancias constituirán la base de las regulaciones que establecerá el CCEEM acerca de estos equipos. 4

Capítulo 1. CONTROL DE CALIDAD EN EL CUARTO OSCURO. Las condiciones que se mantengan en el cuarto oscuro y la correcta ejecución de los procesos que en él se realizan, son factores que influyen notablemente en la calidad de las imágenes que se obtienen para el diagnóstico. 1.1 Organización y limpieza. Objetivo: Comprobar que el cuarto oscuro permanece en condiciones adecuadas de trabajo. Evitar la contaminación de los chasis y pantallas por partículas de polvo o humedad, que puedan afectar la calidad de las imágenes y la exactitud del diagnóstico. Facilitar las maniobras del técnico en los diferentes procesos que se realizan en el cuarto oscuro. Frecuencia: Diaria. Antes de comenzar el trabajo. Procedimiento: 1) Observe que se haya realizado la limpieza del piso. 2) Limpie la meseta de trabajo, los estantes y la parte exterior de los chasis con un paño húmedo. 3) Compruebe que los colgadores y las cajas de las películas se encuentren organizados de acuerdo a su tamaño. 4) Mensualmente, debe realizarse la limpieza de los ventiladores (extractores) del sistema de ventilación. Medidas de precaución: 1) Los estantes donde se almacenan las cajas de las películas no deben colocarse sobre el puesto de trabajo, ya que al mover las cajas durante la carga o descarga de los chasis pueden depositarse dentro de estos últimos partículas de polvo que afectarán la calidad de las imágenes clínicas. 2) Las cajas donde se almacenan películas deben permanecer en posición vertical. 3) No debe permitirse entrar al cuarto oscuro con alimentos o bebidas. 4) Los ventiladores (extractores) del sistema de ventilación no deben estar instalados sobre el puesto de trabajo. 5) Los utensilios usados para preparar las soluciones deben mantenerse marcados según corresponda: para preparar y mezclar el revelador, los utensilios marcados con REVELADOR, y para preparar y mezclar el fijador, los utensilios marcados con FIJADOR. 1.2 Prueba de hermeticidad del cuarto oscuro. Objetivo: Asegurar que no exista ninguna entrada de luz en el cuarto oscuro que pueda provocar el velado de las películas radiográficas. Frecuencia: Semestral, cuando se realicen reparaciones del sistema de ventilación u otra parte del cuarto oscuro que pueda originar la entrada de luz al local. Equipos y accesorios: Tiza u otro tipo de marcador. 5

Procedimiento: 1) Cierre la puerta del cuarto oscuro y con todas las luces apagadas, espere unos 10 minutos hasta que se acostumbre al nivel de oscuridad natural que existe en el local manteniendo todas las luces apagadas. 2) Inspeccione cuidadosamente si existe alguna entrada de luz alrededor de la puerta, en el falso techo, extractores de aire o alguna instalación de tuberías. 3) Con tiza u otro marcador apropiado señale las zonas donde exista alguna entrada de luz. Interpretación y acciones: A un nivel normal de iluminación, cubra las zonas marcadas, bloqueando la entrada de luz. Luego repita los pasos 1 y 2 del procedimiento y compruebe la efectividad del trabajo. Tolerancias: Todas las zonas donde exista entrada de luz deben ser cubiertas antes de comenzar el trabajo. 1.3 Pruebas a las lámparas de Seguridad. Objetivo: Comprobar que la iluminación de las luces de seguridad no afecte la calidad de las imágenes producto del velo que provoca en las películas. Frecuencia: Anual, cuando se varíe la posición de las lámparas, cuando se cambien los filtros o las bombillas, cuando se va a comenzar a utilizar un tipo de película más rápida que las utilizadas hasta el momento en el departamento. 1.3.1 Inspección física de las lámparas. Equipos y accesorios: Cinta métrica. Procedimiento: 1) Mida la distancia de cada lámpara al lugar de maniobras (DLP). 2) Observe cual es la potencia (N) de las bombillas. 3) Compruebe que las lámparas posean filtros y que éstos se encuentren en buen estado. 4) Determine si los filtros tienen la respuesta espectral adecuada, dependiendo de si las películas a revelar son sensibles al azul o al verde. 5) Si existe más de una lámpara, verifique que las áreas iluminadas por ellas no se superpongan, ya que el nivel de iluminación en estas zonas puede ser lo suficientemente elevado como para provocar el velado de las películas. 6) Anote los resultados en las hojas de datos.(anexo 1). Interpretación y acciones: Todos los parámetros evaluados deben encontrarse dentro de los límites de las tolerancias establecidas. Los problemas detectados deben ser informados y solucionados antes de continuar el trabajo. Tolerancias: DLP > 1m. Si las bombillas están situadas en el techo, éste debe estar como mínimo a 2.3m del piso. N= 15 o 25 W. Todas las lámparas deben estar correctamente filtradas, poniendo especial atención en el color de los 6

