INTRODUCCIÓN. La Endodoncia es la disciplina, derivada de la Odontología, que estudia toda maniobra realizada sobre el complejo vasculonervioso del órgano dentario. Se encarga de determinar la etiología, diagnóstico, prevención y plan de tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y tejidos periradiculares, abarcando desde una protección pulpar directa terapéutica hasta la extirpación total del contenido conductal. Conforme a esto, se define al tratamiento endodóntico como el procedimiento cuyo objetivo es realizar la limpieza y eliminación en los conductos de bacterias, tejido necrótico (muerto), etc. con el fin producir la asepsia y conseguir, con la obturación, el sellado óptimo en todas las dimensiones para de esta forma devolver la función de la unidad dentaria dentro del aparato masticatorio. Dentro de esta fase se otorga gran importancia a la limpieza y desinfección de las paredes de los conductos, la cual es una tarea reservada a la irrigación, ya que utilizando únicamente la instrumentación sea cual sea la técnica empleada, sólo elimina parte de su contenido. Una de las sustancias irrigantes utilizadas durante la terapia endodóntica es el peróxido de hidrogeno al 3% el cual ejerce funciones desinfectantes y efervescentes que consiste en la liberación de oxigeno a través del foramen apical. Es importante acotar que el oxigeno liberado por dicha sustancia puede alojarse en los espacios maxilofaciales adyacentes produciendo la aparición de un enfisema subcutáneo. 1
El trabajo investigativo desarrollado a continuación se reporta un caso clínico en el cual se estudio la aparición del enfisema subcutáneo por la irrigación con peróxido de hidrogeno durante la terapia endodóntica. El propósito general del proyecto consiste en expandir el conocimiento sobre la acción generada por el agente irrigante mencionado anteriormente y su relación con la aparición del enfisema subcutáneo además de estudiar las características clínicas y radiográficas y establecimiento del plan de tratamiento más adecuado para este tipo de lesión. 2
CAPÍTULO I EL PROBLEMA. Durante la práctica odontológica el profesional hace uso de técnicas, instrumentos y materiales que, manejados adecuadamente y con fundamento, le permiten obtener éxito en el tratamiento efectuado. Sin embargo, durante los procedimientos endodónticos, entendiéndose por endodoncia, la rama de la odontología que trata la prevención, diagnóstico y tratamiento de las patologías pulpares y periapicales, pueden surgir complicaciones de diversa índole, debidas por ejemplo, a errores inherentes a la técnica de preparación biomecánica o de irrigación, empleo inapropiado de instrumental o equipo, errores diagnósticos, manejo inadecuado de tejidos blandos en un procedimiento quirúrgico, etc. Una de las complicaciones que se puede presentar durante la irrigación del sistema de conductos radiculares; (siendo esto uno de los pasos fundamentales durante la preparación químico-mecánica) es el enfisema subcutáneo, que consiste en la aparición de una tumefacción producida por la penetración de aire o gas en los tejidos subcutáneos o submucosos. En casos extremos se ha descrito el paso a través del espacio masticatorio hasta espacios parafaríngeos y retrofaríngeos, llegando al mediastino. Si el aire contiene bacterias puede dar lugar a infecciones severas. Los enfisemas pueden ser de tipo traumático, iatrogénico o espontáneo. La causa más frecuente de enfisema tras un tratamiento dental es la extracción de dientes, en particular tras la exodoncia de terceros molares. Puede aparecer por el uso de instrumentos con aire a presión durante el tratamiento para el secado de tejidos y el empleo de la turbina de aire en procedimientos de corte de tejido o el uso de irrigaciones con agua oxigenada. 3
Cuando se desarrolla como complicación de un tratamiento dental se extiende a la región del cuello (95% de los casos) o al área orbitaria (45% de los casos). Las zonas más frecuentes son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad maxilar y la zona perimandibular de los molares inferiores. Puede aparecer rápidamente en cuestión de segundos o minutos pero frecuentemente se desarrolla horas después del procedimiento. En la terapia endodóntica convencional, una vez obtenidos el acceso coronal y la patencia, la visibilidad puede ser todavía limitada, por lo que el profesional, en un intento de aclarar el sitio de trabajo o durante la búsqueda de un conducto, puede erróneamente hacer uso del aire de la jeringa triple, acción que introduce aire a presión hacia los tejidos periapicales y, según la cantidad, hacia los espacios faciales. También, se ha citado que lesiones periapicales presentes, así como tejidos hiperémicos o inflamados, favorecen la difusión de aire hacia los tejidos periapicales, pues en estos casos la resistencia de los tejidos a la presión es menor. Algunos casos reportados durante la terapia endodóntica convencional obedecen al empleo erróneo del aire de la jeringa triple para secar los conductos previo a la obturación de los mismos, durante una pulpectomía o al empleo frecuente de aire durante la remoción de tejido cariado e incluso hay el reporte aislado de un caso de enfisema que causó la muerte del paciente por embolia, en el que se usó el aire de la jeringa triple ejerciendo presión exagerada... Otros casos reportados tienen como etiología el empleo de peróxido de hidrogeno como agente irrigante, sobre todo en casos de pulpitis aguda irreversible y de perforación radicular concomitante, que permite el escape de los gases generados por este irrigante hacia los espacios faciales, o cuando se ejerce demasiada presión durante la irrigación. 4
