HOSPITAL DE SAN LÁZARO Líneas de trabajo afines a las áreas de atención socio-sanitaria a Adultos y a Hospital de San Lázaro: Se establecerán protocolos de planificación del alta hospitalaria (de cara a hacer coincidir alta hospitalaria y alta social). Atención social a ancianos/crónicos con fragilidad social. Atención social a grupos específicos de ciudadanos con problemática social de enfermedades afines (Neurología, Infecciosos, Traumatología fractura de caderas-, Cuidados Paliativos, Oncología, Medicina Interna); detección precoz y pro-actividad. Atención social a inmigrantes. Atención a cuidadores en situación de sobrecarga o claudicación Atención social a pacientes pluripatológicos / dependientes. Continuidad asistencial y derivaciones inter-centros: Hospital de Agudos, Unidad de Media y Larga Estancia, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospitalización Domiciliaria, y con Atención Primaria de Salud/Servicios Sociales. Atención a las situaciones de violencia doméstica (específicamente de maltrato a la mujer y maltrato al anciano) Intervención en crisis (situación terminal 1, duelo, crisis de ciclo vital ) Atención a pacientes en cumplimiento de condenas de privación de libertad. Cumplimiento terapéutico y atención socio-sanitaria a personas sin hogar. Atención social a pacientes toxicómanos. Atención social en situaciones de emergencia, catástrofe o acontecimiento social grave sobre-venido. UNIDAD DE MEDIA Y LARGA ESTANCIA Otras actividades profesionales además de las relacionadas en la actividad asistencial: Coordinaciones internas del programa del voluntariado (tres días/semana) 84 Reuniones de coordinación externa 2 8 Jornadas organizadas unidad de gestión de 2
calidad docente Talleres para familiares organizados por la unidad de gestión de calidad docente 2 UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS, HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA Y MEDICINA INTERNA En esta área, el esfuerzo por obtener unos recursos materiales que permitieran prestar un servicio socio-sanitario en las mejores condiciones, se ha traducido en la dotación en la Unidad de Paliativos de un despacho identificado para la trabajadora social, equipado con los recursos materiales adecuados para desarrollar la actividad eficazmente (protocolos de intervención, estudios de necesidades, formación, coordinación ). Esto ha permitido atender al 90% de los pacientes ingresados, mediante un tipo de trabajo pro-activo. Ello se ha hecho mediante la integración dentro del equipo de trabajo, a través del desarrollo de estrategias diferenciadas de intervención en la Unidad de Media y Larga Estancia, y en la Unidad de Cuidados Paliativos, a través de la inclusión de un modelo de Historia Social (que se está valorando usar para el resto de la UTS). La Formación ha sido uno de los ejes fundamentales del planteamiento general de trabajo, asistiendo a varios cursos sobre intervención en Duelo y de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos y presentando a la Agencia de Calidad Sanitaria dos cursos sobre aplicaciones de técnicas alternativas de tratamiento en dicha unidad (reiki); al tiempo de incluir la participación docente en los talleres de cuidadoras, y participando de la formación práctica de estudiantes universitarios de Trabajo Social (Convenio con la Universidad Pablo de Olavide y Programa Erasmus de la Universidad de Sevilla). La colaboración con el voluntariado (Asociación Española Contra el Cáncer, y la Asociación de Reiki) ha permitido incluir estrategias de participación ciudadana en el trabajo con pacientes, con repercusión en los niveles de estrés de familiares y pacientes. El trabajo dentro del equipo, y con atención primaria de salud, así como con los servicios sociales municipales, ha permitido la proyección de la intervención hacia la continuidad asistencial. Participando de estrategias de trabajo en red como las mesas de coordinación para atender a personas sin hogar. CLASIFICACIÓN DE LA DEMANDA POR DIAGNÓSTICO SOCIAL ÁREA DE SALUD Z.02 Dificultades de aceptación de la enfermedad Z.03 Problemas derivados cuidado de la persona enferma Z.07 Problemas de dependencia/discapacidad Z.15.c Sospecha de malos tratos en ancianos Z.27 Desinformación de prestaciones de la S.S. 75 % 90% 65% 0,5% 75%