filtros. Cuando se trabaje con películas muy sensibles como las de emulsión azul, deben usarse filtros de color rojo; mientras que si se utilizan películas sensibles al verde puede colocarse un filtro de luz amarilla. 1.3.2 Prueba de velado por luces de seguridad. Equipos y accesorios: Película virgen. Pliego de cartón o papel opaco. Seis monedas. Cronómetro. Procedimiento: 1) En el cuarto oscuro, con las lámparas de seguridad apagadas, y después de haber esperado suficiente tiempo para acostumbrar la vista al nivel de oscuridad natural del local, tome una película de la caja y sitúela sobre el banco de trabajo donde generalmente son cargados y descargados los chasis. 2) Distribuya las monedas sobre la película y coloque el cartón encima (fig. 1(a)) 3) Encienda las lámparas de seguridad y deje que la luz incida sobre la película. 4) Descubra la primera moneda y comience el conteo de tiempo con el cronómetro. 5) Transcurrido 1 minuto descubra también la segunda moneda, a los 2 minutos la tercera y así sucesivamente exponerlas todas. (fig. 1b.). El último paso, que no tiene moneda, no se descubre; este permitirá conocer el nivel de velo-más-base (v+b) de la película. 6) Procese la película de modo usual. 7) Analice detenidamente la imagen obtenida en un buen negatoscopio y determine cual es el último paso en el que aún se puede definir el contorno de la moneda. Anote el tiempo que permaneció expuesta esta moneda a las luces de seguridad. (fig 1 c, d). Interpretación y acciones: El mayor tiempo de exposición para el cual no son distinguibles los bordes de la moneda correspondiente se denomina Tiempo Seguro de Maniobra (TSM) y no debe ser menor que la tolerancia establecida. Esto permite que un técnico de características promedio pueda realizar las maniobras propias del cuarto oscuro con seguridad. Si el TSM es muy pequeño deben tomarse algunas de las medidas siguientes para disminuir el nivel de iluminación del cuarto oscuro: - Alejar más las luces del banco de trabajo. - Cambiar las bombillas, escogiendo otras de menor potencia. - Aumentar la filtración de las luces. De igual modo, si el tiempo seguro de maniobra es muy grande puede aumentarse el nivel de iluminación del local siempre y cuando no se exceda la tolerancia establecida. Esto facilitará la actividad del técnico en el cuarto oscuro. Tolerancia: TSM = 3 + 0.5min. 7

Monedas Película radiogáfica Cartón o papel Fig 1a.- Prueba de velado por luces de seguridad. Modo de colocar la película virgen con las monedas y el pliego de papel o cartón encima. 6 min. 5 min. 4 min. 3 min. 2 min. 1 min. Area no expuesta. Fig 1b.- Distribución de los tiempos de exposición de cada moneda. 8

TSM=2min TSM=3min 1c. 1d. Fig 1(c, d).- Ejemplos de imágenes obtenidas para la determinación del TSM. 1c.- Resultado incorrecto: el paso sin moneda distinguible de mayor tiempo de exposición es el de 2 min (TSM = 2 min). 1d.- Resultado correcto: el paso sin moneda distinguible de mayor tiempo de exposición es el de 3 min (TSM = 3 min). 9

Capítulo 2. CONTROL DE CALIDAD DEL PROCESO DE REVELADO. 2.1 Prueba para el control de la temperatura de los reactivos químicos para el procesamiento. Objetivo: Comprobar que la temperatura de los líquidos concuerdan con las recomendadas por el fabricante para asegurar que las radiografías tengan un contraste adecuado. Frecuencia: Diaria, antes de comenzar el trabajo. Equipos y accesorios: Agitadores, termómetro. Procedimiento: 1) Homogeneice las soluciones con sus correspondientes agitadores y espere unos minutos. 2) Mida y anote la temperatura del revelador (Trev.), el fijador (Tfij.) y el agua de enjuague (Tenj.) Interpretación y acciones: La temperatura de los líquidos debe corresponder con la recomendada por el fabricante. Cuando alguno de los valores esté fuera de los límites correspondientes se deben tomar acciones correctivas antes de comenzar a revelar las películas clínicas. Tolerancias 1 : Trev.=Tfabricante + 1 1C Tfij.=Tfabricante + 3 1C 20 1C<Tenj.< 301C 2.2 Prueba para determinar el tiempo óptimo de revelado. Esta prueba se realiza a la temperatura que como promedio posee el revelador. En el caso que las condiciones de trabajo provoquen cambios en la temperatura de los líquidos, será necesario determinar el tiempo óptimo de revelado para los diferentes rangos de temperatura que se emplean. Objetivo: Determinar el tiempo de revelado que se requiere para obtener imágenes con una densidad y contraste apropiados, de manera que se pueda realizar un diagnóstico confiable. Frecuencia: Semanal, cada vez que se cambien los líquidos o se introduzca un nuevo lote de películas de la misma marca y tipo o de diferente marca y/o tipo. Equipos y accesorios: 6 tiras sensitométricas de prueba (Anexo 2), termómetro, cronómetro, colgadores de películas, agitadores. Procedimiento: 1) Homogenice las soluciones con sus correspondientes agitadores. Mida y anote la temperatura; ésta debe corresponder con la temperatura a la que como promedio se procesan las películas. 2) Coloque en colgadores independientes las 6 tiras sensitométricas de prueba e introdúzcalas todas 1 Se asumirán estas tolerancias solo cuando no existan restricciones recomendadas por el fabricante. 10