El peróxido de hidrógeno es un ácido débil, en endodoncia es usado al 3% debido a sus propiedades desinfectantes y a su acción efervescente. La liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos y el burbujeo de la solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas, expulsa restos tisulares fuera del conducto. Su empleo como agente irrigante, asociado a una reabsorción o perforación radicular puede eventualmente originar un enfisema subcutáneo. (Cohen, 2005). ((... 5
Objetivo General Analizar el peróxido de hidrógeno como agente etiológico del enfisema subcutáneo durante la irrigación en los tratamientos endodónticos. Objetivos Específicos 1) Identificar la condición inicial del paciente. 2) Describir la aplicación del tratamiento seleccionado. 3) Evaluar la evolución del paciente con enfisema subcutáneo luego de aplicar el tratamiento. 6
Justificación de la Investigación: Se debe tener en cuenta que la importancia de los diferentes tipos de sustancias irrigantes que se utilizan a la hora de realizar tratamientos endodónticos, radica en la capacidad del Odontólogo en darles el uso adecuado según los distintos casos y las distintas patologías pulpares. Por ello la investigación está enfocada en precisar que si bien se ha disminuido el uso del peróxido de hidrógeno como agente irrigante en los tratamientos endodónticos por el efecto que llega a producir en los espacios maxilofaciales, ésta información es desconocida por gran cantidad de practicantes y estudiantes de la rama odontológica. Se pretende dar a conocer o ampliar los conocimientos e información sobre las características y consecuencias del uso o en todo caso, mal uso del Peróxido de Hidrógeno durante las preparaciones biomecánicas en terapias endodónticas. Además de conocer e identificar las características clínicas y síntomas asociados a la aparición del enfisema subcutáneo, las estructuras maxilofaciales que se pueden ver afectadas y las consecuencias que pueden traer desde el punto de vista tanto dentario como sistémico. Todo esto, con el fin general de que tanto estudiantes como profesionales del área odontológica, tengan la capacidad de diferenciar las acciones que cumple dicho agente irrigante en el sistema de conductos radiculares, para poder garantizar el éxito del tratamiento a realizar y mantener el bienestar sistémico en nuestros pacientes. En otra instancia igualmente está dirigido a la Universidad José Antonio Páez como un aporte investigativo para que sea instruya dicha información a los estudiantes de odontología durante su formación académica integral. 7
CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes Turnbull hacia 1870, citado por Battrum & Gutmann 2000, fue el primero en describir el desarrollo de un enfisema facial subcutáneo asociado a un procedimiento dental, al reportar el caso de un marino cornetista, quien poco después de una exodoncia experimentó enfisema mientras se encontraba tocando su corneta, el aire fue introducido debido a lo que se conoce como maniobra de Válsala. Los casos reportados de enfisema subcutáneo han sido más comunes en literatura dental que en la médica y, el número de reportes se ha incrementado desde que Shovelton hacia 1957 citado por Barkdull, 2003, hiciera un extenso reporte de 13 casos relacionados con procedimientos endodónticos, involucrando irrigación con Peróxido de Hidrógeno en muchas de los casos. Desde entonces, aunque no frecuentemente reportados en la literatura, los casos con implicación endodóntica son evidentes. Kaufman, 1981 en su publicación llamada Facial Emphysema Caused by Hydrogen Peroxide Irrigation (Enfisema Facial Causado por la Irrigación con Peróxido de Hidrogeno) reportó un caso de enfisema facial provocado durante la irrigación del conducto radicular con peróxido de hidrógeno. El enfisema estuvo acompañado de dolor durante el primer día y desapareció después de 3 días del accidente. Para esto se dejó el con ducto abierto, indicando 2gr de penicilina diarios y dipirona como analgésico. 8
Hulsmann M, Hanh W. En su revisión bibliográfica titulada Complications During Root Canal Irrigation (Complicaciones Durante la Irrigación del Conducto Radicular), reportan un caso, en el cual exponen que durante el tratamiento endodóntico de una pieza mandibular del lado derecho que presentaba perforación cervical, se inyectó accidentalmente peróxido de hidrógeno al 5% a los tejidos intersticiales adyacentes. Se expone, que el paciente relató dolor severo, seguido de un aumento masivo de volumen. El dolor remitió rápidamente, pero el aumento de volumen persistió. Adicionalmente presentó parestesia de la zona. Se le indicaron el uso de analgésicos y compresas frías en la zona. El conducto se dejó abierto para su drenaje. Una semana después todos los síntomas habían desaparecido y se continuó con la terapia endodóntica. McKenzie, WS y Rosenberg, M. 2009, en un estudio reciente Iatrogenic subcutaneous emphysema of dental and surgical. (Iatrogenia del enfisema subcutáneo dental y quirúrgico. Articulo de cirugía oral y maxilofacial), examinaron 32 casos de enfisema subcutáneo. La mitad de los casos fueron asociados justo después de la irrigación con peróxido de Hidrogeno al 3% Con el desarrollo de la odontología moderna se incorporaron instrumentos que incrementaron el riesgo de enfisema subcutáneo, entre ellos la pieza de mano de alta velocidad, que desde los años sesenta pasó a ser parte vital del instrumental odontológico de rutina. 9
