Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL SALUD PÚBLICA PROTOCOLO DE TÉTANOS Y TÉTANOS NEONATAL 1 INTRODUCCIÓN: El germen responsable de la infección es el Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerobio y formador de esporas. El bacilo es un habitante natural del tracto intestinal de los caballos, vacas, ovejas, perros, ratas, gallinas y otros animales domésticos, y también del hombre. El C. tetani puede hallarse en heces humanas y de animales y las esporas, ampliamente distribuidas, pueden sobrevivir en suelo secos durante años. El C. tetani no es un organismo invasivo. El tétanos es causado por la acción de una potente neurotoxina, tetanoespasmina, que es producida durante el crecimiento de la bacteria. La toxina tetánica es neurotrópica fijándose a los receptores gangliósidos de las terminaciones nerviosas; una vez en el tejido neuronal, la toxina tetánica no puede ser afectada por la antitoxina. La toxina tetánica puede inactivarse por formaldehído obteniéndose el toxoide tetánico, que induce la formación de antitoxina específica. Estos anticuerpos juegan un importante papel en la protección contra el tétanos. Reservorio: El intestino del hombre y de algunos animales, principalmente caballos donde vive de una forma natural e inocua. Las esporas se encuentran en el suelo, barro y polvo, con carácter universal. Mecanismo de transmisión: La infección ocurre por penetración del organismo a través del epitelio (generalmente piel), normalmente en forma de esporas, como consecuencia de heridas, desgarros y quemaduras contaminadas con tierra, polvo o heces de animales o humanas. En ocasiones es a través de jeringas contaminadas, en usuarios de drogas, o por heridas insignificantes que han pasado inadvertidas. El tétanos neonatal, que es una forma clínica de notificación obligatoria también, suele transmitirse por una infección en un corte poco higiénico del cordón umbilical, o por un cuidado indebido del muñón del cordón, especialmente cuando se "trata" o "cubre" con sustancias contaminadas (por ejemplo, excrementos de animales), por hábitos culturales. El papel que juega una circuncisión precoz en la transmisión no está aún claro. La enfermedad no se transmite directamente de persona a persona. El período de incubación de la enfermedad varía enormemente desde 1 o 2 días, especialmente en el tétanos cefálico, a varios meses si bien el rango medio más 1 Centro Nacional de Epidemiología. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
frecuente es entre 3-21 días, ocurriendo la mayoría de los casos en 14 días y 6 días para el tétanos neonatal. La inmunidad a la toxina tetánica es inducida sólo por inmunización; la recuperación de una forma clínica de tétanos no infiere protección contra posteriores ataques, ya que la cantidad de toxina que causa enfermedad es mucho menor que la requerida para inducir inmunidad. Por ello, todos los pacientes de tétanos deben ser inmunizados con toxoide tetánico, bien al realizar el diagnóstico o durante la convalecencia. La vacuna utilizada es el toxoide tetánico, que se ha demostrado útil y seguro desde su primera producción en 1929. El toxoide tetánico consiste en toxina tratada con formaldehído. Se consideran niveles protectores en suero de >0.01 U.I/ml. El esquema general de vacunación consiste en una serie primaria de 3 o 4 dosis, según la edad, y una dosis de refuerzo cada 10 años, ya que los niveles de antitoxina disminuyen con el tiempo. Una serie completa de toxoide tetánico puede inferir niveles de antitoxina protectores que tienen una eficacia clínica prácticamente del 100%. La vacunación frente al tétanos se introdujo en nuestro país en forma de campañas masivas de vacunación en 1965 junto con la vacuna frente a la difteria y tos ferina (DTP). La incidencia de la enfermedad registra una media anual aproximada de 50 casos a nivel nacional en los últimos años, si bien, al ser una enfermedad que requiere ingreso hospitalario, se considera que está infradeclarada. La enfermedad se incluyó en el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en 1982, careciendo pues de datos de la época prevacunal que permitan valorar el impacto del programa de inmunización. En los datos de mortalidad se puede observar el descenso importante experimentado tras la introducción de los programas de vacunación, fundamentalmente en la edad infantil, llegando a desaparecer la mortalidad en menores de 14 años. En los últimos años la mortalidad se produce fundamentalmente en el grupo de edad de mayores de 60 años, seguidos del grupo de 30 a 59 años y en último lugar el grupo de 15 a 29. A partir de 1980, tras la incorporación de la 9ª C.I.E en el registro de causas de defunción, se pueden obtener datos sobre mortalidad por tétanos neonatal. Desde entonces se han registrado en nuestro país dos casos, un varón y una mujer, en el año 1982. DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO: Enfermedad caracterizada por una hipertonía y/o contracción muscular dolorosa (generalmente de los músculos de la mandíbula y cuello) de comienzo agudo y espasmo muscular generalizado sin otra causa médica aparente.