ÁREA FAMILIAR Z.01 Alteraciones en la dinámica 56% familiar Z.04 Problemática en el 30% cuidador ppal. Z.05. Alteraciones en la 15% dinámica familiar (Salud Mental) Z.06 Alteraciones dinámica 11% familiar (adicciones) Z.09/10 Alteraciones holón 56% parental/filial Z.13 Soledad 35% 65% ÁREA LABORAL Z.24.d Dificultad cuidador compaginar trabajo/cuidados ÁREA ECONÓMICA Z.22 Problemas económicos 33% ÁREA EDUCATIVA Z.23 b y c (Habilidades cognitivas/intelectuales/sociales y/o Bajo nivel cultural) ÁREA SOCIAL Z.28 3 Accesibilidad a 28% 3% servicios/recursos Z..20 Inadaptación social 0,5% 4% ÁREA LEGAL Z,28.5 Situación de incapacitación legal o en proceso En líneas generales, y a la luz de los datos cualitativos de la demanda de TS, podemos afirmar que los pacientes atendidos en esta área presentan mayoritariamente situaciones derivadas de la sobrecarga de cuidados de la red social (90% Z.03 problemas derivados del cuidado de la persona enferma) en las que el impacto que genera la enfermedad, y la desinformación de los recursos sociales de apoyo, provocan una situación de bloqueo (75% dificultades de la aceptación de la enfermedad y 75% desinformación de las prestaciones) compatibles con la larga hospitalización ante situaciones de dependencia severa sobre-venida. Este aspecto queda concretado en los dos indicadores que le siguen en orden: Z.07 Problemas de dependencia/discapacidad, 65%, Z.24.d Dificultad cuidador compaginar trabajo/cuidados, 65%, lo que centra la actividad profesional en el entorno de la persona enferma y la red de apoyo social. En especial cuando el núcleo familiar se encuentra en avanzado estado de deterioro a nivel relacional, perfilando un tipo de intervención familiar, en especial en las relaciones padres hijos (condicionamiento que deviene de las drásticas transformaciones de la estructura familiar actual): Z.01 Alteraciones en la dinámica familiar, 56%, Z.09/10 Alteraciones holón parental/filial, 56%. En otros casos con implicación directa de las limitaciones del cuidador ppal. para ejercer su función (Z.04 Problemática en el cuidador ppal., 30%) que conecta directamente con el concepto de cuidador frágil (a veces, síndrome del cuidador: malos tratos 0,5%), o con el de aislamiento social, en pacientes ancianos (Z.13 Soledad, 35%) y/o sin recursos (Z.22 Problemas económicos, 33%), en los que se ven afectadas las capacidades no sólo de autonomía para las actividades básicas de la vida diaria, sino también para el autogobierno (Z.23 b y c Habilidades cognitivas/intelectuales/sociales y/o Bajo nivel cultural, 28%), que en un porcentaje no desdeñable (Z,28.5 Situación de incapacitación legal o en proceso, 4%) exige definición legal de la capacidad del paciente en la toma de decisiones. Otros indicadores concretan y modulan cualitativamente el riesgo social del entorno con incidencia en la salud y sistema de cuidados del paciente: existencia de patología
mental (15%), problemas de adicciones (11%), inadaptación social (0,5%), o accesibilidad a los recursos y servicios (3%, bien por ubicaciones del domicilio, bien por la propia situación de exclusión social). UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA La atención sanitaria a los pacientes en situación terminal y a sus familiares, constituye un problema que adquiere cada día una mayor importancia para el sistema sanitario y para la sociedad en su conjunto. El progresivo aumento de la población y de su expectativa de vida, unido a los avances científico-técnicos, está generando un incremento de morbi-mortalidad por cáncer y otras patologías en los últimos años de la vida. La respuesta a esta realidad se ve agravada por los cambios en la disponibilidad de personas cuidadoras informales, atribuible a modificaciones en los patrones sociodemográficos (disminución progresiva de familiares en las siguientes generaciones, incorporación de la mujer a la