Bases Teóricas El enfisema subcutáneo es definido por Barkdull (2003) como la introducción forzada de aire presurizado hacia tejido conectivo subcutáneo y los planos faciales de cabeza, cuello y/o tórax, como consecuencia de diversos procedimientos dentales quirúrgicos y no quirúrgicos. En muchas ocasiones el enfisema involucra simultáneamente espacios de cara y cuello, constituyendo un enfisema cervicofacial. Debido a la capacidad laxa y de distensión del tejido conectivo, y a la capacidad elástica de la piel y/o mucosa suprayacente, el aire atrapado se acumula en estos planos o intersticios y los convierte en espacios distendidos de tamaño considerable, lo cual sucede generalmente de manera rápida, ocasionando los signos y síntomas característicos del enfisema subcutáneo. Para comprender la etiología, así como los aspectos clínicos relacionados con el enfisema subcutáneo y sus posibles complicaciones es importante conocer las vías por las cuales el aire puede viajar a través de cabeza, cuello y/o tórax, por lo que a continuación se hace una descripción anatómica de los espacios o planos faciales de cabeza y cuello. Los planos faciales constituyen límites tisulares, que permiten la delimitación de órganos y compartimentalización de tejidos en las diferentes zonas o áreas anatómicas del organismo; se denominan faciales porque quedan comprendidos entre las fascias, que son unas láminas de tejido conjuntivo. Por debajo de la piel, constituida por la epidermis y dermis, y recubriendo la fascia profunda, se encuentra una capa de tejido conjuntivo subcutáneo, la fascia superficial, misma que contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos, ganglios linfáticos, así como gran cantidad de tejido graso. La fascia profunda se va internalizando y tabicando a diferentes profundidades, creando fascias o planos naturales de escisión, que toman nombres de acuerdo a su 10
ubicación específica y, permiten la conformación de los diferentes espacios faciales así como disecar los tejidos durante una cirugía. Las diferentes fascias cervicales profundas aportan a la capacidad de deslizamiento de las estructuras del cuello para moverse entre ellas sin dificultad, por ejemplo al deglutir o al girar la cabeza y cuello. Los espacios faciales en condiciones fisiológicas representan únicamente áreas anatómicas potenciales o virtuales, pero en condiciones patológicas se convierten en espacios reales, puesto que el aire presurizado, al igual que una hemorragia o las colecciones purulentas pueden, dependiendo de la ubicación del diente o zona bucal involucrada, abrirse paso a través de estos espacios, como sucede en casos de enfisema subcutáneo, hematoma o de abscesos periapicales agudos o celulitis, respectivamente. De ahí que el profesional debe estar atento ante el posible involucramiento de estos espacios durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica, para prevenir posibles complicaciones o dar un adecuado manejo en caso de que eventualmente éstas se den. Estos espacios faciales son varios y conforman un verdadero sistema de vías a través del cual el aire del enfisema puede diseminarse, por lo que el enfisema originado en un sitio puede manifestarse en el lado contralateral, por ejemplo. Por otro lado, la diseminación del enfisema subcutáneo desde los espacios faciales de cabeza hacia espacios de cuello y/o tórax, con las complicaciones inherentes y potencial riesgo de vida debido a las estructuras anatómicas ubicadas en éstos espacios, tiene su razón de ser en las comunicaciones que mantienen entre sí los espacios de estas tres regiones. Así, muchos de los casos reportados de enfisema facial y/o complicaciones como neumomediastino o neumotórax, originados de región mandibular, ya sea debido a la remoción quirúrgica de terceros molares o a tratamientos endodónticos, se explica en mucho porque la base apical de primero, segundo y tercer molares inferiores tiene comunicación directa con los espacios submandibular y sublingual, 11
