Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(3):432-443 TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Hospital General Regional 25 Instituto Mexicano del Seguro Social SÍNDROME DE DESGASTE PROFESIONAL EN PERSONAL MEDICO (ADSCRITO Y RESIDENTES DE LA ESPECIALIDAD DE URGENCIAS) DE UN SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CIUDAD DE MEXICO Dr. Jorge Loría Castellanos 1 y Dr. Guzmán Hernández Luís Edmundo. 2 RESUMEN Un total de 90 médicos del Servicio de Urgencias aceptaron participar (59 adscritos y 31 residentes) de los diferentes grados de la especialidad de medicina de urgencias. La edad fluctuó fue de 41.1 ± 12.21. El 80% correspondió al género masculino. El 40% presentaba grado intermedio-alto de desgaste profesional, el 50% niveles intermediosaltos de agotamiento, 40% despersonalización y 25.55% alta realización personal. El análisis bivariante realizado sólo encontró correlación con significación estadística (p < 0.05) entre la especialidad y el laborar en otro Servicio de Urgencias, ambas en SDP, despersonalización y falta de desarrollo. La variable antigüedad se ubicó tal solo por fuera de la significación estadística (p = 0.052) para burnout y realización personal. Estudio observacional, transversal comparativo, autorizado por el comité de investigación, en el que se invitó a participar a todo el personal médico (residentes y adscritos) del Servicio de Urgencias, a estos se les aplicó la versión autoadministrada del Maslach 92, además de investigar variables sociolaborales. Se empleó estadística descriptiva, X 2 y t de Student de acuerdo a la categoría de cada variable. La prevalencia del SDP encontrado es muy similar con respecto a estudios previos en otras poblaciones, aunque a diferencia de estos, la falta de realización personal es el componente observado con más frecuencia. Palabras clave: urgencias, desgaste profesional, médicos, prevalencia. 1 Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas. Titular de la especialidad de Urgencias Médico Quirúrgicas. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2 Residente de 3 er año Urgencias Médico Quirúrgicas. jloriac@hotmail.com 432
Las condiciones laborales actuales, propias de las sociedades modernas, en donde son comunes condiciones como la alta mecanización, deshumanización en relaciones sociales, etc., han generado el surgimiento de nuevas formas de patología laboral. El llamado síndrome de burnout, o de desgaste profesional, se conoce desde hace 40 años, fue utilizado por primera vez por el psicólogo clínico Herbert Freudenberger para definir el desgaste extremo de un empleado. Luego, lo adoptaron los sindicatos y abogados como elemento de ayuda para mencionar los problemas físicos generados por un grado de agotamiento excesivo. En la actualidad es una de las causas más importante de incapacidad laboral. Su origen estaba centrado en los trabajadores del sector servicios, en decir, de gente que trabaja con gente En sectores como la enseñanza se calcula que un 30 por ciento de las bajas se deben a este síndrome, situación muy similar a la que se reporta entre los profesionales de la salud. 1 La definición más aceptada del Síndrome de desgaste profesional, es una respuesta inapropiada a un estrés emocional crónico resultado de la interacción prolongada con gente o situaciones que son en extremo demandante; este se caracteriza por: 1-5 Agotamiento emocional y sentimientos de cansancio físico y/o psicológico, de falta de recursos emocionales y de que no se tiene nada que ofrecer a las personas destinatarias de los servicios que se prestan. Despersonalización, distanciamiento emocional de los destinatarios de los servicios que se prestan, hacia los que se desarrollan actitudes negativas, hostiles, críticas y distantes. Falta de realización, o vivencia de fracaso personal, con sentimientos de pérdida de la autoestima. El individuo no se ve capaz de satisfacer las demandas que se le hacen, ni cree tener unas posibilidades razonables de promoción o realización personal. Entre los factores individuales que influyen en el desgaste profesional se encuentran: Personalidad: Eventos vitales, edad y años de ejercicio profesional, sexo, familia y apoyo social. Una personalidad madura y una situación vital favorable serían factores protectores ante el desgaste profesional. Factores laborales: Profesiones de gente que trabaja con gente. Condiciones laborales deficitarias en cuanto a medio físico, entorno humano, organización laboral, sueldos bajos, sobrecarga de trabajo. En medicina son más propensos al desgaste los médicos y enfermeros que trabajan en unidades de pacientes crónicos, graves, irrecuperables, terminales y peligrosos. Factores sociales: La extensión del síndrome de desgaste profesional hace pensar que el burnout puede ser un síntoma de problemas sociales más amplios. 433