vida laboral, entre otras) y por la insuficiente y poco homogénea oferta de cuidadores formales por parte de las instituciones. Todo ello, se manifiesta, en la esfera individual, por el sufrimiento y la alta demanda asistencial que acompaña a muchas personas en su etapa terminal. El Plan Andaluz de Cuidados Paliativos considera los Cuidados Paliativos como un elemento cualitativo esencial, con un lugar propio dentro del sistema sanitario. Su objetivo es facilitar una atención integral, que responda de manera efectiva a las múltiples necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales que presentan las personas en situación terminal y sus familias, procurando una mayor dignidad y calidad de vida en el último periodo vital. Los Cuidados Paliativos (CP) deben dar una respuesta profesional, científica y humana a las necesidades del paciente en situación terminal, a su familia y/o personas cuidadoras. La atención sanitaria debe realizarse desde la perspectiva de una atención integral y coordinada. Su objetivo es favorecer que el paciente viva con dignidad la última etapa de la vida, tratando de aliviar el sufrimiento y favoreciendo que la familia tenga el apoyo psico-emocional, social y de cuidados adecuados a su situación. En este sentido, el trabajo social en la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) comparte el objetivo del equipo profesional de garantizar a las personas en situación terminal y a sus familias una atención sanitaria de calidad, basada en un enfoque integral, multidisciplinar e interdisciplinar, conforme a sus valores y creencias y adaptado a sus necesidades, cualquiera que sea su ubicación física o geográfica y a lo largo de todo el proceso evolutivo. La actividad de la Trabajadora Social de este servicio puede ser desglosada por apartados en: 1.- VALORACIÓN SOCIAL INICIAL EN HOSPITAL: que consiste en el proceso de valoración social de los pacientes remitidos a la UHD para ingreso, llevado a cabo por la TS de la unidad, con el fin de confirmar una situación de necesidad o posible riesgo social detectado con anterioridad por el equipo multidisciplinar en la Valoración Integral inicial, siendo ésta susceptible de intervención social. Comprende las actividades de: Recepción de propuesta de valoración social por parte del equipo
Localizar al paciente y programar la valoración Hablar con médico responsable o supervisora para que faciliten datos del paciente y el motivo de la derivación Presentación como TS de la UHD Valoración socio-familiar inicial del paciente, cuidador, familia, redes sociales, según criterios de riesgo socio-sanitario. Identificación del cuidador ppal. y valoración de su posible claudicación Identificación de diagnósticos sociales que requieran intervención por orden de prioridad Planificación e inicio del proceso de intervención 2.- TRAMITACIONES EN HOSPITAL: o proceso de gestión y tramitación de todas aquellas actividades susceptibles de una respuesta inmediata por parte de la TS, que pueden ser llevadas a cabo dentro del espacio físico de la UHD. Abarca las siguientes actividades: Gestiones telefónicas a domicilios Atención a familiares en la UHD (escucha activa, apoyo emocional, fomento de los recursos personales e información sobre recursos externos de que dispone) Coordinación con los TTSS del Hospital, Servicios Sociales de zona, Atención Primaria de Salud, Consejería por la Igualdad y el Bienestar Social, para recabar información y evitar duplicidades en la intervención Elaboración de Informes Sociales de derivación y/o coordinación Tramitación de material orto-protésico Elaboración de la hoja de ruta diaria Elaboración de estadísticas de actividad Estudio/investigación Coordinación con el equipo profesional de la UHD: sesiones clínicas diarias, sesiones de análisis de caso 3.- VALORACIÓN SOCIAL INICIAL EN DOMICILIO, que es el proceso de valoración socio-familiar del paciente, con el fin de confirmar una situación de necesidad o
