HISTORIA DE ENFERMERÍA I.- DATOS PERSONALES Nombre y Apellido Edad Sexo Religión Ocupación o Profesión Idioma Nacionalidad Dirección Motivo de Ingreso SIGNOS VITALES Temperatura Pulso Respiración Tensión Arterial EXÁMENES DE LABORATORIO PATRONES FUNCIONALES 1.) MANEJO PERCEPCIÓN DE LA SALUD a) Cómo está su estado de salud? b) Enfermedades de la infancia: A qué edad?
2 c) Cree saber lo que le causó la enfermedad? d) Qué hizo al presentar los síntomas? e) Cómo le afectó la enfermedad? f) Los medicamentos que recibe son beneficiosos? g) Ha seguido los consejos médicos y de enfermería? h) Fue difícil seguir esos consejos? i) Hábitos de tabaco y alcohol. Con qué frecuencia y cantidad? j) Antecedentes de diabetes, problemas renales, del corazón etc.? k) Qué hace para mantenerse saludable? 2.) NUTRICIONAL METABÓLICO a) Número de comidas al día? b) Cantidad, horas de las comidas antes del ingreso? c) Hace meriendas en casa, en el hospital? d) Comidas de su preferencia?
3 Cantidad de líquidos que ingiere. Vasos por día? e) Usa vitaminas y suplementos vitamínicos? f) Condición de la piel, uña y cabellos? g) Uso de prótesis dental? h) Peso y Talla? 3.) PATRÓN DE ELIMINACIÓN a) Cuántas veces defeca al día? En casa/hospital b) Qué cantidad y color? c) Suda con el exceso del calor o ejercicio? d) Usa laxantes? _ e) Cuántas veces orina al día? En casa/hospital
4 4.) ACTIVIDAD Y EJERCICIO a) Practica algún deporte? b) Qué tiempo dedica a la rutina? c) La práctica del deporte le produce mareos, palpitaciones calambres, u otros? d) Cuál es su hobby o pasatiempo? e) Nivel de tolerancia de las Actividades Nivel de Autocuidados Nivel I. Camina a pasos regulares y sube escaleras 0.- Realiza autocuidados Nivel II.- Camina 200 Metros, sube escaleras lentamente sin parar. Nivel III. Camina 50 metros y es incapaz de subir escalera sin parar 1) Requiere equipo y ayuda 2) Supervisión y asistencia de otros 5.) DESCANSO Y SUEÑO a) A qué hora se acuesta y se levanta? b) Duerme durante el día? En casa / hospital c) Usa almohada? Qué posición adopta?
6 d) Se levanta en la madrugada para ir al baño? e) Duerme igual que en el hospital? Qué ha cambiado? f) Tiene pesadillas con frecuencia en sueños? g) Toma pastillas para dormir? 6.) COGNOSCITIVO Y PERCEPTUAL a) Oye bien?, Usa ayuda auditiva? b) Usa lentes para leer? Para el sol? Correctivos? c) Qué sabe de su enfermedad? d) Sabe para qué toma las medicinas?, Cuál es el nombre? e) Tiene seguro social? Hospitalización privada? f) Quién le cuidará al egresar? g) Volverá a su trabajo? h) Cómo afectó a su trabajo la enfermedad? i) Los problemas familiares cómo son tratados?, Con qué frecuencia?
7 j) Sabe leer y escribir? 7. AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO a) Cómo se siente anímicamente con la enfermedad? b) Cómo le ha afectado? económicamente, emocionalmente c) Cómo es usted? Alegre, callado, reservado d) Qué hace cuando se deprime? e) Cuándo algo le disgusta, qué hace? 8. ROL / INTERVENCIÓN a) Número de personas que conviven con usted? b) Jefe de familia? c) Número de personas que trabajan? Cuántas aportan económicamente? d) Cuál es su ingreso, semanal / quincenal? _ 9. ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS a) Su trabajo es agotador?
8 b) Se siente tenso o tensa con frecuencia? c) Toma vacaciones? d) Le gusta su trabajo? 10. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN a) Quién le habló de sexo por primera vez? b) Mantiene vida sexual activa? c) Edad de sus primeras relaciones sexuales? d) Número de hijos? 11) VALORES / CREENCIAS a) Religión que profesa? b) En qué cree? c) La religión es importante para usted? d) Cómo cree usted que influye Dios en la vida de los Hombres? En la salud? e) La hospitalización interfiere en las prácticas religiosas?
9 f) Qué valores son más importantes para usted? (Respeto, honestidad, amabilidad, rectitud) g) Por qué son importantes esos valores para usted? h) Existen todavía esos valores? Se han ido perdiendo? i) Qué ha influido en la sociedad para que se pierdan esos valores?