El cuadro de desgaste profesional va surgiendo de manera paulatina. Se pueden considerar varias etapas: 1 Etapa. Se percibe un desequilibrio entre demandas laborales y recursos materiales y humanos de formas que los primeros exceden a los segundos, lo que provoca una situación de estrés agudo 2 Etapa. El individuo realiza un sobreesfuerzo o aprieta el acelerador, para adaptarse a las demandas. Pero esto sólo funciona transitoriamente, empieza a perder el control de la situación y van apareciendo síntomas como menor compromiso con el trabajo, alienación y reducción de las metas laborales. Sin embargo, hasta aquí el cuadro es reversible. 3 Etapa. Aparece realmente el síndrome de desgaste profesional con los síntomas descriptos de: Entre los síntomas asociados hallamos: a) Psicosomáticos: cefalea, dolores osteomusculares, molestias gastrointestinales, úlceras, pérdida de peso, obesidad, cansancio crónico, insomnio, hipertensión arterial y alteraciones menstruales. b) Conductuales: ausentismo laboral, abuso y dependencia de drogas, alcohol, café y otras sustancias tóxicas, consumo elevado de cigarrillos, problemas conyugales y familiares y conducta de alto riesgo como conducción temeraria. c) Emocionales: El rasgo más característico es el distanciamiento afectivo hacia las personas que ha de atender. Ansiedad que disminuye la concentración y el rendimiento, impaciencia, irritabilidad, actitudes recelosas e incluso paranoides hacia clientes, compañeros y jefes. Pueden volverse insensibles, crueles y cínicos. d) Defensivos: El individuo desgastado niega las emociones y conductas mencionadas y culpa a los clientes, compañeros, jefes, de su situación, no hace o no puede hacer nada para salir de ella. 4 Etapa: El deterioro psíquico y físico, hace que el individuo tenga bajas frecuentes, ausentismo laboral y falta de eficacia en su tarea. Se convierte en un peligro, más que en una ayuda para los destinatarios de sus servicios. Los factores más claramente asociados a la aparición del síndrome son: 1. La antigüedad profesional está relacionada con el grado de burnout; de tal forma, que presentan niveles más elevados de agotamiento emocional los trabajadores de la salud que tienen mayor antigüedad laboral.además, al aumentar el número de años de ejercicio profesional o bien aumenta y se consolida la autoestima profesional, o por el contrario se produce una disminución en sus niveles. 2. El ocio diario está relacionado con el grado de burnout y con el estado de salud general de estas personas, de tal forma que los individuos que disfrutan de más de 434
cuatro y menos de dos horas de ocio al día sufren un mayor nivel de despersonalización y consecuentemente mayor grado de burnout. Además un período diario de dos a cuatro horas de ocio se correlaciona con una mejor salud general. 3. El consumo de analgésicos, tranquilizantes y tabaco está relacionado con el grado de burnout. Los profesionales sanitarios que consumen analgésicos y tranquilizantes presentan un nivel más elevado de agotamiento emocional, así como peor salud general. El síndrome de desgaste profesional ha sido estudiado en diferentes actividades, en el rubro de la medicina ha nivel internacional encontramos como ejemplo: En Medicina Familiar la mayor parte de los reportes se enfocan a la sobrecarga de trabajo, el tedio y el conflicto, que se asocia a prisa, errores y tensión. Su prevalencia en este grupo está alrededor del 40%. 1,6-8 En la especialidad de Cirugía General se reporta que aunque estos especialistas consideran que cuentan con una gran capacidad para lidiar con el estrés, hecho que se pudiera asociar a negación, el síndrome de desgaste laboral es causa de una gran cantidad de errores y su prevalencia es de alrededor del 30%. 9 Resultados similares han sido reportados en la especialidad de Medicina Interna. 10-11 En el área de enfermería se ha encontrado que el 89.3% presentan alto nivel de Agotamiento emocional y solo alcanzan un 20% de realización profesional. 12 En la especialidad de Pediatría se reporta que el personal médico y paramédico adscrito a diferentes áreas del servicio de pediatría presentan un 20.8% de desgaste, aunque 59% de este se consideró como bajo. 13 Dentro de los servicios de urgencias, en donde además de los factores comunes al resto de las especialidades se considera una condición catalizadora del estrés es la presión del tiempo, se ha reportado que los médicos que laboran en estos servicios tienen un 60% da fatiga emocional, un 78% de deshumanización y hasta un 84% de insatisfacción hacia el trabajo. 14-15 Específicamente dentro de la especialidad de urgencias, se reporta un 19% de médicos con síntomas de depresión y 23% con niveles altos de estrés. 3,14-16 En México tenemos algunos estudios realizados dentro del área de la salud, por ejemplo: 435