en el revelador a una misma vez. 3) Después de 1 min saque la primera tira y colóquela en el fijador. 4) Extraiga una a una el resto de las tiras a intervalos de 2 minuto y complete el proceso en el modo usual. La distribución de los tiempos de revelado quedará de la siguiente forma: Tira 1: 1 min de revelado. Tira 2: 1 2 min de revelado. Tira 3: 2 min de revelado. Tira 4: 2 2 min de revelado. Tira 5: 3 min revelado. Tira 6: 3 2 min de revelado. 5) Monte todas las tiras juntas en un buen negatoscopio para compararlas. Interpretación y acciones: Observe el ennegrecimiento existente en los pasos de cada tira. El tiempo óptimo de revelado será el que corresponda a la tira que de mayor diferencia de densidades entre el primero y segundo escalón (v+b y primer paso expuesto), distinguiéndose todavía los 2 últimos escalones. Anote los resultados y conserve la tira seleccionada para futuras comparaciones. Si se dispone de sensitómetro y densitómetro la evaluación será más exacta. 2.3. Control sensitométrico. Los cambios en el proceso de revelado influyen en la calidad de las imágenes, es por ello que al monitorear parámetros sensitométricos se procura la información básica para determinar las condiciones óptimas de revelado. En esta prueba se describen dos procedimientos: el primero, (A) para establecer los parámetros de control, los cuales dependerán de la marca de los líquidos y de la calidad de su preparación; y el segundo, (B) para seguimiento en el tiempo de los mismos, que permite comprobar que los líquidos mantengan el nivel de actividad requerido para garantizar la calidad de las imágenes clínicas. Objetivo: Verificar que los líquidos trabajan correctamente, de acuerdo con las especificaciones establecidas por el fabricante. Frecuencia: Procedimiento A). Al inicio de un programa de control de calidad, cuando vaya a utilizarse una nueva marca y/o tipo de película o de revelador. Su duración es de 5 días. Procedimiento B). Diario, antes de comenzar el trabajo. Equipos y accesorios: Sensitómetro y densitómetro calibrados, caja de películas radiográficas del tipo que se emplean en el departamento, agitadores, termómetro. (A) Establecimiento de los parámetros de control. Procedimiento: 1) Separe la caja de películas que se empleará en los controles y anote sus datos fundamentales (marca, tipo, lote, número de la emulsión, etc.). 2) Vacíe los tanques y límpielos con agua, al igual que los colgadores. 3) Prepare los líquidos según las instrucciones del fabricante. 4) En el cuarto oscuro, con las lámparas de seguridad apagadas, y después de haber esperado suficiente tiempo para acostumbrar la vista al nivel de oscuridad natural del local, tome varias 11

películas, córtelas en tiras de 5cm de ancho aproximadamente y colóquelas nuevamente en la caja. 5) Homogeneice las soluciones y mida su temperatura, así como la del tanque de enjuague. Estas deben coincidir con las recomendadas por el fabricante. Anote los resultados. (Anexo 1). 6) Tome de la caja una de las tiras preparadas, expóngala con el sensitómetro 1 y revélela inmediatamente. 7) Con el densitómetro, lea y anote la densidad óptica (DO) de cada paso de la tira sensitométrica obtenida, incluyendo la zona que no fue expuesta con el sensitómetro. 8) Realice las operaciones 6 y 7 durante cinco días consecutivos. Procure que las condiciones de revelado sean similares para las 5 tiras procesadas. 9) Determine el promedio de densidad para cada paso a partir de la lectura de las 5 tiras. 10) Determine el promedio de densidades de la zona de cada tira que no fue expuesta. Este es el nivel de v+b de la película. 10) Determine el paso con promedio de densidad más próximo a 1.00+ (v+b). Este será el escalón de densidad media (D m ). (Comúnmente se refiere este paso como índice de velocidad de la película). 11) Determine los pasos con promedio de densidad más cercana a 2.00+ (v+b) y el más cercano, pero no menor que 0.25+ (v+b). Calcule la diferencia de densidades entre estos pasos: DDO= DO [2+ (v+b)] -DO [0.25+ (v+b)] 13) Anote los valores de D m, DDO y v+b en las hojas de datos (Anexo 1). Estos se utilizarán como parámetros de control para la evaluación sistemática de los líquidos. B) Control sistemático. Procedimiento: 1) Mida y anote la temperatura de los líquidos. 2) Tome una tira de la caja de películas que se reservó para esta prueba, expóngala con el sensitómetro y revélela como de costumbre. 3) Con el densitómetro, lea y anote la densidad óptica de los tres pasos determinados en las operaciones 11) y 12) del procedimiento (A), así como el valor de v+b. 4) Determine los valores de D m y DDO. 5) Anote los resultados en las hojas de datos. (Anexo 1). Interpretación y acciones: Compare los valores de D m, DDO y v+b que se van obteniendo en el control sistemático (procedimiento B), con los parámetros de control determinados en el procedimiento (A); compruebe que éstos se encuentren dentro de los límites de las tolerancias establecidas. Observe además si existe alguna tendencia en la variación de estos valores, aún cuando no se excedan los límites de control. Será necesario, en cualquier caso, tratar de encontrar la causa de este comportamiento y corregirla. Cuando alguno de los parámetros esté fuera de los límites correspondientes se deben tomar acciones correctivas antes de comenzar a revelar las películas clínicas. Las fuentes de error están generalmente relacionadas con uno o varios de los factores siguientes: temperatura del revelador, preparación de los líquidos (mayor o menor concentración), o las tasas de recambio. También el incremento del nivel 1 Si se emplean películas de doble emulsión y se posee un sensitómetro que expone solo un lado de la película, puede, alternativamente, exponer cada lado por separado y promediar los valores de densidad óptica para cada paso. 12