posible riesgo social detectado por el equipo multidisciplinar durante las primeras visitas domiciliarias, o a petición expresa del paciente y/o familiares. Comprende: Recepción de la propuesta de valoración social por parte del equipo ante criterios de riesgo social, necesidad detectada o problema instaurado. Localización del paciente y programación de la visita a domicilio Visita a domicilio y presentación como TS de la UHD Valoración socio-familiar del paciente, familia, cuidador y redes sociales según criterios de riesgo socio-sanitario Evaluación de posibles situaciones de claudicación Confirmado el riesgo social o problema instaurado, identificación de los diagnósticos sociales que requieren intervención y ordenación jerárquica por orden de prioridad de los mismos Programación de las visitas sucesivas Inicio del proceso de intervención 4.- INTERVENCIONES EN EL DOMICILIO: que son las actividades que la TS realiza en el domicilio del paciente, atendiendo como premisa el factor de inmediatez, por la que se intenta encaminar o dar respuesta a las necesidades personales/familiares detectadas. Incluye: Dar información al paciente/cuidador/familia de los recursos aplicables a su situación personal Potenciar los propios recursos del paciente/familia Gestionar telefónicamente citaciones en Servicios Sociales y otros organismos desde el propio domicilio Escucha activa y apoyo emocional Intervención familiar en la readaptación familiar para encontrar el equilibrio 5.- ESCUCHA ACTIVA Y APOYO EMOCIONAL, o proceso de ayuda que destaca por su frecuencia, complejidad y disparidad, en el que se trabaja con la familia con igual dedicación que con el paciente por la sobrecarga que sostiene. Esta actividad implica: Utilización de la comunicación, la escucha y la relación para desarrollar el autoconocimiento, la aceptación, el crecimiento emocional y los recursos personales Promoción de los recursos personales, prevención de futuros problemas, provisión de
apoyo psicosocial y ayuda al afrontamiento de dificultades Compartir con la persona la necesidad y la posibilidad de cambio Counselling: proceso para ayudar a las personas a entender y afrontar sus problemas a través del mejoramiento de la actitud, la motivación y el cambio conductual/ y de comportamiento 6.- TRAMITACIONES EN EL EXTERIOR: que es el proceso por el que se gestionan en el exterior todos los recursos sociales aplicables y la tramitación de toda aquélla documentación necesaria para la obtención de los mismos, así como la coordinación con los profesionales de distintos ámbitos (vivienda, municipales, salud ) Recogida de impresos en las instituciones pertinentes Presentación de solicitudes cumplimentadas de las ayudas en los organismos competentes Gestión de certificados Reuniones de coordinación con TTSS de base y de atención primaria Visitas domiciliarias conjuntas con los profesionales arriba indicados Aplicación de recursos de tipo económico, de institucionalización, apoyo social, convivencia, ocio y tiempo libre, y sanitarios CRITERIOS DE VALORACIÓN SOCIAL USADOS EN LA UHD PRINCIPALES Apoyo familiar limitado para el cuidado del paciente originado por Cuidador ppal. mayor de 65 años Cuidador ppal. dependiente para ABVD Carecer de hijos o de familiares próximos Que los hijos vivan lejos del domicilio o que trabajen Malas relaciones familiares Dependencia moderad, severa o total para las ABVD en el paciente (Barthel menor de 60) SECUNDARIOS 1. Paciente mayor de 65 años
2. Bajo nivel de instrucción del cuidador (no sabe leer ni escribir) 3. Enfermos crónicos o pluri-patológicos 4. Ser menor de 65 años, con dependencia para las ABVD 5. Ingresos frecuentes en el hospital, que hacen sospechar que no se debe exclusivamente a problemas sanitarios CLASIFICACIÓN DE LA DEMANDA POR DIAGNÓSTICO SOCIAL 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Claudicación en los cuidados Desconocimient o de recursos Dificultades para atender al paciente en domicilio Problemas económicos Sobrecarga del cuiddor 4% 75% 5% 10% 6% DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD POR TIEMPOS VALORACION INICIAL TRAMITACIONES VALORACIÓN DOMICILIARIA INTERVENCIÓN APOYO EMOCIONAL 10 17 10 21 21 GESTIONES TOTAL 21 100%