En un estudio realizado en un Hospital de especialidades en Guanajuato en 235 enfermeras, se encontró que todas tenían algún grado de desgaste profesional, aunque la mayoría (61%) se ubicaban en el rango bajo. 17 En un estudio realizado en 92 médicos anestesiólogos se encontró una prevalencia del 44% de síndrome de desgaste profesional, de los cuales el indicador más afectado (17%) fue el de agotamiento emocional. 18 Un estudio comparativo entre personal de enfermería y médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto del Seguro Social para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) reporto niveles superiores al 40% tanto en despersonalización y fatiga en el personal médico, así como que estos niveles fueron significativamente mayores en el IMSS. 19 En un estudio realizado en 130 residentes de diferentes sedes de la especialidad de urgencias en el 2002, se encontró que el 60% presentaba datos de estrés, 33.33% algún grado de depresión y 47.7% algún nivel de ansiedad; así como que estos datos se presentaban en mayor medida dentro de los primeros años de la residencia, sin diferencias en lo referente al género. 20 Otro estudio realizado en 168 residentes de las especialidades de urgencias, pediatría, medicina interna, anestesiología y cirugía general durante el 2004 encontró que hasta el 23 y 17% de los mismos tiene niveles altos de despersonalización y cansancio emocional respectivamente, aunque prácticamente en todos los individuos se encontraban presentes, así como que las especialidades más afectadas fueron las de urgencias y pediatría. 21 Como podemos apreciar, el síndrome de desgaste profesional puede ser causa no solo de un deterioro de la calidad de los servicios que se ofrecen al impactar sobre el ausentismo, el desinterés, los malos tratos o los ambientes laborales decadentes; sino que se traduce en una repercusión en cada uno de los aspectos individuales y sociales en el que el individuo se ve inmerso, generando que el problema se multiplique, lo mismo que sus consecuencias. Aunque el síndrome de desgaste profesional es una patología que se ha venido estudiando desde hace más de 25 años a nivel internacional y al menos por una década en México, hasta el momento no contamos con algún reporte nacional que nos indique cual es su prevalencia en las diferentes categorías médicas del personal que labora dentro un servicio en donde se da por descontado se maneja un elevado nivel de estrés como sería el de urgencias. MATERIAL Y MÉTODO Estudio observacional, transversal comparativo aprobado por el comité local de investigación en el que a todo el personal médico del servicio de urgencias se le invitó a responder el cuestionario autoadministrado de Maslach 92 que ha sido utilizado desde 1986. 1 Esta escala se encuentra constituida por 22 puntos en forma de afirmaciones 436
sobre los sentimienos y actitudes del profesional en su trabajo y hacia los pacientes y que se responde en base a una escala tipo Likert de 6 puntos. Se complementa en 10-15 minutos y mide los 3 aspectos del síndrome: Cansancio emocional, despersonalización y realización personal. Esta escala tiene una alta consistencia interna y una fiabilidad cercana al 0.9. Se consideran que las puntuaciones son bajas entre 1 y 33. Puntuaciones altas en los dos primeras subescalas y baja en el tercero definen el síndrome. Además fueron considerados grupos comparativos al evaluar variables tales como edad, género, antigüedad, turno laboral, especialidad, tipo de contratación y el laborar en otro servicio de urgencias Unicamente se incluyó al personal médico: residente de la especialidad de urgencias o médico adscrito al servicio de urgencias de cualquier especialidad o turno adscrito al servicio de urgencias (adultos o pediatría) del HGR 25, que aceptaron participar y que respondieron el instrumento al 100% Se empleó estadística descriptiva así como la x 2 para variables nominales, y para las variables numéricas, la t de Student para muestras independientes. RESULTADOS Y DISCUSION Un total de 90 médicos del