v+b es un indicador del Aagotamiento@ o la contaminación del revelador. Una vez detectada y corregida la falla, realice nuevamente la prueba y compruebe la efectividad del trabajo. Anote la causa de la falla en las hojas de datos. (Anexo1). Si no se posee sensitómetro y densitómetro, este análisis puede realizarse con tiras sensitométricas fabricadas según Anexo 2 y realizar una evaluación cualitativa del estado de los líquidos. Debe compararse la nueva tira con otras obtenidas anteriormente (puede usarse como patrón la tira que se obtuvo en la prueba del tiempo óptimo de revelado) Epig.2.2 y observar las variaciones que hayan ocurrido en la densidad de la misma, fijando la atención en el primero y el último pasos expuestos, así como la zona no expuesta a la radiación. Tolerancias: (A) v+b<0.3 DO (B) v+b< v+b (control) + 0.05 DO DDO=DDO (control) + 0.15 DO D m =D m(control) + 0.15 DO. 2.4. Control de calidad en el revelado automático. Las pruebas a los cuartos oscuros donde exista reveladora automática serán las mismas que se han descrito en los epígrafes 2.1 y 2.3. No se realiza la determinación del tiempo óptimo de revelado ya que en este caso la duración del proceso de revelado solo dependerá de la marca de la reveladora. Las reveladoras convencionales deben tener una carga de trabajo superior a 50 películas/día para que no se presenten problemas en el regenerado de los líquidos. Este refuerzo debe ajustarse en función del número de películas que se procesan diariamente y del tipo de éstas que se utilizan. En la misma reveladora no deben procesarse habitualmente películas con distintos tipos de emulsión, ni deben alternarse películas emulsionadas en una sola cara con otras de emulsión en ambas caras. Debe velarse porque no ocurran variaciones significativas en la temperatura del revelador. Además, se velará por la adecuada regeneración de los líquidos y la recirculación correcta del agua. Es fundamental realizar un mantenimiento periódico adecuado de las reveladoras, ya sea llevado a cabo por personal de la propia institución o por el servicio de electromedicina. 13

Capítulo 3. SISTEMAS RECEPTORES Y VISUALIZADORES DE IMAGENES. 3.1 Prueba para verificar la hermeticidad de los chasis. Objetivo: Comprobar que los chasis permanecen debidamente cerrados, evitando la aparición de zonas de ennegrecimiento sobre las radiografías que puedan afectar la eficiencia del diagnóstico. Frecuencia: Anual, cuando comience a utilizarse un chasis nuevo o que haya sido reparado. Equipos y accesorios: Chasis con sus correspondientes pantallas, películas radiográficas y regla graduada. Procedimiento: 1) Limpie cuidadosamente todos los chasis que se vayan a evaluar. 2) Coloque el chasis previamente cargado en un lugar con buena iluminación. (Sol o luz artificial). 3) Al cabo de una hora, voltee el chasis y expóngalo igual tiempo por la otra cara. 4) Una vez en el cuarto oscuro, extraiga la película y márquela con lápiz para conocer la posición en que se encontraba dentro del chasis. 5) Procese la película de modo habitual. 6) Coloque la película a la vista en un negatoscopio. Observe si existen sobre ella zonas de ennegrecimiento, fundamentalmente hacia los bordes. Mida el tamaño (S i ) de estas zonas en cada borde de la película. (Fig 3c.) Interpretación y acciones: Si se observa algún ennegrecimiento significativo en los bordes de las películas, puede que el chasis no permanezca bien cerrado, de modo que permite la entrada de luz. El tamaño de estas zonas no debe exceder las tolerancias establecidas. Los chasis que presenten problemas deben ser reparados o desechados, en dependencia del daño. Los chasis y pantallas están debidamente identificados con las etiquetas correspondientes, no será difícil encontrar el chasis defectuoso. Tolerancias: S i < 0.5cm para cada lado de la película. La aparición de zonas de ennegrecimiento hacia el centro de las películas no es admisible en ningún caso. S4<0.5cm S1<0.5cm S3<0.5cm S2=0 Fig. 3c.- Prueba de comprobación de la hermeticidad de los chasis. El tamaño de las zonas de ennegrecimiento sobre la película no debe exceder la tolerancia establecida; Si<0.5 cm para cada lado de la película. 14

3.2 Prueba de chequeo del contacto película-pantalla. Objetivo: Comprobar que exista un contacto uniforme entre la(s) pantalla(s) y la película en cada chasis, de manera que se asegure una buena definición de las imágenes. Frecuencia: Anual, cuando comience a utilizarse un nuevo chasis o pantalla intensificadora. Equipos y accesorios: Chasis con sus correspondientes pantallas, películas radiográficas, presillas clips, marcadores de películas. Procedimiento: 1) Limpie cuidadosamente los chasis que serán evaluados. 2) Posicione el chasis cargado sobre la mesa radiológica y ajuste el campo al tamaño del chasis. 3) Disperse las presillas sobre el chasis de manera que no queden espacios vacíos, e identifíquelo con un marcador. 4) Utilizando los parámetros que proporcionan DO=1 a la película (Anexo 3), realice una exposición. 5) Repita los pasos 1) al 4) para cada chasis que vaya a chequear. 6) Revele las películas como de costumbre. 7) Una vez que estén secas, coloque las películas sobre un negatoscopio e inspecciónelas cuidadosamente una a una. Observe si alguna de las presillas se encuentra mal definida. Interpretación y acciones: Las áreas donde las presillas no están bien definidas pueden ser una muestra de pobre contacto película-pantalla en esa zona. La mayoría de las veces no es posible identificar la causa del problema por lo que será preferible sacar de servicio los chasis defectuosos y remplazarlos. Tolerancias: No existencia significativa de áreas de contacto pobre, fundamentalmente en el centro del chasis. 3.3 Evaluación de la uniformidad en la velocidad de las pantallas. Objetivo: Evaluar la uniformidad de la velocidad radiográfica en las pantallas intensificadoras utilizadas en la unidad. Frecuencia: Anual, cuando se realicen cambios o reparaciones al equipo. Equipos y accesorios: Chasis con sus correspondientes pantallas, películas radiográficas de las utilizadas en la unidad, maniquí de agua (Anexo 4), densitómetro calibrado. Procedimiento: 1) Limpie cuidadosamente todos los chasis que vaya a evaluar y compruebe que se encuentren marcados con algún tipo de código para su posterior identificación. 2) Separe una caja de películas que se utilizará para toda la prueba y anote el número de la emulsión. 3) Seleccione uno de los chasis usados normalmente durante el trabajo diario en la instalación y cárguelo. Anote la numeración asignada al chasis y sepárelo para utilizarlo como control. 4) Sitúe el maniquí sobre la mesa radiológica y centre el tubo sobre él a una distancia foco-chasis de 1 m. 15