los cuales a su vez se comunican con los espacios pterigomandibular, parafaríngeo (faríngeo lateral) y retrofaríngeo. Es particularmente a través de los espacios retrofaríngeo y parafaríngeo, los cuales mantienen relación de continuidad, que el aire del enfisema subcutáneo se dirige hacia espacios del mediastino (tórax); ambos se extienden desde la base del cráneo hasta el mediastino superior. El espacio retrofaríngeo se ubica por detrás de la faringe, entre la fascia bucofaríngea y la fascia prevertebral, en tanto que el parafaríngeo está ubicado entre la faringe y la superficie lateral del músculo pterigoideo interno. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante espacio interfascial del cuello y, permite el deslizamiento de la faringe, esófago, laringe y tráquea con respecto a la columna vertebral al deglutir. El espacio parafaríngeo es bilateral y está en comunicación con los espacios de los músculos de la masticación (maseterino, temporal, pterigomandibular, cigomaticotemporal), así como con los espacios yúgales o vestibulares; el espacio parafaríngeo se continúa con el espacio paravisceral, donde se ubica la vaina carotidea y espacios como el vascular y pretraqueal, que también se comunican directamente con el mediastino. Por otro lado, el mediastino es el compartimiento central de la cavidad torácica y contiene todas las vísceras y estructuras anatómicas de esta cavidad, excepto los pulmones. En este espacio se encuentra el corazón, las partes torácicas de los grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, vena cava superior), partes torácicas de tráquea, esófago, timo, entre otras estructuras Las diferentes subdivisiones del mediastino, como mediastino superior y posterior, se comunican con espacios cervicales como el retrofaríngeo, por ejemplo. Una de las características del enfisema es el rápido distendimiento de la piel y mucosas suprayacentes, debido a la retención de aire en los espacios subcutáneos. Aunque no existe en la literatura una clara explicación para este suceso, al constituir el enfisema subcutáneo un barotrauma, al igual que la barodontalgia, se puede inferir 12
la teoría barotraumática para tratar de explicar su mecanismo de formación. Esta teoría se basa en la Ley de Boyle y Mariotte de los gases, que establece que a temperatura constante el volumen de un gas varía de modo inversamente proporcional con la presión aplicada; si aplicamos para el caso del enfisema, el gas aumentaría repentinamente de volumen debido a que la presión a nivel de los espacios subcutáneos es menor que la presión atmosférica externa, por lo que a menor presión, mayor volumen gaseoso. Los casos reportados de enfisema facial subcutáneo en el campo odontológico, han sido consecuencia de cirugía periodontal, exodoncia de terceros molares o complicadas de otros dientes, trauma maxilofacial, cirugía ortognática o de articulación temporomandibular. No hay reporte de casos de enfisema durante el tratamiento endodóntico quirúrgico. Muchos de estos casos reportados obedecen al empleo de instrumentos que expelen aire presurizado, principalmente la pieza de mano de alta velocidad y aire de la jeringa triple y, en ciertos casos debido al empleo de aparatos para irrigación o limpieza periodontal. El enfisema puede eventualmente surgir en cualquier situación o procedimiento que interrumpa la integridad de la mucosa oral e incremente la presión intraoral, pues entonces el aire puede penetrar y ganar espacio hacia los planos faciales de cabeza y cuello. El incremento de dicha presión se puede ejercer de manera iatrogénica con el aire proveniente de la pieza de alta velocidad o de la jeringa triple, particularmente durante procedimientos dentales invasivos. En el campo endodóntico, la principal vía de acceso para el ingreso de aire constituye el foramen apical, sin embargo no debe descartarse la posibilidad de paso a través de tejidos blandos lacerados por una grapa o debido a un procedimiento quirúrgico, aunque esto último no ha sido reportado en la literatura. Algunos casos reportados durante la terapia endodóntica convencional obedecen al empleo erróneo del aire de la jeringa triple para secar los conductos previo a la obturación de los 13
mismos, durante la pulpectomía de un molar temporal o al empleo frecuente de aire durante la remoción de tejido cariado e incluso hay el reporte aislado de un caso de enfisema que causó la muerte del paciente por embolia, en el que se usó el aire de la jeringa triple ejerciendo presión exagerada. La complicación ocurre como resultado de una irrigación copiosa con peróxido de hidrógeno, pudiendo crear la presencia anormal de aire atrapado en los tejidos; el oxígeno liberado por el peróxido de hidrógeno, puede llevar restos o gases hacia el hueso adyacente a través del foramen apical o a través de una perforación inadvertida en la pared del conducto El principal signo clínico del enfisema subcutáneo es la rápida inflamación de la cara y a veces del cuello. La extensión del edema casi siempre cruza la línea media. Además, se puede observar eritema, entumecimiento del área y en la mayoría de los casos, la crepitación es desencadenada por la palpación. El dolor es variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se siente una pequeña molestia o sensación de presión. Cuando el cuello se encuentra involucrado hay un malestar general con dificultad para deglutir. El enfisema subcutáneo producido por el tratamiento endodóntico, puede durar de días a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la región del cuello. En radiografías de tejidos blandos se observa distensión de los mismos. Los signos posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas después del accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor crónico. La infección representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente debe ser medicado profilácticamente con antibióticos; en algunos casos, no siempre son 14