servicio de urgencias, 59 (78.66%) de los 75 adscritos y 31 (96.87%) de los 32 residentes de los diferentes grados de la especialidad de medicina de urgencias, aceptaron participar en el estudio. (Tabla 1). La edad fluctuó entre los 24 y los 56 años, con una media de 41.1 ± 12.21. El 80% correspondió al género masculino. Tabla 1: Distribucion por tipo de contratación en 90 medicos del servicio de urgencias en los que se evaluó el sindrome de desgaste profesional TIPO DE CONTRATACION n % Residente de 1er año 11 12.22 Residente de 2º año 9 10.00 Residente de 3er año 11 12.22 Médicos adscritos 59 65.55 Total 90 100.00 En la población en general la especialidad que predominó fue la de urgencias con el 64.44%. Específicamente en los adscritos fue la de medicina de urgencias con 27 médicos, seguida de la de pediatria con 18 (Tabla 2). Tabla 2: Distribucion por especialidad en 90 medicos del servicio de urgencias en los que se evaluó el sindrome de desgaste profesional 437
ESPECIALIDAD n % Urgencias 58 64.44 Residentes 31 53.44 Adscritos 27 46.55 Medicina interna 5 5.55 Pediatría 18 20.00 Medicina familiar 5 5.55 Otras 2 2.22 Total 90 100.00 La antiguedad más común fue la de menos de 5 años (Tabla 3). Tabla 3: Distribucion por antiguedad en 90 medicos del servicio de urgencias en los que se evaluó el sindrome de desgaste profesional ANTIGÜEDAD n % < 5 años 39 43.33 5-10 años 20 22.22 > 10 años 31 34.44 Total 90 100.00 En lo referente a los turnos de los médicos adscritos el turno que respondió más cuestionarios fue el matutino (20), seguido del vespertino (19). (Tabla 4) El 54.23% de los adscritos refirieron laborar en algún otro Servicio de Urgencias Tabla 4: Distribucion por turno en 90 medicos del servicio de urgencias en los que se evaluó el sindrome de desgaste profesional TURNO n % Matutino 20 22.22 Vespertino 19 21.11 Nocturno 17 18.88 Jornada acumulada 3 3.33 Residentes 31 34.44 Total 90 100.00 438
Prácticamente todo el personal presentó algún grado de sx de desgaste profesional, aunque la mayoría de ubicó en el nivel de bajo (60%) y solo un médico (1.11%) estuvo a un nivel alto. (Tabla 5) Tabla 5: Distribucion por grado de desgaste profesional en 90 medicos evaluados del servicio de urgencias GRADO DE BURNOUT n % Bajo 54 60.00 Moderado 35 34.44 Alto 1 1.11 Total 90 100.00 Se observó que el 40.00% de los médicos incluidos en el estudio presentaban grado intermedio-alto de desgaste profesional (Tabla 5) el 50% niveles intermedios-altos de agotamiento, 40% despersonalización y 25.55% alta realización personal. (Tabla 6) Tabla 6: Distribucion por subescala de sindrome de desgaste profesional en 90 medicos evaluados del servicio de urgencias SUBESCALA DE DESGASTE PROFESIONAL AGOTAMIENTO n (%) DESPERSONALIZACION n (%) SATISFACCION n (%) BAJA 45 (50.00) 54 (60.00) 55 (61.11) INTERMEDIO 16 (17.77) 14 (15.55) 12 (13.33) ALTA 29 (32.22) 22 (24.44) 23 (25.55) TOTAL 90 (100.00) 90 (100.00) 90 (100.00) Del análisis bivariante realizado entre las escalas del cuestionario Maslach Burnout Inventory y las variables sociales, demográficas y laborales, sólo encontramos correlación con significación estadística (p < 0.05) entre la especialidad y el laborar en otro servicio de urgencias, ambas en SDP, despersonalización y falta de desarrollo. Este mismo análisis estadístico no mostró asociación significativa entre el SDP y las variables sociodemográficas (sexo p = 0.55, edad p = 0.86) o alguna otra variable laboral (turno p = 0.45 o tipo de contratación p = 0.67). La variable antigüedad se ubicó tal solo por fuera de la significación estadística (p = 0.052) para burnout y realización personal. (Tabla 7) Esta misma variable al analizarse exlusivamente en el personal adscrito, alcanzó dicha significancia (p = 0.037). 439
Tabla 7: Significancia estadistica de las variables analizadas en la evaluacion de burnout en 90 medicos del servicio de urgencias VARIABLE p IC 95% Edad 0.86-0.76-1.08 Género 0.55-0.24-1.17 Antigüedad en toda la población 0.052 0.08-0.69 Antigüedad en los médicos adscritos 0.037 0.01-0.20 Especialidad 0.05 0.13-0.18 Turno 0.45-0.27-1.15 Tipo de contratación 0.65-0.45-1.29 Laborar en otro servicio de urgencias 0.04 0.01-0.93 Los trabajadores son el recurso más importante que posee un sistema de salud, para lograr su eficacia se recomienda realizar una buena gestión y una correcta administración de los recursos humanos a fin de conseguir que la inversión en salud sea equilibrada. Esa gestión debe considerar entre otras múltiples variables las condiciones de trabajo de sus profesionales ya que tienen