5) Coloque el chasis de control en la bandeja portachasis y seleccione un tamaño de campo suficiente para irradiar toda el área del chasis. 6) Seleccione un valor de potencial (kv) de los más utilizados en la instalación para los exámenes clínicos, ajuste el producto corriente-tiempo (mas) para obtener una densidad óptica mayor que 1.2 en el centro de la imagen y realice una exposición. 7) Procese la película de modo usual. 8) Cargue todos los chasis, incluyendo el chasis de control, con películas de la caja que se separó para esta prueba. 9) Exponga cada chasis utilizando las mismas condiciones seleccionadas en el paso 3. Deben colocarse identificadores de imagen sobre cada chasis. 10) Después que la mitad de los chasis han sido irradiados, exponga por segunda vez el chasis de control, procese la película y cárguelo nuevamente. 11) Irradie el resto de los chasis y por último vuelva a exponer el chasis de control; de esta forma que se obtendrán tres películas del chasis de control. Debe asegurarse que la posición del maniquí permanece constante durante toda la prueba. 12) Procese todas las películas expuestas. 13) Mida la densidad óptica en el centro de la imagen radiográfica obtenida del maniquí para cada chasis 14) Anote los resultados en las hojas de datos.(anexo 1). Interpretación y acciones: Usando las densidades ópticas de las tres películas resultantes del chasis de control calcule la desviación estándar, si esta excede 0.05 se concluye que el equipo no es reproducible o existen problemas con el proceso de revelado, por lo que la prueba no se puede realizar bajo estas condiciones. Alguna acción correctiva debe ser ejecutada para corregir estos problemas y repetir la prueba. Si la desviación estándar no excede 0.05 entonces determine el valor de densidad óptica máxima (DO máx ) y la mínima (DO mín ) de todas las películas evaluadas, la deferencia entre estas no debe exceder los límites establecidos. Cualquier combinación de chasis-pantalla que no cumpla estos criterios debe ser chequeado para tratar de identificar la causa del problema. Cuando se usan pantallas de igual velocidad con chasis de diferentes fabricantes es posible encontrar variaciones en la atenuación de los chasis, lo que traería como consecuencia variaciones significativas en las densidades de las películas. Si no es posible identificar las causas de los problemas, es preferible reemplazar la combinación chasis-pantalla que no cumpla con el criterio de calidad. Tolerancias: DO máx -DO mín <0.3 DO. 3.4 Prueba de comparación de la velocidad de un nuevo tipo de película radiográfica. Objetivo: Conocer las velocidad de una nueva marca de película respecto a la que se ha utilizado anteriormente en el departamento, con el fin de ajustar los parámetros de exposición para los exámenes diagnósticos que se realicen con ella. Frecuencia: Cuando se vaya a comenzar a utilizar una nueva marca de película. Equipos y accesorios: Chasis con pantalla intensificadora, 1/2 película del nuevo tipo, 1/2 película del tipo conocido, plancha de plomo, tijeras y lápiz cristalográfico. 16

Procedimiento: 1) En el cuarto oscuro, tome una película de cada tipo y córtelas a la mitad. Separe una mitad de cada tipo y márquelas con lápiz para su posterior identificación. 2) Cargue un chasis que haya sido previamente limpiado, con las dos mitades de las películas, una al lado de la otra. 3) Posicione el chasis sobre la mesa y utilice las planchas de plomo como bloqueadores. Realice exposiciones de forma similar a la usada para producir las tiras sensitométricas de prueba (Anexo 2), pero esta vez cubra también cada zona que sea expuesta y aplique el doble del mas en cada nuevo paso 3. Deben producirse alrededor de 5 pasos. Asegúrese que el chasis sea colocado de modo que en cada paso sean expuestas las dos mitades de las películas. Anote los factores de exposición para cada paso. 3) Procese ambas mitades de la misma forma. 4) Coloque las dos películas en un negatoscopio para su comparación. Interpretación y acciones: Compare las dos imágenes obtenidas. Si el paso de densidad igual a 1 (Anexo 3) está en la misma posición en las dos películas, ambas tienen igual velocidad. Si no, desplace una de las películas hasta que la densidad de los escalones de ambas coincida. Cuando existe una variación de un paso, entonces la película nueva tiene 1/2 ó 2 veces la velocidad de la vieja, en dependencia de hacia donde se haya realizado el desplazamiento de las tiras; si la variación es de 2 pasos, la película nueva tiene 1/4 ó 4 veces la velocidad de la vieja (fig 3a. y 3b.) 3 Para disminuir los niveles de exposición cuando las películas quedan muy oscuras, puede: - Disminuir la secuencia de mas; por ejemplo, usar 1mAs, 2mAs, 4mAs, 8mAs y 16mAs. - Aumentar la distancia foco-chasis; o - Filtrar el haz de radiaciones: no más de 2.5mmAl o 0.5mmCu. 17