efectivos los antibióticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infección localizada. Se debe establecer un diagnóstico diferencial con una reacción alérgica, hematoma y un edema angioneurótico. La reacción alérgica es más rápida y las manifestaciones en la piel preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El hematoma se forma rápidamente sin la presencia de una decoloración inicial. En el edema angioneurótico, áreas de edema circunscrito precediendo una sensación de quemazón, pueden presentarse en la piel y las mucosas. La crepitación es patognomónica del enfisema, por lo tanto es fácil de distinguir del angioedema. El pronto reconocimiento de los signos y síntomas antes citados es fundamental para el diagnóstico de enfisema facial subcutáneo, el cual puede llegar a afectar zonas del cuello; aunque la crepitación es manifiesta a la palpación, se puede emplear la auscultación con el estetoscopio para el efecto. Hay que resaltar el hecho de que, un posible enfisema limitado a los tejidos perirradiculares, generado por el empleo de aire de la jeringa triple, en muchas ocasiones no es diagnosticado o bien es mal diagnosticado como dolor postoperatorio, por lo que las condiciones que crearon el problema pueden no ser rectificadas. La apariencia en una radiografía panorámica es de una zona radiolúcida multilocular diseminada, debido a la presencia de aire en los espacios faciales. Especialmente cuando de sospecha del paso de aire hacia zonas de cuello y/o tórax, son necesarias radiografías laterales/posteroanteriores de cuello y de pecho, donde se puede evidenciar la presencia de aire (zonas radiolúcidas) ocupando los espacios faciales del cuello ( líneas bilaterales ) o del mediastino; además, puede llegar a observarse la presencia de aire en espacios pleurales o del pericardio. Otro medio diagnóstico puede ser la tomografía computarizada. 15
Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir a la producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención durante procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es peligrosa y el odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes posibilidades de tratamiento para la resolución de este tipo de accidente. 16
Definición de Términos Básicos Clamps o Grapas: Sirven para sujetar el dique de goma al diente sobre el que se va a trabajar. Tienen formas y tamaños diferentes, en función del lugar donde se van a colocar e incluso del grado de erupción del diente. Es característica la presencia de unos orificios por los que se sujeta para ser llevado a la unidad dentaria. Endodoncia: Es la rama de la odontología que previene y/o trata la patología del complejo dentino-pulpar y región periapical Enfisema: Definido como la introducción forzada de aire presurizado hacia tejido conectivo subcutáneo y los planos faciales de cabeza, cuello y/o tórax, como consecuencia de diversos procedimientos dentales quirúrgicos y no quirúrgicos. Exodoncia: Es el área de la odontología, especializada en la extracción de dientes, mediante una técnica e instrumental adecuada Foramen apical: Pequeña abertura situada generalmente en el ápice de la raíz de un diente, o cerca de aquél, pero en ocasiones a un costado de ésta, que da paso a las estructuras vasculares, linfáticas y neurales que nutren la pulpa. Iatrogenia: Se define como cualquier tipo de alteración dañina del estado del paciente producida por el médico u odontólogo Irrigación: Es la aplicación directa de un chorro de agua o solución, recomendado por el odontólogo, que ayuda a la eliminación de las bacterias depositadas en los dientes, las encías y los lugares de difícil acceso. Jeringa triple: Es un elemento que le proporciona al operador tres opciones: aire, agua y roció (spray), cuando se accionan al mismo tiempo el agua y aire que se 17
logra con dos pulsores. Posee una parte activa que puede moverse circularmente lo que permite secar o lavar el cuadrante el cual se está trabajando. Peróxido de hidrogeno: Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. Su mecanismo de acción se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos, y el burbujeo de la solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas Preparación biomecánica: Consiste en tratar de obtener un acceso directo y amplio al límite CDC a través de la cámara pulpar y el conducto radicular, buscando una completa desinfección empleándose medios químicos (soluciones irrigadoras) e instrumentación especial (limas) piel Subcutáneo: Se refiere a los tejidos que están justo debajo de la superficie de la Submucosa: Capa de tejido laxo situada debajo de las mucosas. En ella se encuentran los vasos y los nervios destinados a la mucosa y un buen número de las glándulas mucosas Tumefacción: Incremento de volumen de una parte del cuerpo a causa de algún tipo de infiltración. 18
CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo y diseño de Investigación De acuerdo a lo planteado anteriormente, referido a la consideración del Peróxido de Hidrógeno como agente etiológico del enfisema subcutáneo durante la irrigación de los tratamientos endodónticos, en función de sus objetivos y según su enfoque, se incorpora el tipo de investigación denominado Descriptivo. Modalidad reporte de caso clínico, por lo que tiene como finalidad hacer una contribución al conocimiento odontológico, presentando aspectos nuevos de una enfermedad. Según el nivel de conocimiento, se desenvuelve como una investigación de tipo exploratoria. Al respecto, Sampieri (2006) indica que va más allá de la descripción de conceptos o fenómenos o del establecimiento de relaciones entre conceptos; está dirigida a responder a las causas de los eventos físicos o sociales. Conforme a lo descrito y de acuerdo a la recolección de datos, presenta un tipo investigativo de campo ya que, los datos se obtuvieron directamente del sujeto investigado. En este sentido, la UPEL (2006) la define como el análisis sistemático de problemas de la realidad, con el propósito de describirlos, interpretarlos, entender su naturaleza y factores constituyentes, explicar sus causas y efectos, o predecir su ocurrencia, haciendo uso de métodos 19
característicos de cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigación conocidos o en desarrollo. (p. 18) En el marco de la investigación planteada, se observan los fenómenos tal cual se dan en su contexto natural y luego se analizan. (Corral, Fuentes, Maldonado y Brito, 2011) Caso Clínico: Criterios de selección: Son todas las características que debe tener el sujeto u objeto de estudio para considerar su inclusión en la investigación (Vela, 2009). Así pues, y de acuerdo a lo expuesto anteriormente, se determinan los siguientes criterios inclusivos: 1) Paciente con alteración pulpar irreversible 2) Dispuesto y capacitado para firmar el consentimiento informado. 3) Aparición de enfisema subcutáneo con relación a estructuras maxilofaciales. 4) Peróxido de hidrógeno como agente etiológico del enfisema subcutáneo. 20
Procedimiento metodológico I. Condición inicial - Motivo de consulta. - Historia médica. - Historia odontológica. - Antecedentes personales. - Antecedentes familiares. - Examen clínico extraoral. - Examen clínico intraoral. - Prueba de vitalidad pulpar. - Examen radiográfico. II. Selección y aplicación del tratamiento - Diagnóstico. - Pronóstico. - Plan de tratamiento. - Objetivos del tratamiento. III. Evolución del caso - Descripción y observación de evolución clínica y radiográfica del enfisema subcutáneo. IV. Conclusiones y recomendaciones - Conclusiones. - Recomendaciones. 21
CAPÍTULO IV PRESENTACION DEL CASO Condición inicial. Paciente Femenina de 42 años de edad natural de San Felipe Edo Yaracuy, procedente de Tinaquillo Edo Cojedes, acude a consulta odontológica por presentar dolor moderado en la zona postero inferior izquierda desde hace 2 meses aproximadamente que se agrava en las noches y se atenúa con el consumo de analgésico por vía oral. En cuanto a los antecedentes personales se encontró como información de relevancia que la paciente es hipertensa controlada con Captopril tabletas de 25 mg, padece de una infección urinaria la cual está siendo tratada con ciprofloxacina en comprimidos. Además como hábito alimenticio resalta el consumo regular de alimentos ácidos. Por otra parte, entre los antecedentes familiares, destacan que la madre padeció de hipertensión arterial para la cual estaba bajo tratamiento médico, falleció a los 86 años de edad. Padre vivo de 90 años, diabético controlado tipo II. Cabe agregar que, en cuanto a la historia odontológica, la paciente refiere antecedentes de atención previa, presentando una condición bucal aceptable así como una higiene oral regular. Al examen clínico extraoral se detectó que la paciente posee características de cráneo mesocefálico, distribución simétrica de tercios faciales, tez blanca, ganglios linfáticos no palpable e indoloro. 22
Con respecto al examen clínico intraoral, posee múltiples restauraciones en distintas unidades dentarias, migración hacia apical de la encía libre en la unidad dentaria 34 y una restauración con amalgama que se encontraba defectuosa por oclusal. Posterior a esto se realizaron las pruebas de vitalidad pulpar competentes, de lo cual resaltó la respuesta positiva y de larga duración que presentó ante estímulo frío. Adicionalmente se realizó el examen radiográfico, a través de una radiografía periapical, para estudiar de forma más específica el avance de la caries en la unidad dentaria evaluada. En la cual se observó imagen radiopaca de extensión moderada compatible con restauración y perdida de sustancia calcificada compatible con caries que afecta la pulpa dental. (Fig. 1) Fig. 1. Radiografía inicial del paciente. 23
Por lo que, tomando en cuenta las características clínicas y radiográficas expuestas anteriormente, se llegó a un diagnóstico inicial de pulpitis irreversible crónica en la unidad dentaria 34. Estableciéndose para su tratamiento la endodoncia convencional. En relación al pronóstico, es favorable ya que la unidad dentaria a tratar posee buen remanente dentario y óseo, además de ausencia de alteraciones a nivel de los tejidos periodontales. Definiendo que el tratamiento endodóntico, realizado de forma adecuada, está diseñado para recuperar la forma y función del diente tratado en el aparato masticatorio. 24
