ÍNDICE PAGINADO. Introducción.4. Valoración pre-operatoria...5. Valoración post-operatoria..7. Diagnósticos enfermeros identificados..

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1 ÍNDICE PAGINADO Introducción.4 Valoración pre-operatoria...5 Valoración post-operatoria..7 Diagnósticos enfermeros identificados..10 Priorización mediante Red de Razonamiento Clínico 11 Justificación del diagnóstico / diagnósticos secundarios.12 Planificación.13 Ejecución..30 Evaluación 31 Bibliografía

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3 INTRODUCCIÓN Mujer de 66 años que presentó una intolerancia a analgésico que no detalla. No HTA ni DM. Poliartrosis. Diagnosticada de hernias discales L2 a L5. Intervenida de apendicitis con peritonitis hace 30 años. Intervenida en junio de 2010 en Hospital Santa María del Rosell por obesidad mórbida realizando una gastrectomía tubular perdiendo más de 30 kilogramos. En agosto de 2011 comienza con disfagia a sólidos que progresivamente ha ido evolucionando haciéndose también a líquidos asociando sialorrea y crisis de sensación de ahogo. Actualmente tolera dieta túrmix de forma intermitente. Con el gastroscopio se aprecia un esófago con restos alimenticios y abundantes secreciones apreciándose en el tercio inferior esofágico una masa, mamelonada y friable al roce del endoscopio. Anatomía patológica informa de adenocarcinoma infiltrante de esófago. En el tránsito se observa una estenosis irregular en tercio inferior del esófago sugestiva de neoformación asociada a una hernia de hiato. TC ; dilatación del esófago secundario a la presencia de una masa en tercio distal con una adenopatía periesofágica de 9 mm. En la ecoendoscopia se extiende desde los 33 a los 39 cm y afecta a la muscular propia sin invadir órganos vecinos. Con el diagnóstico de adenocarcinoma de esófago se presenta para cirugía: esofaguectomía y esofagocoloplastia. Exploración física: TA. 125/75 mmhg, Tª 37 ºC, FC 85 lpm, Sat= 98% abdomen blando, en la auscultación no se detecta ningún ruido patológico. Cambio en el peso corporal de más de 30 kilogramos. Diagnóstico: Adenocarcinoma de esófago Tratamiento: Dieta absoluta, Sueroterapia IV (suero fisiológico), Antibióticos (Tazobactam IV) Analgesia en perfusión (Metamizol IV) Enoxaparina sódica. PRESENTA: Vía periférica 18G en miembro superior izquierdo. 4

4 VALORACIÓN PRE-OPERATORIA PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD La paciente refiere que su estado de salud es regular, suele hacer una vida normal sin muchos hábitos tóxicos, aunque es fumadora de medio paquete diario. Bebedora de forma ocasional. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO Sigue una alimentación variada, le gusta comer de todo, restringiendo la bollería industrial. No presenta vello ni objetos a retirar. Líquidos entre 1-2 litros al día. Piel y mucosas blanquecinas y rosadas, buen aspecto. Dentadura cuidada. Altura 167 cm Peso 71 kg. Afebril PATRÓN ELIMINACIÓN Hace de vientre entre 2-3 veces por semana, defecación blanda. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO Es una mujer un tanto pasiva, no acostumbra a hacer deporte ni actividades recreativas, refiere un nivel medio-bajo de energía en su día a día. Nivel funcional de codificación 0: Completo autocuidado PATRÓN SUEÑO DESCANSO Valoración patrón La paciente percibe la calidad y cantidad de su sueño en buena relación, aunque en considerables ocasiones ha necesitado de benzodiacepinas para conciliar el sueño ante alguna circunstancia personal. Horas de sueño entre 6-8 horas PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL Lenguaje, memoria, juicio y toma de decisiones adecuado a su persona. Muchas veces refiere cefalea, además no tolera bien el dolor. 5

5 PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO Se considera una persona bastante ansiosa con sus preocupaciones aunque intenta llevarlo de la mejor manera. Le preocupa mucho la operación a la que va a ser sometida como consecuencia de su enfermedad. Está viviendo cambios en los sentimientos ante su enfermedad. PATRÓN ROL RELACIONES Actualmente vive con su marido y sus hijas, su marido convive bien con la enfermedad de su mujer y se considera un apoyo para ella. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN No procede valorar este patrón PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS El reciente cambio en su vida al ser diagnosticada con su enfermedad hace que lleve consigo un poco de estrés contraproducente para ella. PATRÓN VALORES CREENCIAS La paciente se considera creyente y en parte lo percibe como un punto positivo en el transcurso de la evolución de su enfermedad. * Además de la valoración pre-operatoria correspondiente de cada paciente, enfermería en mi planta también interfiere en el siguiente protocolo a seguir: - Electrocardiograma al paciente antes de la intervención - Analítica general sanguínea - Petición para Radiografía - Petición de sangre a banco 6