Película 1 Película 2 Paso 1 2 3 4 2 mas 4 mas 8 mas 16 mas Paso 1 2 3 4 5 32 mas 5 3a. Película 1 Película 2 Paso 1 2 mas Paso 1 2 4 mas 2 3 8 mas 3 4 16 mas 4 3b. 5 32 mas 5 Fig 3.- Prueba para comparar las velocidades de películas de diferentes marcas. 3a.- La película 2 es más lenta que la 1 y la variación de densidades es de un paso; para obtener en la película 2 la misma densidad que en la 1 debe aplicarse el doble del mas. 3b.- La película 2 es más rápida y la variación de densidades es de dos pasos; para obtener en la película 2 la misma densidad que en la 1 debe aplicarse 1/4 del mas. 3.5 Prueba para verificar el nivel de brillo de los negatoscopios. La existencia de manchas o polvo en los negatoscopios y las deficientes condiciones de iluminación favorecen la ocurrencia de errores en el diagnóstico, ya que pueden visualizarse manchas sobre la radiografía que simulen patologías que en realidad no existen o, por el contrario, la escasez de luz puede ocultar detalles importantes para el diagnóstico. La calidad de esta tarea dependerá en gran medida de las condiciones en que se realice la lectura de las películas. Objetivo: Comprobar que los negatoscopios tengan condiciones adecuadas de iluminación, que permitan al radiólogo realizar un diagnóstico confiable. Frecuencia: Anual, cuando se realicen cambios o reparaciones que puedan afectar las condiciones de iluminación para la lectura de las radiografías. La evaluación de los negatoscopios puede realizarse de modo cualitativo: por evaluación visual o a partir de la densidad óptica en películas o de modo cuantitativo: mediante la comprobación de parámetros fotométricos como la luminancia y la iluminación. La ejecución de uno u otro método 18

dependerá de los medios de que se dispongan para ello. A) Evaluación cualitativa mediante tiras sensitométricas. Equipos y accesorios: Tira sensitométrica de prueba (Anexo 2). Procedimiento: 1) Inspeccione físicamente cada negatoscopio, asegurándose que no existan roturas, manchas o partículas de polvo tanto en el interior como en la parte externa del mismo, fundamentalmente sobre las pantallas. 2) Revise que posean la totalidad de los tubos que se requiere para su funcionamiento y que estos tengan una potencia adecuada. 3) Verifique que la iluminación en el local donde se realice la lectura de las películas no sea elevada. 4) Coloque la tira sensitométrica a la vista en el negatoscopio que se esté probando. 5) Observe detenidamente. En la imagen, intente diferenciar los dos últimos escalones de mayor densidad óptica. 6) Repita el paso anterior en varias zonas del mismo negatoscopio (fig.3). Observe si el comportamiento en similar para toda el área iluminada. 7) Anote los resultados de cada negatoscopio evaluado. B) Evaluación de parámetros fotométricos. Equipos y accesorios: fotómetro calibrado. Procedimiento: Realice los pasos 1) al 3) descritos en (A). 4) Con el fotómetro, mida la luminancia en el centro del negatoscopio. 5) Para comprobar la homogenidad en el brillo, repita el paso anterior para varios puntos sobre el negatoscopio.(fig. 3) y anote los resultados. 6) Tome el menor y el mayor valor de luminancia obtenidos y calcule la diferencia entre ellos, expresada en porciento (DL). 7) Manteniendo el negatoscopio apagado, coloque el fotómetro a una distancia de éste de 30 cm aproximadamente y mida la iluminación ambiente (E). Interpretación y acciones: Compruebe que el nivel de brillo y la homogeneidad de cada negatoscopio cumpla las tolerancias establecidas. Debe observarse además un comportamiento similar para todos los negatoscopios del departamento. Cuando el nivel de brillo es menor que el establecido será necesario sustituir los tubos defectuosos; debe colocarse la totalidad de los tubos fluorescentes en cada negatoscopio para lograr una buena homogeneidad en su iluminación. Si las pantallas de los negatoscopios están sucias, retire con un paño húmedo u otro limpiador, las manchas y partículas de polvo que se hayan depositado sobre ellas. En el caso que las manchas no se eliminen, las pantallas deben ser cambiadas. Los problemas que se detecten deben ser solucionados antes de continuar el trabajo. La incidencia de luz externa sobre el negatoscopio disminuye el contraste de las imágenes; por tanto, la iluminación del local debe ser escasa y difusa, cumpliendo los límites establecidos. En el caso que se requiera, ésta debe ser disminuida. 19

Tolerancias: (A) Distinguir los dos escalones de mayor densidad en la tira de prueba. La lectura de la tira debe ser la misma en toda el área iluminada del negatoscopio. Bajo nivel de iluminación ambiente. (B) L> 1500 cd/m 2. DL<10%, para dos puntos cualesquiera sobre el negatoscopio. E<100 lx. 1 2 1 2 3 5 4 5 6 3 4 7 8 9 3a. 3b. Fig 3.- Prueba de comprobación de la homogeneidad y el brillo de los negatoscopios. Distribución de los puntos a medir sobre la pantalla: 3a.- para 5 puntos y 3b.- para 9 puntos. 20

