Medicina interna y enfermedades infecciosas. Ricardo Fernández Rodríguez Medicina Interna Hospital Cristal, CHOU Ourense. Presidente SOGAMI Desde los albores de la historia de la humanidad las enfermedades infecciosas fueron primera causa de morbilidad y mortalidad: tuberculosis, lepra, la peste, enfermedades diarreicas comunes, sífilis, sepsis puerperal, neumonías, malaria y otras enfermedades tropicales. En el siglo XX las mejoras sanitarias en la calidad de vida y la introducción de las vacunas y los antibióticos consiguieron disminuir mucho la incidencia de esta patología en el mundo desarrollado, lo que contribuyó en buena medida a una mayor esperanza de vida, con la aparición de procesos crónicos, enfermedades neoplásicas y degenerativas que iban aumentando con la edad. En el comienzo de la medicina interna (finales del siglo XIX) una gran parte de su práctica hacía referencia a enfermedades infecciosas. En las últimas décadas del siglo XX esto ha vuelto a ocurrir en relación en gran medida con la epidemia del VIH- SIDA y con las infecciones nosocomiales. Han pasado más de 25 años de la aparición de la epidemia del SIDA que supuso en poco tiempo el motor científico y asistencial de la patología infecciosa dado su gran impacto en la sociedad y sus sistemas sanitarios. El SIDA se convirtió pronto en el heredero de las enfermedades infecciosas odiadas del pasado, también estigmatizante para los enfermos, como lo fueron la lepra, la peste, la sífilis y la cercana tuberculosis (cercana en tiempo y espacio). En España la aparición del SIDA en los años ochenta fue con una progresión cuasi exponencial, eclosiva en el grupo de usuarios de drogas, y se caracterizó por su nivel de atención fundamentalmente hospitalario. En el hospital fuimos los internistas los que atendimos a estos enfermos en la clínica, enfermos 189
con múltiples dolencias de diferentes aparatos y sistemas, con pluripatología coincidente o secuencial. Al principio las noticias eran confusas y surgió el temor a lo desconocido que desapareció en cuanto se supieron los mecanismos de transmisión de la infección por el VIH; no así cierta estigmatización, inútil arma contra el miedo al contagio. Los médicos que tratábamos entonces el SIDA nos fuimos formando con la experiencia diaria y al ritmo que llegaba la información de los primeros estudios científicos y con la visión de un clínico, de un internista, atendimos esa enfermedad sistémica incurable. Esta atención no se limitó a la hospitalización sino a la atención en Urgencias, y a la creación de hospitales de día, y utilización de la Hospitalización domiciliaria, para disminuir la tremenda estancia hospitalaria en la vida de las personas con VIH. Con el desarrollo de los TARGA (tratamientos antiretrovirales de gran actividad ) en 1996, la mortalidad y morbilidad de la infección por el VIH ha disminuído drásticamente. Desde la monoterapia ineficaz con Zidovudina en 1987 hemos pasado a disponer de un arsenal terapéutico de antiretrovirales de distintas familias cuyo adecuado manejo requiere conocimiento y experiencia. La atención a estos enfermos con infección por el VIH potenció la formación de distintas Unidades en los Hospitales, Unidades VIH, o Unidades de Enfermedades Infecciosas, con internistas volcados en la atención a estos pacientes, en el estudio y conocimiento de las enfermedades oportunistas que presentaban, en la elección de los mejores tratamientos, complejos en sus mecanismos de resistencia, interacciones y efectos indeseables. La dedicación a esta tarea asistencial y formativa alejó en cierta medida a algunos profesionales, especialistas en Medicina Interna, de otras competencias de su especialidad y de la identificación como internista. Esta necesaria especialización en enfermedades infecciosas no debe apartarnos de la Medicina Interna por varias razones que observamos en estos años. El SIDA presentó unas manifestaciones clínicas que eran propias de la afectación de enfermedades que no se limitan a órganos y sistemas, que requerían equipos multidisciplinarios con un elemento integrador, el internista, que llevaba al paciente en colaboración con otros especialistas. Los internistas que nos dedicamos a esta patología desde 190