II Selección y aplicación del tratamiento. Luego de realizado el diagnóstico y establecido el plan de tratamiento más adecuado para las condiciones presentadas se procedió a la aplicación del mismo, siguiendo el protocolo establecido por la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) (1963). Se dio inicio al tratamiento colocando anestesia local troncomandibular para el nervio dentario inferior. Luego de realizar el aislamiento correspondiente en la unidad dentaria, se eliminó el proceso carioso con una pieza de mano de alta velocidad, para luego realizar la apertura cameral. Se procedió entonces a la excéresis (o extirpación del tejido pulpar) e irrigación de forma constante con Peróxido de Hidrogeno al 3%. Luego de efectuada la desinfección pertinente del espacio del conducto radicular, con ayuda del agente irrigante, se pasó a la siguiente fase que consistió en la preparación biomecánica cuya función es limitar los procedimientos de limpieza y modelación al interior del conducto, manteniendo la integridad del foramen apical. Se procedió a secar el espacio del conducto con conos de papel para realizar la obturación del mismo con conos de gutapercha y cemento sellador. Se realizó la restauración de la unidad dentaria con amalgama luego de finalizado el tratamiento endodóntico. Pasadas 24 horas después de realizado el tratamiento la paciente acudió nuevamente a la consulta presentando aumento de tamaño en la zona inferior izquierda de la mejilla y cuello. No refirió dolor, sólo una leve molestia, sin dificultad para deglutir. Se realizó la palpación de la zona notando crepitación y aumento de volumen. (Fig. 2) 25
Fig. 2. zona inferior izquierda de la mejilla y cuello. Debido a los signos y síntomas presentados por la paciente y tomando en cuenta que durante la terapia endodóntica convencional se irrigo con Peróxido de Hidrogeno al 3% se pudo llegar al diagnostico de un enfisema subcutáneo producido por la irrigación con el mismo, el cual libera oxigeno provocando así un aumento de volumen en los tejidos. Considerando que el tratamiento adecuado para el enfisema subcutáneo consiste en antibioticoterapia se le indicó a la paciente, ciprofloxacina comprimidos 500mg cada 8 horas por 5 días y terapia analgésica, cataflam tabletas 50mg cada 6 horas por horas por 3 días. 26
III Evolución del caso Después de aplicado el tratamiento, se tomó un periodo de cinco días, para realizar una evaluación de control a la paciente, donde se observó la disminución de la inflamación, no presentó evidencia de crepitación ni sintomatología. (Fig. 3-4) Fig. 3. Se demuestra la evolución de la paciente. Fig. 4. Radiografía frontal del cuello transcurrido 5 días del enfisema. 27
Es importante mencionar que al transcurrir 2 meses de dicho incidente se intentó contactar a la paciente para realizarle un control de rutina pero no fue posible la comunicación. Sin embargo, dados los resultados del último examen se pudo concluir que al momento de dar de alta a dicha paciente la misma no presentaba ningún rastro clínico del enfisema subcutáneo producido por la irrigación con Peróxido de Hidrogeno al 3% durante el tratamiento endodóntico. 28
ANALISIS. En la práctica odontológica la aparición del enfisema subcutáneo constituye una complicación, si bien poco común, por el uso de materiales o instrumentos capaces de producir la penetración de aire a los tejidos subcutáneos o submucosos, lo que pone a prueba los conocimientos del profesional para su correcto manejo. De acuerdo a lo explicado que pueden ser de tipo traumático, iatrogénico o espontáneo, y si el aire tiene bacterias puede dar lugar a infecciones severas. Como lo reportó Vargas (2011), en el caso clínico presentado que describía la aparición del enfisema luego de una endodoncia realizada en la UD 11, la invasión de aire puede restringirse al tejido conectivo inmediatamente adyacente al surco gingival, así como también difundirse hacia los espacios aponeuróticos producto de la entrada de aire al conducto durante la irrigación. En este mismo orden de ideas, Molano Valencia (2007), en la facultad de odontología de la Universidad de Cali, Colombia. Desarrolla un estudio sobre la etiología de ésta alteración, donde aclaró la importancia que representa saber distinguir las características clásicas para diferenciar al enfisema subcutáneo de otras tumefacciones de tipo inflamatorio, tales como los hematomas o edema angioneurótico, y de esta forma establecer el protocolo de tratamiento más adecuado según sea el caso. Mejía López, de la Universidad Javeriana (2004), expresa en la revista de Cirugía Oral y Maxilofacial que éste tipo de alteración puede resolverse de forma espontánea por metabolismo y difusión de gases, durante la primera semana luego de su aparición. 29
Sin embargo, diferentes autores, entre ellos Campos (2006), en el caso reportado y publicado en la revista de Cirugía Maxilofacial, relata que puede desaparecer utilizando medidas locales tales como; calor local (por aumento del flujo sanguíneo) y antibióticos al cabo de 1 semana, con el fin de evitar el alojamiento de bacterias y la posterior complicación en el estado del paciente. Es importante el seguimiento de los principios establecidos dentro de la terapia endodóntica y el correcto uso del instrumental durante la misma. De igual forma incluir en los programas académicos las posibles complicaciones que se pueden presentar durante los procedimientos odontológicos y su respectivo manejo. 30