una influencia significativa sobre su calidad de vida laboral y sobre la calidad del servicio que ofrecen las organizaciones del sector sanitario como reconocer la organización y la ordenación del trabajo como condiciones de trabajo susceptibles de producir riesgos laborales, incorpora la necesidad de diagnosticar y prevenir los riesgos psicosociales con el objetivo de erradicarlos y ofrecer entornos laborales más saludables. Dentro de los riesgos laborales de carácter psicosocial, el síndrome de quemarse por el trabajo o desgaste profesional (burnout) ocupan un lugar destacado, pues son una de las principales causas del deterioro de las condiciones de trabajo y fuente de accidentabilidad y absentismo. Esta situación no puede pasar inadvertida para los administradores de recursos humanos del sector sanitario ni para los nuevos servicios de prevención creados por la administración sanitaria, que deben conocer el proceso de este fenómeno y las estrategias para la intervención. Condición que hace interesante la realización de esta investigación. El tamaño de la muestra y el grado de comparación de los grupos estudiados nos permiten tener una idea global del personal médico: residentes y adscritos, que labora dentro del Servicio de Urgencias. Dentro de los Servicios de Urgencias, en donde además de los factores comunes al resto de las especialidades se considera una condición catalizadora del estrés es la presión del tiempo, se ha reportado que los médicos que laboran en estos servicios 440
tienen un 60% de fatiga emocional, un 78% de deshumanización y hasta un 84% de insatisfacción hacia el trabajo. 14-15 En este estudio se observó desgaste profesional muy similar con respecto a estudios previos en otras poblaciones, 1,5-7 aunque es de llamar la atención que a diferencia de estos reportes, la subescala de satisfacción es la que se encontró con más afectación, situación que seguramente traduce el que el individuo no se vea capaz de satisfacer las demandas que se le hacen, ni cree tener unas posibilidades razonables de promoción o realización personal, y que necesariamente repercute no solo en su propia salud, sino en la de los pacientes que atiende. Estos mismos resultados indican que el porcentaje de personas con algún criterio de desgaste profesional es elevada en las actividades de los médicos residentes y adscritos; aunque es llamativo que en un servicio que se considera de por si estresante y con gran cantidad de factores que pudieran desarrollar SDP como es el de urgencias, tan solo un médico se ubique dentro de los niveles altos del mismo, mismo médico que labora en otro servicio de urgencias y que se encontraba con más de 10 años de antigüedad; en esto cabrían las posibilidades de que se trate de un efecto acumulativo de los diferentes factores desencadenantes del síndrome. En la misma línea, el que la variable de laborar en otro servicio de urgencias haya resultado significativa pudiera interpretarse como una suma de los efectos que se presentan dentro de los factores desencadenantes del SDP, los cuales se asocian con mayor frecuencia de desgaste profesional y percepción de un menor rendimiento y una menor calidad del trabajo realizado. Esto se puede deber a que en las horas que se desarrollan los turnos, la capacidad de atención y toma de decisiones, así como la rapidez y precisión de los movimientos es más reducida, lo cual contrasta con el tipo de pacientes que manejan, siendo pacientes clínicamente complejos El que más de la tercera parte de la población estuviera constituida por personal en formación (residentes) los cuales tienen menos de 3 años de antigüedad pudo haber influido en que esta variable se ubicara cercana a la significación estadística, situación que se sucede cuando se realiza el análisis exclusivamente con personal adscrito. Un dato interesante resulta la significación encontrada dentro de la especialidad de los médicos evaluados, en donde el mayor grado de despersonalización se encontró en la de Medicina Interna, situación que pudiera entenderse por el diferente perfil, formación y expectativas que se requieren para laborar en los servicios de urgencias. Consideramos que la prevalencia del SDP encontrado en nuestra población es muy similar a lo reportado en otros servicios de urgencias, que el desgaste emocional es el componente observado con más frecuencia, que la especialidad, laborar en otro Servicio de Urgencias y la antigüedad fueron las variables que mostraron mayor significación para el desarrollo del SDP. 441
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