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: El diagnóstico de tétanos se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas. La historia epidemiológica puede también ayudar al diagnóstico. Aumentos significativos de antitoxina circulante no se detectan generalmente en el tétanos y no pueden ser utilizados para establecer un diagnóstico. El aislamiento del organismo de una herida así como la ausencia de niveles de antitoxina circulante de 0.01 UI/ml o mayores pueden establecer el diagnóstico de tétanos. CLASIFICACIÓN DE CASOS: Caso confirmado: Un caso que cumple la definición clínica de caso. Como en todas las enfermedades susceptibles de vacunación, se considerará caso evitable al observado en un habitante español, no vacunado o deficientemente vacunado sin ninguna causa que lo justifique. En el TÉTANOS NEONATAL la definición de caso será: Caso sospechoso: - antecedentes de succión y llanto normales en los dos primeros día de la vida. - antecedentes de aparición de la enfermedad entre los 3 y 28 días de edad. -antecedentes de incapacidad de succionar, seguida de entumecimiento y/o "convulsiones". Caso probable/confirmado: caso sospechoso y, tras un reconocimiento físico, hallazgos típicos tales como: incapacidad de succionar (trismo), y/o entumecimiento (rigidez muscular generalizada), y/o "convulsiones" (espasmos musculares). MODO DE VIGILANCIA:
El objetivo 5 de la Estrategia Salud para Todos en el año 2000 señala la eliminación del tétanos neonatal: 'Para el año 2000 no habrá tétanos neonatal en la Región Europea' La declaración se hará de forma separada para el tétanos y el tétanos neonatal, de acuerdo con las recomendaciones de la O.M.S. A nivel nacional, el tétanos se considera enfermedad de declaración semanal e informe anual, y por lo tanto se notificará numéricamente en la semana que corresponda y con periodicidad anual se remitirán datos sobre esta enfermedad conforme al Anexo C. Para la recogida de información de ambas formas clínicas podrá utilizarse la encuesta epidemiológica del anexo a esta enfermedad. En el caso del tétanos neonatal, al ser una enfermedad considerada a notificar por sistemas especiales (registro), la propia encuesta epidemiológica, con los datos de identificación completos, servirá para su envío al nivel nacional. Ante la presencia de un caso de tétanos neonatal se hará una investigación activa en los hospitales (Servicios de Pediatría, Obstetricia y UCI). MÉTODOS DE CONTROL: MEDIDAS PREVENTIVAS: El tétanos es una enfermedad totalmente prevenible por vacunación. La estrategia más eficaz para eliminar el tétanos neonatal es la inmunización de las mujeres embarazadas. Desde 1987, la O.M.S, a través del Programa Ampliado de Inmunización, recomienda la inmunización con toxoide tetánico a toda mujer en edad fértil; en mujeres previamente no inmunizadas, recomienda la administración de una primera dosis de toxoide tetánico tan pronto como sea posible durante el embarazo. Otra medida de control del tétanos neonatal son las prácticas higiénicas durante el parto y post-parto. En España la vacunación antitetánica en embarazadas se recomienda con las siguientes pautas: -Embarazadas sin historia de vacunación previa: - una dosis de vacuna TT en el sexto mes de embarazo, o antes - segunda dosis de vacuna TT a las 8 semanas de la primera - tercera dosis de vacuna TT a los seis meses de la segunda -Embarazadas con historia de vacunación incompleta (menos de 3 dosis): - vacunadas previamente con una dosis: - una dosis en el 6º mes de embarazo, o antes - segunda dosis a las 8 semanas de la primera
- vacunadas previamente con dos dosis: - una dosis en el 8º mes de embarazo, o antes. -Embarazadas con historia de vacunación completa: - si la última dosis fue administrada hace más de 5 años: - una dosis en el 8º mes de embarazo, o antes al embarazo: - si la última dosis fue administrada dentro de los 5 años anteriores - No precisa vacunación. Así mismo se recomienda la inclusión de la vacunación antitetánica en los programas de inmunización infantil. Según las últimas recomendaciones aprobadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Julio- 1995), la vacunación recomendada es: Tres primeras dosis con DTP a los 2-3m, 4-5m y 6-7m, una cuarta dosis con DTP a los 15-18 meses y una quinta dosis con DT a los 6-7 años; dosis de refuerzo a los 14 años con Tu y recomendar la revacunación cada 10 años. Las recomendaciones de inmunización y profilaxis en caso de heridas son: Historia de vacunación Heridas pequeñas o limpias Otras heridas Vacuna IgT Vacuna IgT Desconocida o <3 dosis Si No Si Si >3 dosis No * No No ** No * Si, 10 años de la última dosis ** Si,>5 años de la última dosis
BIBLIOGRAFÍA: TÉTANOS: * Segunda Conferencia sobre Políticas de Inmunización en Europa, Karlovy Vary, 1984 (EUR/ICP/EPI:017) * Séptima Reunión del Grupo Europeo del Programa Ampliado de Inmunización (EPI), Copenhagen, 1993 (EUR/ICP/EPI:012B) * Programa Global sobre Vacunas e Inmunización, Organización Mundial de la Salud (WHO/GPV/95.1) * W.A.Orenstein and S.G.Wassilak. Tetanus. En: Bacterial Infections Humans: Epidemiology and Control. Ed. A.S.Evans and P.S.Brachman. Plenum Publishing Corporation. 1991. * Artur M.Galazka. The Inmunological Basis for Immunization 3: Tetanus. World Health Organization, Geneva 1993. * Abram S. Benenson. Control of Communicable Diseases in Man. 15ª Edición. American Public Health Association. 1990. * S.G. Wassilak and W.A. Oreinstein. Tetanus. En: Vaccines. S.A. Plotkin and E.A. Mortimer. W.B.Saunders Company. 1988. * Thomas P. Bleck. Clostridium tetani. En: Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandel, Doyglas and Bennet's. Vol.2. Churchill Livingstone Inc. Fourth edition. 1995. * Case definitions for Publich Health Surveillnace. MMWR 1991;39 (No.RR-13):23. * Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Disease. CDC:Department of Health & Human Services. 1995. * Diphtheria, Tetanus and Pertussis: Recomendations for vaccine use and other preventive measures. Recomendations of Immunizations Practices Advisory Committe (ACIP). MMWR 1991;40 (No.RR-10).