CONCLUSIONES. Para prevenir complicaciones en el tratamiento del enfisema subcutáneo, se debe aplicar en el procedimiento el uso de técnicas e instrumentos adecuados que sean eficaces durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica, y así obtener resultados óptimos. En los procedimientos endodónticos, ésta complicación ocurre como resultado de una irrigación abundante con peróxido de hidrógeno, creando la presencia anormal de aire atrapado en los tejidos, ya que el oxígeno liberado por este agente irrigante, lleva restos o gases hacia el hueso adyacente a través del foramen apical o a través de una perforación inadvertida en alguna de las paredes del conducto. De acuerdo al caso clínico desarrollado se concluye que el uso inadecuado de los agentes o sustancias irrigadoras durante la terapia endodóntica, puede llegar a causar diversas alteraciones en los tejidos adyacentes a la unidad dentaria tratada que se manifestaran durante o posteriormente a la realización del mismo. La aparición del enfisema subcutáneo no es frecuente, sin embargo constituye una potencial complicación durante el tratamiento endodóntico, aunque se solventa sin mayores complicaciones empleando un manejo adecuado. En tal sentido; diagnosticar a tiempo esta condición en el paciente, conocer las estructuras anatómicas implicadas, así como una adecuada cobertura antibiótica, permitirá la erradicación del enfisema subcutáneo. 31
RECOMENDACIONES. La función del odontólogo al aplicar un tratamiento odontológico debe ir conforme con los avances tecnológicos que se han establecido como técnicas de uso para beneficio del paciente. Un diagnostico correcto dependerá de la habilidad del profesional de la salud, en la recolección de datos y la exploración adecuada del paciente lo que facilitara la veracidad del tratamiento a realizar. De acuerdo a las conclusiones de este caso clínico el uso de peróxido de hidrogeno en la actualidad está contraindicado como irrigante en la terapia endodóntica debido a que el efecto producido por la liberación de oxigeno es el causante, del paso de aire a los espacios maxilofaciales que acompañada de una infección, como consecuencia máxima, puede ocasionar complicaciones cardíacas e incluso la muerte. Lo recomendable es el uso del Hipoclorito de Sodio al 5%, ya que según la Asociación Americana de Endodoncia presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico, restos orgánicos y además es un potente agente antimicrobiano. La formación del odontólogo debe ser constante para garantizar la aplicación del tratamiento más adecuado a cada caso, tomando en cuenta los avances tecnológicos relacionados con los materiales e instrumentos utilizados durante la práctica, y así optimizar la salud bucal y el bienestar general de cada paciente. 32
REFERENCIAS. Balestrini, M. (2002). Como se elabora el proyecto de investigación (Para los estudios formulativos o exploratorios, descriptivos, diagnósticos, evaluativos, formulación de hipótesis causales, experimentales y los proyectos factibles) (6 a Ed.) Caracas: Consultores Asociados. Barrancos, J. (2008). Operatoria dental, integración clínica (4 a Ed.) Buenos Aires: Medica Panamericana. Bravo, L. (2005) El proyecto de investigación (Guía para su elaboración) (3 a Ed.) Caracas. Brito, N. (2011) Algunos tópicos y normas generales aplicables a la elaboración de proyectos y trabajos de grado y ascenso. Caracas: Fondo Editorial de la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (FEDUPEL). Burgos. Enfisema subcutáneo. De dónde procede el aire? Extraído el 4de Septiembre del 2012. Desde http://www.cyl.com/urgenciasburgos/sesiones/miscelanea/enfisema%20subcu t%c3%a1neo1.pdf Campos, L. (2012). Universidad Javeriana. Accidentes durante la terapia Endodóntica (Reporte de un caso). Revista Universitas Odontológicas. (Vol. 31 N 6) Cali. Cohen, S. (2002). Vías de la Pulpa. (8 a Ed.) España: Elsevier. Medina, K. (2001). Visión Actualizada de la Irrigación en Endodoncia: Mas allá del hipoclorito de sodio. Extraído el 14 de septiembre del 2012. Desde 33
http://www.carlosboveda.com/odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoin vitado_19.htm Mejía, C. Enfisema subcutáneo cervicofacial Revista de cirugía oral y maxilofacial. Extraído el 5 de diciembre del 2012. Desde http://www.encolombia.com/odontologia/accomf/rev-maxilo-vol3n3-88efisema.htm Molano, P. (2011, Mayo - Junio) Enfisema Orofacial. (Reporte de un caso). Revista ADM. (Vol. LXVIII. Pp. 136-139. N 3) Novak, P. Diccionario Mosby de Medicina. (6ª Ed.) España: Elsevier. Soares, I. (2002). Endodoncia. Técnicas y fundamentos. Caracas: Medica Panamericana. Universidad Central de Venezuela. Mayo Agosto (1999) Acta Odontológica Venezolana (Vol. 37 N 2) Caracas: CONICIT. Vega, C. (2006). Enfisema subcutáneo durante el tratamiento restaurativo dental Extraído el 4 de Septiembre del 2012. Desde http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3044805 34