Capítulo 4.- LA RADIOGRAFIA COMO INSTRUMENTO DEL CONTROL DE CALIDAD. El objetivo del programa de aseguramiento de la calidad es producir radiografías de calidad consistente. Es por esto que las radiografías tomadas durante el trabajo diario del departamento deben tenerse en cuenta también a la hora de la evaluación del programa. Los análisis de retomas radiográficas son un instrumento útil para considerar el comportamiento del trabajo en las instituciones, dados los límites de aceptación de las radiografías que existen en las mismas. Además, éstos permiten detectar problemas de funcionamiento en el departamento que tardarían incluso meses en ser detectados por otros medios. Aunque no existe una definición física de calidad de la imagen, esta puede incluir mediciones de densidad óptica y contraste y asociar estos parámetros con la impresión subjetiva de un radiólogo sobre calidad de imagen de una radiografía determinada. De forma objetiva existen varios factores que influyen en que una película sea rechazada. Las fuentes de variabilidad y/o error en la densidad óptica son: 1.- Variaciones en el procesamiento de las películas. 2.- Variaciones en la salida del equipo de rayos-x. 3.- Variaciones en las películas y las pantallas. 4.- Variaciones en las técnicas de selección. 5.- Variaciones en la composición de los pacientes. Por otra parte, en cada institución y aún dentro de la misma, cada radiólogo tiene criterios diferentes acerca de la aceptabilidad de una radiografía. Si esta radiografía cae fuera de estos límites es considerada inaceptable y por tanto casi siempre se valora repetirla. En resumen las retomas dependen de: 1.- La suma de todas las fuentes de error que pueden influir en el resultado final (la radiografía). 2.- Los límites de aceptación vigentes para los radiólogos de la institución. 4.1 El manejo de un programa de análisis de retomas. El establecimiento de un programa de análisis de retomas es relativamente simple y su ejecución puede ser cumplida en sólo una a dos horas por semana. Existen sin embargo ciertos puntos importantes que deben ser observados y cumplidos: - Los datos obtenidos de los análisis de retomas NUNCA DEBEN SER UTILIZADOS PARA TOMAR ACCIONES DISCIPLINARIAS PARA CON EL PERSONAL. - Las retomas deben ser colectadas de tal forma que interfieran lo menos posible con el trabajo del departamento. - Deben recolectarse todos los datos y comenzar a evaluarlos a partir de la tercera o cuarta semana 21

para eludir el efecto de disminución artificial que suele producirse por el comienzo del programa. 4.2. Colección de los datos. Cuando una película sea declarada "mala" o rechazada (casi siempre por parte del técnico jefe o el médico radiológo) deben anotarse sobre ella fecha, cuarto oscuro en que se reveló y técnico que la tomó. Se van almacenando en una caja (caja de retomas semanales) y semanalmente se indexan las retomas según cuarto oscuro, técnico, razón del rechazo, y exámen. Las razones de rechazo a considerar serán siete: - película muy clara: imagen vagamente visible, con la densidad circundante tan baja que se pierde información. - película muy oscura: imagen vagamente visible, con la densidad circundante tan alta que se pierde información. - centrado de película: corte de la película eliminándose alguna zona de interés, producto de que la imagen no quedó en el centro. - posicionamiento: el sujeto, el chasis o el tubo de rayos-x estaban impropiamente posicionados en sí o unos con respecto a los otros, de tal forma que el área de interés clínico aparece deslocalizada, parcial o totalmente fuera de la imagen de la película. - movimiento: "fantasma"; movimiento del sujeto durante la exposición (respiración u otra). - error: error humano; equivocación del técnico. - otra: razón conocida pero que no cae dentro de ninguna de las clasificaciones anteriores y además no ocurre frecuentemente; o no existe explicación razonable para el rechazo. El ordenamiento de los datos se realizará sacando los porcientos a partir del total de retomas que hubo para cada cuarto oscuro, para cada técnico y para cada tipo de exámen, según las razones de rechazo. Con una de las anteriores causas es suficiente para contar la película como rechazada, pero para el conteo pueden listarse para cada película hasta tres causas de rechazo. En las tablas 4.1, 4.2 y 4.3. se muestran ejemplos de recolección de datos para el seguimiento de un programa de análisis de retomas. En la tabla 4.1 se observa que en el cuarto del equipo 1 hay un porciento elevado de retomas claras y en general de densidades impropias. Esto puede estar causado por envejecimiento del tubo o por una pérdida de reproducibilidad. En el cuarto 3 se reporta una fracción alta de retomas debidas al centrado lo cual es inusual. Esto puede estar causado por una desalineación del tubo o por falta de coincidencia entre el haz de radiaciones y el haz de luz. 22

Tabla 4.1- Colección de datos de retoma. Porciento de retomas de cada razón por cada cuarto. Razón de rechazo Cuarto 1 Cuarto 2 Cuarto 3 Oscura 29 37 36 33 Clara 45 31 32 33 Posicionamiento 20 18 8 19 Centrado 11 10 20 9 Movimiento 6 7 6 5 Otra 8 6 7 7 Total 4 (%) 113 111 114 109 Cuarto 4 Tabla 4.2- Colección de datos de retoma. Porciento de retomas de cada razón por cada técnico. Razón de rechazo Pepe Alberto Ana Luis Oscura 35 31 32 43 Clara 32 31 31 34 Posicionamiento 20 18 30 17 Centrado 13 12 11 12 Movimiento 5 11 4 4 Error 10 4 5 3 Otra 5 7 6 6 Total 4 (%) 120 112 107 119 En el ejemplo de la Tabla 4.2 se aprecia que Ana tiene un porciento alto de retomas debido al posicionamiento. Esto puede ser por dificultades que presenta en la colocación de los pacientes en algunos exámenes. Alberto presenta un porcentaje apreciable de retomas producto de movimiento. Esto puede ser causado por el uso siempre de técnicas de largos tiempos de exposición. Mientras vemos que Luis y Pepe tienen los mayores porcientos de retomas oscuras. Esto es que tienden a utilizar por lo general técnicas Aduras@. Además, Pepe debe prestar más atención, pues su porciento por error es el mayor. 4 La suma del porcentaje debido a cada razón da más del 100%. Esto es debido a que, como causa de la repetición pueden ser contadas hasta 3 razones de rechazo para cada retoma. 23