hace más de 20 años atendimos fases en las que predominaron los cuidados paliativos, continuos ingresos con múltiples tratamientos y profilaxis de enfermedades oportunistas, en enfermos a menudo con politoxicomanías y otros factores que causaban rechazo en la sociedad y también en ocasiones en nuestro medio sanitario. Asistimos a fases más esperanzadoras en las que los pacientes no se morían ya en menos de dos años y en las que aprendimos mucho más sobre el ciclo vital del VIH y sobre los nuevos tratamientos, por fin eficaces, con un vuelco sorprendente sobre la esperanza de vida desde 1996. La posible salida del pésimo pronóstico de muchas personas con SIDA en estos años hizo que tratamientos con 18 a 30 comprimidos /día fueran seguidos de forma ejemplar en muchos casos, pese a sus efectos indeseables. Posteriormente, al mejorar de forma espectacular la supervivencia, surgieron otras necesidades, otros problemas: - La mala adherencia a los tratamientos que mejoró con la simplificación de los mismos. Existen hoy en día TARGAS iniciales eficaces con 1-2 comprimidos /día. En tratamientos de rescate permanece en buena medida este problema que requiere apoyo formativo y psicológico por el personal sanitario para un adecuado cumplimiento del tratamiento. - Atender las comorbilidades de estos enfermos y en especial la hepatitis C que es en la actualidad la 1ª causa de muerte en los infectados por el VIH en nuestro país. - Nuestros enfermos VIH se hacen afortunadamente viejos, tienen importantes efectos secundarios de los TARGA y/o de la propia infección por el VIH y otras coinfecciones. Destaca el síndrome de lipodistrofia y el acúmulo de factores de riesgo vascular que son ya motivo de preocupación en esta infección. También aumenta la prevalencia de neoplasias no oportunistas en relación con la edad avanzada, hábitos de vida perjudiciales y con la coinfección por otros virus. Y de nuevo, como internistas, debemos actualizar nuestros conocimientos en retos como los factores de riesgo vascular, hepatología, oncología, etc. que son y serán aún más un motivo de 191
preocupación en esta infección. En estos años se han formado equipos médicos especializados en la infección por el VIH y en hospitales de referencia o de primer nivel, existen compañeros que se dedican de forma muy especializada a diversas áreas como resistencias al VIH, lipodistrofia y alteraciones metabólicas, etc. Todo ello fue y es fundamental para explicar el papel de nuestro sistema sanitario como el de un país puntero a nivel europeo en la investigación clínica de la infección VIH. Junto a estos equipos de referencia, dignos de todo elogio, hay un amplio abanico de internistas que atienden la patología prevalente de su especialidad, y que se han capacitado para la asistencia clínica de la patología infecciosa. Todos somos necesarios en los distintos niveles asistenciales. El internista fue el especialista que integró la atención a la persona con infección por el VIH y ahora se precisa de nuevo internistas en temas que confluyen de forma notoria en estos pacientes, áreas de competencia de la Medicina Interna: cirrosis por virus de la hepatitis C, mayor prevalencia de dislipemias, manejo del síndrome metabólico y de los factores de riesgo vascular, etc. Todo esto sin olvidar que para atender a estos enfermos se requiere tener experiencia, ser experto en patología infecciosa. La atención integral a estos pacientes, con la versatilidad necesaria reflejada en los párrafos anteriores, es un acicate para nuestra especialidad, para la Medicina Interna. Es un acicate para su renovación, para avanzar en el apoyo a las áreas de capacitación en distintos campos en que es precisa una formación especializada del internista. La creación de los Grupos de Trabajo en la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) fue un acierto y una respuesta a la demanda de muchos asociados que están en diversas áreas de capacitación, algunos con actividades de alta referencia en distintas especialidades; grupos abiertos, en colaboración con otras especialidades, sin olvidar a la atención extrahospitalaria. El porvenir de la infección por el VIH no está aún en las vacunas y es incierto a largo plazo. La consolidación de las unidades de enfermedades infecciosas es clara no sólo en relación con la infección por el VIH sino con las infecciones nosocomiales, el adecuado uso de antibióticos, la atención a patología infecciosa en los servicios 192
quirúrgicos, en pacientes transplantados, otras infecciones emergentes, patología importada en viajeros o emigrantes, etc. Esta realidad debe ser considerada en la formación de nuestros residentes y la patología infecciosa debe ser un aspecto muy importante en el programa de la especialidad. También debe ser considerada esta realidad por las direcciones de nuestras sociedades científicas y las autoridades sanitarias y docentes, para acreditar a estos compañeros, internistas y de otras especialidades, un justo reconocimiento de su labor y formación. Las necesidades futuras y actuales de nuestro sistema sanitario obliga a que el sistema de formación de especialistas sea flexible, funcional, adaptable y que aproveche la polivalencia de distintos profesionales creando áreas de capacitación específicas, variables con el tiempo, todo ello para la mejora del cuidado de la salud de los ciudadanos. 193