Tabla 4.3.- Colección de datos de retoma. Porciento de retomas de cada razón según exámenes realizados. Razón de rechazo Pelvis, lumbopelvis AP Tórax AP Columna lumbosacra LAT Columna cervical AP Oscura 41.5 30.1 29.3 27 38.9 Clara 31.2 43.2 48 26.8 38.8 Posicionamiento 8.2 11.1 15.1 33.7 3.9 Centrado 31.2 16.8 25.1 15.8 18.4 Movimiento 3.2 11.1 6.2 16.1 10.4 Error 7.9 8.5 6.9 11.5 7.1 Otra 4.3 3.5 4.6 1.5 6.7 Abdomen PA Total 4 (%) 121.4 114.3 135.2 131.4 123.2 En el ejemplo de la Tabla 4.3 es evidente que ciertos exámenes se repiten más frecuentemente para una razón que para otra. Es recomendable que todos los miembros del departamento conozcan los resultados de este tipo de programa. Las tablas de datos semanales se colocarán en carteles apropiados. La implementación de un análisis de retomas es de gran valor para el Control de Calidad ya que proporciona información acerca de los índices de ocurrencia de los problemas que pueden afectar la calidad de las imágenes, además señala los problemas que pueda tener el equipo y coloca a los técnicos en posición de conocer sus promedios de retomas y por demás, es rápido y no requiere de mucho tiempo de trabajo. Dada en Ciudad de la Habana a los 5 días del mes de Mayo de 1998. Aprobado: Ing. Dulce María Martínez Pereira Directora CCEEM. 24

TERMINOS Y DEFINICIONES Campo: Intersección del haz de radiación con un plano perpendicular al eje del haz que define el área a irradiar. Contraste: Diferencia de densidad óptica entre dos áreas adyacentes de interés. Chasis: Estuche donde se colocan las películas que serán irradiadas. Están generalmente construidas de un material plástico opaco delgado y de bajo grado de absorción para los rayos-x. Poseen una o dos pantallas intensificadoras. Densidad óptica: Grado de ennegrecimiento de las películas, magnitud que puede medirse mediante densitómetro óptico. El grado de ennegrecimiento es el logaritmo de la opacidad de la película, es decir, de la razón de la intensidad de luz sin intercalar la película (I) a la intensidad de luz con la película intercalada (Io): DO = log(io/i) Densitómetro: Equipo que permite la medición del ennegrecimiento o densidad óptica de las películas. Fijador: Solución química que elimina de la película los cristales de haluro de plata que no fueron revelados. Filtro, filtración: Material interpuesto al haz luminoso proveniente de la bombillas que solo permite el paso de determinada longitud de onda. Flujo luminoso: Cantidad de luz emitida por segundo por una fuente de luz. Fotómetro: Dispositivo electrónico que permite medir y comparar valores de iluminación y luminancia. Haz: Región del espacio atravesada por la radiación desde el foco. Iluminación: Flujo luminoso que incide sobre una unidad de superficie. Luces de seguridad: Bombillas de baja potencia que se usan filtradas en el cuarto oscuro, para facilitar las maniobras del técnico de revelado sin peligro de que ocurra el velado de las películas. Luminancia: Flujo luminoso reflejado por unidad de superficie. Luz: Radiación electromagnética a la que es sensible el ojo humano. Maniquí: Volumen de material de tejido equivalente usado para simular la absorción y dispersión característica que ocurre en el cuerpo del paciente o en una porción de éste. Negatoscopio: Equipos provistos de lámparas fluorescentes y pantallas con un nivel de brillo homogéneo que se utiliza para observar las radiografías. 25

Pantallas intensificadoras: Cristales de fósforo incrustados en un soporte plástico que emiten luz visible al ser expuestas a los rayos-x, creando una imagen latente sobre la película. Película fotográfica: Base de acetato de celulosa o material plástico cubierta por uno o por ambos lados de una capa gelatinosa fotosensible (emulsión) que contiene diminutos cristales de haluro de plata. Radiación ionizante: Cualquier radiación electromagnética o partícula capaz de producir iones directa o indirectamente en su interacción con la materia. En esta Guía, con el término de radiación nos referimos a los rayos-x. Rayos-x: Radiación electromagnética de alta frecuencia, (corta longitud de onda) producida en el interior de un tubo al vacío empleando un campo eléctrico de alta tensión. Revelador: Solución química que transforma las imágenes latentes de las películas expuestas en imágenes visibles. Sensitómetro: Equipo que posee un patrón calibrado de diferentes niveles de intensidad luminosa que se utiliza para obtener sobre la película una secuencia de pasos con diferentes densidades ópticas. Tamaño de campo: Area del campo; como norma deben coincidir el área del campo de radiación con el área del campo lumínico, ya que mediante esta última se selecciona el tamaño de campo a irradiar. Tira sensitométrica: Pedazo de película expuesta con un sensitómetro o rayos-x que permite obtener una secuencia de pasos con una variación constante de densidad óptica. Velo: Densidad óptica añadida a la película debido a la acción del revelador sobre los cristales de haluro de plata no expuestos, provocada por la incidencia de cualquier tipo de radiación (rayos-x, luz, calor) durante el almacenamiento de las cajas de películas o a las maniobras propias del cuarto oscuro. Velo-más-base: Nivel de densidad óptica propio de las películas que no han sido sometidas a ninguna fuente de luz ni a radiación. Es la suma de la densidad base más cualquier acción del revelador sobre los cristales de haluro de plata de las películas. 26